DMG : Rastreamento e Diagnóstico

Ginecologia e Obstetrícia

Diabetes Mellitus na Gravidez

RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO

  • Importância do Tópico:

    • Este é um dos tópicos mais importantes, frequentemente cobrado nas provas de residência médica.

    • Existem diversos protocolos a serem seguidos.

  • Objetivo Central:

    • Identificar, no início da gravidez, pacientes que já são diabéticas, mas desconhecem seu diagnóstico.

    • Identificar pacientes euglicêmicas que desenvolverão diabetes na segunda metade da gestação, devido ao aumento de hormônios contrainsulínicos.

Protocolos Importantes

  • Foco no protocolo do Ministério da Saúde (MS):

    • Publicado em 2017, atualizado em 2021.

    • Parcerias com a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).

    • Semelhanças com o protocolo da International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG, 2010), seguido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2013 e American Diabetes Association (ADA) em 2012/2016.

  • O objetivo imediato é entender o protocolo do MS.

Diagnóstico de Diabetes na Gestação

  • Primeira Oportunidade de Diagnóstico:

    • Glicemia de jejum, solicitada na primeira consulta de pré-natal.

    • Valores de glicemia:

    • Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dL: diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2.

    • Glicemia entre 92 e 125 mg/dL: diabetes mellitus gestacional (DMG).

    • Glicemia menor que 92 mg/dL: considerado adequado.

  • Teste de Tolerância à Glicose Oral (TTGO ou TOTG):

    • Para pacientes com glicemia em jejum < 92 mg/dL.

    • TTGO consiste em 75 g de glicose diluída em 200 mL de água, com medições de glicemia em jejum e após 1 e 2 horas.

    • Execução do TTGO entre 24–28 semanas de gestação.

Valores de Corte para Diagnóstico

  • Valores de corte para DMG:

    • Leitura de glicemia:

    • Jejum: 92 a 125 mg/dL.

    • 1 hora após ingestão de 75g de glicose: ≥ 180 mg/dL.

    • 2 horas após ingestão de 75g de glicose: 153 a 199 mg/dL.

  • Valores de corte para DM2:

    • Jejum: ≥ 126 mg/dL.

    • 2 horas após ingestão de 75g de glicose: ≥ 200 mg/dL.

Estudos e Recomendações

  • A análise do Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional indicou que 86% dos casos de DMG poderiam ser identificados apenas com a avaliação da glicemia de jejum.

  • A glicemia de jejum é considerada uma alternativa ao TTGO nas regiões com dificuldades de viabilidade financeira ou técnica.

CONDUTA

  • Acompanhamento do Pré-natal:

    • Consultas quinzenais até 30–34 semanas de gestação.

    • Consultas semanais a partir de 30–34 semanas até o parto.

  • Condutas Específicas:

    • Introdução de prevenção de pré-eclâmpsia com AAS e Carbonato de Cálcio para gestantes com diabetes prévia.

    • Ecocardiograma fetal: realizado entre 26-28 semanas para detectar malformações fetais.

    • Ultrassonografia: mensal a partir de 28 semanas para estimativa de peso e avaliação do líquido amniótico.

    • Perfil biofísico fetal (PBF): semanalmente ou 2 vezes por semana, a partir de 32 semanas.

    • Contagem de movimentos fetais: 1 hora, 3 vezes por dia, a partir de 28 semanas.

    • Urocultura bimestral ou trimestral: devido ao risco aumentado de bacteriúria assintomática.

    • Avaliação clínico-laboratorial detalhada para lesões nos órgãos-alvo e associação com pré-eclâmpsia.

Avaliação do Estado Metabólico

  • Hemoglobina Glicada: Mensurar para avaliar o controle glicêmico das últimas 8 – 12 semanas.

    • Aumento significativo da frequência de malformações fetais maiores, que pode chegar a 20% quando a hemoglobina glicada for ≥ 14% no período periconcepcional.

Tratamento do Diabetes Mellitus na Gestação

  • Objetivo: Controle glicêmico estrito visando euglicemia.

    • Evitar hipoglicemias que podem ser mais prejudiciais que hiperglicemias.

  • Mudança de Estilo de Vida:

    • Manutenção normal de valores glicêmicos em DM tipo 2 e DMG com ganho de peso adequado.

    • Dieta:

    • Composição: 40-50% carboidratos, 30–35% lipídios, 15–20% proteínas.

    • Fracionamento das refeições em 6 momentos: café da manhã, lanches, almoço, jantar e ceia.

    • Distribuição de calorias: 10% café da manhã, 30% almoço, 30% jantar, restante dividido entre lanches e ceia.

Atividade Física

  • Exercícios:

    • Diminui a intolerância à glicose, reduzindo necessidade de insulina.

    • Gestantes sedentárias devem realizar caminhadas regulares de 20 minutos por dia.

Necessidade de Insulina

  • Indicações para Iniciar Insulina:

    • Diabéticas gestacionais sem controle satisfatório após 2 semanas de dieta/exercícios.

    • Pacientes em uso de insulina antes da gestação.

    • Diabéticas tipo 2 substituindo hipoglicemiantes orais.

    • Fetos com circunferência abdominal ≥ percentil 75 em US realizados entre 28–32 semanas.

  • Atualizações em 2023:

    • Guia da Sociedade Brasileira de Diabetes permite iniciar terapia quando dois ou mais valores de glicemia estiverem acima da meta em 7 a 14 dias após tratamento não farmacológico.

  • Variações na Necessidade de Insulina Durante a Gestação:

    • Necessidades iniciais semelhantes ao estado pré-gestacional, diminuindo entre 7–15 semanas e aumentando após 28-32 semanas.

Protocolos de Insulina

  • Esquemas Terapêuticos: Insulina intermediária (NPH) pode ser utilizada.

    • Iniciar com 0,5 a 0,9 UI/kg, considerando tipo de diabetes.

  • Monitoramento Glicêmico:

    • Perfil Glicêmico Simples: Glicemia capilar em 4 períodos no dia.

    • Perfil Glicêmico Completo:

    • Glicemia capilar em 4 períodos, ideal para quem usa insulina ou tem DM tipo 1 ou 2.

  • Controle Adequado: Minimum de 70% dos valores devem estar normais.

Tabelas

  • Tabela 3: Avaliação detalhada da gestante diabética.

  • Tabela 4: Cálculo do valor calórico total da dieta a partir do IMC.

  • Tabela 5: Valores de normalidade no perfil glicêmico.