Aritmia_dr Budi Arief

K E G A W A T A N A R I T M I A

Dr. Budi Arief Waskito, SpJP FIHA

Definisi Aritmia

Aritmia didefinisikan sebagai:

• Kelainan dalam kecepatan, irama, asal impuls, atau gangguan konduksi yang menyebabkan perubahan dalam urutan normal aktivasi atrium hingga ventrikel.

• Aritmia dapat dideteksi melalui gambaran pada EKG.

Tatalaksana Aritmia

Tatalaksana aritmia didasarkan pada dua hal:

1. Apakah ada nadi atau tidak (cardiac arrest).

2. Apakah termasuk dalam kategori Takiaritmia atau Bradiaritmia.

Pengenalan Aritmia Gawat secara Klinis

Pendekatan terapi berdasarkan pada:

1. Irama Aritmia pada kasus Non Henti Jantung (NADI +)

2. Irama Aritmia pada kasus Henti Jantung (Nadi -)

Pendekatan Aritmia Non Henti Jantung untuk Terapi

Kedua jenis aritmia yang perlu diperhatikan adalah:

• Takiaritmia

• Bradiaritmia

Takiaritmia

Definisi

Takiaritmia adalah aritmia dengan denyut jantung > 100 kali per menit.

• Gejala gangguan hemodinamik, biasanya muncul pada denyut jantung > 150 kali/menit.

Gejala Klinis

• Penurunan curah jantung.

• Kebutuhan oksigen miokardium meningkat.

Klasifikasi Takiaritmia

Takiaritmia dapat dibagi menjadi:

Takiaritmia Supraventrikuler

• Takikardi sinus

• Atrial flutter

• Atrial fibrilasi

• Supraventrikuler takikardi (SVT)

Takiaritmia Ventrikuler

• Ventrikel takikardi (VT)

• Ventrikel takikardi polimorfik (torsades de pointes)

Takikardia Sinus

• Kecepatan: > 100 kali per menit.

• QRS kompleks: Teratur.

• Morfologi gelombang P:

  • di lead II positif,

  • di lead AVR negatif.

• PR interval normal.

Fibrilasi Atrial

• Gelombang f: Gelombang P yang tak teratur, frekuensi 350-600/menit.

• Gelombang QRS: tak teratur, frekuensi 140-200/menit.

• Fibrilasi halus (fine): Defleksi gelombang P < 1 mm.

• Fibrilasi kasar (coarse): Defleksi gelombang P > 1 mm.

Flutter Atrial

• Denyut atria cepat dan teratur, frekuensi 250-350/menit.

• Gelombang flutter menyerupai gergaji.

• Biasanya terdapat konduksi 2:1, akibat simpul AV tidak dapat meneruskan semua impuls dari atria.

Supraventrikular Takikardi

Gambaran EKG

• Frekuensi sekitar 160-250/menit.

• Sering kali P sukar dikenali karena bertumpuk pada QRS/T.

• Interval P-P dan R-R teratur.

Ekstrasistol Ventrikel

• Gelombang QRS prematur, melebar, dan bizarre (tak teratur dan aneh).

• P dari sinus tidak terpengaruh oleh QRS ekstrasistol (pause kompensasi lengkap).

Tipe Ekstrasistol Ventrikel

• Couplet: 2 EV.

• Takikardia atrial: 3 atau lebih EV.

• Bigemini: 1 kompleks sinus diikuti 1 EV.

• Trigemini: 2 kompleks sinus diikuti 1 EV.

Takikardia Ventrikular

• Kriteria diagnosis: terdapat 3 atau lebih ekstrasistol ventrikel berturutan.

• Gambaran EKG: frekuensi biasanya 160-200/menit.

• Jika P dapat dikenali, maka P dan QRS tidak berhubungan: disosiasi AV.

• QRS melebar dan bizarre.

Takikardia Ventrikel Polimorfik

• Gambaran mirip takikardia ventrikular namun kompleks QRS terlihat "berputar", yaitu perubahan radial pada sumbu QRS terjadi berulang.

• Bentuk QRS berubah secara bergelombang melalui garis isoelektrik.

Fibrilasi Ventrikel

• Gelombang QRS dan T menyatu menjadi undulasi yang tidak teratur dan cepat.

• Fibrilasi halus (fine): gelombang f < 3 mm.

• Fibrilasi kasar (coarse): gelombang f > 3 mm.

Pendekatan Aritmia Non Henti Jantung untuk Terapi

Meliputi Takiaritmia dan Bradiaritmia.

Pengenalan Gangguan Penghantaran Impuls pada Elektrokardiogram

AV Blok

• Derajat 1

• Derajat 2

• Derajat 3

Gangguan Penghantaran Impuls

• Blok derajat I: impuls masih dapat diteruskan, tetapi dengan lambat.

• Blok derajat II: sebagian impuls dapat diteruskan, dan sebagian terhenti.

• Blok derajat III: impuls tidak bisa lewat sama sekali (blok total).

Blok Atrio-Ventrikular

• Blok yang paling penting karena menyebabkan gangguan pada koordinasi antara atrium dan ventrikel, sangat mengganggu fungsi jantung.

• Blok AV adalah yang paling sering terjadi.

Blok AV Derajat Satu

Dasar Diagnosis

• Interval PR memanjang lebih dari 0.20 detik.

Diagnosis dan Gambaran EKG

• Heart Rate: Atrial dan ventricular rates biasanya sama.

• Rhythm: Rhythm dasar.

• P Waves: P waves yang sesuai dengan rhythm dasar.

• PR Intervals: Tidak normal (lebih dari 0.20 detik); tidak bervariasi dari beat ke beat.

• QRS Complexes: Biasanya normal (0.10 detik atau kurang).

• AV Conduction Ratio: 1:1.

• Treatment: Tidak ada spesifik untuk perawatan.

Blok AV Derajat Dua

• Dapat dibagi menjadi:

1. Tipe Wenckebach (Mobitz I).

2. Tipe Mobitz II.

Blok AV Derajat Dua Tipe Wenckebach

• Dasar diagnosis: Interval PR makin memanjang, ada gelombang QRS yang hilang.

Blok AV Derajat Dua Tipe Mobitz II

• Dasar diagnosis: Interval PR tetap, ada gelombang QRS yang hilang.

Blok AV Total

• Pada blok AV total, atria dan ventrikel berdenyut sendiri-sendiri, disebut disosiasi AV komplit.

• Gambaran EKG menunjukkan letak gelombang-gelombang P yang tidak berhubungan dengan letak gelombang-gelombang QRS.

Tatalaksana Aritmia

Kegawatan aritmia tergantung pada:

1. Jenis aritmia yang gawat:

   • Taki-aritmia > 160 x/m

   • Bradi-aritmia < 40 x/m

2. Kelainan dasar jantung:

   • Keadaan miokard yang buruk memperburuk prognosa aritmia (misal: IMA, miokarditis, kardiomiopati).

3. Adanya kelainan di luar jantung:

   • Gangguan elektrolit.

   • Gangguan asam basa.

   • Infeksi berat.

Gangguan Hemodinamik

• Merupakan manifestasi kegawatan aritmia.

• Secara klinis mencakup:

  1. Tekanan darah (TD) menurun → syok kardiogenik.

  2. Curah jantung (CO) menurun → gagal jantung, edema paru akut.

  3. Curah jantung negatif → henti jantung.

  4. Sindroma Adams-Stokes: penurunan curah jantung cepat & sementara → pingsan.

Tatalaksana Aritmia

Tujuan

1. Konversi aritmia ke irama sinus (tujuan utama).

2. Tujuan alternatif: mengendalikan frekuensi ventrikular yang optimal (60-100 x/menit).

3. Terapi penyakit dasarnya.

Indikasi

• Aritmia yang simptomatik.

• Aritmia dengan gangguan hemodinamik.

Macam-Macam Terapi Aritmia

1. Psikoterapi.

2. Vagal manoeuvres.

3. Obat anti aritmia.

4. Direct current (DC) counter shock.

5. Radiofrequency catheter ablation.

6. Automatic implantable defibrilator.

7. Pace maker temporer/permanent.

Anti-arrhythmia Agents

• Anti-tachycardia agents.

• Anti-bradycardia agents.

Anti-tachycardia Agents

Klasifikasi Modifikasi Vaugham Williams

1. Kelas I: Natrium channel blocker.

2. Kelas II: ß-receptor blocker.

3. Kelas III: Potassium channel blocker.

4. Kelas IV: Calcium channel blocker.

5. Lainnya: Adenosin, Digital.

Klasifikasi Obat Anti-aritmia Berdasarkan Tindakan Obat

Prinsip Tatalaksana Takikardia

• Harus menentukan stabilitas kondisi hemodinamik.

Tanda-tanda Instabilitas Hemodinamik

1. Hipotensi (TD sistolik <90 mmHg).

2. Penurunan kesadaran.

3. Tanda-tanda syok (akral dingin, CRT memanjang, oliguria/anuria).

4. Nyeri dada iskemik.

5. Gagal jantung akut.

Klasifikasi Takikardia

1. Takikardia kompleks QRS sempit (QRS < 0.12 detik):

   • Teratur: Sinus takikardia, SVT, Atrial flutter, Atrial tachycardia, Junctional tachycardia.

   • Tidak teratur: Atrial fibrilasi, Multifocal atrial tachycardia.

2. Takikardia kompleks QRS lebar (QRS > 0.12 detik):

   • Teratur: Ventrikel takikardi monomorfik, SVT aberans.

   • Tidak teratur: Atrial fibrilasi aberan, ventrikel takikardi polimorfik.

Tindakan dan Terapi Obat

Hemodinamik Stabil

Terapi Obat pada QRS Sempit Reguler

• Manuver vagal: Adenosin, Verapamil, Diltiazem (CCB Non dihydropyridine pada AF boleh diberikan jika tidak ada gangguan fungsi sistolik ventrikel kiri).

Hemodinamik Stabil → Terapi Obat pada QRS Sempit Tidak Teratur

• Rate control:

• Rhythm control: Digoxin, Diltiazem, Verapamil, Amiodaron.

Hemodinamik Stabil → Terapi Obat pada QRS Lebar Reguler

• Amiodaron, coba adenosin untuk diagnosis (membedakan VT dengan SVT aberans).

Tindakan dan Terapi Obat pada Hemodinamik Tidak Stabil

Kardioversi

• Jika pasca kardioversi irama tidak berubah: QRS sempit - tingkatkan dosis; QRS lebar - periksa nadi. Jika masih teraba nadi (bukan VT pulseless) → tingkatkan dosis.

Tindakan Kardioversi

Dosis

• Besar energi yang diberikan sebagai dosis inisial kardioversi tergantung pada bentuk irama EKG:

  • Kompleks QRS sempit teratur: dosis inisial 50-100 J.

  • Kompleks QRS lebar teratur: dosis inisial 100 J.

  • Kompleks QRS sempit tidak teratur: dosis inisial 120 J - 200 J.

  • Komplek QRS lebar tidak teratur: dosis inisial 100 J.

  • Hemodinamik tidak stabil.

  • Syok listrik sinkron dengan kompleks QRS.

  • Harus ada akses vena dan sedasi jika pasien sadar.

Algoritma Takikardia

• Kardioversi dengan rekomendasi dosis inisial: QRS sempit teratur: 50-100 J, QRS sempit tidak teratur: 120-200 J bifasik atau 200 J monofasik.

Definisi Bradikardi

• Denyut jantung < 60 x/menit.

• Dapat bersifat fisiologis atau patologis, asimptomatis atau simptomatis.

• Bradikardi dengan denyut jantung < 50 x/menit akan menimbulkan gejala klinis.

Tindakan dan Terapi Obat pada Bradikardia

• Sulfas atropin tidak menunda pemasangan external pacing.

• Jika pacing tidak tersedia:

  • Optimalkan pemberian medikamentosa → kombinasi dopamin dan epinefrin hingga dosis maksimal.

  • Rujuk ke rumah sakit dengan fasilitas memadai.

Algoritme Bradikardia

Dosis

1. Sulfas Atropin IV:

   • Dosis awal 1 mg bolus.

   • Ulangi setiap 3-5 menit (maksimum 3 mg).

2. Dopamin IV:

   • 2-20 μg/kg/menit.

3. Epinefrin IV:

   • 2-10 μg/menit.

Aritmia pada Henti Jantung

Pengenalan Irama Henti Jantung pada EKG

1. Fibrilasi ventrikel (Ventricular fibrillation / VF).

2. Takikardi ventrikel (Ventricular tachycardia/VT) tanpa denyut.

3. Aktivitas listrik tanpa nadi / pulseless electrical activity (PEA).

4. Asistol.

Pulseless Electrical Activity (PEA)

• Ciri khas: terdapat kompleks QRS/depolarisasi ventrikel (tetapi bukan VF atau VT tanpa denyut) dan tidak teraba nadi.

Asistol

Kompleks QRS

• Tidak terlihat defleksi yang konsisten dengan suatu kompleks QRS.

Algoritme Henti Jantung

• Amankan lokasi kejadian, cek respon, aktivasi CODE BLUE, atau Call For Help.

• Bantuan tenaga dan defibrilator. Jika tak ada respon, cek nadi carotis dan cek napas dalam 10 detik:

  • Jika tidak bernapas, berikan 1 nafas setiap 5 hingga 6 detik, periksa nadi setiap 2 menit.

  • Jika bernapas, observasi dalam posisi mantap, yakinkan ada nadi, tidak ada napas atau gasping.

Lakukan CPR

• 30 kompresi dan 2 nafas sebanyak 5 siklus atau sampai BLUE TEAM tiba.

• Bantuan dilanjutkan sampai korban mulai sadar. Jika tidak sadar lakukan kompresi:

  • TEKAN KUAT DAN CEPAT (100 X/menit) dan LEPAS PENUH, minimalkan interupsi dalam kompresi.

• AED/defibrillator tiba, cek irama: Apakah irama “shockable”? Berikan 1 x kejut listrik dan lanjutkan CPR selama 2 menit.

• Berikan injeksi adrenalin 1 mg, lanjutkan CPR segera selama 2 menit, cek irama setiap 2 menit.

High Quality CPR

1. Tekan keras (setidaknya 5 - 6 cm).

2. Tekan cepat (100-120 kali/menit).

3. Pastikan rekos pemompaan dada lengkap.

4. Minimalkan interupsi dalam kompresi.

5. Hindari ventilasi berlebihan.

6. Rotasi pemompah setiap 2 menit.

7. Jika tidak ada saluran udara prosedural, gunakan rasio kompresi-ventilasi 30:2.

Mekanisme Defibrilasi

• Memberikan sejumlah energi listrik melalui miokardium untuk mendepolarisasi sejumlah massa otot, sehingga impuls listrik kembali normal.

• Posisi standar pad: STERNUM di bawah klavikula kanan, pad APEX di midaxilla kiri.

Dosis Energi Defibrilasi

• Monofasik: 360 J.

• Bifasik: 120 – 200 J (sesuai rekomendasi alat) atau dosis maksimal yang tersedia (jika tidak tahu).

• Pada anak/bayi (<8 tahun): percobaan pertama: 2 J/kg; percobaan selanjutnya: 4 J/kg.

Obat-Obatan yang Digunakan dalam Kegawatan Kardiovaskular

Obat Vasopressor dan Inotropik

• Obat vasopresor: Aktivitas adrenergik-α1, konstriksi arteriol, peningkatan tahanan vaskular sistemik, peningkatan tekanan darah.

• Obat inotropik: Efek adrenergik-β1, peningkatan kontraktilitas jantung.

Epinefrin

• Indikasi:

  • Henti jantung.

  • Bradikardia simptomatis.

  • Hipotensi berat.

  • Anafilaksis.

Cara Pemberian Epinefrin

• Henti jantung: 1 mg (1ml dari sediaan 1:1000 / 1 ampul) diberikan tiap 3 – 5 menit selama resusitasi, setiap pemberian diikuti dengan flush 20ml NaCl 0,9% dan menaikkan lengan selama 10-20 detik.

• Bradikardia/hipotensi berat: Infus: 2 – 10 mcg/menit.

Norepinefrin

• Indikasi:

  • Syok kardiogenik berat, tekanan darah sistolik < 70mmHg.

  • Syok sepsis.

• Kontraindikasi:

  • Hipovolemia.

• Cara pemberian: 0,1 – 0,5 mcg/kg BB/menit atau 7 – 35 mcg/menit.

Dopamin

• Dosis rendah (2-3 mcg/kg BB/menit) → efek inotropik, kronotropik, dan dopaminergik pada ginjal (meningkatkan jumlah urin).

• Dosis sedang (6-10 mcg/kg BB/menit) → inotropik.

• Dosis lebih tinggi (≥ 10 mcg/kg BB/menit) → vasokonstriktor.

Dobutamin

• Indikasi:

  • Untuk masalah pompa (gagal jantung kongestif) dengan tekanan darah sistolik 70 – 100 mmHg tanpa tanda-tanda syok.

• Cara pemberian: Infus: 2 – 20 mcg/kg BB/menit.

Obat-Obatan Anti-aritmia

• Obat anty-takiaritmia: Lidokain, penyekat-β, Amiodaron, Verapamil, Diltiazem, Adenosin, Magnesium sulfat, Digoksin.

• Obat anti-bradiaritmia: Sulfas atropin.

Lidokain

• Indikasi:

  • Henti jantung dengan irama VF/VT sebagai alternatif amiodaron.

  • Takikardi (VT monomorfik) stabil, dengan fungsi LV yang baik.

• Cara pemberian:

  • Henti jantung dengan irama VF/VT:

  • Dosis awal 1 – 1,5 mg/kg BB IV bolus.

  • Untuk VF/VT refrakter: 0,5 – 0,75 mg/kg BB IV diulang 5 – 10 menit.

  • Pemberian melalui trakea 2 – 4 mg/kg BB.

• Dosis pemeliharaan: 1 – 4 mg/menit drip IV.

Penyekat-β (Metoprolol)

• Indikasi:

  • Angina pectoris tidak stabil, infark miokardia akut (IMA) asal tidak ada kontraindikasi.

  • Sangat efektif sebagai antiangina dan mengurangi terjadinya VF.

  • PSVT, atrial fibrilasi, atrial flutter (lini kedua setelah derivat adenosin, diltiazem, atau digitalis).

• Cara pemberian:

  • Dosis awal: 5 mg IV setiap 5 menit secara lambat. Dapat diulang 3 kali.

  • Dosis oral: 25 – 50 mg selama 6 – 12 jam.

Amiodaron

• Indikasi:

  • Henti jantung dengan irama VF atau VT yang tidak respon dengan shock, RJP, dan vasopressor.

  • Ventrikular takiaritmia dengan nadi.

  • Atrial fibrilasi (terutama pada pasien dengan fungsi ventrikel kiri yang menurun jika pemberian digoksin sudah tidak efektif).

• Cara pemberian:

  • Henti jantung:

  • Dosis pertama: 300 mg IV bolus (dalam 20ml D5%).

  • Dosis kedua: 150 mg IV bolus setiap 3-5 min.

  • Ventricular Takikardi:

  • 150 mg IV dalam 10 menit.

• Dosis pemeliharaan: 1 mg/menit (60 mg/jam) IV selama 6 jam, 0.5 mg/menit (30 mg/jam) IV selama 18 jam berikutnya. Dosis maksimal 2.2 g/hari.

Verapamil

• Indikasi:

  • SVT re-entry dengan QRS sempit dan tekanan darah yang adekuat, dan fungsi ventrikel kiri yang baik.

  • Atrial fibrillation, atrial flutter, atau multifocal atrial tachycardia (rate control).

• Cara pemberian:

  • Dosis pertama: 2,5-5 mg IV bolus selama 2 menit.

  • Dosis berikutnya 5-10 mg IV jika diperlukan dengan interval waktu 15-30 menit dari pemberian dosis pertama. Dosis maksimum 20 mg IV.

Diltiazem

• Indikasi:

  • Atrial fibrillation dan atrial flutter (rate control).

  • SVT refrakter pada pasien dengan kompleks QRS yang sempit dan tekanan darah yang adekuat (setelah pemberian adenosin).

• Cara pemberian:

  • Pada kasus akut: 15-20 mg (0,25 mg/kg) IV selama 2 menit.

  • Dapat diulang 15 menit kemudian dengan dosis 20-25 mg (0,35 mg/kg BB).

Adenosin / ATP

• Indikasi:

  • Obat utama pada SVT (efektif untuk menghentikan proses re-entry pada nodus AV dan nodus SA).

  • Takikardia dengan kompleks QRS lebar yang regular dan monomorfik.

• Cara pemberian:

  • Pergunakan three-way.

  • Bolus 6 mg adenosin (10 mg ATP) IV cepat dalam waktu 1-3 detik diikuti bolus salin normal 20 ml.

Magnesium Sulfat

• Indikasi:

  • Henti jantung (Torsades de Pointes) disertai hipomagnesemia.

  • Ventrikel aritmia yang disebabkan intoksikasi digitalis.

• Cara pemberian:

  • Henti jantung disebabkan hipomagnesemia atau Torsades de Pointes: 1 - 2 gram (5 -10 ml dari larutan magnesium 20%) diencerkan dalam 10 ml D5%/normal salin.

Digoksin

• Kontraindikasi:

  • Henti jantung (Torsades de Pointes) disertai hipomagnesemia.

  • Ventrikel aritmia yang disebabkan intoksikasi digitalis.

• Indikasi:

  • Memperlambat respons ventrikular pada kasus atrial fibrillation/atrial flutter.

  • Obat alternatif untuk SVT reentry.

• Cara Pemberian:

  • Dosis pertama 4-6 mcg/kg dalam 5 menit.

  • Dosis berikutnya: 2-3 mcg/kg (4-8 jam berikutnya).

Sulfas Atropin

• Indikasi:

  • Obat utama pada sinus bradikardi simptomatik (kelas I).

  • Dapat efektif pada AV block pada level nodal atau asistol ventrikular.

  • Tidak efektif pada blok infranodal (mobitz tipe 2) dan AV block derajat 3.

• Cara Pemberian:

  • Bradikardia: 0,5 mg IV setiap 3-5 menit (maks. 0,04 mg/kg BB).

  • Pemberian melalui trakea dengan dosis 2-3 X dosis IV diencerkan dalam 10 ml NS.

  • Dosis maksimum 3 mg.