B2Q4-MTI-4

B2Q4-MTI-4: Onwelwording & reanimatie, farmacologie in de tandheelkunde, en farmacotherapie bij ontstekingen & infectie

Onwelwording & reanimatie

HC1: Reanimatie en onwelwording

Wat is reanimatie?:

Reanimatie neemt over:

-          Circulatie (borstcompressies): met als doel het overnemen van de bloedsomloop.

-          Ademhaling (beademen): met als doel het behoud van het transporteren van glucoserijke, zuurstofrijke lucht.

Het doel van een reanimatie à TIJD WINNEN!! Zodat er gespecialiseerde hulp kan komen.

BLS en AED:

Doel van Basis Life Support (BLS): O₂-toevoer naar de cellen garanderen, met name myocard en hersenen.

Doel van Automatisch Externe Defibrillator (AED): vroegtijdig defibrillatie VF/VT. Wordt gebruikt wanneer de bloedsomloop stopt door een afwijkend hartritme. Doel is het hartritme te herstellen door middel van een elektrische schok.

Stroomschema:

1.       Benader veilig: denk hierbij zowel aan de jezelf als de patiënt, in gevallen waarbij de patiënt bijvoorbeeld nog onder stroom staat, of op een spoorweg overgang ligt.

o   Voor:

·       Hulpverlener

·       Omstandigheden

·       Slachtoffer

o   Veilige werkplek:

·       Veiligheid slachtoffer

·       Telefoon

·       Ruimte licht

·       Bereikbaarheid

·       Ondergrond

2.       Controleer bewustzijn:

o   Aanroepen

o   Schudden aan de schouders (beheerst)

Indien geen reactie à hulp roepen

3.       Roep hulp + AED:

o   Roep om hulp, twee weten en zijn sterker dan één!

o   Laat 112 (Radboudumc 55555) bellen en een AED meebrengen

4.       Bel 112 (Radboud 55555):

o   Bel 112 (Radboudumc 55555)

o   Laat iemand bellen en terugkomen

·       Meldt hierbij:

§  Reanimatie

§  Locatie

Laat mobiele telefoon op speaker staan, zodat meldkamer advies kan geven.

o   Laat AED halen

5.       Open luchtweg:

o   Om te kunnen checken of er een ademhaling is, moet de luchtweg vrijgemaakt. Dit kan door middel van:

·        ‘sniffing position’ (1): plaat de hand op het voorhoofd, twee vingers onder de kin.

§  Head tilt

§  Chin lift

·       Jaw thrust (2): twee handen achter ramus mandibulae, kin naar ventraal, zodat de kaak uit het gewricht gaat.

6.       Controleer ademhaling: dit doe je door 10 seconde te:

o   Kijken: adembewegingen à bewegingen van de borstkas

o   Luisteren: ademgeluiden à bij de mond van het slachtoffer.

o   Voelen: luchtpassage à met de wang naar luchtstroom.

Last grasp/agnoale ademhaling: laatste overlevingsmechanisme van de hersenstam waarbij met behulp van alle spieren een laatste moeilijke, zware, diepe, trage, luidruchtige ademhaling wordt gedaan om te proberen om te blijven ademhalen. Komt voor bij 40% van de slachtoffers met circulatiestilstand.

Bij geen of geen goede ademhaling, bijvoorbeeld een last grasp, begin je met:

o   30 compressies

o   2 ademhalingen

Bij twijfel, ALTIJD STARTEN!!!

Borstcompressies:

-          Ondergrond waarop de reanimatie wordt gedaan moet hard zijn.

-          Positie van handen op midden van borstkas

-          Armen gestrekt (romp gebruiken)

-          Massagediepte à tenminste 5 cm (maximaal 6 cm)

-          Frequentie à tenminste 100/min (tot 120/min)

Nadruk ligt op goede kwaliteit vvan de borstcompressies, met zo min en kort mogelijk onderbreken.

Tijd voor indruken = tijd voor loslaten

Niet met de hand op de thorax leunen tijdens decompressie-fase

Indien mogen à wissel om de 2 minuten van hulpverlener.

Ademhalingen:

-          Open de luchtweg

o   Sniffing position + chin lift

-          Knijp de neus dicht

-          Neem normaal adem

-          Plaats de lippen rond de mond

-          Blaas in

o   Tot de borskas omhoog komt

o   Gedurende ongveer 1 seconde

-          Laat de borskas terugdalen

-          Herhaal de beademing

Twee ademhaling mogen maximaal 10 seconden duren. Als het niet lukt, laten.

Twee beademingen met masker:

-          Open de luchtweg (sniffing position of jaw trust)

-          Plaats het beademingsmakser over neus en mond (spitse ronding over neus)

-          Geef een beademing gedurende 1 seconde zodat de thorax omhoog komt

-          Laat de borstkas terug dalen

-          Herhaal de beademing

Functies van AED:

-          Gesproken opdracht: begeleid je in het proces van de reanimatie

-          Analyseren van het hartritme

-          Meting weerstand

-          Defibrillatie

o   Vol-automaat

o   Semi-automaat

-          Bewegingsdetectie: spieractiviteit

-          Registratie

Wat zit er bij een AED:

-          Elektroden: voor volwassenen en kinderen

-          Handschoenen

-          Schaar

-          Scheermesje

-          Droogdoekje

-          Pocketmasker

Gebruik AED:

Wanneer AED bij de patiënt is, gelijk AED activeren.

Activeren van AED door:

-          De AED te openen (deze gaat dan automatisch aan)

-          Door op de knop aan/uit te drukken

Vervolgens volg de instructie van AED:

-          Tijdens Basis Life Support (BLS), klaar maken voor automatische externe defibrillatie (AED)

-          Plaats elektroden op ontbloot bovenlijf

-          Luister naar aanwijzingen AED

-          Raak zowel het slachtoffer als de draden niet aan

-          Analyse van hartritme à elke 2 minuten. Daar kan twee opties uitkomen:

o   Shock geadviseerd:

·       Iedereen los van slachtoffer

·       Druk indien nodig op de knop

·       Volg de aanwijzingen van de AED (doorgaan met Basis Life Support)

o   Geen shock geadviseerd:

·       Volg de aanwijzingen van de AED (doorgaan met Basis Life Support)

Wanneer stoppen?:

-          Als het slachtoffer bijkomt en sprake is van ‘return of spontane circulation’ (ROSC)

-          Als professionele hulp het overneemt

-          Als u uitgeput raakt

-          Als u een niet-reanimerenverklaring vindt die bij het slachtoffer hoor

Bijzonderheden AED:

Altijd gebruiken, dus ook:

-          Gebruik van AED in natte omgeving

-          Gebruik van AED bij kinderen (<1 jaar en 1-8 jaar)

o   Bij zo een jong kind, plakker op de borst en rug à niet geschoten is altijd mis.

-          Metalen ondergrond

-          Aanwezigheid van brandbare of explosieve stoffen

-          Pacemaker

-          Pleisters

-          Zwangere vrouwen

Luchtwegbelemmering:

Luchtwegbelemmering: iemand verslikt zich

Stabiele zijligging:

Wanneer patiënt bewusteloos is, maar nog wel een ademhaling heeft à stabiele zijligging.

Altijd de patiënt naar je toe draaien.

Onwelwordingen in de tandheelkunde:

-          Vasovagale collaps: flauwvallen

o   Toename parasympatische activiteit: in de nervus vagus neemt het parasympatische zenuwstelsel de overhand, wat voorkomt bij stress, angst, zenuwen, opwinding. Leidt tot:

·       Bradycardie: te lage hardslag

·       Vasodilatatie: vaatverwijding

Hierdoor daling van cardiac output à verlies van bewustzijn.

o   Oorzaak:

·       Angst

·       Pijn

o   Symptomen:

·       Bleek, grauw

·       Transpireren

·       Geeuwen

·       Misselijkheid

·       Trage pols

·       Bewustzijnsverlies

o   Behandeling: in principe trekt de patiënt zelf weer bij. Dingen die hierbij kunnen helpen zijn:

·       Liggende houding

·       Wegnemen van de oorzaak, bijvoorbeeld angst of pijn

·       Geruststelling

·       Self-limiting à de aandoening of klacht gaat vanzelf over zonder behandeling.

-          Allergische reactie/anafylactische shock:

o   Anafylactische shock: ernstige allergische (immunologisch gemedieerde) reactie op een bepaald antigeen.

o   Bekende antigenen zijn:

·       Antibiotica

·       Lokale anesthetica

·       Contrastvloeistof (wordt niet gebruikt in de tandheelkunde)

·       Bloed en bloedproducten

·       Latex

o   Symptomen:

·       Respiratoire symptomen:

§  Bronchospasme: verkramping van de luchtpijn

§  Larynxoedeem en/of glottisoedeem:

v  Glottisoedeem: zwelling van het deel van het strottenhoofd waar de stembanden zich bevinden.

v  Larynxoedeem: zwelling van het gehele strottenhoofd.

§  Longoedeem

Hierdoor:

§  Dyspnoe: een zeer beangstigend gevoel van ‘luchttekort’

§  Piepende ademhaling

§  Hoesten

§  Inspiratoire stridor: heeft een gierende of piepend geluid tijdens de inspiratie (inademing)

§  Cyanose: blauwe huid, vingers, lippen of nagels. Ontstaat als de huid langere tijd te weinig zuurstofrijk bloed krijgt.

·       Circulatoire symptomen:

§  Vasodilatatie: huid wordt rood, en het circuleren de bloed stroomt uit de vaten à daling van cardiac output en perfusiedruk.

§  Capillair lek

§  Contractiliteit van hart: mate van samentrekking van het hart.

§  Artmieën: hartritmestoornissen.

Hierdoor:

§  Duizeligheid, wat kan leiden tot flauwvallen

§  Hypotensie

§  Angina pectoris

§  Ritmestoornissen en asystolie

·       Huid symptomen:

§  Jeuk

§  Warmtesensatie

§  Zwelling van gezicht

§  Urticaria / galbulten

o   Behandeling:

·       Stop toediening van antigeen

·       Zorg voor een vrije luchtweg: in sommige gevallen moet er geïntubeerd worden of een noodtracheotomie (operatie waarbij een opening aan de voorzijde van de luchtpijp gemaakt moet worden) gedaan worden.

·       Epipen à 0,3 mg intramusculair

·       Op de ambulance, traumahelikopter en eerste hulp daarbij nog:

§  Infuus inbrengen

§  100% zuurstof toedienen

§  Adrenaline à 50 μg intraveneus (zn. Herhalen), dan wel 0,5 mg sublinguaal of subcutaan.

§  Clemastine (tavegin): 1-2 mg intraveneus à syndroom bestrijding van de anafylactische shock.

-          Intoxicatie van lokale anesthetica: het optreden van ernstige bijwerkingen door een te hoge bloedspiegel van lokale anesthetica.

o   Symptomen:

·       Symptomen van centraal zenuwstelsel:

§  Oorsuizen

§  Periorale doofheid

§  Nystagmus: wazig zien

§  Verminderd bewustzijn

§  Trekkingen, insulten

§  Coma

·       Respiratoire symptomen:

§  Hoestreflex

§  Respiratoire depressie: afname van de ademhalingsfrequentie en diepte, waardoor onvoldoende zuurstof in het bloed komt, en koolstofdioxide zich ophoopt.

§  Apnoe: tijdelijk onderbreken van de ademhaling

·       Circulatoire symptomen:

§  Bradycardie: te lage hardslag

§  Ritmestoornissen

§  Hypotensie: lage bloeddruk.

§  Collaps: instorting of verlies van bewustzijn.

o   Behandeling:

·       Zorg voor vrije luchtweg

·       Zuurstof

·       Anticonvulsivum: diazepam (iv of supp) of midazolam

·       Bij ernstige cardiale symptomen: Basis Life Support (BLS) en Advanced Life Support (ALS)

-          Hypoglycemie: een bloedsuikerspiegel van lager dan 4 mmol/L, gepaard gaand met klinische verschijnselen.

o   Oorzaak:

·       Meestal bij bekende diabetes patiënten

·       Door te lage productie van glucose: door bijvoorbeeld vasten en dieet.

·       Door te hoge verbruik van glucose: bijvoorbeeld bij stress.

o   Symptomen:

·       Wisselend humeur

·       Hoofdpijn

·       Bleekheid

·       Moeheid

·       Zweten

·       Hoger duizeligheid

·       Beven

·       Slecht zien

o   Behandeling:

·       In vroeg stadium te behandelen met een suikerrijk drankje

·       In later stadium (bij verminderd bewustzijn) glucose-oplossing via infuus.

-          Hyperventilatie: verdiepte en versnelde ademhaling zonder verhoogd metabolisme, waarbij door hypocapnie (te lage CO₂-waarde in het bloed) klinische verschijnselen ontstaan.

o   Oorzaak:

·       Angst

·       Stress

·       Heftige emoties

o   Symptomen:

·       Verdiepte en versnelde ademhaling

·       Tintelingen in de vingers en rond de mond: veroorzaakt door hogere pH van het bloed.

·       Gevoel van kortademigheid, angst

·       Hartkloppingen, pijn op de borst

·       Duizeligheid, licht gevoel in het hoofd

·       Bewusteloosheid en ademstilstand: door een te lage pCO­­­­₂ waardoor de ademhalingsprikkel wegvalt.

o   Behandeling:

·       Angst wegnemen

·       Geruststellen

·       Oefenen met rustig ademhalen: samendoen met slachtoffer

·       Self-limiting: gaat vanzelf weer over.

-          Vertebrobasilaire insufficiëntie: uitval van de doorbloeding van de aa. Vertebrales en a. basilaris, waardoor doorbloedingsstoornis ontstaat in de hersenstam (verantwoordelijk voor ademhalling, bloedomloop, bewustzijn) en formatio reticularis.

o   Oorzaak:

·       Positionering van het hoofd: door over-extensie bij arteriosclerose (verkalking van bloedvaten).

o   Symptomen:

·       Bewusteloos

·       Duizeligheid

·       Visusklachten: zwarting of wazigheid voor ogen

·       Acute amnesie: plotselinge en vaak tijdelijke vorm van geheugenverlies.

o   Behandeling:

·       Bij gekende patiënt. Patiënt zelf hoofd laten (her)positioneren.

-          Angina pectoris: pijn  of drukkend gevoel op de borst. Symptomencomplex van myocardischemie (verminderde bloedtoevoer naar het myocard (hartspier)) veroorzaakt door imbalans van myocardiale zuurstof aanbod en  zuurstof vraag.

o   Symptomen:

·       Typische pijn

·       Substernaal met uitstraling naar kaak, linker schouder, arm of rug.

o   Oorzaak: ontstaat vaak bij inspanning, eten, overgang van warme naar koude ruimtes of bij emoties/angst.

o   Behandeling:

·       Staken van oorzaak

·       Medicamenteus: nitroglycerine à nitro-spray (sublinguaal toedienen)

·       Kan uitmonden in myocardinfarct of hartstilstand

-          Orthostatische (recht opstaan) hypotensie: hypotensie die ontstaat wanneer de baroreflex tekort schiet wanneer snel van zittende of liggende positie overgegaan wordt naar een staande.

o   Symptomen:

·       Duizeligheid

·       Zwart voor de ogen zien

·       Flauwvallen

·       Lage bloedruk en snelle hartfrequentie

o   Oorzaak:

·       Autonome dysregulatie: verstoring in het functioneren van het autonome zenuwstelsel, dat de automatische functies van het lichaam reguleert, zoals de hartslag, ademhaling, bloeddruk etc. Komt voor bijvoorbeeld bij diabetes.

·       Bijwerkingen van medicatie: onder andere β-blokkers.

o   Behandeling:

·       Niet snel op laten staan uit behandelstoel

·       Self-limiting: wordt vanzelf weer beter.

·       Benen omhoog.

Farmacologie in de tandheelkunde

HC2: Antibiotica

Geneesmiddelen die je MOET kennen:

-          Antibiotica: geneesmiddel tegen bacteriële infectie.

o   Penicillines

o   Tetracyclines

o   Macroliden en lincosamiden

o   Metronidazol

-          Antimycotica: geneesmiddelen tegen schimmelinfectie.

o   azolen

o   polyenen

-          antivirale middelen:

o   (Val)aciclovir

Voorschriften tandartsen:

Van alle recepten door tandartsen:

Selectiviteit van antibiotica:

Selectiviteit: het gericht werken tegen een specifieke bacterie(groep). Je wilt dus dat het antibiotica alleen reageert op slechte, ziekmakende cellen, en niet de goede lichaamseigen cellen. Je zoekt dus naar een aangrijpingspunt bij de ziekmakende cel. Er moet hiervoor selectiviteit zijn, anders krijg je bijwerkingen oftewel toxiciteit.

Het verkrijgen van selectiviteit is vooral moeilijk bij virussen, omdat zij gebruik maken van cellen van de gastheer.

Het verkrijgen van selectiviteit is ook moeilijk bij schimmels, wat eukaryoten zijn. Omdat deze cellen te veel lijken op de menselijke cel, is het moeilijker om hiervoor medicijnen te maken.

Hierdoor zijn er meer antibacteriële middelen, dan antifungale.

Therapeutische breedte:

Er is een bepaalde blootstelling aan een medicament nodig, om een effect te krijgen. Het effect is dan dat de groei afneemt of de micro-organismen dood gaan. Bij te veel blootstelling à toxiciteit. Als de therapeutische breedte heel smal is, moet er precies gedoseerd worden om bijwerkingen, of geen effect te voorkomen. Hoe minder selectief een geneesmiddel is, hoe sneller je toxiciteit krijgt.

Drie-eenheid:

Pharmakinetiek (PK): beschrijft wat het lichaam met antibioticum doet, oftewel de blootstelling kan hiermee bereikt worden.

Pharmadynamiek (PD): beschrijft wat het antibiotica met het lichaam doet..

Antibiotica:

Door de ontwikkeling van antibiotica, sterven er jaarlijks minder bacteriële infectieziektes.

Flemming ontwikkelde in de jaren 40 tijdens zijn onderzoek naar streptokokken aureus met toeval de eerste penicilline.

De conclusie die hij trok hij het plaatje à om de schimmel zit er minder en kleinere bacteriekolonies, dus zal een product dat de schimmel Penicillium chrysogenum uitscheidt, de groei van de bacteriën remmen.

Indeling van antibiotica:

Antibiotica kan ingedeeld worden aan de hand van aangrijpingsmechanismen. De groepen die belangrijk zijn:

-          Antibiotica die celwand synthese beïnvloeden

-          Antibiotica die de eiwitsynthese remmen

-          Antibiotica die de RNA of DNA synthese beïnvloeden.

Betalactamantibiotica:

Meest gebruikte antibiotica in Nederland.

Naam verwijst naar de betalactam-ring.

Cephalosporines en carbapenems zijn alleen intraveneus beschikbaar, daarom verder niet belangrijk voor het onderwijs.

Celwandsynthese:

Penicilline binding protein (PBP): zorgt voor de crosslinking van de individuele peptidoglycaanresiduen.

Alle betactamantibiotica, waaronder penicilline, grijpen aan transglycosylatie-proces aan. Wanneer de crosslinking door het antibiotica niet plaatsvindt, heb je geen solide celwand en gaat de bacterie dood.

Onderscheid tussen grampositief en gramnegatief:

-          Gram-positieve bacteriën: dikke peptidoglycaan laag

-          Gram-negatieve bacteriën: dunne peptidoglycaanlaag + buiten membraan

Beide hebben peptidoglycaan, dus in theorie zou betactamantibiotica op beide type bacteriën invloed moeten hebben. In de praktijk blijkt dit niet zo te zijn.

Werkt beter bij grampositieve bacteriën.

Penicillinen:

-          Voornamelijk tegen grampositieve bacteriën (streptokokken):

o   Penicilline G (benzylpenicilline intraveneus of intramusculair): dit type penicilline heeft Fleming ontdekt.

o   Feneticilline (oraal): hetzelfde als penicilline G, alleen dan oraal toedienbaar wat goedkoper, makkelijker en minder bijwerkingen heeft.

o   Procaine-penicilline (langer werkend)

-          Ook antibiotica die tegen penicillinase vormende grampositieve bacteriën zoals streptokokken aureus kunnen: eerst kon strepptokokken aureus ook behandeld worden met penicilline, maar de bacteriën ging een enzym uitscheiden dat penicilline afbreekt, daarom zijn er nieuwe antibiotica ontwikkeld, die niet gevoelig zijn voor dit enzym.

o   Meticilline à MRSA is ook voor dit antibiotica niet gevoelig.

o   (flu)cloxacilline: kan stavococcen en streptococcen aureus behandelen à meest gebruikte antibiotica in Nederland.

-          Nog breder, zodat ze ook tegen aerobe gram-negatieve staven kunnen:

o   Amoxicilline: werkt tegen streptokokken en gram-negatieve staven

o   (ampicilline), piperacilline: was alleen intraveneus beschikbaar, maar tegenwoordig niet meer gebruikt.

Macroliden:

Azitromycine, claritomycine en erytromycine: staan van veel gebruik naar minder gebruikt in Nederland.

-          Eigenschappen:

o   Bacteriostatisch, oraal toedienbaar en goedkoop

o   vrij veel resistente stammen tegen macroliden.

Clindamycine: is een licosamide (dus andere groep), maar heeft hetzelfde aangrijpingspunt als de macroliden. Heeft goede activiteit tegen anaerobe bacteriën à aantrekkelijk voor tandheelkunde.

-          Indicaties voor gebruik onder andere:

o   Streptokokken, bij allergie tegen penicilline

o   Luchtweginfecties, inclusief atypische verwekkers

o   Chlamydia trachomatis

o   Salmonella, campylobacter

-          Bijwerkingen:

o   Gastro-intestinaal

o   QT-verlening: vertraagde myocardiale (hartspiercel) repolarisatie. Meet je door op een ECG die QT-tijd te meten. Wanneer de tijd te lang is, heb je meer kans op hartritmestoornissen.

Tetracylinen:

Alleen gebruiken als de andere twee geen optie zijn à Doxycycline, tetracycline en minocycline

-          Eigenschappen:

o   Oraal toedienbaar

o   Goedkoop

o   Bacteriostatisch

o   Breed spectrum

o   Verworven resistentie: vrij veel resistente stammen tegen dit antibiotica.

-          Iindicaties onder andere:

o   Luchtweginfectie, inclusief atypische verwekkers

o   Chlamydia trachomatis

o   rickettsia

metronidazol:

nitro-imidazol.

Onder anaerobe omstandigheden vorming van nitrosoradicalen door microbiële enzymen. Deze binden aan DNA, zorg voor DNA-breuken en daarmee celdood. Wanneer ook aerobe bacteriën bestreden moeten worden, geef je een ander antibiotica erbij à combinatie therapie.

-          Eigenschappen:

o   werkt alleen tegen anaerobe bacteriën en enkele parasieten

o   oraal en intraveneus beschikbaar: de orale toediening staat gelijk aan de iv toediening.

o   weinig resistentie

-          indicaties voor gebruik onder andere:

o   anaerobe infecties

o   gemengd aeroob/anaerobe infecties

o   parasitaire infecties, bijvoorbeeld amoeben.

ENIGE antibiotica waarbij men GEEN alcohol mag drinken!

Antimycotica:

Antimycotica: geneesmiddelen met een schimmelwerende of schimmeldodende werking.

Voorbeelden:

Cellen van gisten en schimmels verschillen van menselijke eukaryoten qua de buitenkant. Zo heeft het plasmamembraan (helemaal onderaan) meer sterolen (organische binding met steroïde kern) in. Daarnaast heeft het chitine en suikers. Dit zijn aantrekkelijke aangrijpingspunten voor antimycotica.

Antifungale middelen:

-          polyenen: binden aan sterolen in het cytoplasmamembraan. Wordt topicaal (lokaal) toegediend, waardoor het alleen lokaal werkt en er minder blootstelling aan de rest van het lichaam à geen of minder toxiciteit.

o   amfotericine B

o   nystatine

-          Azolen: remmen 14α-lanosterol-demethylering à essentiële stap in ergosterolbiosynthese à productie van sterolen. Het enzym dat ze dus remmen rol in het cytochroom C50-systeem van een schimmelcel. Het systeem van de mens lijkt hier heel erg op, maar er zijn net andere componenten en een andere affiniteit. Maar door deze enigzine overeenkomst, dus niet volledige selectiviteit, zou men toch reacties met andere medicatie kunnen krijgen.

o   Miconazol

o   Fluconazol

-          Celwand (glucansynthese): hoef je niet te kennen.

-          Nucleoside-analoga: hoef je niet te kennen.

Gebruik tegen een candida infectie.

Virale replicatie:

Virussen gebruiken de cellen van de gastheer voor replicatie.

Onderdeling van virussen.

Anti-HIV medicatie:

1 à virus moet altijd de cel herkennen, voordat het virus de cel naar binnen kan. Medicatie kan deze herkenning voorkomen.

Bij alle deze nummers zijn er medicaties die dat proces tegenwerken.

Aciclovir:

Aciclovir (guanine nucleoside-analogon): middel tegen herpes.

Aciclovirtrifosfaat (dus werkt alleen wanneer er drie fosfaatgroepen aan het molecuul zitten) remt competief het vorale DNA-polymerase à blokkering van de virale replicatie. Door de virus geïnfecteerde cel wordt celulaire kinaese toegepast, zodat er 3 fosfaatgroepen gebonden kunnen worden.

(Val)aciclovir:

Biologische beschikbaarheid (F): hoeveel er van een medicijn in de bloedsomloop zit.

-          Aciclovir: F 10-20%

-          Valaciclovir: F 55%

Deze middelen zorgen voor de exact zelfde stof in de cel. Door een hogere biologische beschikbaarheid hoef je een medicijn minder vaak en in een lagere hoeveelheid te geven.

Daarom wordt bij een tropische ziekte altijd valaciclovir gegeven.

HC3: Rationeel gebruik van antibiotica en antimicrobiële resistentie

Keuzecriteria:

1.       Het middel moet werkzaam zijn tegen de (vermoede) verwekker.

2.       Het middel moet goed op de plaats van de infectie komen.

3.       Het moet een zo smal mogelijk spectrum hebben.

4.       Het moet niet toxisch zijn dan een gelijkwaardig middel.

5.       Het moet op de gewenste wijze kunnen worden toegediend.

6.       Het mag niet duurder zijn dan een gelijkwaardig middel.  

Resistentie:

-          Intrinsieke resistentie: alle bacteriën in die groep zijn aangeboren al resistent tegen een antibiotica. Intrinsiek resistentie mechanisme kan veroorzaakt worden door het type celmembraan. Gram-negatieve bacteriën hebben een buienmembraan, met daarin poriën (die zijn op het plaatje niet zichtbaar). Antibiotica moet door deze poriën heen, om de bacterie te kunnen aanvallen. Sommige antibiotica zijn simpelweg te groot om door deze poriën heen te gaan, dus zullen ze nooit een effect hebben op de bacterie. Daarnaast zijn er bacteriën die een gen beschikken die codeert voor een enzym dat het antibiotica kan afbreken, waardoor je dat antibiotica ook niet kan geven.

-          Verworven resistentie: een deel van de populatie is maar resistent tegen het antibiotica. Ze hebben deze resistentie gaande weg gekregen. Gemiddeld genomen stijgt de resistentie in de tijd door selectiedruk. Maar door het verminderen van het gebruik van antibiotica, is dit proces gedeeltelijk omkeerbaar.

Verworven resistentie:

Kan ontstaan door:

-          Een mutatie binnen het DNA van een bacterie à bijvoorbeeld een mutatie zodat het aangrijpingspunt van het antibiotica aan de bacterie niet meer goed herkend kan worden.

-          Genetisch materiaal wordt vanaf buiten verkregen, met behulp van vrij DNA, bacteriofaag of plasmiden.

Bepaling van resistentie op het laboratorium:

Resistentie wordt aangetoond op het laboratorium door de Minimum Inhibitory Concentration (MIC) vast te stellen. Bij deze test kweek je eerst een groep bacteriën en verdeelt ze daarna over een aantal buisjes met een oplopende concentratie antibiotica. Bij een bepaalde concentratie antibiotica, zul je geen groei meer zien. In het lab wordt dus vastgesteld hoeveel antibiotica er nog is om de groei te remmen. Toch wordt er altijd meer dat de MIC voorgeschreven, omdat de biologische beschikbaarheid nog een rol speelt. Men weet nooit zeker hoeveel van het antibiotica op de locatie van het defect zal aankomen, daarom vergelijk je het met een referentiewaarde à klinisch breekpunt.

Het klinisch breekpunt verdeelt de gevoeligheid van de hele populatie bacteriën van een bepaalde groep op een bepaald antibiotica, waaruit je een verdeling krijgt.

Bij een lage MIC, heb je dus maar weinig antibiotica nodig, om de groei te remmen. Naarmate je meer naar rechts gaat, heeft men steeds meer antibiotica nodig, om de groei van de bacteriën te remmen.

Klinisch breekpunt: punt waarbij of de nodige dosering om de groei van bacteriën te remmen niet bereikbaar wordt, omdat het leidt tot toxiciteit. Verdeelt dus een populatie bacteriën in tweeën.

Wanneer de MIC lager is dan het breekpunt, wordt de antibiotica behandeling een succes (S à gevoelig) Maar wanneer de MIC hoger is dan het klinisch breekpunt, is de bacteriegroep resistent (R à resistentie (oftewel niet bruikbaar)). Intermediair (I) is wanneer een bacterie een tussenliggende gevoeligheid voor het antibioticum heeft. Dit betekent dat het antibioticum mogelijk werkzaam kan zijn in hogere doseringen of op plaatsen in het lichaam waar het antibioticum in hogere concentraties kan doordringen.

Spectrum van antibiotica:

Spectrum zegt wat over welke bacteriën je wel of niet met een bepaalt antibiotica kan behandelen.

Resistentiemechanismen:

Drie resistentiemechanismen:

-          Decreased penetration: antibiotica kan minder goed of niet door het celmembraan van de bacterie heen.

-          Target modification: verandering van het aangrijpingspunt.

-          Enzymatic inactivation or modification: bacteriën kunnen enzymen gaan produceren die het antibiotica afbreekt.

Enzymatic inactivation or modification:

Door antibiotica met clavulaanzuur (β-lactamase remmer), ook wel augmentan genoemd, te geven, worden de productie van β-lactamase geremd, waardoor het antibiotica  weer kan binden aan het aangrijpingspunt zodat de bacteriën gedood kunnen worden en de groei van de bacteriën weer kan verminderen. Hierdoor verbreedt men het spectrum van het antibiotica.

Methicilline-Resistente Staphylococcus Aureus (MRSA) is een s. aureus die door gen mutaties en uitwisselingen van resistentiegenen, resistent is geworden tegen methicilline en andere β-lactam, waardoor het moeilijk te behandelen is.

Door antibiotica gebruik te reduceren en hoog risico MRSA patiënten af te schermen, wordt de kans op MRSA laag gehouden.

Nadeel van het verbreden van therapie:

-          Meer kans op bijwerkingen

-          Meer kans op resistentie

Niet op de juiste plek:

Om een antibiotica te laten werken, moet de bacterie gevoelig voor het AB zijn én moet een voldoende concentratie van het antibiotica op de plek van de infectie komen. Dit laatste kan een probleem zijn als:

-          Te snel in de urine uitscheiden: nitrofurantoïne, trimethoprim

-          Bloed-hersen/liquorbarriére

-          Moeilijk doordringen in vegetatie (endocarditis)

Resistentie à genetisch + selectie:

Waarom voegen we niet altijd clavilaanzuur toe?:

Resistentie ontstaat omdat er een genetische mechanisme is, maar er moet wel enigzinse antibioticadruk zijn. Dit leidt tot selectie waardoor alleen die bacteriën overleven.

Hoe breder je antibiotica geeft, hoe meer selectie je krijgt omdat bijvoorbeeld ook veel bacteriën in de darmflora dood gaan, hoe meer resistentie men krijgt.

Je hebt dus meer nadelige effecten, dan positieve effecten, daarom wordt er vanaf geraden en alleen toegepast als er geen andere optie is. Als het gegeven wordt, zo kort mogelijk om zo min mogelijk resistentie te krijgen.

One health approach:

Het gaat niet om een individu, maar het gaat om een ecosysteem waarin bijvoorbeeld antibiotica wordt gebruikt. Als je dus antibiotica resistentie wilt verminderen, moet je op al deze vlakken aanpassingen doen. Dus je wordt hoe dan ook bloot gesteld aan resistente bacteriën.

Toxiciteit:

-          Penicillines:

o   Allergische reacties

-          Macroliden:

o   QT-tijd verlenging

-          Metronidazol:

o   Misselijker/braken, hoofdpijn, trachycardie (een te snel hartritme) bij alcoholgebruik

o   Neuropathie bij langdurig gebruik: aantastingen van de zenuwen bij wekenlang gebruik

-          Tetracyclinen:.

o   Fotosensitiviteit: huid wordt gevoeliger voor zonlicht

o   Hyperpigmentatie bij langdurig gebruik

o   Tetracycline-calcium-orthofosfaatcomplex: leidt tot tandverkleuringen en glazuurhypoplasie bij kinderen <8 jaar, gerelateerd aan totale dosis. + verminderende botgroei bij kinderen onder de 8 jaar.

Juiste wijze van toediening:

-          Oraal > intraveneus

o   Kosten

o   Opname

o   Tijd

-          Wanneer intraveneus?

o   Gecompromitteerde orale intake of malabsorptie

o   Oraal antibiotica is niet beschikbaar, bijvoorbeeld bij een heel breed antibiotica.

o   Onvoldoende biologische beschikbaarheid

Allemaal terug te vinden op farmacotherapeutisch kompas.

Hoe te doseren:

Time-kill curves:

Er moet een bepaalde waarde zijn, om effect te hebben à kijk naar controle. Gelijk aan de MIC is er een beetje daling van de bacteriepopulatie.

Bij penicilline moet je boven MIC zitten en heb je gelijk ook maximaal effect, terwijl bij tobramycin en ciporfloxacin het zo is dat, hoe meer je geeft, hoe meer effect je krijgt.

Effectiviteit van antibiotica:

Farmocodynamisch index à correleren de effectiviteit van het antibiotica.

AUC à Area Under the Curve

MIC à Minimum Inhibitory Concentration

Penicilline is een antibiotica waarbij de effectiviteit bepaalt wordt door de tijd dat het antibiotica boven de MIC-lijn aanwezig is. Hoe hoog die piek is, maakt niet uit, zolang het er maar boven zit. Dat is de maat van effectiviteit.

Verschil dubbele dosering en effect of extra toediening:

Je kunt beter een middel vaker geven, dan meer, voor een groter effect.

Farmacotherapie bij ontstekingen & infectie

HC 4: Farmacodynamiek en farmacokinetiek

Begrippen:

Farmacokinetiek: wat de patiënt met het geneesmiddel doet.

Farmadynamiek: wat het geneesmiddel van de patiënt doet.

Farmacotherapie: behandeling van aandoeningen met geneesmiddelen

Farmacokinetiek + farmacodynamiek à rationele farmacotherapie

Waar werkt een geneesmiddel:

Een geneesmiddel moet ergens op aangrijpen, de vier aangrijpspunten zijn:

-          Receptoren

-          Ionkanalen

-          Enzymen

-          Transporters

Dezelfde aangrijpingspunten kunnen voorkomen, in verschillende organen, zo werk adrenaline op de ogen, speekselklieren, harstslag, luchtwegen, spijsvertering en nieren.

Daarnaast zijn er in één orgaan bovendien verschillende aangrijpingspunten voor een geneesmiddel, dus zowel adrenaline als acetylcholine hebben invloed op de hartfrequentie, maar zorgen voor een tegenovergestelde reactie.

Daarnaast hebben alle receptoren, nog subcategorieën. 

Hoe werk een geneesmiddel:

-          Receptoren en signaal transductie:

o   Doorgeven van het signaal verder de cel in.

o   Versterking van het signaal

-          Ionenkanalen:

o   Zijn verschillende manieren waarop een ion door een kanaal kan gaan.

o   Op Ligand-gated worden meestal geneesmiddelen geproduceerd.

o   Mechanically-gated reageert op druk of temperatuur.

o   Always open à om een evenwicht te behouden

-          Enzymen:

o   Enzymen knippen het substraat. Medicijnen kunnen aangrijpen aan het enzym, zodat ze substraten niet meer kunnen afbreken tot producten.

Wat kan er gebeuren op het moment dat een geneesmiddel aan een van de complexen bindt:

2-standen theorie: een receptor kan in de ‘resting state’ zijn of in de ‘activated state’.

Voorbeeld:

 Pijn:

Pijn is een onplezierige, sensorische en/of emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselschade. Oftewel:

-          Pijn is een gevoel

-          Het is onaangenaam

-          Het voelt als schade.

Er zijn verschillende manieren waarop je pijn kunt behandelen (zie rechts). De farmacotherapie van pijn, van minst sterk naar sterk:

1.       Paracetamol

2.       Toevoegen van NSAID: bijvoorbeeld ibuprofen of diclofenac.

3.       Toevoegen van zwakwerkende opiaat: zoals tramadol

4.       Sterk opiaat.

Aangrijpingspunten van de belangrijke geneesmiddelen:

Opioiden werken centraal, daarom zijn het ook de sterke pijnstillers. De andere pijnstillers, paracetamol en NSAID’s, werken peripeer.

Paracetamol heeft wel aangrijpingspunten centraal, maar omdat het zo een milde pijnstiller is, heeft het weinig effect daar.  Paracetamol werkt lokaal.

Hoe paracetamol exact werkt, weten we niet.

Paracetamol:

-          Voldoende hoog doseren à 8 tabletten per dag. maximaal 4 gram.

-          Maximaal 2 gram per dag bij risicofactoren voor hepatotoxiciteit, bijvoorbeeld ondervoeding of alcoholgebruik.

-          Nauwelijks bijwerkingen

-          Toevoeging (codeïne/coffeïne) zinloos

-          Ook combineren met analgetica hoger op de pijnladder.

NSAIDs:

NSAIDs hebben drie belangrijke klinische effecten die allemaal gerelateerd zijn aan de remming van COX-2:

-          Ontstekingsremmend (anti-inflammatoir)

-          Pijnstillend (analgetisch)

-          Koortsverlagend (antipyretisch)

Voorbeelden van NSAIDs zijn:

-          Acetylsalicylzuur (aspirine)

-          Ibuprofen

-          Diclofenac

-          Naproxen

Vuistregel bij NSAIDs à elke NSAID is effectief in 2/3 van de groep. Dus:

-          NSAID 1: effectief in 66/100        à 33 falen

-          NSAID 2: effectief in 22/33          à 11 falen

-          NSAID 3: effectief in 7/11            à   3 falen

-          NSAID 4: effectief in 2/3              à   1 FM

Dus voordat je naar een sterkere pijnstiller gaat, probeer eerst een andere NSAID.

Prostaglandines:

Prostaglandines worden aangemaakt door de twee COX (Cyclo-OXygenase) enzymen à COX-1 en COX-2.

NSAID’s zijn niet specifiek. Dus ze binden aan zowel COX-1- als COX-2-receptoren in het lichaam. Oftewel ze geven heel veel bijwerkingen à de binding aan COX-1 zorgt in de maag voor een dikker maagslijmvlies, waardoor de maagwand aangetast kan worden, door het zuur wat de maag produceert.

NAIDS zijn niet specifiek dus die zullen gaan binden aan zowel COX-1 als COX-2, waardoor je onder andere een dunner maagslijmvlies krijgt, waardoor wellicht een beschadiging van het maagslijmvlies zal optreden.

Aspirine zorgt ervoor dan COX-1 in bloedplaatjes inactief wordt, waardoor het bloedplaatje kapot gaat (irreversibel). Daarom duurt het na een aspirine kuur 5 dagen (verversing bloedplaatjes) voordat men weer ‘goeie’ bloedplaatjes hebt. In lage dosis kan het gebruikt wordt als stollingsremmer.

Nooit ibuprofen en aspirine tegelijkertijd nemen als stollingsremmer, omdat beide NSAID’s aan dezelfde receptor binden, maar ibuprofen kan sterker binden, waardoor aspirine weg gedreven wordt en het stollingseffect weg gaat.

RAS à het afknijpen van de efferente arteriole.

RAS-remmer à zorgt ervoor dat de efferente arteriole op gaat staan.

Om de homeostase te blijven behouden, gaat ook de afferente ateriole onder invloed van de postgladalines verder openstaan. NSAID’s remmen de postgladalines en dus vasodilatatie, oftewel je krijgt vasoconstrictie, waardoor je de druk in de glomerulus verliest en raak je je nierfunctie kwijt.

Dus bij patiënt met hartfalen waarbij de nierfunctie ontzettend belangrijk is à NOOIT RAS-remmer + NSAID.

Samenvatting NSAID’s:

-          Zo kort en laag mogelijk gebruiken

-          Kiezen op basis van risico op gastro-intestinale en cardiovasculaire complicaties

-          Elke NSAID effectief bij 2/3 van de patiënten

-          Let op NSAID bij verminderde nierfunctie

-          Combinatie van ibuprofen en acetylsalicylzuur (aspirine) vermijden.

Bij cardiovasculaire problemen à naproxen (GEEN diclofenac)

Bij gastro-intestinale problemen  àdiclofenac (GEEN naproxen)

Ibuprofen is in de tandheelkunde het meest gebruikelijk.

Opioïden:

Opioïden zijn agonisten van de opiaat Mu-receptor. à het zijn lichaamseigen stofjes.

Hoe hoog de dosis moet zijn om 50% procent van de receptoren te binden.

Verschillen zit in potentie:

buprenorfine                   0.2nM

hydromorfon                   0.4nM

morfine / fentanyl           1nM

oxycodon                          26nM

tramadol                          12.500nM

hoe hoger de nM, bijv. 12.500 nM, hoe minder protent, dus ook 12.500 keer minder protent.

nalaxon is een antagonist en kan je dus geven bij een overdosis van bijvoorbeeld morfine of een andere opiaat.

Zwakke opiaten:

Worden niet zo vaak gebruikt. Het is niet-selectief dus heeft daardoor veel bijwerkingen.

Voorbeeld van tramadol:

Tramadol is een combinatie van een antidepressiva en een opiaat, waardoor het gebruikt kan worden bij neuralgetische pijn.

Bijwerkingen zijn: misselijkheid, obstipatie, sufheid, duizeligheid.

Dus veel misselijkheid, voor relatief weinig pijnstilling.

Sterke opioïden:

1.       Morfine

a.       (eventueel roteren met oxycodon)

2.       Fentanyl pleisters

Naast opioïden-receptoren in je brein en ruggenmerg voor pijn, zitten ze ook in je darmen waar ze als effect hebben dat je peristaltiek plat wordt gelegd, waardoor je constipatie krijgt en gaat braken.

Daarom:

-          Altijd macrogol bijgeven als laxans.

-          Altijd kortwerkend opiaat bijgeven

-          Reduceren dosis bij opiaatrotatie

-          Verhoog met 50% indien escape 3x daags.

Langwerkend preparaat voor basale pijnstilling

Spelen met de pijnstilling à kortwerkend preparaat opioid voor doorbraakpijn (rescue):

o   Bij voorkeur zelfde middel

o   5-15% van equi-analgetische dagdosis trage opioid per gift

o   Bij te frequente behoefte (>3dd) basale analgesie verbeteren

Bijwerkingen van opioïden:

-          Ademhalingsdepressie:

o   dosisafhankelijk

o   direct inhiberend op ademhalingscentrum

o   verminderde gevoeligheid voor CO2

-          Cardiovasculaire effecten:

o   Bradycardie (behalve pethidine)

-          CZS:

o   spierrigiditeit

-          Gastro-intestinaal:

o   vertraagde maagontlediging

o   afgenomen peristaltiek

o   verhoogde rusttonus darm

o   spasme sfincter van Oddi

-          Emetische effecten:

o   stimulatie chemoreceptor-triggerzone

o   remming braakcentrum medulla

Wat doen bij te weinig respons:

Adjuvante therapie gericht op het voorkomen van bijwerkingen:

-          Misselijkheid: te behandelen met bijvoorbeeld

o   Domperidon

o   Metoclopramide

-          Obstipatie: te behandelen met een laxans, bijvoorbeeld

o   Movicolon

o   Magnesiumhydroxide

Toedieningsvormen:

-          Pillen

-          Pleisters

-          Sublinguale tabletten, druppels, sprays

-          Intraveneus, s.c, injectie

-          Als bestanddeel van ruggenprik

-          Etc.

Ga voor- en nadelen eens langs van specifieke toedieningsvorm, let op de farmacokinetiek!

Maak in ieder geval onderscheid tussen snel/kort werkende en langzaam/langdurige werkende preparaten

instellen van de pijnbehandeling met snelwerkende middelen.

Onderhoudsdosering met toedieningsvormen die langdurig afgeven vaak ondersteund met snel werkende middelen om “doorbraakpijn” te behandelen.

HC5: Rekenen aan farmacokinetiek

Therapeutische breedte:

-          Van belang bij middelen met smalle therapeutische breedte (= klein verschil tussen werkzame concentratie en toxische concentratie)

-          Van belang indien patiënten ‘afwijken’:

o   Van zichzelf: verminderde nierfunctie

o   Van de rest: morbide obesitas

-          Curve wordt bepaald door 4 “farmacokinetische” processen.

Plasmaconcentratie over de tijd, oftewel de curveà zegt iets over farmacokinetiek en de blootstelling aan een geneesmiddel.

De MIC en toxiciteit level zegt iets over het effect van het geneesmiddel bij de specifieke concentratie.

Therapeutische breedte, breedte tussen MIC en toxiciteitslevel, zegt iets over de farmadynamiek.

Farmacokinetiek:

De vier processen die curve beïnvloeden:

-          Absorptie

o   Biologische beschikbaarheid (F) heeft invloed op de absorptie.

o   T­_­max­ = tijd waarbij de concentratie maximaal is.

-          Distributie

-          Metabolisme

-          excretie

Absorptie:

-          Niet alle geneesmiddel dat je toedient, komt in de algemene bloedsomloop van het lichaam terecht.

-          De biologische beschikbare hoeveelheid is dat gedeelte van de dosis dat na toediening in de systemische circulatie komt.

-          Intraveneus toediening = 100% biologische beschikbaarheid

-          Beschikbaarheid na orale gift:

o   Bepaald door absorptie: er zijn verschillende type absorptie:

•       Door het membraan heen: kleine deeltjes die enigszins vet oplosbaar zijn, zijn hiertoe in staat.

•       Diffusie door kanalen

•       Carries: specifieke transporters die stofjes kunnen opnemen, zoals bijvoorbeeld glucose of natrium omdat het lichaam deze stofje er nodig heeft.

o   First pass effect: alle bloedvaatjes van het maag-darmkanaal lopen door de lever via de poortader. De lever metaboliseert, oftewel maakt stoffen klaar voor uitscheiding à inactief. Dus de lever neemt al een hap uit je voorraad.

•       Één hele hoge dosis wordt door de lever minder van afgenomen, dan meerdere kleine dosissen.

Distributie:

Concentratie wordt altijd bepaald vanuit het bloed (blauw).

Stel je hebt een geneesmiddel dat voornamelijk in het water (bloed) zit (hydrofiel geneesmiddel), en deels in het vet. Wanneer de concentratie bepaald wordt, dan krijg je een vrij sterke concentratie in het bloed. Dan zeg je dus het vat waarin het geneesmiddel is gegooid is kleiner à klein verdelingsvolume.

Stel je hebt een lipofiel geneesmiddel, dan zal het geneesmiddel voornamelijk in het vet zitten en maar deels in het water. Wanneer je de concentratie dan uit het bloed gaat meten, dan meet je een hele lage concentratie, waardoor het lijkt alsof de patiënt een enorm groot vat is, alsof de patiënt uit 800L bestaat. Dit is natuurlijk niet mogelijk, maar dit geeft aan dat het geneesmiddel niet detecteerbaar is voor je concentratiemeter, de lever of je nieren.

Dus verdelingsvolume zegt iets over hoe hydrofiel of lipofiel je geneesmiddel is en daarmee ook hoe detecteerbaar het geneesmiddel is.

Hersenen zijn erg lipofiel, dus geneesmiddel moet dat ook zijn. BBB heeft dubbel membraan, dus moet het geneesmiddel door al deze barrière heen en is een lipofiel geneesmiddel dan wel handig.

Lipofiele geneesmiddelen hebben:

-          Een lange halfwaardetijd à niet detecteerbaar voor lever en nieren waardoor het lang duurt voordat het afgebroken kan worden.

-          Hoog verdelingsvolume

let op concentratie, wat kan centrale effecten hebben.

Metabolisme + excretie = eliminatie:

-          Metabolisme (=biotransformatie):

o   Enzymen

o   Omzetten van geneesmiddel in inactieve metabolieten

o   Soms ontstaan echter ook actievere metabolieten

Op een lipofiel molecuul wordt hydrofiele groep geplaatst, zodat het product makkelijker uitgescheiden kan worden.

-          Excretie:

o   Urine (nitrofurantoine)

o   Gal (rosuvastatine)

o   Uitgeademde lucht (anaesthetica, alcohol)

o   Moedermelk (opiaten)

Enterohepatische kringloop à stof en/of metabolen gaan het lichaam verlaten door een transporter via de gal/feces. Het is hierbij mogelijk dat de stof na afsplitsing van het conjugaat opnieuw vanuit het maagdarmkanaal wordt geadsorbeerd.  

CYPs in soorten en maten:

CYP-enzymen zetten de lipofiele geneesmiddelen om zodat ze iets meer hydrofiel zijn. De activiteit van deze enzymen bepaalt hoe goed iemand kan klaren.

Sommige geneesmiddelen kunnen beter binden aan de CYPs dan andere, waardoor deze eerder worden afgebroken dan de andere geneesmiddelen en de andere geneesmiddelen dus langer in je bloed blijven, in een hogere concentratie. Er is dus een interactie tussen de geneesmiddelen.

Halfwaardetijd:

De tijd waarin de plasmaconcentratie tot de helft daalt.                                     

Op het moment dat de concentratie hoger is, gaat het lichaam ook harder werken om het af te breken. Hierdoor kan je ook niet zo makkelijk over doseren. Als dit een vlakke streep zou zijn, zouden je enzymen altijd even hard werken en is de kans op een overdosering veel hoger.

Formules:

-      C₀ =

o   V = verdelingsvolume

o   F = biologische beschikbaarheid

o   C = een gewenste plasma concentratie of concentratie op t=0 à C₀

_­hiermee kun je de oplaaddosis van een geneesmiddel bepalen.

-        T_{1/2 ­­} =

o   CL = klaring

o   F = biologische beschikbaarheid

o   C_ss = een gewenste steady state plasma concentratie

Hiermee berekent men de onderhoudsdosis van een geneesmiddel.

-        C­­_ss­ =

Dus:

-          Met het verdelingsvolume kun je de oplaaddosis van het geneesmiddel bepalen.

-          Met de klaring kun je de onderhoudsdosering bepalen

-          Voor beide moet je wel de biologische beschikbaarheid en de gewenste concentratie weten.

-          De halfwaardetijd wordt bepaald door zowel verdelingsvolume als klaring.