Übergewicht und Adipositas: Prävalenz, Diagnose und Therapie

Prävalenz und soziale Ungleichverteilung von Übergewicht und Adipositas

  • Soziale Ungleichverteilung im Kindes- und Jugendalter

    • Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen einem niedrigen sozioökonomischen Status (SES) und einer höheren Prävalenz von Übergewicht und Adipositas.

    • Der Trend zeigt, dass die Übergewichtsprävalenz bei Kindern und Jugendlichen aus Familien mit niedrigem SES im Zeitverlauf weiter zugenommen hat.

    • Sozial benachteiligte Kinder gelten als besonders gefährdet.

  • Epidemiologische Daten in Deutschland

    • Allgemeine Prävalenz: 67 %67\,\% der Männer und 53 %53\,\% der Frauen sind übergewichtig (BMI≥25 kg/m2BMI \geq 25\,kg/m^2).

    • Adipositas bei Erwachsenen: Etwa ein Viertel der Erwachsenen ist adipös (BMI≥30 kg/m2BMI \geq 30\,kg/m^2).

    • Geschlechtsspezifische Verteilung der Adipositas: 23 %23\,\% bei Männern und 24 %24\,\% bei Frauen.

    • Alterseffekt: Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter an.

    • Sozioökonomischer Einfluss: Adipositas tritt bei Personen mit hohem sozioökonomischem Status deutlich seltener auf.

    • Trends: In den letzten zwei Jahrzehnten ist eine Zunahme der Adipositas zu verzeichnen, die besonders bei Männern und jungen Erwachsenen ausgeprägt ist.

Definition und neue Konzepte der Diagnose

  • Definition nach S3-Leitlinie der DAG

    • Adipositas ist eine über das Normalmaß hinausgehende Vermehrung des Körperfetts, die mit gesundheitlichen Risiken einhergeht.

    • Die Definition basiert nicht ausschließlich auf dem Body-Mass-Index (BMI).

  • Neues EASO-Konzept zur Diagnose und Therapie

    • Kernaussage: Die Diagnose soll nicht allein auf dem BMI oder der Fettmasse beruhen.

    • Komponenten der Diagnose:

      1. Anthropometrische Komponente: BMI≥30 kg/m2BMI \geq 30\,kg/m^2 oder BMI≥25 kg/m2BMI \geq 25\,kg/m^2 in Kombination mit einer Waist-to-Height-Ratio (WtHRWtHR) > 0,5.

      2. Klinische Komponente: Berücksichtigung medizinischer Folgen, funktioneller Einschränkungen und psychischer Auswirkungen.

    • Stadieneinteilung: Die Diagnose führt zu einer Stadieneinteilung und darauf basierenden individuellen Therapiezielen.

    • Fokus: Der Schwerpunkt liegt auf den Gesundheitsfolgen statt ausschließlich auf der Gewichtsreduktion.

Komorbiditäten und gesundheitliche Folgen

  • Adipositas-assoziierte Erkrankungen

    • Stoffwechsel: Typ-2-Diabetes, Insulinresistenz, Fettstoffwechselstörungen, Gicht, metabolisches Syndrom.

    • Herz-Kreislauf: Bluthochdruck (Hypertonie), Koronare Herzerkrankung (KHK), Schlaganfall, Phlebitis, venöse Stauung.

    • Organe: Gallensteinleiden, Nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD), Leberverfettung (Steatosis hepatis), Leberentzündung, Leberzirrhose, Refluxerkrankung, Pankreatitis.

    1. Atemwege: Schlafapnoe-Syndrom, Kurzatmigkeit, Hypoventilationssyndrom, Lungenerkrankungen.

    2. Bewegungsapparat: Kniegelenks-Arthritis, Rückenschmerzen, Achsfehlstellungen im Kniegelenk, Fußfehlstellungen, Epiphysiolyse capitis femoris (Risiko für Coxarthrose).

    3. Reproduktion: Polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS), Infertilität, Zyklusstörungen.

    4. Sonstiges: Katarakt, idiopathische intrakranielle Hypertonie (Pseudotumor cerebri), Hauterkrankungen, Intertrigo, Harninkontinenz.

  • Krebsrisiko

    • Zusammenhang mit bösartigen Neubildungen an Uterus, Niere, Leber, Colon, Brust, Gebärmutterhals, Prostata, Speiseröhre und Bauchspeicheldrüse.

  • Besonderheiten bei Kindern und Jugendlichen (Häufigkeit von Begleiterkrankungen)

    • Gestörte Nüchternglykämie/Glukosetoleranz: 6 %6\,\%.

    • Typ-2-Diabetes: 1 %1\,\%.

    • (Prä-)metabolisches Syndrom: 35 %35\,\%.

    • Steatosis hepatis: 30 %30\,\%.

    • Gallensteine: 2 %2\,\%.

    • Orthopädische Folgestörungen: 35 %35\,\%.

  • Heterogenität des adipösen Phänotyps

    • Mechanische Folgen: Arthrose, Reflux, Plantarfasziitis.

    • Sozioökonomische Folgen: Niedriges Einkommen, Arbeitslosigkeit, geringere Bildung, Probleme bei Versicherungen oder bariatrischen Hilfsmitteln.

    • Psychische Folgen: Depression, Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen, geringes Selbstwertgefühl, geringe Selbstwirksamkeit, schlechtes Körperbild, Demenz, Binge-Eating.

Das Adipositas-Paradox und die Rolle der Körperzusammensetzung

  • Zusammenhang von BMI und Gesamtsterblichkeit

    • Der Kurvenverlauf ist U-förmig: Sehr niedriger BMI führt zu höherer Sterblichkeit (oft wegen geringer Muskelmasse oder Mangelernährung). Ein hoher BMI erhöht die Sterblichkeit ebenfalls.

    • Die niedrigste Sterblichkeit liegt bei einem BMIBMI von ca. 24–27 kg/m224\text{--}27\,kg/m^2.

    • Männer weisen bei gleichem BMI eine höhere Sterblichkeit auf als Frauen.

  • Das Paradoxon

    • Übergewichtige Menschen haben teilweise eine gleiche oder niedrigere Mortalität als Normalgewichtige. Adipositas Grad I zeigt nicht immer eine erhöhte Sterblichkeit.

    • Erklärung: Der BMI unterscheidet nicht zwischen Fettmasse und Muskelmasse. Besonders ältere Menschen profitieren von Energiereserven.

  • Fettmasse (FM) vs. fettfreie Masse (FFM)

    • FFMFFM umfasst Muskulatur, Knochen, Organe und Körperwasser.

    • Die erhöhte Mortalität bei niedrigem BMI resultiert oft aus einer geringen FFMFFM.

    • Nicht Fett schützt, sondern ausreichende Muskelmasse.

    • Tofi (Thin Outside, Fat Inside): Auch schlanke Menschen können im Inneren verfettet sein.

    • Sarkopene Adipositas: Die Kombination aus viel Fett und wenig Muskelmasse ist besonders gefährlich.

  • Bedeutung der Skelettmuskulatur

    • Größtes metabolisch aktives Gewebe (40–50 %40\text{--}50\,\% des Körpergewichts).

    • Funktionen: Energiebedarf, Insulinsensitivität, Proteinspeicher, endokrine Funktion (Myokine), Thermoregulation.

    • Folgen von Sarkopenie: Mitochondriale Dysfunktion, oxidativer Stress, Insulinresistenz, Immunschwäche, Frailty (Gebrechlichkeit).

Neuroendokrine Regulation und Hormone

  • Leptin (Sättigungshormon)

    • Produktion im Fettgewebe; Spiegel ist proportional zur Fettmasse.

    • Wirkung im Hypothalamus: Hunger ↓\downarrow, Sättigung ↑\uparrow.

    • Bei Adipositas: Hohe Leptinspiegel, aber Sättigungswirkung bleibt aus aufgrund von Leptinresistenz.

    • Reproduktion: Niedriges Leptin signalisiert dem Gehirn unzureichende Reserven für eine Schwangerschaft (führt zu Amenorrhoe, z. B. bei Anorexia nervosa).

  • Ghrelin (Hungerhormon)

    • Bildung im Magen.

    • Wirkung: Steigerung von Hunger und Appetit.

    • Spiegel steigt vor Mahlzeiten an.

  • Weitere Signale

    • Darmhormone (nach dem Essen): GLP-1GLP\text{-}1, PYYPYY, CCKCCK, GIPGIP.

    • Pankreas: Insulin wirkt physiologisch als Sättigungssignal.

  • Zentrale Steuerung

    • Hypothalamus: Kontrolle des Energiehaushalts.

    • Hirnstamm: Verarbeitung von Darmsignalen.

    • Limbisches System: Belohnung, Lust, Emotionen.

    • Kognitive Zentren: Essverhalten, Gewohnheiten.

Adipogene Umwelt (Obesogenic Environment) und Risikofaktoren

  • Nicht beeinflussbare Faktoren

    • Niedriger Sozialstatus, Migrationshintergrund (Südeuropa), Übergewicht der Eltern.

  • Beeinflussbare Faktoren

    • Schlecht kontrollierter Schwangerschaftsdiabetes, Rauchen in der Schwangerschaft, kurzes Stillen (< 3\text{--}4 Monate), übermäßige Gewichtszunahme im 1. Lebensjahr.

  • Lebensstil und Umwelt

    • Schlafmangel: Führt zu erhöhter Kalorienaufnahme (nicht geringerem Verbrauch) und Zunahme von Bauchfett.

    • Seasonal Pressures: Gewichtszunahme am Wochenende (höchste Zunahme Sonntag auf Montag) und an Feiertagen.

    • Kurzfristige Schwankungen: Schwankungen von 1–2 kg1\text{--}2\,kg pro Tag resultieren meist aus Wasserhaushalt, Natriumaufnahme, Glykogenspeichern oder Darminhalt.

Ernährungswissenschaftliche Aspekte

  • Flüssige Kalorien

    • Sättigen weniger als feste Nahrung, werden schneller aufgenommen.

    • Beispiel: Die Sättigung ist am höchsten bei Apfelstücken, gefolgt von Apfelmus und am geringsten bei Apfelsaft.

  • Energiedichte und Portionsgrößen

    • Durchschnittliche Energiedichte: Frauen ca.1,6–1,9 kcal/gca. 1,6\text{--}1,9\,kcal/g, Männer ca.1,9–2,2 kcal/gca. 1,9\text{--}2,2\,kcal/g.

    • Empfehlung zur Abnahme: < 1,5\,kcal/g.

    • Portion-Size-Effect: Große Portionen + hohe Energiedichte führen zu bis zu 79 %79\,\% mehr Kalorienaufnahme.

  • Hochverarbeitete Lebensmittel (Ultra-Processed Foods - UPF)

    • Charakteristika: Hohe Energiedichte, viel Zucker/Aromen, weiche Textur, geringe Nährstoffdichte (weniger Ballaststoffe, Mikronährstoffe, Omega-3).

    • Skimpflation: Qualitätsverschlechterung (weniger hochwertige Rohstoffe, mehr Ersatzstoffe wie Wasser oder Aromen) bei gleichem Preis.

    • Protein Leverage Hypothesis: Menschen essen so lange, bis der Proteinbedarf gedeckt ist. UPF enthalten oft wenig Protein, was zu Überessen führt.

  • Energy Flux Konzept

    • Low Energy Flux: Wenig Bewegung, geringer Verbrauch, geringe Kalorienmenge möglich.

    • High Energy Flux:Viel Bewegung, hoher Verbrauch, höhere Kalorienaufnahme bei besserer Stoffwechselregulation und Appetitkontrolle möglich.

Therapeutische Strategien und Pharmakotherapie

  • Indikationen zur Gewichtsreduktion

    • BMI≥30 kg/m2BMI \geq 30\,kg/m^2.

    • BMI∈[25,30] kg/m2BMI \in [25, 30] \, kg/m^2 bei Vorliegen von adipositasbedingten Gesundheitsstörungen, abdominaler Adipositas oder hohem psychischem Leidensdruck.

    • Kontraindikationen: Schwangerschaft, konsumierende Erkrankungen.

  • Pharmakologie (Antiadiposita)

    • Inkretin-Mimetika: GLP-1GLP\text{-}1-Rezeptoragonisten (z. B. Semaglutid), duale Agonisten (GLP-1/GIPGLP\text{-}1/GIP, z. B. Tirzepatid) und Dreifach-Agonisten (GLP-1/GIP/GlukagonGLP\text{-}1/GIP/Glukagon, z. B. Retatrutid).

    • Wirkungen: Verbesserung von Körpergewicht, Blutzuckerkontrolle, Cholesterinsentkung, Reduktion der Leberverfettung, Erhöhung des Energieverbrauchs.

    • Nebenwirkungen (Beispiel Semaglutid 2,4 mg2,4\,mg vs. Placebo): Übelkeit (44 %44\,\% vs. 16 %16\,\%), Durchfall (30 %30\,\% vs. 16 %16\,\%), Erbrechen (24 %24\,\% vs. 6 %6\,\%).

  • Die MEAL-Strategie

    • M – Muscle Maintenance: Hohe Proteinaufnahme (1,0–1,5 g/kg KG/Tag1,0\text{--}1,5\,g/kg\,KG/Tag) und Krafttraining zum Erhalt der FFM.

    • E – Energy Balance: Vermeidung einer zu starken Restriktion (< 800\,kcal/Tag birgt Risiken).

    • A – Avoid Side Effects: Kleine Mahlzeiten, langsames Essen gegen gastrointestinale Beschwerden.

    • L – Liquid Intake: Ausreichende Flüssigkeitszufuhr (> 2\text{--}3\,l/Tag) zur Vermeidung von Obstipation.

  • Praktische Ernährungstipps

    • Drei Hauptmahlzeiten, kein Snacking zwischendurch.

    • Mehr Kalorien in der ersten Tageshälfte (Frühstück schützt).

    • Ballaststoffreiche Kost (> 21\,g/Tag für Frauen, > 30\,g/Tag für Männer).

    • Einsatz von S.M.A.R.T.-Zielen (spezifisch, messbar, erreichbar, attraktiv, realistisch, terminiert).