Faringotonsilites e Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS)

Introdução e Terminologia

  • Angina: Definida clinicamente como dor de garganta.

  • Instituição de Origem: UNESC.

Anatomia do Anel Linfático de Waldeyer e Orofaringe

  • Constituição do Anel Linfático de Waldeyer: O anel é composto por um conjunto de tecidos linfoides distribuídos na entrada das vias aerodigestivas superiores:

    • Tonsila Faríngea (Adenoide): Localizada no teto da nasofaringe.

    • Tonsilas Palatinas: Localizadas na orofaringe, entre os pilares amigdalianos.

    • Tonsila Lingual: Localizada na base da língua.

    • Tecido Linfoide Difuso e Nodular: Espalhado pela mucosa da faringe.

  • Estruturas Anatômicas Adjacentes (Nasofaringe e Orofaringe):

    • Prega Salpingofaríngea.

    • Óstio Faríngeo da Tuba Auditiva.

    • Recesso Faríngeo.

    • Palato Duro e Palato Mole.

    • Úvula Palatina.

    • Cavidade Oral e Língua.

    • Osso Hioide.

    • Ligamento Hioepiglótico e Ligamento Tireoideo Médio.

  • Estruturas Laríngeas e Adjacentes:

    • Cartilagem Epiglótica.

    • Prega Ariepiglótica.

    • Músculo Aritenoideo Transverso.

    • Lâmina da Cartilagem Cricoidea.

    • Cartilagem Tireoidea.

    • Prega Vocal.

    • Traquéia e Esôfago.

  • Histologia das Tonsilas:

    • Epitélio: Recobre a superfície.

    • Criptas Profundas: Invaginações do epitélio para o interior do tecido linfoide (especialmente proeminentes na tonsila palatina).

    • Centros Reativos: Localizados nos folículos secundários do tecido linfoide nodular.

    • Músculo Estriado Esquelético: Compõe a base da fosa amigdalina.

Tonsilites: Classificação e Tamanho

  • Classificação Clínica:

    • Faringite: Inflamação da faringe.

    • Adenoidite: Inflamação da tonsila faríngea.

    • Amigdalite Aguda: Infecção súbita das tonsilas palatinas.

    • Amigdalite Aguda Recorrente: Episódios repetidos de infecção aguda.

    • Faringite Crônica: Inflamação persistente.

  • Graduação do Tamanho das Amígdalas (Escala de Brodsky):

    • Grau I: Obstrução de até 25%25\% do espaço da orofaringe.

    • Grau II: Obstrução entre 2525\\% e 5050\\%

    • Grau III: Obstrução entre 5050\\% e 7575\\%

    • Grau IV: Obstrução maior que 7575\\% (amígdalas "beijoqueiras").

Etiologia das Faringotonsilites

  • Faringotonsilites Virais:

    • Representam mais de 5050\\% dos casos.

    • Vírus Relacionados: Adenovírus, EBV (Epstein-Barr), Influenzae e Parainfluenzae, VSR (Vírus Sincicial Respiratório), CMV (Citomegalovírus), HSV (Herpes Simplex) e Coronavírus.

  • Faringotonsilites Bacterianas:

    • Representam cerca de 4040\\% dos casos.

    • Principal Agente: Streptococcus beta-hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes).

    • Complicações Relacionadas: Escarlatina, Glomerulonefrite e Endocardite.

    • Outros Agentes: Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis.

Tratamento das Faringotonsilites

  • Medidas Sintomáticas:

    • Hidratação e analgesia.

    • Anti-inflamatórios (Corticoides): Uso por 55 a 77 dias.

  • Antibioticoterapia:

    • Indicada se não houver melhora em 33 dias com doses de Prednisona (20 mg/dia20\,mg/dia) ou se houver sinais claros de amigdalite bacteriana. Duração padrão de 77 dias.

  • Esquemas Antibióticos:

    • Penicilina G Benzatina (Dose única):

      • Pacientes com < 20\,kg: 600.000 U600.000\,U.

      • Pacientes com > 20\,kg: 1.200.000 U1.200.000\,U.

    • Amoxicilina: Primeira linha oral.

    • Casos Recorrentes: Amoxicilina com Clavulanato ou Amoxicilina com Sulbactam.

    • Alternativas: Axetilcefuroxima (Zinnat), Claritromicina, Levofloxacino (apenas para adultos), Ceftriaxone (IM por 55 dias).

Mononucleose Infecciosa

  • Agente Etiológico: Vírus Epstein-Barr (EBV).

  • Quadro Clínico: Febre, mal-estar, cefaleia, linfoadenopatia, hepatoesplenomegalia, hiperemia de mucosa e petéquias na junção do palato duro com o palato mole.

  • Critério de Suspeição: Adolescentes ou adultos jovens com amigdalite aguda purulenta que não apresenta melhora após o tratamento com antibióticos comuns.

  • Diagnóstico: Dosagem de IgM e IgG para mononucleose.

  • Tratamento: Sintomático, com foco em corticoides e analgésicos.

Complicação Supurativa: Abscesso Periamigdaliano

  • Epidemiologia e Etiologia: Comum em adultos jovens. Resulta da extensão local da infecção. A flora é mista, sendo o S. pyogenes o agente mais comum, podendo haver associação com bactérias anaeróbias.

  • Sintomatologia:

    • Odinofagia intensa e unilateral.

    • Sialorreia (salivação excessiva).

    • Alteração no timbre da voz ("voz de batata quente").

    • Otalgia referida e dor cervical ipsilateral.

    • Trismo (dificuldade de abrir a boca).

  • Exame Físico:

    • Edema local.

    • Deslocamento medial e/ou anterior da tonsila e da úvula (desvio da úvula para o lado contralateral).

    • Pode haver exsudato cobrindo a tonsila.

    • Linfoadenopatia cervical palpável.

  • Diagnóstico: História clínica, exame físico e Tomografia Computadorizada (TC) de pescoço.

  • Tratamento:

    • Punção (para diferenciar flegmão de abscesso) ou drenagem cirúrgica.

    • Antibioticoterapia endovenosa (EV): Clindamicina + Ceftriaxone.

    • Corticosteroides: Hidrocortisona (100 mg100\,mg EV de 12/12 h12/12\,h) ou Prednisona VO (1 mg/kg/dia1\,mg/kg/dia).

Cáseo Amigdaliano

  • Definição: Depósitos de detritos alimentares, descamação epitelial, leucócitos e biofilmes que se acumulam nas criptas das amígdalas.

  • Tratamento: Melhoria da higiene oral ou Amigdalectomia em casos de desconforto ou halitose persistente.

Amigdalectomia e Adenoidectomia

  • Indicações Gerais:

    • Hipertrofia obstrutiva e suas complicações.

    • Tonsilites de repetição.

    • Abscesso periamigdaliano (especialmente se recorrente).

    • Suspeita de Neoplasia (geralmente unilateral).

    • Halitose causada por cáseos.

  • Indicações Específicas na Criança:

    • Sintomas Obstrutivos: Roncos, sono agitado, despertares noturnos, sialorreia noturna, sonolência ou hiperatividade diurna, respiração bucal.

    • Desenvolvimento: Dentes protrusos, alterações no formato dos ossos da face (fácies adenoidiana), dificuldade em ganhar peso.

    • Sintomas Infecciosos: Amigdalites de repetição, resfriados constantes.

    • Sintomas Auditivos: Otites de repetição, perda auditiva por otites, atraso na fala ou troca de sílabas.

  • Complicações Cirúrgicas:

    • Mortalidade: Incidência de 1:150.0001 : 150.000.

    • Intraoperatório: Hemorragia, arritmia, aspiração broncopulmonar.

    • Pós-operatório Imediato: Hemorragia, obstrução de vias aéreas superiores, edema pulmonar, insuficiência velofaríngea.

    • Pós-operatório Tardio: Alterações na qualidade da voz, insuficiência velofaríngea persistente.

Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) e Ronco

  • Citação Artística: Menção à obra "O Sono" de Salvador Dalí.

  • Ronco: Ruído provocado pela vibração dos tecidos da orofaringe. Nota-se que pacientes traqueostomizados não roncam, pois o fluxo aéreo não passa pela via aérea superior.

  • Tipos de Roncador:

    • Ronco Primário: Sem apneia associada; pode ser um problema social se atrapalhar terceiros, mas não necessariamente uma doença.

    • Roncador com Apneia/Hipopneia Significativa: Requer tratamento clínico.

  • SAOS (Definição e Impacto):

    • Descrita em 19731973 por Cristian Guilleminault.

    • Atinge cerca de 55\\% da população, com alto índice de subdiagnóstico.

    • Fisiopatologia: A queda da saturação de oxigênio (O2O_2) durante a apneia ativa barorreflexos, gerando descarga adrenérgica simpática. Isso causa picos de taquicardia e hipertensão.

    • Consequências a Longo Prazo: Doença coronariana, Acidente Vascular Encefálico (AVE), dislipidemia, diabetes melito tipo II (devido à resistência insulínica) e inflamação sistêmica.

Diagnóstico e Avaliação da SAOS

  • Avaliação Clínica: História, exame físico otorrinolaringológico, nasofibroscopia flexível e TC de seios da face.

  • Escala de Sonolência de Epworth (1991, Dr. John W. Murray):

    • Quantifica a chance de cochilar em 88 situações (0: nenhuma, 1: pequena, 2: moderada, 3: alta):

      1. Sentado e lendo.

      2. Vendo TV.

      3. Sentado em local público sem atividade.

      4. Passageiro de transporte por uma hora.

      5. Deitado para descansar à tarde.

      6. Sentado e conversando.

      7. Sentado calmamente após almoço sem álcool.

      8. No carro, parado no trânsito por alguns minutos.

    • Pontuação: Máximo de 2424; valores acima de 1010 indicam anormalidade.

  • Polissonografia (PSG): Exame padrão-ouro.

    • Parâmetros: EEG (Eletroencefalograma), EOG (Eletrooculograma), EMG (Eletromiografia), ECG (Eletrocardiograma), fluxo aéreo, esforço respiratório e oximetria de pulso.

    • Tipos de PSG: Variam de I a IV conforme o número de canais e presença de técnico.

    • Caracterização do Evento: Apneia (parada de fluxo > 10\,seg) ou Hipopneia (queda de ≥50%\ge 50\% do fluxo com dessaturação de ≥4%\ge 4\%).

    • IAH (Índice de Apneia/Hipopneia): Normal até 55 eventos por hora.

Tratamento da SAOS

  • Tratamento Conservador: Higiene do sono, decúbito lateral, evitar álcool e sedativos, perda de peso. Uma redução de 10%10\% no peso corporal está associada a uma diminuição de 26%26\% no IAH.

  • Dispositivos Intraorais: Modificam o espaço retrolingual ou retropalatal.

  • CPAP (Pressão Aérea Positiva Contínua): Uso de máscara facial que mantém a via aérea aberta com ar comprimido. Indicado para apneia moderada a grave.

  • Tratamento Cirúrgico:

    • Cirurgia nasal (para melhorar o conforto e fluxo, embora não reduza drasticamente a apneia isoladamente).

    • Uvulopalatofaringoplastia (UPFP).

    • Avanços maxilomandibulares.

    • Teste do Vasoconstritor: Se o ronco melhora com vasoconstritor nasal (55 gotas antes de dormir por 77 dias), a obstrução nasal é um fator importante a ser operado.

  • Classificação de Friedman: Utilizada para prever o sucesso da cirurgia (UPFP), baseada no tamanho da tonsila (Brodsky) e na relação entre a língua e o palato, além do IMC (insucesso provável se IMC > 40).