Klinische Psychiatrie

Inleiding: Gebruik van de DSM-5

Psychopathologie (1)

Psyche: de geest

Logie: de leer

Pathos : het belangrijkste -> betekent lijden, wilt zeggen de last die de patiënt heeft of de omgeving heeft, dat is een conditio sine qua non, dit wilt zeggen dat als het niet aanwezig is, je niet kan spreken over een klinisch psychiatrische aandoening of psychopathologie

De last, lijden voor zichzelf of voor anderen moet aanwezig zijn

Bv. bij angststoornis heeft de persoon zelf er vaak last van, bij een persoonlijkheidsstoornis kan de omgeving er last van hebben

‘Wetenschap of studie van het geestelijk of psychisch lijden’

Twee benaderingen om de psychiatrie te bestuderen:

• Syndroombenadering: psychologie van het pathologische (gegroepeerde entiteiten): samenhangend geheel van klachten en symptomen

Uitspraken doen over wetenschappelijke studies

Bv. het syndroom depressie, syndroom autisme, we gaan hierbij zien welke klinische kenmerken we hier kunnen onderscheiden en spreken wat het voorkomen hiervan is, behandeling etc.

• Symptoombenadering: pathologie van het psychische (algemene psychische processen of functies)

Uitspraken doen over individuen

Hier ga je in dialoog met cliënt waardoor je het psychisch functioneren in kaart kan brengen

Psychopathologie (2)

Twee typen diagnosen:

• Syndroomdiagnose of descriptieve diagnose: deze diagnose is alleen beschrijvend en geeft geen informatie over de redenen en manier van ontstaan (geeft aan welke behandeling nodig is)
• Structuurdiagnose: deze diagnose geeft naast een beschrijving van de symptomatologie aan waardoor en op welke wijze het syndroom ontstaan is
• Factoren die iemand kwetsbaar maken (predisponerende of voorbeschikkende factoren) Bv. erfelijkheid: familiale kwetsbaarheid
• Factoren die de stoornis uitlokken (precipiterende of uitlokkende factoren) Bv. gebruik/misbruik van cannabis in het uitlokken van een psychotische opstoot
• Factoren die de stoornis onderhouden (perpetuerende of onderhoudende factoren) Bv. armoede of minder goed gezinsklimaat

Psychiatrische stoornis (1)

‘Abnormaal’ verschijnsel

• Afwijkend van de sociale norm of van wat in de cultuur als ‘normaal’ gedrag geldt

Veroorzaakt ongemak, lijden of bezorgdheid bij de betrokkene en/of de omgeving

Psychiatrische stoornis (2)

Medisch model (‘disease’)

• Etiologie (ontstaan)
• Oorzakelijke factoren (predispositie)
• Uitlokkende factoren (precipitatie)
• In stand houdende factoren (perpetuatie)
• Pathogenese (ontwikkeling)
• Prognose (natuurlijk beloop)
• Behandeling (preventie/therapie)

Psychologisch model

• Ziektebeleving (‘illness’)

Sociologisch model

• Ziekterol

Classificatie/Algemeen

Doel:

• Orde scheppen
• Fenomenen groeperen
• Gemeenschappelijke taal ontwikkelen

Ideaal:

• Perfecte representatie van onderliggende realiteit en diversiteit
• Voorspelt verloop, oorzaken, reacties op behandeling

Nuttig:

• Communicatiemiddel
• Registratiemiddel

Classificatie – DSM/ICD

Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM) -> meest gebruikte als het gaat over classificaties bij mentale problemen (classificatiesysteem)

American Psychiatric Association (APA)

• 1952: DSM-I
• 1968: DSM-II
• 1987: DSM-III
• 1994: DSM-IV
• 2000: DSM-IV-TR
• 2013: DSM-5.0

International Classification of Diseases (ICD) -> vooral in Scandinavische landen

World Health Organisation (WHO)

• 1900: ICD-1
• 1910: ICD-2
• 1921: ICD-3
• 1930: ICD-4
• 1939: ICD-5
• 1949: ICD-6
• 1958: ICD-7
• 1968: ICD-8
• 1979: ICD-9
• 1999: ICD-10
• 2022: ICD-11

DSM voor- en nadelen

Positief:

• Research is verbeterd
• Communicatiemiddel tussen onderzoekers en behandelaars
• Betrouwbaarheid

Negatief:

• Koppeling hulpverlening -> een diagnose die enkel toestemming geeft tot het opstarten van bepaalde hulpverlening
• Koppeling verzekeringsmaatschappij (DBC: diagnose behandelcriteria)
• Koppeling psychofarmaca
• Validiteit: niet alle aandoeningen hebben een hoge validiteit

DSM Geschiedenis

DSM-I/II: ‘Freud’ model (analytisch)

DSM-III/IV: ‘Kraepelin’ model

• Schizofrenie
• Bipolaire stoornis
• Schizoaffectieve stoornis

DSM-5: ‘Neurowetenschappen’ model

Diagnostiek

Classificerende (beschrijvende) diagnostiek

Handelingsgerichte (verklarende) diagnostiek

Afkappunt normaal – abnormaal bv. lengte

Klachten (categoriaal systeem: het is aan of afwezig)

Bij ernstige psychische klachten kunnen we een verticale lijn maken en rechts van die lijn spreekt men over de psychopathologie en links niet

Verschillen tussen classificatie en diagnostiek

Diagnostiek: wat is de kwetsbaarheid? Wat zijn triggers geweest? Wat zijn onderhoudende factoren?

Opzet DSM-5

Deel I: uitleg en instructies voor gebruik en verantwoording (wat is nu psychopathologie?)

Deel II: beschrijving van de 20 categorieën en de verschillende stoornissen (hoofddeel, hier zitten alle hoofdcategorieën)

Deel III: veranderingen die eerst verder onderzoek vereisen; vragenlijsten ernst symptomen en dysfunctioneren (stoornissen, aandoeningen in wording, die onvoldoende validiteit hebben om opgenomen te worden in deel II maar ze zijn onder studie bv. internetgaming disorder) Hier zijn dimensionele schalen en vragen mee opgenomen, het cultureel perspectief staat hier ook in

Veranderingen deel II

Sectie II:

• 22 hoofdstukken
• Geen 5 assen
• Geen afzonderlijk luik kinder- en jeugdpsychiatrie
• Specifiers
• Beloop (acuut/chronisch)
• Ernst
• Specifieke kenmerken (inzicht/suïcidaliteit/comorbiditeit)
• Categorieën: angst, OCD, trauma/stress
• Stoornissen: eetbuistoornis (BED: binge eating dissorder), MND (Mind neurocognitif dissorder: bij alzheimer weet men neurobiologisch wat daar misloopt maar men weet ook dat dat niet start op de leeftijd van 65 maar veel vroeger, kunnen we geen beeld in het leven roepen dat bij follow up suggestief zou zijn voor een populatie at risk), DMDD (distruptive mood disregulation dissorder), verzamelwoede…; clustering (verslaving, autisme)

Classificatiecriteria

• Inleiding
• Subtypen
• Registratieprocedures
• Specificaties
• Diagnostische kenmerken
• Bijkomende kenmerken die de classificatie ondersteunen
• Prevalentie
• Ontwikkeling en beloop
• Risico- en prognostische factoren
• Genetica en fysiologie
• Omgeving
• Temperament
• Factoren die het beloop beïnvloeden
• Cultuur en classificatie
• Gender en classificatie
• Diagnostische markers
• Suïciderisico
• Gevolgen voor het functioneren
• Differentiële diagnostiek
• Comorbiditeit
• Relatie met andere classificatiesystemen

Deel III: aandoeningen die verder onderzoek behoeven

• Subklinisch psychotisch syndroom
• Depressieve episodes met kortdurende hypomanie
• Persisterende complexe rouwstoornis
• Stoornis in cafeïnegebruik
• Internetgamingstoornis
• Neurocognitieve stoornis door prenatale blootstelling aan alchohol
• Suïcidaal-gedragsstoornis
• Niet-suïcidale zelfbeschadiging

DSM-5 stellingen

DSM-5 is niet wetenschappelijk?

• Geen onderliggende neurobiologische of psychosociale verklaringsmodellen
• Wel literatuur en field trials

Explosie van stoornissen?

• +3% meer categorieën bijgekomen

Door DSM meer pillen?

• Geen behandelinstrument = blijft objectief
• Ernstinschatting en effecten (‘disability’)

Amerikaanse invloeden?

• 20% buitenlandse experten
• Online proefversie

Invloed Big Pharma?

• Let op met reclame voor middelen, men wil steeds minder categoriaal gaan kijken en meer dimensionaal
• Tegenstrijdige belangen transparant gemaakt
• Blijft inderdaad controversieel

Classificatie is niet hetzelfde als diagnostiek, diagnostiek is essentieel, heel belangrijk om goede zorgen voor uw cliënten te voorzien

DSM is hier wel een onderdeel van

Conclusie

• Geen radicale breuk met DSM-IV (bijna hetzelfde)
• Meer dimensionele benadering, bij persoonlijkheidsstoornissen, maar ook in andere domeinen
• Toch behoudt van de gekende categorieën
• Vaak integratie van ernstmetingen (vooral die dimensionele schalen die men gezet heeft algemeen maar ook per categorie om een ernstmeting te kunnen doen)
• Meer nuances
• Quid DSM-5.1? (bottom-up verhaal voor DSM?)

Inleiding

Normaliteit en psychopathologie (1)

Gezondheid/ziekte:

• Polair begrippenpaar maar klinisch eerder een dimensionele visie
• Dimensionele werkelijkheid (continuüm van meer naar minder gezond/ziek)
• Alle aspecten van het menselijk functioneren:
• Biologisch
• Psychisch
• Sociaal
• Normaliteit:
• Beantwoordt aan een bepaalde (statistische) norm

Cultureel aspect: (belangrijk om mee te nemen bij klinisch en psychiatrische ziektebeelden

• Homoseksualiteit
• Psychosen
• Dwangneurose
• Hier: kuisziekte
• Afrika: geen kuisziekte

Tijdsaspect:

• Depressies komen vooral voor sedert de laatste 3-4 decennia (hoe evolueert zoiets)

Criteria normaliteit (3)

Evolutieve criteria (ontwikkelingsgerelateerd)

Wat is eigen in het beloop, levensloop van de patiënt

Voornamelijk hanteren als we het hebben over ontwikkelingsstoornissen of ontwikkelingsproblemen (weten wat is eigen aan die ontwikkelingsleeftijd)

• Bepaalde gedragingen correleren met een bepaalde leeftijd
• Bv. baby van 3 maanden is niet continent: normaal
• Bv. adolescent die dwarsligt thuis: normaal

Kwantitatieve criteria

• Gemiddelde:
• Bv. IQ

Normatieve criteria (klinisch psychiatrische ziektedelen)

• Autonomie
• Autonoom functioneren of verlies hiervan
• Integratie
• Steeds dezelfde persoon die handelt in uiteenlopende situaties met verscheidene wensen en die diverse ervaringen opdoet
• Aanpassing
• Nagaan hoe iemand zich aanpast aan de wisselende omstandigheden van zijn omgeving, rekening houdend met bepaalde gegevens van het milieu = copingmechanismen (ego) (manier waarop patiënt ergens mee omgaat) Bv. iemand die depressief is en dan gaat drinken om zich beter te voelen

Probleem van de subjectiviteit

Individuele subjectiviteit

• Eigen normen en waarden
• Eigen vooroordelen en idealen

Sociaal-culturele subjectiviteit

• Men moet zich het referentiekader van de patiënt eigen maken

Epidemiologie (1)

Belangrijk in de psychiatrie m.b.t. mortaliteit (sterftecijfer) en morbiditeit (ziektecijfer)

Gaat voornamelijk over prevalentiecijfers, voorkomen van psychische psychiatrische problematiek

Incidentie: het aantal nieuwe gevallen bv. Covid-19

Psychiatrische epidemiologie houdt zich bezig met psychische morbiditeit in de hele populatie, ongeacht of mensen wel of niet in behandeling zijn

Onderwerpen:

• Hoeveel mensen hebben een psychiatrische stoornis (‘beschrijvende epidemiologie’)?
• Waarom krijgen mensen een psychiatrische stoornis (‘analytische epidemiologie’)?
• Hoe kunnen psychiatrische stoornissen worden voorkomen (‘preventie’)?

Incidentie: a-tal nieuwe gevallen/ totale populatiegroep in een bepaalde periode

Prevalentie: a-tal oude en nieuwe gevallen / totale populatiegroep

• In een bepaalde periode (periodeprevalentie)
• Op een bepaald moment (puntprevalentie)
• Tijdens het hele leven (lifetime prevalentie)

Uitgedrukt per 100 000 inwoners en per jaar

1 = acuut verloop bv. acute stressstoornis (dip erna terug normaal functioneren)

2 = intermitterend verloop

• Geheel of gedeeltelijk herstel (remissie) (care vs. cure: we gaan voornamelijk voor herstel ipv genezen -> zorgen voor het toenemen van de levenskwaliteit)
• Heroptreden van de stoornis (recidief)

3 = statisch verloop: toestand onveranderd (Er was een achteruitgang en men keert niet terug naar normale verloop -> maar men verslechtert niet meer

4 = progressief verloop: toestand verslechterd gestadig bv. neurologische aandoeningen zoals dementie

Ongelijkheid in de verdeling van psychiatrische morbiditeit:

• SES
• Stedelijke gebieden (ergens meer prevalent zijn van een gedragsstoornis)
• Alleenstaand (eenzaamheid komt hier meer voor, gelinkt met verhoogde kans op depressie)
• Leeftijd
• Vrouwen: emotionele stoornissen (angst, depressie)
• Mannen: ontwikkelingsstoornissen (ADHD, autisme), gedragsstoornissen
• Etniciteit

Algemene prevalentie

European Study on Epidemiology:

• ¼: ooit psychische problemen
• 1/9: psychische problemen het laatste jaar
• Toename aantal depressies

In vlaanderen:

• 1000 zelfdodingen/jaar
• Groot aantal psychische problemen bij kinderen en jongeren

Ieder van ons krijgt hier vroeg of laat mee te kampen: zelf of in de persoon van een ouder, partner, kind, broer, zus, vriend of buur

Geschiedenis van de psychiatrie (1)

1. Hippocrates (ca. 460-366 v.C.)

Evenwicht humores of lichaamssappen (incl. 4 temperamenten):

• Slijm: flegmatisch (lethargisch of traag persoon)
• Bloed: sanguinisch (vrolijk, zelfverzekerd en optimistisch)
• Zwarte gal: melancholisch (depressief)
• Gele gal: cholerisch (driftig)

1. Exorcisme en heksenvervolgingen (‘drijftest’) (ca. Middeleeuwen)

‘Bezetenheid door de duivel’ (demonologische zin)

‘Straf van God’ (religieuze zin)

1. Gekkenhuizen

1370: eerste krankzinnigengesticht in Granada

15^de eeuw: St-Dymphna in Geel: zieken onderbrengen bij burgers

Bedelaars & geestelijk gestoorden

1. Vanaf 1800: hervormingen

Joseph Guislain (1797-1860)

Kanunnik Jozef Triest (1760-1836)

• “Op afgelegen plekken”
• “Uiteenlopende psychiatrische stoornissen en mentale handicap”
• “Bewaarfunctie en beveiligingsfunctie (primaire behoeften)”
• “1857 : Eerste psychiatrische kliniek”
• “Therapieën : gesprekken, “kadanstherapie”, “rotatietherapie”, ECT“ (eigenlijk groepsbehandelingen)

Philippe Pinel (1745-1826): psychiatrie als medische specialisme

Karl Jaspers (1883-1969) : “Allgemeine Psychopathologie (1913)

Emil Kraepelin (1856-1926) : vader van de moderne wetenschappelijke psychiatrie : “dementia praecox”

Sigmund Freud (1856-1939) : grondlegger psychoanalyse

Eugen Bleuler (1857-1939) : “schizofrenie”

1. Tweede wereldoorlog

Voornamelijk invloeden van de Verenigde Staten

National Institute of Mental Health

Nl: Trimbos (nog altijd belangrijk voor richtlijnen uit te vaardigen) (1920-1988) & Rümke (1893-1967)

Aantal opmerkelijke somatische behandelmethoden: (sommige zijn verdwenen, sommige aangepast)

• Koortskuur
• Insulinecomatherapie
• ECT (onder heel andere conditieomstandigheden nu)
• Prefrontale lobotomie

Erfelijkheidsonderzoek

• Eugenetische ideologieën

1950-1960: moderne psychofarmaca

• Antidepressiva (Chloorpromazine)
• Neuroleptica
• Anxiolytica
• Lithium

1. De antipsychiatrische beweging (ca. 1970)
2. Evidence-based medicine (we gaan kijken of we nu richtlijnen kunnen uitvoeren)

• Gevalsbeschrijvingen
• Verzameling van gevalsbeschrijvingen
• Open, niet vergelijkend onderzoek
• Vergelijkend onderzoek
• Randomized Clinical Trials (RCT’s)
• Meta-analyse van RCT’s (richtlijnen)

Geschiedenis van de psychiatrie (5)

Van intramuraal naar extramuraal

Van solitair naar multidisciplinair

Van medisch model naar bio-psycho-sociaal model

Van behandeling van stoornissen naar zorg voor de mens

• Eerst patiënt opnemen in het ziekenhuis, nu meer volgen hoe ze zich gedragen in hun leven om zo de gedragingen te zien en hun te kunnen opvolgen, hospitalisatie wordt meer en meer voorbehouden voor de acute weerstand

Etiopathogenese (algemeen) (het verklaringsmodel)

Etiologie: ‘leer der oorzaken’

Fysiopathogenese : de wijze waarop verstoorde neurobiologische mechanismen bijdragen tot het ontstaan van psychiatrische ziektebeelden (slaagt meer op het biologische, op het medisch model)

Psychopathogenese : de wijze waarop verstoorde psychische mechanismen bijdragen tot het ontstaan van psychiatrische ziektebeelden (slaagt meer op de psychologische mechanismen)

Begrippen zoals fysiopathogenese en psychopathogenese die hanteert men om een verklaringsmodel, vanuit meer de biologische invalshoek of meer vanuit de psychische invalshoek te gaan verklaren

Causaliteit impliceert een wetmatige relatie tussen oorzaak en gevolg (bijna nooit sprake van causaliteit in de psychologie)

Correlatie is niet gelijk aan causaliteit (correlatie is samenhang, dit is vaker het geval in psychologie)

Fysiopathogenese

Genetica (inleiding)

Als we het hebben over een fysiopathogenese van een welbepaalde aandoening, dan moet je iets kunnen vertellen over de genetische lood, de erfelijkheid en welke neurotransmitters een grote rol spelen bij die pathologie

1. Genetische risicofactoren : NATURE – actors
2. Omgevingsfactoren : NURTURE – stage
3. Interactie (het is de interactie van de omgevingsfactoren met bepaalde genetische kwetsbaarheid die expressie kan geven tot een bepaald fenotype in caso klinische kenmerken van de psychopathologie)

• Etiologie, behandeling en preventie van ziektebeelden

Impact van verschillende genen die met elkaar in interactie treden en erna in interactie treden met omgevingsfactoren

Wisselwerking tussen genen en omgevingsfactoren

Nature in de abces

Nurture (omgevingsfactoren) in de ordinaat

Om te kunnen spreken van een fulltime blown dissorder, is er een bepaalde genetische kwetsbaarheid aanwezig, die een bepaalde trashhold gaat overschrijden en dat in interactie moet treden met een aantal omgevingsfactoren in caso risicofactoren, as als er interactie is kan er gesproken worden van een klinische aandoening

B: je zit hier eigenlijk in een subklinische entiteit, de klinisch psychiatrische aandoening is niet aanwezig maar er zijn welk wat kwetsbaarheden aanwezig, komt doordat omgevingsfactoren niet volledig aanwezig zijn

C: geen expressie van symptomen maar patiënt draagt wel neurobiologische kwetsbaarheid draagt die misschien vroeg of laat tot expressie komt bv. Neurocognitieve stoornissen zoals Alzheimer, weten we dat er eigenlijk een neurobiologisch substraat aan de basis ligt als verklaringsmodel maar je kan dat niet zien, de klinische expressie komt veel later tot stand dus er is eigenlijk een zekere kwetsbaarheid die niet klinisch zichtbaar tot expressie komt

Genetisch kwetsbaarheidsmodel

Zeer vroeg in ontwikkeling

Begrippen die hierbij gehanteerd worden: de kwetsbaarheid en veerkracht

Veerkracht: heeft te maken met de stresskwetsbaarheid, de weerbaarheid van een bepaald individu, de egosterkte, de mogelijkheid om zich te adapteren

Heritabiliteit

Vulnerabiliteit: genetische- en omgevingsfactoren: 3 componenten:

1. Erfelijkheid (heritability)

(0= omgeving, 1 = genetisch)

1. Gedeelde omgeving (shared environment)

(bv. SES, stressvolle situaties)

1. Unieke omgeving (unique or non-shared environment)

(bv. Omgang leeftijdsgenoten)

Heritabiliteit beschrijft de mate waarin genetische verschillen variaties in de geobserveerde kenmerken tussen individuen veroorzaken

Heritabiliteit is dat deel van de variantie van het fenotype dat kan verklaart worden door genetische factoren

Fenotype is hoe je de patiënt ziet met de klinische kenmerken en de variantie daarvan, als je verschillende patiënten naast elkaar zet vraagt ‘oké wat wordt er verklaart door de genetica’

Basisvragen genetisch onderzoek

Welke genen spelen een rol in deze aandoening

Klinisch epidemiologische studies

1. Familiestudies
2. Tweelingenstudies
3. Adoptiestudies

Moleculair genetische studies

1. Koppelingsstudies (linkage)
2. Associatiestudies

Epidemiologische studies (1)

Familiestudies

Eerste graads verwanten (ouders, broer/zus, kinderen) : 50 % genetisch identiek

Tweede graads verwanten (grootouders, oom/ tante) : 25 % genetisch identiek

Derde graads verwanten (kozijn) : 12,5 % genetisch identiek

Tweelingenstudies

MZ : 100 % genetisch identiek

DZ : 50 % genetisch identiek

Verschil MZ-DZ : DNA, fysieke kenmerken (bv. kleur ogen, haar, lichaamsbouw)

Genotype x leeftijd interactie (zie ppt voor foto’s)

Gen-omgeving-Gen

Gen-omgevingsinteractie : genetische factoren beïnvloeden de gevoeligheid voor omgevingsfactoren en omgekeerd
(bv. stresskwetsbaarheidsmodel – rol copingmechanismen)

Gen-omgevingscorrelatie : individuen hebben een hogere risico op een ziekte omdat hun genetische kwetsbaarheid hen predisponeert tot het selecteren van risicovolle milieus (patiënten hebben soms een bepaalde genetische kwetsbaarheid waardoor ze een bepaalde omgeving gaan opzoeken die een rol speelt/invloed uitoefent op de genetische kwetsbaarheid)
(bv. psychotische structuur-cannabisgebruik-psychose) Bv. Psychotische kwetsbaarheid gaat vaker risicovolle omgeving opzoeken waardoor ze bv. In contact komen met cannabis (omgevingsfactor), dit kan leiden tot een psychose

Gen-geninteractie = epistase

DSM syndromen

Heritabiliteit

Weten of het hoog of laag is

De bipolaire stoornis heeft een hogere genetische lood dan de unipolaire

Aan de rechterkant zijn de meeste angststoornissen

Bij de linkse gaat de biologische of psychopathogenese model een groter impact hebben in de verklaring, als het biologisch model een grotere impact heeft dan zal het ook wel zijn dat in de interventie, in de behandeling het biologisch gegeven een grotere impact heeft

Angsstoornissen zijn zeer goed te behandelen met psychotherapeutisce interventie en de biologische begeleiding komt veel minder aan bod

Dus er is enigzijds een link tussen je verklaringsmodel en anderzijds je interventiemodel

Shizofrenie (Gottesman, 1994)

Neurotransmitters

Psychopathogenese

Psychologisch perspectief (1)

• Psychodynamische modellen
• Psychoanalyse
• Structurele model
• Superego (geweten en idealen)
• Ego (ik)
• Id (driftleven)
• Stadia van psychoseksuele ontwikkeling:
• Orale (eerste levensjaar)
• Anale (tweede levensjaar)
• Fallische (derde levensjaar)
• Latente (6-12 jaar)
• Genitale (begin puberteit)
• Afweermechanismen:
• Verdringing, rationalisatie, projectie, ontkenning
• Overdrachtsrelatie
• Gehechtheid
• Freud, Jung, Horney, Sullivan, Hartmann, Erikson, Mahler, Bowlby
• Leermodellen
• Klassieke en operante conditionering
• Gedragstherapie
• Pavlov, Skinner, Watson
• Humanistische modellen
• Cliëntgerichte therapie
• Persoonsgericht
• Procesgericht
• Pragmatisch
• Rogers, Maslow
• Cognitieve modellen
• Cognitieve therapie
• RET
• Beck, Ellis

Psychische functies

3 psychische hoofdfuncties (trias psychica):

• Denken
• Voelen
• Willen

Wisselwerking tussen individu en omgeving

De hersenen zijn het orgaan die, indien wakker, informatie uit de omgeving opneemt (bewustzijn, aandacht, waarneming), deze informatie toetst aan eerdere ervaringen (geheugen), en de informatie dan direct waardeert (emoties) of eventueel vervolgens weegt (denken). De uitkomst van die al of niet bewuste interpretaties vertaalt zich in automatische spierbewegingen (psychomotoriek) of gericht handelen (gedrag). Dit gedrag is vervolgens weer op de omgeving gericht

Psychische functies: stoornis in het psychisch functioneren

Expressie en psychomotoriek

• Lichaamshouding, beweging en mimiek
• Overactiviteit:

Hyperkinesie, hypertonie, agitatie, acathisie (rusteloos)

• Onderactiviteit:

Hypokinesie, hypotonie, akinesie, kataplexie (spaghetti armen en benen)

• Disactiviteit:

Stereotypie, automatisme, katalepsie, motorische conversie, maniërisme, echopraxie, echomimie, apraxie

• Spraak
• Afasie, logorroe (woordenvloed), bradyfasie (vertraagde spraak), stotteren, mutisme, afonie (afwezigheid van bepaalde zaken), Ganser-syndroom, neologisme, verbaal maniërisme, perseveratie, echolalie, echofrasie

Bewustzijn

• Stoornissen in helderheid en aanspreekbarheid
• Niveau bewustzijn (intensiteit):

Verhoogd:

• Manische toestanden en drugs (stimulantia/hallucinogenen)

Verlaagd:

• Beneveling of schemertoestand
• Somnolentieb (slaperigheid)
• Sopor
• Subcoma: reactie op licht en pijnprikkels
• Coma

Verlies:

• Syncope of collaps
• Absence
• Uitgebreidheid bewustzijn (diversiteit):

Bewustzijnsverruiming

Bewustzijnsvernauwing

• Orde en structuur:

Verwardheid

• Stoornissen in aandacht of opmerkzaamheid
• Verhoogd: hyperalert
• Verminderd: concentratieproblemen, fluctuerende aandacht, dagdromen
• Stoornissen in oriëntatie
• Desoriëntatie

Tijd (chronologisch)

Plaats (topografisch)

Persoon (interpersoonlijk)

Zelfbeleving

• Stoornissen in het zelfbeeld
• Specifieke verstoringen:

Ik-vitaliteit, ik-activiteit, ik-consistentie, ik-afgrenzing, ik-identiteit

• Globale verstoringen:

Depersonalisatie: gevoel dat patiënt niet zichzelf is

Derealisatie

• Stoornissen in de lichaamservaring
• Verstoord lichaamsschema, preoccupatie met fysieke toestand of uiterlijk voorkomen

Waarneming (perceptie): betekenisvolle percepten: zintuiglijke gewaarwording wordt ‘zinnige’ waarneming

• Sensorische vervormingen
• Kwantitatief

Hyperesthesie

Hypesthesie

Anesthesie

• Kwalitatief

Micropsie

Macropsie

Synesthesie

• Illusies: reëel waarnemingsobject waaraan andere eigenschappen worden toegevoegd die het object niet bezit
• Hallucinaties: perceptie zonder object in normale waaktoestand (waarneming zonder een object, kan zich voordoen tot alle zintuiglijke ervaringen)
• Hypnagoge
• Visuele
• Auditieve
• Olfactorische
• Gustatore
• Tactiele
• Proprioceptieve

Denken en geheugen

• Formele denkstoornissen
• Organisatie of vorm van het denken

Concetistisch, primitief, magisch, autistisch, incoherent, associatief

• Verloop van het denken

Ideeënvlucht, versperring, obstructie of inhibitie van gedachtegang, perseveratie

• Inhoudelijke denkstoornissen
• Obsessies (ego-dystoon)

Dwanggedachten

Rumineren, twijfelzucht

• Overwaardige ideeën (ego-syntoon)
• Waanachtige ideeën (enige twijfel over juistheid)
• Wanen (geen twijfel over juistheid)

Hypochondrichse, paranoïde, betrekkingswanen, jaloeziewaan, erotomanie

• Stoornissen van geheugen
• Kwantitatief

Hypermnesie

Amnesie

• Kwalitatief

Retrospectieve falsificatie, confabulatie, déjà vu

• Stoornissen van intelligentie
• Mentale achterstand

Gevoelen en verlangen

• Stoornissen in het gevoelsleven
• Gestoorde gevoeligheid voor stemmingen en emoties (stemming is een duurzaam gegeven, affect is een kortdurend gegeven, affect is reactief op)

Overaffectiviteit, affectlabiliteit, affectincontinentie, dwanglachen of dwanghuilen

Affectvervlakking, apathie, anhedonie, alexithymie, affectverstarring, incongruentie, affectdiscordantie

• Stoornis in inhoud van stemming en emotie

Angst, vrees, paniek, depressiviteit of neerslachtigheid, stemmingsstoornissen, rouw en boosheid

• Stoornissen in verband met verlangen en wil
• Drangstoornis of stoornis in de impulscontrole
• Verslaving

Het psychiatrisch onderzoek

Anamnese: bevraging van klachten

Het in kaart brengen van klachten van het probleem

• Algemene & speciële anamnese
• Psychiatrische voorgeschiedenis en familieanamnese
• Somatische anamnese en lichamelijk onderzoek
• Sociale anamnese
• Thuis
• Opleiding of werk
• Vrije tijd
• Biografische anamnese
• Heteroanamnese (anamnese die je doet bij anderen)

Onderzoek

• Status mentalis (trias psychica)
• Cognitieve functies (denken)
• Affectieve functies (voelen)
• Conatieve functies (willen)
• Psychiatrische klinimetrie
• Gestructureerde interviews (bv SCID-I/II)
• Vragenlijsten (bv PANSS, BDI)
• Psychologisch onderzoek
• Neuropsychologisch onderzoek
• Aanvullend onderzoek
• Labo (nierfunctie, schildklier)
• ECG
• Beeldvorming (dat meestal een uitsluiting is, we gebruiken meestal geen beeldvorming om een diagnose te weerhouden, we gaan niet om een diagnose te stellen, een patiënt in de scanner steken, meestal wel om een onderliggende aandoening uit te sluiten)
• PET/SPECT: neurotransmitters, receptoren
• (f)MRI: infarcten, onderzoek (schizo-stemmingst-OCD)

Indicaties voor somatisch onderzoek:

• SS van een cognitieve stoornis
• > 40 jaar en blanco psychiatrische voorgeschiedenis

Psychiatrische patiënt met lichamelijke klachten

• Depressie
• Angst
• Paniekaanvallen
• Fobieën
• Hypochondrie
• Alcoholmisbruik

Beeldvorming

Computerized axial tomography (CT-scan of CAT-scan) : gammastraal

Positronemissietomografie (PET-scan) : tracer (radioactieve stof) wordt in glucose opgelost en in bloedbaan gebracht

Magnetische resonantiescan (MRI) : magnetisch veld

Functionele MRI : MRI + specifieke taak

CT scan

MRI scan

Neurocognitieve stoornissen

Dementie: belangrijkste type is de dementie van het alzheimer type (voornaamste vorm van dementie)

Delirium

Amnestische stoornissen (specifieke geheugenstoornissen)

• Vooral bij 65+ dus gerontopsychologie

Start van een piramide en wordt eigenlijk een urne, ton

Heeft te maken met de leeftijdsverwachting, de babyboomers dus je zit in een heel ander patroon dan X aantal jaren terug

Epidemiologie

Bevolking veroudert

• Daling van de sterfte en toename van de levensverwachting met 8 jaar van 2000 tot 2060: 86,2 (mannen) en 88,8 (vrouwen)

Oudere bevolking

• Toename in het aantal ‘ouderen’: 65-plussers van 17% in 2000 tot 26% in 2060
• Het aantal oudjes, dat de prevalentie daarvan alleen maar toeneemt
• Je kan al zeggen dat de prevalentie van die Neurocognitieve stoornissen alleen maar gaa toenemen de komende perioden

Algemeen – vergrijzing van de bevolking in België

Niet zoveel fluctuaties

Bij de ‘superoudjes’ zien we een serieuze toename

Het geheugen

‘Geheugenstoornissen’ -> tussen haakjes omdat het bij dementie en delirium over meer gaat dan enkel geheugenstoornissen

Geheugen (hippocampus & mediale temporaalkwab):

• Informatie opslaan
• Informatie bewaren
• Informatie terugvinden
• Herkenning (recognitie)
• Actief opdiepen (reproductie)
• Leren vs. Vergeten
• Executieve functies (frontaal)

We zien naarmate iemand ouder wordt dat die handelingen, neuronale netwerk losser wordt, dat er minder snelle verbindingen zijn en dat heef consequenties

Expliciete (declaratieve) geheugen

• Bewust
• Werkgeheugen
• Episodische (autobiografisch) geheugen
• Anterograde
• Retrograde
• Semantisch geheugen (geheugen waar betekenis gegeven wordt aan bepaalde zaken)

Impliciete geheugen

• Onbewust
• Procedurale geheugen (dat je vroeg leert, zijn bepaalde handelingen bv. Op een gegeven moment ga je leren fietsen, dat zijn handelingen die na een gegeven tijd eigen gemaakt zijn,, die zijn onbewust opgeslagen in scripts)
• Geheugen wordt aangetast in het verouderingsproces maar een aantal zaken blijven intact en als die verstoort zijn dan is dat een niet pluis gegeven voor bv. Een dementieel proces

Ouderdom (senescentie)

Negatief effect op:

• Episodisch geheugen
• Uitvoerende functies
• Snelheid van informatieverwerking

Weinig effect op:

• Impliciete geheugen
• Visueel-ruimtelijke vaardigheden
• Abstract redeneren
• Taal

Screeningsintstrument is geen diagnostisch instrument, screening is om heel snel te kunnen zeggen ‘pluis’ of ‘niet pluis’

Neuropsychologische testen MMSE (mini mental state examination)

Cognitieve test die het volgende evalueert:

• Oriëntatie
• Inprentingsvermogen
• Aandacht en rekenen
• Geheugen
• Taal
• Praxiën

Tijdsduur: 15 minuten

Score tussen 30 (goed) en 0 (slecht)

• Bedoeling om het verschillende keren af te nemen (je moet verschillende metingen hebben om te weten hoe de evolutie is)

Kloktest

Links juist, rechts onjuist

Dementie

Geheugen en veroudering

Iedereen krijgt problemen met het geheugen bij het ouder worden

Normaal verouderen

• Milde vergeetachtigheid
• Verlies van contact tussen hersencellen
• Het informatienetwerk zit losser

Pathologisch verouderen

• Dementie
• Verlies van hersencellen
• Gaten in het informatienetwerk

Epidemiologie – expertisecentrum dementie Vlaanderen

• Elke 4 seconden krijgt iemand ergens ter wereld dementie
• In Vlaanderen: 122 000 mensen dementie
• In België: 202 000 mensen dementie
• Ruim 10% van mensen boven 65 jaar heeft dementie
• Ruim 20% dementie boven 80 jaar
• Ruim 40% dementie boven 90 jaar
• Het a-tal mensen met dementie zal als gevolg van de vergrijzing tegen 2060 verdubbeld zijn

Klinische kenmerken

Algemeen

Het inprentingsgeheugen (de nieuwe informatie die je moet binnenkrijgen) is het eerste dat aftakelt, dat gaat dan via het recente geheugen, het autobiografische geheugen en hetgeen dat het langst in takt blijft is het langetermijngeheugen. Zoals jeugdherinneringen etc.

1. Desoriëntatie (betekent niet altijd een dementiaal proces, het is de combinatie van zaken die hier staan)

• Tijd
• Plaats
• Persoon

1. Geheugenstoornissen

• Inprenting
• Recent geheugen
• Langere geheugen

1. Stoornis in abstract denken en oordelen (als daar een verstoring optreed, gaat dat het dagdagelijks functioneren beïnvloeden met alle gevolgen van nadien zoals zelfstandigheid, zelfredzaamheid etc. van de patiënt achteruitgaan, dit zijn juist de zaken als we het gaan bekijken op zicht van pathologie dan zijn die zaken zoals adaptatie en autonomie een zeer belangrijke factor)
2. Corticale functiestoornissen (afasie, apraxie, agnosie)(is iets wat alzheimer zich differentieert van andere types van dementerende of dementiële beelden)
3. Gedragsveranderingen
4. Bijkomende verschijnselen

Oriëntatieproblemen

Desoriëntatie in tijd

• Missen in dag, maand, jaar
• Omkering dag- en nachtritme
• Verleden beschouwen als hier en nu
  

Desoriëntatie in plaats

• Begin: niet meer weten waar men is in vreemde omgeving
• Later: eigen buurt tot in eigen huis
  

Desoriëntatie in personen

• Moeilijk personen herkennen
• Begin: nieuwe personen
• Later: vertrouwde personen
• Einde: geen herkenning bij eigen naam

Geheugenstoornissen – inprenting

= Immediate memory

= Inprenting

= Ultrakort geheugen

= Moeilijk nieuwe informatie opnemen

• Serie woorden
• Serie getallen
• Serie voorwerpen

Geheugenstoornissen – recent geheugen

= Recent of short-term memory

= Kort(lopend) geheugen

= Recente gebeurtenissen worden niet meer onthouden

• Hoe lang bent u hier al?
• Welke was de reden van opname?
• Wat hebt u vanmiddag gegeten?
• Wat hebt u gezien op T.V.?
• Wat las je in de krant?
• Wie is de nieuwe burgemeester?
• Wie is de eerste minister?
• Wie is de koning?

Geheugenstoornissen – langer geheugen

= Remote of Long-term memory

= Lang(lopend) Geheugen

= Jeugdherinneringen blijven het langst intact (confabulaties)

• Wanneer huwde u?
• Wanneer zijn uw kinderen geboren?
• Waar werkte u?
• Wanneer werd u geopereerd/gehospitaliseerd?
• Wanneer was het oorlog?

Stoornis in abstract denken en het oordeelsvermogen

Onvermogen om:

• Verbanden te leggen (melk kookt over, vuur afzetten)
• Te rekenen (belangrijk bij betalingen)
• Situaties te beoordelen (belangrijk in verkeer)
• Te plannen, te analyseren, te organiseren
• Problemen op te lossen
• Bij een aftakeling van die besluitvorming en abstract denken ga je dat autonoom functioneren in gedrang brengen waardoor patiënt meer hulpbehoevend gaat worden

Afasie (corticale functiestoornissen) taalgegeven

Woordvindproblemen

• Niet meer op een naam komen, woorden niet vinden

Verwisselingen

• Gebruik van gelijkaardige woorden, woorden verzinnen

Begripsproblemen

• Niet meer begrijpen wat er gezegd of gevraagd wordt

Taalverarming

• Woordenschat wordt miniem, zeggen uiteindelijk niets meer

Persevereren

• Steeds hetzelfde herhalen of vragen

Apraxie (corticale functiestoornissen)

Geen doelgerichte handeling kunnen uitvoeren, ondanks men de fysische mogelijkheid heeft

Oudere wordt onhandig, lijkt handelingen vergeten te zijn

• Wel fysiek, motorisch de mogelijk hebben om een handeling te stellen maar het vanuit de hersenschors, de corticaal niet meer kunnen sturen, reguleren

Agnosie (corticale functiestoornissen)

Geen voorwerpen herkennen

Kan bij alle zintuigen voorkomen: klanken, geuren, proeven, voelen

(Alexie en agrafie)

• Onvermogen om te lezen en te schrijven: door observatie kan je evolutie zien van dementie

Gedragsveranderingen

Grotendeels bepaald door het intellectueel verval

• Humeurschommelingen
• Paranoïde gedachtegang
• Decorumverlies: onaangepaste handelingen (vaak door prefrontale cortex)

Bijkomende symptomen

Comorbiditeit: één of meer (chronische) aandoeningen naast de hoofddiagnose waar de meeste aandacht naar uitgaat

• Als er op een grondige manier diagnostiek verricht is en men komt categoriaal tot de ernstige psychische problematiek, nml een categoriale diagnose dan is er een hele grote overlap in die categoriale diagnoses

Affectieve symptomatologie: depressie, angst

Psychotische stoornissen: wanen, hallucinaties

Persoonlijkheidsveranderingen: apathie, agressie, ontremming…

• Dit is de comorbide, de samengaande psychiatrische pathologie bij dementie wat niet altijd makkelijk te differentiëren valt

Dementie

Indeling

Degeneratieve oorzaken

• Ziekte van Alzheimer
• Dementie met Lewy Bodies
• Frontaalkwabdementie
• Dementie bij ziekte van Parkinson

Vasculaire oorzaken (de bloedvaten die ook meespelen om een dementieel proces in gang te zetten)

Gemengde vormen

Andere…

• Combinatie komt vaak voor

Dementie van het alzheimer-type (DAT)

• Meest voorkomende vorm (>60 %)
• Begin: tussen 65-70 en 80 jaar (komt ook voor op jongere leeftijd waarbij het proces sneller verloopt)
• Sluipend begin, progressief verloop (5 - 10 jaar)
• Degeneratieve aandoening
• Afsterven van zenuwcellen in de hersenen
• Plaques (ophopingen) en tangles (knopen): kluwens van eiwitten
• Signaaloverdracht werkt hierdoor minder goed

Risicofactoren

• Ouderdom
• Positieve familieanamnese
• Syndroom van Down
• VG hoofdtrauma
• Vasculaire risicofactoren

Biologisch model

• Genetische factoren
• Proces van Beta-amyloïdvorming

Tussen symptomen en diagnose is veel tijd omdat het een moeilijke diagnose is, het is een procesdiagnose want het is een aftakelingsproces

Neuropsychologische testen MMSE

Vasculaire dementie

1. Cerebrovasculaire ziekte gedefinieerd als combinatie van :

• Focale neurologische afwijkingen (zoals hemiparese, sensibele afwijkingen, hemianopsie, dysarthrie) en
• Vasculaire laesie op CT of MRI

1. Relatie tussen dementie en cerebrovasculaire afwijkingen
   Risicofactoren

• HT, AMI, roken, DM, hartritmestoornissen, perifeer vaatlijden

Biologisch model:

• Atherosclerose van de grote craniële bloedvaten met stolselvorming die in verdere
  vertakkingen van de bloedbaan leiden tot weefselverderf
• Lokale vaatwandveranderingen die leiden tot lacunaire infarcten en diffuse veranderingen in de witte stof
• Mini infarcten die kunnen leiden tot dementie (witte puntjes)

Frontotemporale dementie

Kernsymptomen:

• Sluipend begin
• Achteruitgang in sociaal functioneren vroeg in de ziekte
• Stoornis in de regulatie van gedrag vroeg in de ziekte
• Emotionele vervlakking vroeg in de ziekte
• Verlies van inzicht vroeg in de ziekte

Biologisch model:

• Afwijkingen in de frontaalkwabben en (voorste delen) van de temporaalkwabben
• Genetische factoren

Dementie met Lewy Bodies (DLB)

Kernsymptomen

• Fluctuerend niveau van cognitief functioneren met uitgesproken variaties in aandacht en alertheid
• Vroeg in het ziektebeloop optredende visuele hallucinaties
• Tekenen van (niet door medicatie) veroorzaakte parkinsonisme

Symptomen die diagnose ondersteunen:

• Herhaald vallen
• Tijdelijk kortdurend bewustzijnsverlies (syncope)
• Overgevoeligheid voor antipsychotica
• Wanen

Biologisch model:

• Bolvormige insluitsels (Lewy-lichaampjes) in hersenstam, subcorticale structuren (substantia nigra), hippocampus en cerebrale cortex

Andere vormen van dementie

Parkinson

Typische symptomen: motorische afwijkingen:

• Bewegingsarmoede (hypokinesie)
• Beven (tremor)
• Houdingsafwijkingen

Regelmatig voorkomend: cognitieve stoornissen:

• Vertraagd denken
• Bepaalde zaken ophalen uit het geheugen wordt moeilijker

Bij sommige: symptomen ernstig, lijkend op AD

De ziekte van Jacob Creutzfeldt

Komt zelden voor

Overlijden binnen het jaar

Ontstaan:

• Door genetische afwijking
• Door een infectie
• Door het eten van vlees besmet met BSE (‘gekke koeienziekte’)

Aids

Komt minder frequent voor

Dementie is dan het gevolg van een infectie van de hersenen met HIV

Dementie: diagnostiek

Ziektediagnostiek

• Anamnese
• Heteroanamnese
• Algemeen lichamelijk onderzoek
• Psychiatrisch onderzoek
• Neurologisch onderzoek
• Laboratoriumonderzoek
• Neuropsychologisch onderzoek
• Beeldvormend onderzoek

Zorgonderzoek

• Ernst en aard cognitieve stoornissen
• Aanwezigheid psychiatrische SS
• Mate van zelfredzaamheid
• Ervaren belasting mantelzorger

Dementie - depressie

Dementie - behandeling

Algemeen

• Optimaliseren van algemeen lichamelijke toestand

Medicamenteuze symptomatische behandeling

• DAT : cholinesteraseremmers (rivastigmine & galantamine) en NMDA-receptoragonist memantine
• DLB : cholinesteraseremmers en antipsychotica

Behandeling gedragsproblemen

• Belevingsgerichte psychosociale benaderingen
• Psychofarmaca (hebben wat bijwerkingen op het cognitief functioneren)

Ondersteuning centrale mantelzorger

• Psycho-educatie
• Omgangsadviezen
• Regelen van praktische hulp

Delirium

Het bewustzijn is de bij de meeste psychiatrische aandoeningen niet verstoord maar normaal. Alleen hier komen we zo’n ziektebeeld tegen waar het bewustzijn wel verstoord is. Als het bewustzijn verstoord is weet je dat je wat acuter moet gaan interveniëren omdat dat gevaarlijk is. Bewustzijn helemaal verstoord, verlaagd is, dat is een comateuze toestand

Epidemiologie

Vooral bij ouderen:

• C- of D-diensten : 10-40%
• Postoperatief : 10-50%
• ICU : 80%
• Terminale patiënten : 80%

DSM

1. Stoornissen in het bewustzijn met een verminderd vermogen om de aandacht te richten, vast te houden of te verplaatsen
   
2. Verandering in de cognitieve functies (geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis) of het ontstaan van waarnemingsstoornissen
   
3. De stoornis ontwikkelt zich in een korte periode (uren/dagen) en neigt tot een fluctuerend beloop over een periode van 24 uur -> wilt zeggen dat die patiënt eerst op een spoeddienst terechtkomt om de normalisatie te krijgen van dat normaal functioneren
   
4. Op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek of labo kan één van volgende oorzaken worden aangetoond:

• Specifieke lichamelijke ziekte
• Intoxicatie (alcohol, drugs, medicatie)
• Onthouding (alcohol, drugs, medicatie)(van de 1 op andere dag stoppen met bv. alcohol zonder ondersteuning)
• Mulifactoriële oorzaak
• Andere oorzaak (bv. sensorische deprivatie)

Subtypes

“Hyperactieve-hyperalerte” subtype (het geagiteerd delirium)(bv. alcoholonthoudingsdelier)

“Hypoactieve-hypoalerte” subtype (het stille delirium)(bv. delier t.g.v. hersenbeschadiging door leveraandoening)

“Gemengde” subtype

Behandeling

1. Opsporen en behandelen van mogelijke somatische oorzaken
2. Symptomatische behandeling

• Medicatie
• Psychosociale interventies

Oriëntatiepunten (om innerlijke rust te krijgen), (herhaaldelijk) uitleg aan pt & familie, tijdige onderkenning van slaapproblemen, structurering van dagelijkse activiteiten

Amnestische stoornissen

(Anterograde) geheugenstoornissen zonder andere cognitieve stoornissen

Etiologie

• Hersenziekten (hersentrauma, encefalitis)
• Middelengebruik Vit B1-deficiëntie (zien we het meest bij chronisch alcoholgebruik)
• Syndroom van Korsakoff
• Syndroom van Wernicke-Korsakoff
• Traumatische belevingen (“psychogene of dissociatieve amnesie”)
• “Transient Global Amnesia”
• Angst en stemmingsstoornissen zie je door heel het beloop van dementie

Middelengerelateerde en verslavingsstoornissen

Stoornissen in het gebruik

• Middelenmisbruik
• Middelenafhankelijkheid

Stoornissen door het gebruik

• Intoxicatie
• Onthouding

Stoornissen in het gebruik

Verslavend = afhankelijkspathologie

Er is een brede basis van normatief gedrag

Misbruik van een middel

Een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals in een periode van 12 maanden blijkt uit tenminste één (of meer) van de volgende:

1. Herhaaldelijk gebruik van het middel met als gevolg dat het niet meer lukt om in belangrijke mate te voldoen aan verplichtingen op werk, school of thuis
2. Herhaaldelijk gebruik van het middel in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is
3. Herhaaldelijk, in samenhang met het middel, in aanraking komen met justitie
4. Voortdurend gebruik van het middel ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op sociaal of intermenselijk terrein

Middelenafhankelijkheid

Een onaangenaam gevoel van gebruik dat leidt tot stoornissen en problemen, blijkend uit het optreden op een willekeurig moment binnen de periode van één jaar van tenminste drie van de volgende verschijnselen: groen = lichamelijke cluster, rood = kernsymptonen, het psychische correlaat van verslaving, afhankelijkheid, paars = de regulatie, de controleverlies

1. Optreden van tolerantie, gedefinieerd als:

• De behoefte de hoeveelheid van de stof sterk te vergroten teneinde hetzelfde effect te verkrijgen;
• Beduidend minder effect bij voortgaand gebruik van dezelfde hoeveelheid van de stof

1. Onthoudingsverschijnselen

• Voor de stof kenmerkende onthoudingsverschijnselen
• Gebruik van de stof (of een nauw verwante stof) om de onthoudingsverschijnselen tegen te gaan

1. Hevig verlangen naar het middel (craving)
2. Veel tijd en energie spenderen om aan de stof te komen (preoccupatie)
3. Vaak langer of meer gebruiken dan voorgenomen
4. Voortgezet gebruik, ondanks kennis van negatieve consequenties
5. Opgeven of verwaarlozen van belangrijke sociale, werk- en / of recreatieve activiteiten

Stoornissen door het gebruik

Intoxicatie door een middel

Het ontstaan van een reversibel middel-specifiek syndroom als gevolg van recent gebruik van een middel

Gedrags- of psychische veranderingen die het gevolg zijn van het effect van het middel op het CZS die in significante mate onaangepast zijn en die tijdens of kort na het gebruik van het middel ontstaan

De symptomen zijn niet het gevolg van een somatische aandoening en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychiatrische stoornis

Onthouding van een middel

De ontwikkeling van een middel-specifiek syndroom als gevolg van het staken (of verminderen) van het gebruik van het middel dat daarvoor aanzienlijk en van lange duur is geweest

Het middel-specifieke syndroom veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op belangrijke andere terreinen

De symptomen zijn niet het gevolg van een somatische aandoening en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychiatrische stoornis

Psychoactieve stoffen

Indeling – algemeen

= middelen die een bewustzijnsverandering teweegbrengen

1. Psycholeptica (dempende werking)

• Alcohol
• Sedativa
• Opiaten

1. Psychoanaleptica (stimulerende werking)

• Cocaïne
• Amfetamine
• Cafeïne
• Nicotine

1. Psychodysleptica (verstoring waarneming)

• Hallucinogenen
• Cannabis

Alcoholgebruik

Epidemiologie

Hogere mortaliteit/suïcidaal gedrag -> angst en stemming, gedrags en persoonlijkheidsmogelijkheid..

Leven ca. 10-15 jaar minder lang

Probleemdrinker?

• > 1 binge/week (>6 glazen/keer/2uur)
• Psychische, sociale of materiële problemen

Richtlijnen alcohol

Volwassenen vanaf 18 jaar maximum 10 standaardglazen per week. Zowel mannen als vrouwen.

Spreid het alcoholgebruik over meerdere dagen in de week

Minstens 2 alcoholvrije dagen per week om lichamelijk te recupereren en gewoontevorming te voorkomen

Jongeren onder 18 jaar drinken best geen alcohol

Dysarthrie = niet kunnen articuleren

Stoornissen door het gebruik

Lichamelijke aandoeningen

• Maag
• Pancreas
• Lever
• Hart- en vaatstelsel
• Spieren (die smelten)

Psychische aandoeningen

• Angststoornissen
• Stemmingsstoornissen
• Persoonlijkheidsstoornis
• Alcoholonthoudingsdelier
• Alcoholhallucinose (visuele hallucinatie die heel levendig is en vaak veel angst en agitatie bij de patiënt teweegbrengt)
• Syndroom van Wernicke
• Syndroom van Korsakoff

Drugs

Stoornissen door het gebruik

Sedativa is nog legaal (slaapmedicatie, kalmeermedicatie)

De rest is illegaal

Psychose komen heel vaak voor hier

Als we een jong persoon of jongvolwassene met een psychotische opstoot dan hopen we dat er drugs in het spel zijn omdat we weten dat dat eventueel een reversibel toestandsbeeld zou kunnen zijn, dat wilt zeggen bij het opheffen van de psychoactieve stof dat er eventueel normalisaties kunnen optreden van de psychische conditie

Middelengerelateerde en verslavingsstoornissen

Diagnostiek

Cfr. anamnestisch en heteroanamnestisch onderzoek
(cave comorbiditeit)

Lichamelijk onderzoek

Laboratoriumonderzoek

Belang vroegdetectie en screening

Five-Shot-Test :

• Hoe vaak drinkt u alcoholische dranken ?
• Hoeveel alcoholische dranken gebruikt u op een typische dag waarop u alcohol drinkt ?
• Ergert u zich wel eens aan mensen die opmerkingen maakten over uw drinkgewoonten ?
• Voelt u zich wel eens schuldig over uw drinkgewoonten ?
• Drinkt u wel eens ‘s ochtends alcohol om de kater te verdrijven ?

Belang vroegdetectie en screening

• CAGE (afgelopen 12 maanden)
• Cut down? (Ben je ooit al eens proberen te stoppen met alcoholgebruik?)
• Annoyed?
• Guilty?
• Eye-opener?
• Als er op 1 van deze affirmatief wordt beantwoord is het al een niet pluis verhaal voor de huisarts
• Het ziektebesef bij de patiënt is vaak niet direct aanwezig, er zullen eerst motivationele gesprekken vooraf moeten gaan vooraleer de patiënt besef heeft om gedragsveranderingen teweeg te brengen

Etiopathogenese

Biopsychosociaal model!

Medisch biologisch model

• Genetische belasting (h2 : 0,25 tot 0,5)
• Mannen > vrouwen
• Problematisch gebruik > beginnend gebruik
• Gemeenschappelijke erfelijke factor met

Gedragsstoornissen (ODD-CD-AsPD) (noradrenerg)

ADHD (dopaminerg)

• Hersenziekte = veranderingen in het brein
• Afhankelijk van pathogenetisch proces

Cognitieve controle omlaag

• Sterker impulsief gedrag bij afhankelijke personen

Motivationele systeem omhoog

• Sterkere craving bij confrontatie met drug-gerelateerde stimuli

Medisch biologisch model

• Neurotransmitters
• Dopamine
• Noradrenaline
• Glutamaat
• GABA

Leertheoretisch model

• Klassieke conditionering
• Operante conditionering
• Sociaal-leertheoretische benadering

Prognose

Behandeling na 7 jaren alcoholafhankelijkheid:

• 1/3 : abstinent
• 1/3 : blijft doordrinken
• 1/3 : sterft binnen 10 jaar

Behandeling – algemeen

Stepped care (geïntegreerd!)

Motivering

Detoxificatie

• Korte medische interventie

Volledige en stabiele abstinentie of gecontroleerd gebruik

• Psychosociale interventies
• (Cognitief)-Gedragstherapeutische interventies

Zelfcontroletraining (zelfobservatie, zelfbestraffing, zelfbeloning)

Copingvaardigheden

• Motiverende gesprekstherapie

Volledige en stabiele abstinentie of gecontroleerd gebruik

• Farmacotherapie (terugvalpreventie)
• Alcohol
• Disulfiram (afbraak alcohol)
• Acamprosaat (glutamaatantagonist)
• Topiramaat (GABA-agonist)
• Opiaten
• Naltrexone (opiaatantagonist)
• Methadone
• Nicotine
• Nicotinevervangende middelen
• Varenicline (nicotinereceptoragonist)
• Bupropion

Schizofrenie en andere psychotische stoornissen

Psychotische stoornissen

Schizofrenie

Klinische criteria

Eén maand lang gedurende een groot deel van de tijd ten minste twee van de volgende symptomen (gaat over de acute fase, eigenlijk de psychotische fase) :

• Wanen (behoort tot het denkproces, het inhoudelijk denken)
• Hallucinaties (zintuigelijke ervaringen)
• Onsamenhangende spraak (incoherentie)(voorbeeld van de vorm van het denken)
• Ernstig chaotisch of katatoon gedrag (psychomotorisch, voornamelijk in een ver gevorderd stadium)
• Negatieve symptomen
  

Duur: minstens 6 maanden tekenen van de stoornis (binnen dat half jaar heb je minstens 1 maand met die acute fase)

Tijdens de actieve psychotische fase (die 1 maand) zijn er geen, of hoogstens kortdurende, depressieve of manische episodes (om te gaan differentiëren tussen bv de schizoaffectieve stoornissen, daar zal je wel die affectieve moeilijkheden hebben maar je hebt een depressief toestandsbeeld, iemand met een depressie, die kan ook psychotische elementen hebben, een psychotische depressie)

Disfunctioneren op sociaal, beroepsmatig, familiaal en persoonlijk vlak

De stoornis is niet het gevolg van middelengebruik of van een lichamelijke aandoening

Kenmerken – algemeen

Een andere manier om te gaan kijken, en men heeft dat eigenlijk al vertaalt in de spectrum conditie dat wilt zeggen, de spectrum conditie verwijst eigenlijk naar dat dimensioneel beeld, we willen afstappen van het alles of niet, van het dichotoom, aanwezig of afwezig, we gaan meer kijken naar de dementie, we gaan meer kijken naar de ernst van de klachten, de ernst van de psychische klachten en dat wilt zeggen dat een spectrum conditie aansluit bij die dementie

Autisme was de eerste, autismespectrum

Schizofrenie spectrum wat een continu is en wat ook wilt zeggen dat dat gaat over een heterogeen beeld dus elke schizofrenische patiënt gaat diezelfde zaken beelden vertonen, het is een zeer heterogeen ziektebeeld

Heterogeen ziektebeeld !

Weinig tot geen ziekte-inzicht

Belang symptomenclusters :

• Positieve symptomen (betekent dat het in het normale psychisch toestandsbeeld niet aanwezig is, het komt daarbij)
• Gestoorde realiteitsbesef
• Wanen
• Hallucinaties
• Cognitieve en psychomotorische desorganisatie
• Onsamenhangende spraak (incoherentie)
• Ernstig chaotisch of katatoon gedrag
• Negatieve symptomen (de afwezigheid van bepaalde zaken die in een normale psyche wel aanwezig zijn bv als je geen reactie meer kan vertonen op een bepaalde gebeurtenis die positief is, een positief affect vertonen dan is er een afwezigheid)
• De negatieve symptomen bepalen het beloop, de prognose en aan die negatieve symptomen zit ook de suicidaliteit gelinkt

Er is een controleverlies (denkwereld (wanen), waarneming (hallucinaties), gedachtegang (incoherentie), bewegingen (katatone kenmerken) en sociale gedrag (negatief syndroom))

Kenmerken – denkstoornissen

Formele (vorm van het denken) denkstoornissen of onsamenhangende spraak:

• INCOHERENTIE (de patiënt die heel onsamenhangend spreekt en van de hak op de tak, je kan hem heel moeilijk volgen)
• Ongewone associaties (verbanden leggen waar eigenlijk geen verbanden te leggen vallen)
• Wijdlopigheid (ergens starten en de kern niet meer inzien)
• Concretistisch denken
• Neologismen (gebruik eigen woordenschat)
• Echolalie (papegaaienspraak)
• Perseveratie
• Vorm van het denken is verstoord

Inhoudelijke denkstoornissen :

• WAAN : “oncorrigeerbare foutieve overtuigingen met volgende kenmerken” : (als het corrigeerbaar is spreekt men over een waarachtig idee)
• Opvattingen zijn duidelijk in strijd met de objectieve realiteit
• De gedachten worden als absolute zekerheid verdedigd
• De inhoud van dit ‘geloof’ behoort niet tot het cultuurgoed van een grotere groep
• De overtuiging is particulier
• Vaak bizar karakter (het zou ook in de werkelijkheid niet kunnen bv als iemand ervan overtuigd is dat zijn echtgenote haar bedriegt dan zou dat misschien in realteit wel kunnen, als iemand denkt dat die van een bepaalde buitenaardse planeet komt dan is dat een bizar karakter)
• Waansysteem : complex van samenhangende wanen

Kenmerken – waarnemingsstoornissen

Hallucinaties : “zintuiglijke waarnemingservaringen zonder externe bron voor die waarneming, terwijl de patiënt daar absoluut van overtuigd is”

Hallucinatie heeft niets te maken met het denken, heeft te maken met onze zintuigelijke ervaring die ergens een mismatch kent

Thema’s

• Zintuiglijke functies
• Auditieve of akoestische hallucinaties : stemmen (!)

De patiënt hoort stemmen die zijn gedachten hardop uitspreken

De patiënt hoort stemmen die over hem spreken

De patiënt hoort stemmen die zijn activiteiten beschrijven

• Visuele of optische hallucinaties (als het gaat over visuele hallucinaties dan moeten we uitsluiten dat er geen organisateit aanwezig is, dus lichamelijke aandoening)
• Olfactorische hallucinaties (reuk)
• Gustatoire hallucinaties (smaak)
• Tactiele of haptische hallucinaties (tastzin)
  

Kenmerken – ernstig chaotisch of katatoon gedrag

Chronische fase, defecftschizofrene slaat op het gegeven iemand die al een lange tijd met die diagnose van schizofrenie, is eigenlijk een chronische aandoening kampt

Katatone symptomen (vandaag de dag minder omdat het ondersteuningsbeleid beter is en waardoor de prevalentie van katatonie minder is)

• Katalepsie (verminderde spiertonus heeft, kan de patiënt is alle bewegingen zetten)
• Mutisme
• Negativisme

Echolalie, echopraxie, echomimie

Zien we niet in een vroegtijdig stadium

Kenmerken – negatieve symptomen

Affectieve vervlakking

• Emotionele reacties : verminderd of afwezig (gevoel dat patiënt naar je kijkt en door je kijkt)
• Uitdrukkingsloos gelaat
• Weinig tot geen expressie in de stem

Apathie

Spraakarmoede (alogie)

Sociaal terugtrekgedrag

Zelfverwaarlozing

Affectdiscordantie

Angsten

Prikkelbaar en explosief gedrag

Co-morbiditeit

Depressie bij schizofrenie

• Tot 75% van de patiënten
  

Aan middelen gebonden stoornissen

• Nicotine : 75%
• Alcohol : 40 %
• Cannabis : 45 - 66 % (positief effect op de negatieve symptomen maar gaat wel de positieve floreren)
• Hallucinogenen : 20 %
• Stimulantia : 11 %
• Sedativa : 3 - 11 %
• Opiaten : 2 - 6 %

Differentiële diagnostiek

Neurologische & somatische aandoeningen

• Lichamelijke oorzaak

Psychotische depressie

• Psychotische verschijnselen komen bij een depressie alleen voor tijdens episodes van een stemmingsstoornis

Ontwikkelingsstoornisen

• ASS

Waanstoornis

• Niet-bizarre waan; algemeen niveau van functioneren blijft intact

Kortdurende psychotische stoornis

• < 1 maand

Schizofreniforme stoornis

• < 6 maanden

Genezen? In de psychiatrie spreken we van remissie, het beeld is stabiel zeggen we dan meestal maar we zien vaak een terugval omdat de patiënt minder in therapie gaat, minder medicatie neemt

Diagnostiek

(Hetero)anamnese (als je weinig betrouwbare informatie rechtstreeks van de patiënt hebt, ga je ook gaan bevragen bij de patiënten rondom (heeft hij/zij drugs genomen, hoe was het doen ervoor etc.)

Psychiatrisch onderzoek

Lichamelijk onderzoek

• Uitsluiten lichamelijke aandoening
• CZS (CVA, dementie/delirium, E, infectie, migraine,…)
• Hormonale aandoeningen ((bij)schildklierafwijkingen)

Laboratoriumonderzoek

• Uitsluiten gebruik of onthouding middel

Epidemiologie (de leer van het voorkomen)

Overal ter wereld (niet cultuurgebonden)

Bij arm en rijk

Incidentie

• 0,2 / 1000
• Hoger in stedelijke gebieden van geïndustrialiseerde landen

Prevalentie

• Puntprevalentie : 4/1000

35.000 tot 55.000 Vlamingen

Bij mannen (15-25 jaar) vroeger dan bij vrouwen (25-35 jaar)(zo jong bv. ze gebruiken cannabis en dit kan de kans op schizofrenie verhogen)

Even veel voor bij mannen als bij vrouwen

Etiopathogenese – stresskwetsbaarheidsmodel

Risicofactoren

Urbaniciteit: de verstedelijkheid

Life events: stressoren in het algemeen

Dus genen, verschillende genen allemaal met elkaar in interactie, dat in combinatie met een omgeving met verschillende risico en productieve fastoren en dat in combinatie met bepaalde ontwikkelingsleeftijd

Prodromen – de eerste verschijnselen (die zouden kunnen wijzen op)

Zich isoleren van familie en vrienden

Prikkelbaarheid

Concentratieverlies

Angst- en depressieve klachten

Zich ongemakkelijk voelen

Constante moeheid

Achterdocht of verlies van vertrouwen

• Is er een klik in de ontwikkeling, een stagnatie of ineens een daling? Goed opvolgen
  

De psychose

Kwetsbaarheid wordt groter, er is een psychotische decompensatie

Genetische factoren (Gottesman, 1994)

Bij een ééneiige tweeling is de kans 48% om ook schizofrenie te ontwikkelen (dus je ziet dat de gen-omgeving interacties ook wel belangrijk zijn)

Als we verder gaan kijken naar de etiopathogenese, dan weet je dat die bestaat uit de fysiopathogenese, meer de biologische verklaringszaken en dan de psychopathogenese, meer de psychosociale verklaringszaken

Bij de fysiopathogenese hebben we 2 zaken, de genetische factoren (heritabiliteit onder andere) en anderzijds de neurotransmitters

Neurobiologische afwijkingen

Neurotransmitters :

• Dopaminehypothese
• Hyperdopaminerge transmissie in het limbisch systeem (affectief systeem van onze hersenen, is gelegen ten hoogte van onze temporele kwab, hebben we eigenlijk een verhoogde transmissie, vrijstelling van dopamine) (gelinkt aan de positieve symptomen)
• Neuroleptica : blokkeren DA-d2-receptoren
• Frontale hypodopaminerge transmissie (verlaagde transmissie van dopamine) (gelinkt aan negatieve SS)
• We zien dat de nieuwe generatie psychofarmaca, nieuwe generatie anti psychotica niet alleen de positieve maar ook de negatieve symptomen gaan beïnvloeden, wat natuurlijk ook wel een gunstig effect heeft op het beloop, op de comorbide angst, stemmingsgerelateerde klachten

Neuroanatomie

• Groter volume laterale ventrikels bij SZ
• Kleiner totaal hersenvolume
• Kleiner volume hippocampus

Neuropsychologie

• Problemen aandacht, geheugen, planmatig handelen
• Frontale en temporale regio

Neurofysiologie

Stresskwetsbaarheidsmodel

Preventie

Primaire preventie

• Versterking van draagkracht
• Versterking van vaardigheden (adequate coping)

Secundaire preventie (mensen die at risk zijn, die al eens iets doorgemaakt hebben)

• Vroegdetectie van prodromen – risicogroepen (waar een familiare kwetsbaarheid is)
• Herkennen van kwetsbaarheidsfactoren
• Interventies in de omgeving
• Verminderen van draaglast
• Psycho-educatie jongere/jongvolwassene en context

Tertiaire preventie

• Vermijden van herval (relaps)

Behandeling – algemeen

• Medicamenteuze behandeling
• Psychosociale interventies

Als het aandeel, de impact van de biologie groter is, dan is de impact van een medisch model, medische interventie ook groter

Behandeling – medicatie

ANTIPSYCHOTICA

• Klassieke of eerstegeneratie (gelinkt aan pos SS) (bv Haldol) maar we gaan meer en meer ook die negatieve symptomen willen betrekken dus we gaan meer de atypische voorschrijven
• Atypische of tweedegeneratie (pos & neg SS)

Problemen

• Compliance
• Bijwerkingen (is geen licht medicijn, een medicijn die op die dopamine werkt maar ook op die andere neurotransmitters, waardoor er een heel arsenaal van mogelijke bijwerkingen kan optreden)

Toedieningsvormen

• Oraal
• Intramusculair
• Depotvorm (dat om de zoveel tijd ingenomen moet worden, dat je weet dat de compliance toch gering is)

Bijwerkingen (zijn gelinkt aan de neurotransmitters)

• Bewegingsstoornissen (“extrapiramidale bijwerkingen”) (dopaminerg)
• Parkinsonisme (gelijkend op Parkinson)
  • • Rigiditeit
    • Schuifelende gang
    • Tremoren (bibber)
• Acute dyskinesie / dystonie
• Acathisie (rusteloosheid)
• Maligne neuroleptisch syndroom (levensbedreigend)
• Slaperigheid (noradrenerg-histaminerg-serotonerg)
• Lage bloeddruk, duizeligheid (noradrenerg)
• Seksuele functiestoornissen (dopaminerg-histaminerg-noradrenerg-cholinerg)
• Gewichtstoename (histaminerg)

Psychosociale interventies

Assertive Community Treatment (ACT)(hoe gaan we de draagkracht van de patiënt verbeteren)

• Steun en structuur (netwerk)(bedoeling om patiënt in zijn/haar omgeving ondersteund te begeleiden, tenzij er een acute opstoot is, dan is de patiënt opgenomen)
• Continuïteit van zorgen
• Vast behandelteam (rol HA (huisarts))
• Stepped care
• Intensieve thuiszorg
• Acute dagbehandeling
• Residentiële behandeling
• Bestrijding psychotische symptomen
• Reïntegratie (rehabilitatie & revalidatie)
• Autonomie
• Zinvolle bezigheden

Psycho-educatie

• Patiënt
• Omgeving

Werken rond middelengebruik

Sociale vaardigheidstraining (de adequate copingsstrategieën)

Cognitieve gedragstherapie

• Methoden om enige controle te verwerven
• Vroege signalen psychose

Beloop – 4 fasen

1. Premorbide fase

• Biologische kwetsbaarheid (die je niet kan zien, meten)

1. Prodromale fase

• Afnemende belangstelling voor sociale activiteiten
• Toenemende problemen met het vervullen van de verantwoordelijkheden van het dagelijks leven

1. Acute fase
2. Restperiode

• Terug functioneren op min of meer het niveau van de prodromale fase

Schizofreniforme stoornis

Klinische criteria
Cfr. Schizofrenie, doch

• Een episode van de stoornis duurt ten minste 1 maand maar korter dan 6 maanden
• Gunstige prognostische kenmerken zich uitend in 2 (of meer) van de volgende :
• Duidelijke psychotische symptomen binnen de 4 weken na eerste tekenen van gedragsverandering (=acuut begin)
• Verwardheid of desoriëntatie tijdens de psychose
• Goed premorbide functioneren en meestal terugkeer hiernaar
• Geen vervlakt affect
• Dus we kunnen zeggen dat het gelijkend is op maar dat het een gunstiger beloop en prognose kent (niet gemakkelijk om zo’n diagnose te stellen, wel om te zeggen dat die patiënt psychotisch is, een psychose is een beschrijving van een psychisch functioneren)

Schizoaffectieve stoornis

Klinische criteria

Een ononderbroken ziekteperiode waarin een stemmingsepisode tegelijkertijd optreedt met de symptomen uit de actieve fase van schizofrenie

Minstens 2 weken met wanen of hallucinaties zonder opvallende stemmingsstoornis

De depressieve of manische symptomen zijn een aanzienlijk deel van de tijd aanwezig

De stoornis is niet het gevolg van middelengebruik of van een lichamelijke aandoening

Typen :

• Bipolair type : als er een manische episode is
• Depressief type : als er alleen depressieve episodes zijn

Waanstoornis

Klinische criteria

Niet-bizarre wanen gedurende minstens één maand

Geen stoornis van de gedachtengang, enkel van de gedachteninhoud

Geen “full-blown” criteria positieve en negatieve symptomen. Hoogstens zeer kortdurende hallucinaties, ontregelde spraak, katatonie of negatieve symptomen

Geen opvallende gedragsstoornissen

Als er depressieve of manische perioden zijn geweest, duurden ze relatief kort

Varianten

Erotische betrekkingswanen (erotomanie) : overtuiging dat iemand van hoge status (filmster/politicus) verliefd is op betrokkene

Grootheidswanen : overtuiging dat men buitengewoon belangrijk is, extreem intelligent, een uitvinder,.. (bv sekteleiders)

Jaloerheidswanen : het gaat om de zekerheid dat de partner ontrouw is

Achtervolgingswanen (paranoïde waanstoornis) : overtuiging dat men wordt benadeeld, achtervolgd en bespioneerd (bv samenzweringen)

Somatische wanen : overtuiging dat men een ziekte of gebrek heeft, veelal van ernstige aard. Het gaat dus vooral om hypochondrische wanen (bv kanker, AIDS)

Verschil psychose en een manie: een manie is een stemmingsgerelateerde aandoening en een psychose zit in controleverlies niet in stemmingsgegeven maar eerder op het denkgegeven en de perceptie

Kortdurende psychotische stoornis

Klinische criteria

Ten minste één van de volgende symptomen :

• Wanen
• Hallucinaties
• Ontregelde spraak
• Ernstig ontregeld of katatoon gedrag

De stoornis duurt minstens één dag en niet langer dan één maand, met terugkeer tot het oude niveau van functioneren

Gedeelde psychotische stoornis

Klinische criteria

Inductiepsychose of “folie à deux”

Er ontwikkelt zich een waan bij iemand die een nauwe relatie heeft met één of meer andere mensen, die al een waan heeft (hebben)

Inhoudelijk komen de wanen overeen

De verschijnselen passen niet bij een andere psychotische stoornis en zijn niet het gevolg van middelengebruik of van lichamelijke aandoening

Stemmingsstoornissen

Meest voorkomende aandoening samen met angststoornis

Inhoud

Definities episodes

• Depressieve
• (Hypo)manische
• Gemengde

Kenmerken stemmingsstoornissen

• Uni : depressie, dysthymie (mildere vorm van depressie maar wat chronischer)
• Bi : Bipolaire stoornis type 1, 2, cyclothymie (bipolaire variant van de dystym)

Diagnostiek en comorbiditeit

Epidemiologie & etiopathogenese

Behandeling

Suïcidaal proces

1. Stemmingsstoornissen

1.1 Symptoomcriteria (5 of meer als positief moeten scoren) depressieve episode

Affectieve symptomen (minstens één) (affect is iets kortdurend, iets reactief dat in je omgeving gebeurt, een stemming is een duurzaam patroon, iets dat langer duurt)

• Overheersende sombere stemming
• Verminderde interesse of een verminderd vermogen om plezier te beleven (als het afwezig is spreekt men over anhedonie)
  

Lichamelijke symptomen

• Vermindering of toename van de eetlust en het gewicht
• Verstoring van het slaappatroon
• Veranderingen in de motoriek (remming of agitatie, meer sprake van een psychomotorische retardatie, een vertraging van de psychomotoriek)
• Vermoeidheid of verlies van energie
• Vermoeidheidsklachten wordt vertaald als ons stresssysteem staat onder hoogspanning
  

Cognitieve symptomen

• Zelfverwijten en schuldgevoelens (kunnen een waankarakter hebben)
• Verminderd concentratievermogen of besluiteloosheid
• Gedachten aan dood of suïcide
• Gedurende tenminste twee weken

Als je een behandeling hebt voor een patiënt kan het zijn dat die zich wil inten op verschillende aspecten, maar de bedoeling is om zowel items van het affectieve, lichamelijke als het cognitieve mee te nemen in de interventie, behandeling van een patiënt met een stemmingsstoornis

1.2 Symptoomcriteria manische episode

Affectieve symptomen

• Verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming
  

Bijkomende symptomen (3/4 afhankelijk aan de leeftijd)

• Opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootheidsideeën (kan ook gevaarlijk zijn)
• Verminderde behoefte aan slaap
• Spraakzamer dan gebruikelijk of spreekdrang
• Gedachtevlucht of de subjectieve beleving dat de gedachten jagen
• Verhoogde afleidbaarheid
• Toename van doelgerichte activiteit of psychomotorische agitatie
• Ontremming
• Gedurende tenminste één week (of hospitalisatie)

1.3 Manisch vs. depressief

1.4 Symptoomcriteria hypomane episode (omdat er een verschil is tussen de bipolaire stoornis type 1 en type 2)

Type 1 (manische en depressieve episode) en type 2 (hypomane en depressieve episode) gaan voornamelijk kijken of het een manische of hypomanische episode is die samen met de depressieve episode aanwezig is

Verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming

De episode is niet ernstig genoeg om duidelijke beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren te veroorzaken of een opname in een ziekenhuis noodzakelijk te maken, en er zijn geen psychotische verschijnselen

• Gedurende (tenminste) vier dagen

1.5 Symptoomcriteria gemengde episode

Er wordt voldaan aan de criteria van zowel een manische episode, als die van een depressieve episode

De stemmingsstoornis is voldoende ernstig om duidelijke beperkingen in werk, sociale activiteiten of relaties met anderen te veroorzaken, of opname in een ZKH noodzakelijk te maken om de schade voor zichzelf of anderen te voorkomen, of er zijn psychotische kenmerken

De symptomen zijn niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bv drugs, medicatie of andere behandeling) of een somatische aandoening (bv hypothyreoïdie)

• Gedurende tenminste één week

2. Depressieve stemmingsstoornissen

2.1 Depressieve stoornis – specificaties

Eénmalig vs recidiverende depressieve episode

Ernst van de symptomen (kan ook meenemen naar de praktijk, meenemen om je interventie, behandeling erop af te stellen):

• Licht
• Matig
• Ernstig
  

Aard van de symptomen (voornamelijk het klinisch beloop beschrijven):

• Psychotische kenmerken (inhoud van het denken dat verstoord is)
• Katatone kenmerken
• Melancholische kenmerken (vitale, lichamelijke kenmerken die zeer sterk op de voorgrond treden)
  

Beloop van de symptomen (waar ergens situeert de patiënt zich, hoe kwetsbaar is de patiënt):

• Gedeeltelijk of geheel in remissie (kwetsbaarheid blijft)
• Met begin post-partum
• Met seizoenpatroon

2.2 Dysthyme stoornis

Affectieve symptomen

• Depressieve stemming het grootste deel van de dag, meer dagen wel dan niet, zoals blijkt uit ofwel subjectieve mededelingen ofwel uit observatie door anderen (een mildere vorm van depressie maar iets dat langer gaat duren)
  

Bijkomende symptomen (tenminste 2)

• Slechte eetlust of te veel eten
• Insomnia of hyersomnia
• Weinig energie of moeheid
• Gering gevoel van eigenwaarde
• Slechte concentratie of moeilijkheden om tot een besluit te komen
• Gevoelens van hopeloosheid
• Gedurende tenminste twee (één) jaren (jaar)

2.3 Andere

Disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis

Premenstruele stemmingsstoornis

Depressieve stemmingsstoornis door een middel/medicatie

Depressieve stemmingsstoornis door een somatische aandoening

3. Bipolaire stemmingsstoornissen

3.1 Bipolaire stoornis – algemeen

Bi: we hebben niet 1 episode maar 2 episodes (we hebben sowieso de depressieve episode)

Type 1 : manische episodes

Type 2 : hypomane episodes

• Prognose, beloop van type 2 is gunstiger dan type 1
  

Cyclothyme stoornis : bipolaire variant van de dysthyme stoornis (mildere variant van de bipolaire stoornis)

Eénmalig vs recidiverende manische of hypomane episodes + depressieve episode(s)

Ernst van de symptomen

• Licht
• Matig
• Ernstig
  

Aard van de symptomen

• Psychotische kenmerken
• Katatone kenmerken
• Melancholische kenmerken
  

Beloop van de symptomen

• (Chronisch)
• Gedeeltelijk of geheel in remissie
• Met begin post-partum
• Met seizoenpatroon
• Met rapid cycling (hoe snel gaat die patiënt op een patiënt gedurende een bepaalde periode, ook per dag, betekent meestal ook een slechtere prognose omdat je nog meer fluctuaties hebt in die stemming die eigenlijk al bestaat uit depressieve episodes versus manische of hypomanische episodes)

3.2 Cyclothyme stoornis

Gedurende ten minste twee (één) jaar zijn er talrijke periodes met hypomane symptomen en talrijke episodes met depressieve symptomen aanwezig die niet voldoen aan de criteria van een depressieve episode (mildere variant maar ook vaak langere duur)

Gedurende de bovengenoemde periode van twee (één) jaar is berokkene nooit langer dan twee maanden achter elkaar zonder affectieve SS geweest

Er is in de eerste twee jaar van de stoornis geen depressieve episode, manische episode of gemengde episode geweest

• Gedurende tenminste twee (één) jaren (jaar)

3.3 Andere

Bipolaire stoornis door een middel/medicatie

Bipolaire stoornis door een somatische aandoening

Stemmingsstoornissen

Diagnostiek

Anamnese & hetero-anamnese

Psychiatrisch onderzoek

Lichamelijk onderzoek

• Neurologische aandoeningen
• Endocriene aandoeningen (schildklier, bijnier)
• Infectieziekten

Laboratoriumonderzoek

Differentiële diagnose & comorbiditeit

Continuüm

• Verdriet – rouw – depressie
• Vreugde – uitgelatenheid – manie

Differentiële diagnose

• Angststoornissen
• Schizofrenie
• Dementie
• Persoonlijkheidsstoornissen

Comorbiditeit

• Angststoornissen
• Eetstoornissen
• Somatoforme stoornissen
• Middelenmisbruik

Epidemiologie

Lifetime-prevalentie

• Depressie : 10-20%
• Twee maal zo vaak bij vrouwen als bij mannen (door coping: mannen meer gedragsmatige aanpak en vrouwen emotiegerichte aanpak, dit maakt vrouwen kwetsbaarder voor stemmingsstoornissen dat in combinatie met de hormonale kwetsbaarheid)
• 40% heeft eerste episode tussen 15-35 jaar
• Dysthymie : 6%
• Bipolaire stoornis : <1,9%
• Even veel bij vrouwen als bij mannen
• Meestal eerste episode tussen 15-25 jaar

Etiopathogenese/fysiopathogese

Fysiopathogese gaat voornamelijk kijken wat er biologisch is (hoe erfelijk is het, iets over neurotransmitters)

Psychopathogenese gaat kijken naar de psychologische constructen die onderliggend aanwezig zijn

Genetica

• Depressie : h2 = 0,35
• Bipolaire stoornis : h2 = 0,80-0,85 hogere genetische nood tov de unipolaire

Biochemie

• Serotonine
• Noradrenaline
• Dopamine

Autonoom zenuwstelsel maakt dat we heel snel gewapend zijn op stress en daarop kunnen reageren, lichamelijk (kijk video 17 november vanaf 1uur voor uitleg figuren)

Stresssysteem : eerst onmiddellijk autonoom zenuwstelsel, vrijstelling van adrenaline, na ongeveer 20 minuten dat hormonaal systeem (HPH systeem) maar geen vrijstelling van adrenaline maar van cortisone en die cortisone wordt geregeld door negatief feedbacksysteem, is het hoger in de periferie dan wordt er een signaal gegeven aan onze hersenen die zorgen dat er minder vrijstelling is van deze hormonen waardoor cortisone wordt gestabiliseerd

Stress, HPA en depressie

• MDD patiënten vertonen verhoogde cortisol secretie in bloed en urine (1, 2)
• CRH in CSV is verhoogd (3, 4)
• Depressieve suïcideslachtoffers tonen een verhoogd CRH in locus coeruleus en raphe nuclei (5)
• Negatieve feedback werkt minder goed bij MDD patiënten (DST, Dex-CRH test) (6)

Cognitieve theorie

• ‘Negatieve triade’
• Negatief beeld over zichzelf
• Negatief beeld over de omgeving
• Negatief beeld over de toekomst
• Depressogene (dysfunctionele) cognitieve schema’s (die niet stroken met realiteit maar die wel aanwezig zijn)
• ‘Automatische gedachten’

Automatische gedachten

“Ik ben waardeloos”

“Ik zal nooit zo goed zijn als anderen”

“Ik ben een sociale mislukking”

“Ik verdien geen liefde”

“Het leven is de moeite niet waard”

“Er is niemand over om mij te helpen”

Verklaringsmodel

Prognose depressieve stoornis – beloop

50% herstelt binnen de 3 maanden

Recidieven

• 50% : wanneer reeds 1 episode
• 70% : wanneer reeds 2 episodes
• 90% : wanneer reeds 3 episodes

Kans op suïcide : 15-20%

Behandeling – algemeen

Psycho-educatie (verklaringsmodel dat je kan doorlopen met je patiënt waardoor je ook je behandelplan kan gaan opmaken)

• www.fitinjehoofd.be
• www.kleurjeleven.be
• www.noknok.be

Bioritme (heel belangrijk naar stresssysteem)

• Eetpatroon
• Slaappatroon
• Bewegingspatroon

Geen depressogene middelen (die de depressie in de hand werken en onderhouden)

• Alcohol
• Drugs
  

Specifieke behandeling wanneer (intensieve therapie)

• SS > 3 maanden
• Matige of ernstige depressie
  

Lichte depressie – psychotherapie

Matige depressie – psychotherapie (+ antidepressiva)

Ernstige depressie – psychotherapie + antidepressiva

Behandeling – psychotherapie

Cognitieve gedragstherapie : 3 fases :

• Gedragsactivering of behavioral activation
• Automatische gedachten, denkfouten en alternatieve (functionele) gedachten
• Cognitieve schema’s (dysfunctional attitudes)

Interpersoonlijke psychotherapie :

• Focus op interpersoonlijke gebeurtenissen (sociaal functioneren)
  

Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT)

Behandeling – psychofarmaca

Tricyclische antidepressiva (TCAD)

• Remmen heropname van serotonine & noradrenaline
• Cave bijwerkingsprofiel !
  

MAO-remmers

• Remmen afbraak van serotonine & noradrenaline
• Atypische depressie
  

Selectieve Serotonineheropnameremmers (SSRI’s)

• Remmen heropname van serotonine
• Cave manische episode, suïcidaliteit
  

Stemmingsstabilisator

• Lithium
• Anti-epileptica
• (Antipsychotica)
• (BZD)

Behandeling – andere

ECT (shocktherapie)

• Opwekken insult
• Algemene narcose & spierverslappers
• Therapieresistente, ernstige of psychotische depressie

(Slaapdeprivatie)

Lichttherapie

Sint-Janskruid

rTMS

Nervus vagusstimulatie

Deep brain stimulation

4. Suïcide

4.1 Prevalentie

4.2 Suïcidaal process

Er is evolutie mogelijk van suïcidaliteit

Proces van eerste gedachte naar meer concrete plannen tot uitvoeren van de daad

Ontremmende factoren

Alcohol, medicatie, drugs

Impulsiviteit

Eerder suïcidaal gedrag

Beschikbaarheid van het suïcidemiddel

Informatie over dodelijkheid van middel

Voorbeelden van suïcidaal gedrag in de omgeving (familie, vrienden, media,…)

Beschermende factoren

Sociale steun – netwerk (Partner, familie, vrienden, klasgenoten)

Afkeurende (i.t.t. permissieve houding) t.o.v. zelfdoding

« Suïcide is geen normale reactie op stresserende levensomstandigheden »

Bespreekbaarheid van gevoelens en gedachten (hulpzoekgedrag)

Probleemoplossende vaardigheden (advies vragen, open staan voor ervaringen en nieuwe kennis)

Toegankelijkheid van geestelijke gezondheidszorg (hulpaanbod)

Kennis & attitude i.v.m. geestelijke gezondheidszorg

Goede prestaties op school/werk, in sportvereniging,…

Waarschuwingssignalen

• Verbale signalen
• Directe signalen:

« Ik maak er een eind aan »

«  Jullie zullen me nog missen »

« Ik wou dat ik dood was »

• Indirecte signalen:

« Ik kan niet meer »

« Ik zie het niet meer zitten »

« Ik ben voor niets goed »

« Niemand kan mij helpen »

• Gedragsmatige signalen:
• Zich terugtrekken en isoleren; stiller zijn dan vroeger; depressievere, sombere stemming
• Agressief, vijandig en onredelijk gedrag
• Zich lichamelijk en uiterlijk verwaarlozen
• Alcohol en drugs gebruiken
• Weggeven van persoonlijke bezittingen
• Bezig zijn met de dood en met ZM in spel/tekeningen, opzoeken van literatuur of internetsites
• Afscheidsbrieven schrijven, testament opmaken, voorbereidingen treffen
• School:

Verslechtering van de schoolresultaten

Vaker afwezig zijn, spijbelen, weglopen

Slechte concentratie, slecht huiswerk, zitten slapen of suffen

• Zichzelf pijn doen
• De ouders vermijden
• Snel reageren met verdriet en tranen op kleine accidenten

Het gaat hierbij steeds om een combinatie van factoren

Eén signaal zegt niets!!

Pas als er sprake is van verschillende signalen => waarschuwing

4.3 Exploratie suïcidaliteit

Angststoornissen

Meest voorkomende

Inhoud

Inleiding

• Begrip Angst
• Cerebraal angstcircuit

Generieke behandeling

Beschrijving specifieke angststoornissen

• Kenmerken
• Etiopathogenese
• Behandeling

Epidemiologie

Differentiële diagnose

1. Inleiding

1.1 Het begrip ‘angst’

Normale reactie op angstopwekkende prikkel gekenmerkt door specifieke gedachten, gedragingen en lichamelijke symtomen (heeft een beschermend, productief gegeven, een normale reactie die komt op een prikkel die angstopwekkend is, die angst gaat induceren en gekenmerkt wordt door specifieke cognities, gedachten, angstige gedachten. Kunnen ook negatieve cognities zijn, daar zie je een overlap met de stemmingsproblemen, gedragingen, compensatoire gedragingen die voorkomen als je angstige gedachten hebt en heel veel lichamelijke symptomen)

Pathologische angst (angststoornis) :

• Ongewone intense en/of langdurige angst die buiten proporties is
• Angst zonder angstopwekkende prikkel
  

Angststoornissen zijn meest frequent voorkomende psychiatrische aandoeningen

1.2 Cerebraal angstcircuit

Autonome reacties (treed vrij snel op)
(Locus coeruleus, amygdala (vaak hersenstructuur die gelinkt is aan angst))

• Snellere ademhaling en hartslag
  

Motorische reacties (gedragsmatige reacties)
(basale ganglia, motorische cortex)

• Fight, flight, freezing
  

Emotionele responsen
(Amygdala)

• Angst en bedreiging
  

Geheugen
(Hippocampus)

• Eerdere ervaringen zullen mede bepalen hoe de situatie wordt ingeschat (kan een buffer betekenen of kan angst nog meer opwekken -> ligt aan vorige ervaring)

2. Behandeling – algemeen

Cognitieve gedragstherapie

• Angsthiërarchie, angstthermometer
• Exposure (habituatie/extinctie)(blootstellen aan prikkel die angst opwekt)

Medicamenteuze behandeling

• Anxiolytica: beperkte indicatie (angstreducerende medicijnen)(meestal antidepressiva voorschrijven omdat die een combinerend effect hebben: op stemming en angstreducerend effect)(beperkte indicatie: verslavingspotentieel, sedatie en cognitieve bijwerkingen (slaperig), tijdelijke oplossing, bijwerkingen, interacties met andere medicijnen)
• SSRI’s (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor: klasse van geneesmiddelen die vaak worden voorgeschreven voor de behandeling van depressie, angststoornissen en sommige andere psychische aandoeningen)

Angststoornissen overzicht

Specifieke fobie

Paniekstoornis

Agorafobie

Sociale fobie

Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS)

Gegeneraliseerde angststoornis (GAS)

Posttraumatische stressstoornis (PTSS)

Acute stressstoornis

Angststoornis door

• Somatische aandoening
• Middelen

3. Specifieke fobie

3.1 Kenmerken

A. Een aanhoudende en irrationele angst voor een bepaald object of voor een bepaalde situatie

B. Blootstelling aan de fobische prikkel veroorzaakt bijna zonder uitzondering een onmiddellijke angstreactie, die de vorm kan krijgen van een situatie-gebonden paniekaanval

C. De fobische situatie wordt vermeden of anders doorstaan met intense angst of lijden

D. De persoon erkent dat zijn angst feitelijk ongegrond is (ze willen echt beter worden)

E. Duurt meestal 6 maanden of langer

F. De angst of het vermijdingsgedrag is zo ernstig dat het interfereert met de dagelijkse bezigheden of sociale relaties. De betrokkenen lijdt ernstig onder de angst

G. De angst en vermijding kunnen niet beter verklaard worden door een andere angststoornis

Type :

• Diertype (spinnenfobie)
• Begint op de kinderleeftijd
• Natuurtype
• Storm, hoogtes of water
• Begint op de kinderleeftijd
• Bloed-injectie-verwonding type
• Bloed, wonden, medische ingrepen
• Sterke familiale belasting
• Vasovagale reactie (reactie van het autonome zenuwstelsel die kan leiden tot flauwvallen, een bloeddrukval)
• Situationeel type
• Openbaar vervoer, tunnels, bruggen, liften, vliegen, autorijden of afgesloten ruimten
• 1ste piek : kinderleeftijd, 2de piek : 25ste levensjaar
• Overig type
• Situaties die zouden kunnen leiden tot benauwdheid, overgeven of een ziekte oplopen

3.2 Etiopathogenese en behandeling

Etiopathogenese (hanteren we om behandeling op af te stellen):

• Biologisch model : weinig argumenten
  

Psychologisch model :

• Leertheoretisch :
• Klassieke conditionering : aanleren van de angst
• Operante conditionering : aanleren van het vermijdingsgedrag

Behandeling :

• Exposuretechnieken (gedragstherapie)
• In vivo (in het levende)
• In vitro (imaginair)
• In virtual reality

Geen plaats voor medicatie (voor een specifieke fobie wordt geen medicatie gegeven omdat er geen biologisch verklaringsmodel naar voren wordt geschoven)

4. Paniekstoornis

4.1 Algemeen

Recidiverende onverwachte paniekaanvallen

Ten minste één van de aanvallen word gevolgd door ten minste één maand waarin betrokkene :

• Zich voortdurend zorgen maakte over nieuwe aanvallen (anticipatieangst: angst voor iets dat nog moet komen)
• Piekerde over de gevolgen van een nieuwe aanval
• T.g.v. de aanval een belangrijke gedragsverandering vertoonde

4.2 Kenmerken paniekaanval

Een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, waarbij vier (of meer) van de volgende symptomen plotseling ontstaan, die binnen tien minuten een maximum bereiken :

1. Hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartactie
2. Transpireren (zweten)
3. Trillen of beven
4. Gevoel van ademnood of verstikking
5. Naar adem snakken
6. Pijn of onaangenaam gevoel op de borst
7. Misselijkheid of buikklachten
8. Gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte (zonder er flauw gevallen word)
9. Derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (gevoel los van zichzelf te staan)
10. Angst de zelfbeheersing te verliezen of gek te worden
11. Angst dood te gaan
12. Paresthesieën (verdoofde of tintelende gevoelens)(geldt vaak als eerste symptoom)
13. Opvliegers of koude rillingen

• Heel veel lichamelijke klachten/symptomen

5. Agorafobie

Duidelijke angst of vrees voor twee (of meer) van de volgende vijf situaties :

• Gebruikmaken van (openbaar) vervoer (zoals auto, bus, trein, schip, vliegtuig)
• Zich in een open ruimte bevinden (zoals parkeerplaatsen, marktpleinen)
• Zich in een afgesloten ruimte bevinden (zoals winkels, theaters, bioscopen)
• In de rij staan of zich in een menigte bevinden
• Alleen buitenshuis zijn
  

De betrokkene vreest of vermijdt deze situaties vanwege de gedachte dat ontsnappen moeilijk zal zijn of hulp niet beschikbaar wanneer zich panieksymptomen of andere machteloos makende of gênante symptomen zouden ontwikkelen

De situaties worden vermeden (bv. reizen is beperkt) of worden alleen doorstaan met duidelijk lijden of de angst een paniekaanval of paniekachtige symptomen te krijgen, of de aanwezigheid van een begeleider is noodzakelijk

De angst en vermijding kunnen niet beter verklaard worden door een andere angststoornis

5.1 Paniekstoornis en agorafobie: etiopathogenese

Biologisch model :

• Genetische factoren
• h2: 0,4 (symbool voor heratibiliteit)(aan lagere kant, wel zien we dat er meer temperamentsfactoren zijn die gelinkt zijn)
• Gedragsinhibitie en angstgevoeligheid
• Hyperreactief NA systeem
• Dysfunctie 5-HT, GABA (gamma-aminoboterzuur, neurotransmitter in de hersenen)
  

Psychologisch model :

• Cognitieve model :
• Catastrofale interpretaties (bv. ik ga doodgaan)
• Vroege traumatische ervaringen

5.2 Paniekstoornis en agorafobie: behandeling

Cognitieve gedragstherapie

• Graduele exposure in vivo
  

Medicamenteuze ondersteuning

• Anxiolytica (wordt niet veel gegeven, als er dan toch een indicatie is, is het vaak de paniekstoornis)
• Antidepressiva
  

Combinatie (van de twee)

6. Sociale fobie

6.1 Kenmerken

Een duidelijke en aanhoudende angst voor één of meer situaties waar men sociaal moet functioneren of iets moet presteren en waarbij men blootgesteld wordt aan onbekenden of een mogelijk kritische beoordeling door anderen. De betrokkene is bang dat hij/zij zich op een manier zal gedragen (of angstverschijnselen zal tonen) die vernederend of beschamend zijn

Blootstelling aan de gevreesde sociale situatie leidt tot een onmiddellijke angstreactie; dit kan dan de vorm aannemen van een paniekaanval

6.2 Etiopathogenese en behandeling

Etiopathogenese :

• Biologisch model :
• Genetische factoren
  
• Psychologisch model :
• Irrationele ideeën en verwachtingen
• Klassieke conditionering (trauma)
• Sociaal cognitieve leertheorie (modelling)

Behandeling :

• Medicamenteuze ondersteuning
• Antidepressiva (SSRI’s)
• Cognitieve therapie
• Gedragstherapie
• Exposure in vivo
• Assertiviteitstraining
• Sociale vaardigheidstraining

7. Obsessief-compulsieve stoornis (OCS)

7.1 Kenmerken algemeen

Obsessie slaat op de cognitie, de gedachten en compulsie is de gedragscomponent

De patiënt beschouwt de dwangverschijnselen op een bepaald moment als onzinning of excessief

De klachten veroorzaken veel spanning. Ze kosten de patiënt meer dan een uur per dag, of verstoren in ernstige mate het dagelijks functioneren

Angst- en spanningsgegevende dwanggedachte, die wordt gevolgd door een angst- en spanningsreducerende dwanghandeling (handeling om de angst en spanning te reduceren)

Themata :

• Angst voor besmetting en wasdwang
• Angst voor gevaarlijke gebeurtenis en controledwang
• Symmetrie-obsessies, tellen, ordenen en verzamelen

7.2 Etiopathogenese en behandeling

Etiopathogenese :

• Biologisch model :
• Executief disfunctioneren
• Prefrontale cortex, nucleus caudatus, thalamus, striatum
  
• Psychologisch model :
• Onrealistische gedachten
• Operante conditionering

Behandeling :

• Medicamenteuze ondersteuning
• Antidepressiva (SSRI’s, TCAD)
• Cognitieve therapie (dwanggedachten)

Negatieve gedachten

• Gedragstherapie (dwanghandelingen)
• Exposure in vivo (angstreductie)
• Responspreventie (vermindering rituelen)

Komt niet vaak voor maar is een conditie waar we vaak therapieresistentie zien omdat het reduceren van gaat vaak gepaard met anderen zaken die voortkomen omdat de patiënt dikwijls toch al redelijk lang schaamte heeft dus het is niet altijd makkelijk om daarvoor te consulteren

8. Gegeneraliseerde angststoornis (GAS)

8.1 Kenmerken

Buitensporige angst en bezorgdheid (piekeren), gedurende zes maanden vaker wel dan niet voorkomend, over een aantal gebeurtenissen of activiteiten (zoals werk of schoolprestaties)

Betrokkene vindt het moeilijk de bezorgdheid in de hand te houden

De angst en bezorgheid gaan samen met drie (of meer) van de volgende zes symptomen (waarvan ten minste enkele symptomen in de laatste zes maanden vaker wel dan niet aanwezig)

1. Rusteloosheid, opgewonden of geïrriteerd zijn
2. Snel vermoeid zijn
3. Zich moelijk kunnen concentreren of zich niets herinneren
4. Prikkelbaarheid
5. Spierspanning
6. Slaapstoornis (moeilijkheden in slaap te vallen of door te slapen, of rusteloze, niet verkwikkende slaap)

Vaak vrij chronisch van aard

8.2 Behandeling

Cognitieve gedragstherapie :

• Cognitieve technieken
• Veranderen disfunctionele cognities
• Veranderen blootstelling aan piekeren
• Exposure in vivo
• Relaxatie

Medicamenteuze ondersteuning :

• Anxiolytica
• Antidepressiva

9. Posttraumatische stressstoornis (PTSS)

9.1 Kenmerken

De betrokkene is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarbij beide van de volgende van toepassing zijn :
We hebben stress nodig om te functioneren: verschil positieve en negatieve stress

Positieve: je hebt controle en kunt het managen

Negatieve: gevoel dat je de controle niet hebt, leidt tot decompenseren

Je kan ook chronische traumatisering hebben

• Betrokkene heeft ondervonden, is getuige geweest van of werd geconfronteerd met één of meer gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding vormde voor de fysieke integriteit van betrokkene of voor anderen
• Tot de reacties van betrokkene behoorde intense angst, hulpeloosheid of afschuw

De traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd (eerste cluster) op één (of meer) van de volgende manieren :

• Recidiverende en zich opdringende onaangename herinneringen aan de gebeurtenis, met inbegrip van voorstellingen, gedachten of waarnemingen
• Recidiverend akelig dromen over de gebeurtenis
• Handelen of voelen alsof de traumatische gebeurtenis opnieuw plaatsvindt
• Intens psychisch lijden bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken

Aanhoudend vermijden (tweede cluster) van prikkels die bij het trauma hoorden of afstomping van de algemene reactiviteit zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende :

1. Pogingen gedachten, gevoelens of gesprekken horend bij het trauma, te vermijden
2. Pogingen activiteiten, plaatsen of mensen die herinneringen oproepen aan het trauma te vermijden
3. Onvermogen zich een belangrijk aspect van het trauma te herinneren (psychogene amnesie)
4. Duidelijke verminderde belangstelling voor of deelneming aan belangrijk activiteiten
5. Gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen
6. Beperkt spectrum van gevoelens (bv. niet in staat gevoelens van liefde te hebben)
7. Gevoel een beperkte toekomst te hebben (bv. verwacht geen carrière te zullen maken, geen huwelijk, geen kinderen, of geen normale levensverwachting)

Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid (derde cluster) (niet aanwezig voor het trauma) zoals blijkt uit twee (of meer) van de volgende (patiënt is op zijn/haar hoede, niet op zijn gemak, hyperalert, verhoogde waakzaamheid) :

• Moeite met inslapen of doorslapen
• Prikkelbaarheid of woedeuitbarstingen
• Moeite met concentreren
• Overmatige waakzaamheid
• Overdreven schrikreacties

Duur van de stoornis langer dan één maand

9.2 Etiopathogenese

Medisch model :

• Genetische factoren
• Veranderingen HPA-as (Hypothalamus-Hypofyse-Bijnier-systeem)

Psychologisch model

• Deficiënte informatieverwerking (hoe iets weggeschreven wordt)
• Negatieve beoordeling van trauma
• Disfunctionele copingstrategieën (bv. vermijding)

9.3 Behandeling

Cognitieve gedragstherapie

• Herhaalde imaginaire exposure (in vitro) aan de traumatische gebeurtenissen
• Exposure in vivo aan situaties die in het dagelijks leven worden vermeden
  

Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR)

• Cfr. supra
• + ritmische oogbewegingen om het informatieverwerkingsproces te beïnvloeden

Doel: emotionele lading van traumatische herinneringen te verminderen door middel van herhaalde bilaterale stimulatie, helpt herinneringen reprocessen: tijdens EMDR wordt cliënten gevraagd zich te concentreren op verschillende aspecten van een traumatische herinnering terwijl ze bilaterale stimulatie ervaren, focus op positieve cognities: EMDR omvat ook het identificeren en versterken van positieve overtuigingen om deze te integreren in de verwerking van traumatische herinneringen

Medicamenteuze ondersteuning

• Antidepressiva (SSRI’s)

10. Acute stressstoornis

10.1 Kenmerken

Cfr. PTSS, doch

• Symptomen <1 maand
• Dissociatieve symptomen tijdens of na de ingrijpende gebeurtenis
• Derealisatie
• Depersonalisatie
• Psychogene amnesie
• Gevoel van verdoving en vervreemding

Een acute stressstoornis kan naast angstige componenten, ook depressieve componenten, een psychotische component -> iemand die acuut decompenseert kan angstig, depressief of psychotisch decompenseren, heeft meestal een gunstig beloop (van voorbijgaande aard maar wijst op onderliggende gevoeligheid)

Eetstoornissen

Inhoud

• Anorexia Nervosa
• Bulimia Nervosa
• Eetstoornis NAO
• ‘Binge eating disorder’(Bolimia Nervosa zonder het compensatiegedrag van de Bolimia Nervosa)

1. Anorexia Nervosa

1.1 Kenmerken

Weigering om het lichaamsgewicht in stand te houden op een peil dat minimaal normaal is voor de leeftijd en de lengte, bijvoorbeeld gewichtsverlies van 15% en meer beneden dit normale peil, of onvermogen om tjdens de groeiperiode de normaal te verwachten gewichtstoename te bereiken met als gevolg een lichaamsgewicht van minder dan 85% ten opzichte van het te verwachten peil (lichamelijk aspect, somatische zaken)

Intense angst in gewicht toe te nemen of dik te worden, terwijl er juist sprake is van ondergewicht (heeft psychisch te maken met het lichaamsbeeld dat verstoord is)

Stoornis in de manier waarop eigen lichaamsomvang of gewicht wordt ervaren (psychische klachten)

De afwezigheid van ten minste drie opeenvolgende menstruele perioden (d.w.z. amenorroe)

Lichamelijke kenmerken

• Constipatie
• Slaapstoornissen
• Cyanose (blauwe verkleuring vaak van het nageleefd, doorbloeding die daar verstoord is)
• Lanugo (beharing die weerspiegelt dat de hormonenhuishouding verstoord is)
  

Restrictieve type

• Geen vreetbuien of purgerende maatregelen

Gemengde type

• Geregeld vreetbuien of purgerende maatregelen (laxeermiddelen, diuretica, klysma’s)

1.2 Klinische presentatie

Van belang om vroegtijdig te interveniëren maar het is moeilijk omdat er weinig signalen zijn in dat vroeg stadium

Meestal meisjes die:

• Goed presteren (studie, werk, sport)
• Sociale situaties mijden (samen eten)
• Eetgewoonten naar hun hand zetten binnen het gezin

2. Bulimia Nervosa

2.1 Kenmerken

Herhaalde episodes van vreetbuien. Een episode wordt gekenmerkt door beide volgende :

• Het binnen een beperkte tijd (bv. twee uur) eten van een hoeveelheid voedsel die beslist groter is dan wat de meeste mensen in eenzelfde periode en onder dezelfde omstandigheden zouden eten
• Een gevoel de beheersing over het eten tijdens de episode kwijt te zijn (controleverlies) (bijvoorbeeld het gevoel dat men niet kan stoppen met eten of zelf kan bepalen wat of hoeveel men eet)
  

Herhaald compensatiegedrag bedoeld om gewichtsstijging te voorkomen : zelfopgewekt braken, misbruik van laxativa, diuretica of klysma’s of andere geneesmiddelen; vasten, strict dieet of overmatige lichaamsbeweging

De vreetbuien en het inadequaat compensatiegedrag komen beide gemiddeld ten minste tweemaal per week gedurende drie maanden voor

Het oordeel over zichzelf wordt in onevenredige mate beïnvloed door de lichaamsvorm en het lichaamsgewicht

De stoornis komt niet uitsluitend voor tijdens episodes van Anorexia Nervosa (bmi bulimia nervosa is normaal)

Purgerende type

• Geregeld bezig met zelfopgewekt braken of het misbruik van laxeermiddelen, diuretica of klysma’s

Niet-purgerende type

• Inadequaat compensatiegedrag zoals vasten of overmatige lichaamsbeweging, maar niet geregeld bezig met zelfopgewekt braken of het misbruik van laxeermiddelen, diuretica of klysma’s

2.2 Differentiële diagnose & comorbiditeit

Differentiële diagnose:

• Somatische aandoeningen
• Gemengde type AN
• Eetbuistoornis

Comorbiditeit:

• Stemmingsstoornissen
• Middelenmisbruik (alcohol)
• Impulscontrolestoornis
• Persoonlijkheidsstoornis

3. Eetstoornissen

3.1 Diagnostiek

Belang interview !

Kort somatisch onderzoek

• Trage pols
• Lage lichaamstemperatuur
• Bloed : anemie, leukopenie (tekort aan witte bloedcellen)
• Osteopenie
• Stoornissen in de hormoonregulering
• Stoornissen in elektrolytenhuishouding (Elektrolytenhuishouding verwijst naar de balans van mineralen in je lichaam, zoals natrium en kalium)

3.2 Etiopathogenese

Biologisch verklaringsmodel

• Erfelijke invloeden
• Hypothalamische disfunctie
• Verstoring hongergevoel
  

Psychologisch verklaringsmodel

• 3 onderling verweven thema’s : seksualiteit, zelfbeeld en lichaamservaring
• Cognitieve theorieën : disfunctionele cognities : hoge eisen stellen aan zichzelf (perfectionisme); de eigen persoon uitgesproken negatief evalueren na een mislukking (negatief zelfbeeld); dichotomiserend
  (alles of niets-, zwart-wit-) denken
• Angstmodel
• Verband eten en angst is tweevoudig (uitlokker/consequentie)
• Verslavingsmodel
• Dissociatiemodel (dat ze precies zichzelf niet zijn)

Contextueel model

• Geen ‘typische’ gezinskenmerken
• Anorexiegezinnen
• Meer eetstoornis, depressie of verslaving bij één van de ouders
• Meer onopgeloste of verborgen relatieproblemen bij de ouders
• Een opvoeding die nadruk legt op prestaties en succes
• Te sterke binding van het kind aan één ouder en een grote afstandelijkheid tegenover de andere ouder
• Conflictvermijding en gebrek aan open communicatie
• Boulemiegezinnen
• Een gebrekkige organisatie en meer openlijke meningsverschillen zijn
  

Sociaal model

• ‘Cultuurgebonden syndromen’

3.3 Behandeling

Focus is tweeledig (en gaat hand-in-hand):

• Eet- en gewichtsproblemen
• Veranderingen zelfbeeld, lichaamsbeleving, sociaal functioneren en betekenisvolle relaties
  

Multidimensionale (!) behandeling

• Somatisch
• Bv. SSRI’s bij BN
• Psychologisch
• Cognitieve gedragstherapie (Multi Family Therapy)
• Individueel
• Ouders (heel het systeem mee gaan ondersteunen, begeleiden)
• Interpersoonlijke psychotherapie

Primaire preventie (?)

• Maatschappelijke mentaliteitsverandering (hoe die denkt over lichaamsbeeld en jongeren veranderen)

Secundaire preventie

• Vroegtijdige detectie (ouders, leerkrachten, hulpverleners)

Hoe sneller men kan interveniëren hoe beter het beloop van de chronische entiteit

Kinder- en Jeugdpsychiatrie

Inhoud

Inleiding (specificiteit)

Ontwikkelingsstoornissen

• ADHD
• ASS

Externaliserende stoornissen

• Gedragsstoornissen

1. Specificiteit Kinder- en jeugdpsychiatrie

Kinderen en jongeren zoeken meestal niet zelf hulp voor hun problemen

Kinderen en jongeren zijn afhankelijk van het gezin en hun functioneren houdt vaak direct verband met de gezinssituatie

Bij het beoordelen van problemen bij kinderen en jongeren worden gegevens van andere informanten dan de patiënt zelf sterk meegewogen

Kinderen en jongeren zijn in biologisch en psychosociaal opzicht onrijp

Het ontwikkelingsniveau van het kind of de jongere bepaalt de wijze van communiceren

Interventietechnieken (dat je wilt maken dat de meeste behandelprogramma’s ook de context wilt meepakken) en de organisatie van zorg voor kinderen en jongeren wijken af van die voor volwassenen

2. Definitie psychiatrische stoornis bij kinderen en jongeren

Niet passend bij de leeftijd

Niet te corrigeren

Algemeen functioneren nadelig beïnvloeden

Het kind zelf en/of zijn omgeving doen lijden

Mogelijkse stagnatie van de ontwikkeling

Biopsychosociale benadering

Ontwikkelingspsychopathologie

2.1 Kinderpsychiatrische stoornissen: prevalentie

Ontwikkelingsstoornissen

3. ADHD (attention Deficit Hyperactivity Disorder)

3.1 Klinische kenmerken

Triade van symptomen

• Aandachtstekort (gaat meestal over de kwaliteit ervan, bepaalde type van concentratie is zwak in vergelijking met algemene cognitieve capaciteiten maar de patiënt kan zich op bepaalde aspecten wel concentreren, dus het is geen aan of afwezigheid, het is een nuance)
• Selectieve aandacht
• Verdeelde aandacht (tussen visuele en auditieve stimuli)
• Volgehouden aandacht (is vaak verstoord)
• Hyperactiviteit (motorisch of verbale onrust)
• Impulsiviteit (dingen doen of zeggen zonder er eerst bij na te denken)

3.2 Klinisch beeld

ADHD kernsymptomen – bijkomende diagnostische criteria

Ontwikkelingspsychopathologie – Infants & peuters

Regulatiemoeilijkheden: verschillende types bijvoorbeeld motorisch gedesorganiseerd: als men deze gaat opvolgen, gaat op latere leeftijd een deel hiervan at risk zijn op een diagnose van ADHD of maw het zou kunnen zijn dat dat type van die regulatieproblematiek op die vroege leeftijd een voorloper is van ADHD

Ontwikkelingspsychopathologie – kleuters

Verminderde intensiteit en duur van het spelen

Motorische onrust

Geassocieerde problemen:

• Ontwikkelingstekorten
• Oppositioneel opstandig gedrag
• Problemen sociale ontwikkeling (contacten met leeftijdgenoten die minder goed lopen)

Ontwikkelingspsychopathologie – lagere schoolleeftijd

Afleidbaarheid

Motorische onrust

Impulsief gedrag

Disruptief gedrag (moeilijkheden in de regulatie van gedrag en met grensoverschrijdend gedrag)

Geassocieerde problemen:

• Specifieke leerstoornissen
• Agressief gedrag
• Laag zelfbeeld (meestal secundair doordat ze moeilijker aansluiting vinden)
• Schooldoublure (verwijst naar de praktijk waarbij een student dezelfde klas of hetzelfde schooljaar overdoet, meestal vanwege academische uitdagingen of prestatieproblemen)
• Afwijzing door leeftijdsgenoten
• Familiale problemen
• Comorbiditeit gaat eigenlijk de interventie bepalen

Ontwikkelingspsychopathologie – adolescenten

Moeilijkheden in plannen en organiseren

Vermindering van motorische onrust (na de puberteit)

Geassocieerde problemen:

• Grensoverschrijdend gedrag
• Alcohol- en drugsproblemen
• Affectief-emotionele problemen
• Ongevallen

Ontwikkelingspsychopathologie – volwassenen

Restsymptomen

Geassocieerde problemen:

• Andere psychische aandoeningen
• Antisociaal gedrag
• Verminderde professionele prestaties

Ontwikkelingsverloop

Ongeveer 75% heeft een comorbide pathologie

3.3 Classificatie: algemeen

3.4 Epidemiologie: prevalentie

Prevalentiecijfers zijn afhankelijk van

• Sampling (klinisch / epidemiologisch)
• Informanten
• Meetinstrumenten
  

DSM-IV-TR : 2-5%

3.5 Behandeling

Psycho-educatie

• ‘ADHD is een dynamisch gegeven’ (ontwikkelingsstoornis is niet voor het leven, we zien dat adequate coping en een goede interventie maakt dat je kwetsbaarheid misschien nog blijft maar dat crosseksueel, categoriaal diagnose soms niet meer gesteld kan worden)
• www.zitstil.be
• www.balansdigitaal.nl

< 6 jaar

• Ouderbegeleiding en oudertraining
• Medicatie geen indicatie
  

> 6 jaar

• Geen consensus (cfr. tabel)

Medicatie (hoge evidentie)

Gedragstherapie (hoge evidentie)

• Via ouders
• Via school

Individuele therapie (matige evidentie)

• Neurofeedback
• Sociale vaardigheidstraining
• Cognitieve training
• Zelfinstructie

Supplementen (Omega-3)

Dieet

4. ASS (autismespectrumstoornis)

4.1 Klinische kenmerken

A. Persisterende deficiënties in de sociale communicatie en sociale interactie (het is een kwalitatief gegeven):

Deficiënties in de sociaal-emotionele wederkerigheid :

• Op een abnormale manier sociaal contact maken en niet in staat zijn tot een normale gespreksinteractie
• Het vermindert delen van interesses, emoties of affect in uiteenlopende situaties
• Onvermogen om sociale interacties te initiëren en te beantwoorden
• Niet in staat zijn om een sociale interactie te beginnen of erop in te gaan
  

Deficiënties in het non-verbale communicatieve gedrag dat gebruikt wordt voor sociale interactie :

• Slecht geïntegreerde verbale en non-verbale communicatie
• Abnormaal gedrag bij oogcontact en lichaamstaal of deficiënties in het begrijpen van gebaren
• Totaal ontbreken van gezichtsuitdrukkingen en non-verbale communicatie
  

Deficiënties in het ontwikkelen, onderhouden en begrijpen van relaties :

• Problemen met het aanpassen van gedrag aan verschillende sociale omstandigheden
• Moeite met deelnemen aan fantasiespel of vrienden maken
• Afwezigheid van belangstelling voor leeftijdsgenoten

B. Beperkte, repetitieve gedragspatronen, interesses of activiteiten :

Stereotiep(e) of repetitieve motorische bewegingen, gebruik van voorwerpen of spraak :

• Eenvoudige motorische stereotypieën (bv. fladderen met de handen)
• Speelgoed in een rij zetten of voorwerpen ronddraaien
• Echolalie
• Idiosyncratische uitdrukkingen
  

Hardnekkig vasthouden aan hetzelfde, inflexibel gehecht zijn aan routines of geritualiseerde patronen van verbaal of non-verbaal gedrag :

• Extreem overstuur bij kleine veranderingen
• Moeite met overgangen
• Rigide denkpatronen (kleine veranderingen kunnen soms intense emoties met zich meebrengen omdat iemand met autisme zich zeer sterk vasthoudt aan routine en rituelen en soms ook zeer gehecht is aan kleine zaken en veranderen brengen innerlijke onrust)
• Rituele wijze van begroeten
• Behoefte om steeds dezelfde route te volgen of elke dag hezelfde te eten
  

Zeer beperkte, gefixeerde interesses die abnormaal intens of gefocust zijn :

• Sterke gehechtheid aan of preoccupatie met ongebruikelijke voorwerpen
• Bijzonder specifieke of hardnekkige interesses
  

Hyper- of hyporeactiviteit op zintuigelijke prikkels of ongewone belangstelling voor de zintuiglijke aspecten van de omgeving :

• Duidelijk ongevoelig voor pijn en/of temperatuur
• Negatieve reactie op specifieke geluiden of texturen
• Excessief ruiken aan of aanraken van voorwerpen
• Visuele fascinatie met lichten of beweging

4.2 Klinisch beeld: screening

Weinig brabbelen als baby

Reageren niet op hun naam

De taalontwikkeling verloopt vertraagd

Ze spelen als peuter niet op de gewone manier met speelgoed

Ze vertonen stereotiep gedrag zoals gefascineerd naar draaiende voorwerpen kijken of objecten op rijtjes schikken

Soms na het 2de levensjaar een stilstand of zelfs verlies van vaardigheden

4.3 ASS – classificatie

Autismespectrum (A.S.S.) (DSM-IV-TR !)

Vroeger veel subtypes van autisme maar zijn nu opgeheven (subtyperingen geen aparte entiteit hadden naar behandeling/interventie dus men heeft dat opgeheven omdat men zei dat het geen meerwaarde had)

4.4 Epidemiologie : prevalentie

A.S.S.: tot 1 %

Quid evolutie prevalentiecijfers DSM5 ?

4.5 Etiopathogenese – fysiopathogenese

Genetica

• Complexe polygene (100-200 genen) aandoening (die allemaal een klein effect hebben om de variantie van dat fenotype te verklaren)
• Additief effect van multipele vaak voorkomende gen-varianten (“common disease-common variant”)(hoge genetische kwetsbaarheid)
• Majeur effect van één of een paar zeldzame varianten (“common disease-rare variant”)
  

Neurochemie en neurofysiologie

• Verhoogde plasma serotonineconcentratie
• Overactiviteit glutamaat-neurotransmissie
• Gestoorde synapswerking en connectiviteit in de hersenen
• Verstoring oxytocine-systeem (knuffelhormoon, verstoring van dat hormonaal systeem)
• “Extreme male brain”-theorie ?
  

Beeldvormend onderzoek

• Groter hersenvolume (5-10%)
  

Immunologie

4.6 Etiopathogenese – psychopathogenese

Theory of Mind (TOM) : stelt dat een individu een meta-representatie heeft van de mentale toestand, c.q. de gevoelens, gedachten en intenties van een ander persoon of van zichzelf (gelinkt aan de vaardigheid of we ons kunnen inleven, empathie)

Zwakke centrale coherentie : bij personen met ASS loopt de informatieverwerking vast op niveau van detailperceptie en kunnen daardoor moeilijker een globaal beeld krijgen en betekenis geven aan wat zij waarnemen (patiënten met autisme zijn zeer detailgericht)

Executief functioneren : cognitieve functies die het individu in staat stellen gedachten en gedrag doelgericht en aangepast aan de situatie te plannen en te reguleren. Het gaat onder meer om mentale flexibiliteit, impulsinhibitie, werkgeheugen, planningsvermogen en het vermogen om nieuwe ideeën te genereren

4.7 Comorbiditeit

Verstandelijke beperking

Specifieke leerstoornissen

Motorische ontwikkelingsstoornissen

Aandachtsstoornissen en ADHD

Gedragsstoornissen

Ticstoornissen (Gilles de la Tourette)

Obsessief-compulsieve stoornissen

Angst- en stemmingsstoornissen

Psychotische stoornissen

Slaapstoornissen

Epilepsie

Andere

• Medische aandoeningen : gastro-intestinale klachten
• Genetisch syndroom : fragiele X-syndroom, 22q11del, syndroom van Prader-Willi, tubureuze sclerose complex (TSC), neurofibromatose type 1

Bij autisme zien we meer de somathiek dan bij ADHD bijvoorbeeld patiënten met epilepsie

Patiënten met autisme hebben vaker een zwakke begaafdheid

4.8 ASS – behandeling

Psycho-educatie

• AutismeCentraal (www.autismecentraal.com)
• Participate (https://www.participate-autisme.be/)
  

Pedagogische en psychosociale interventies

Stimuleren ontwikkeling kind/jongere :

• Sociale omgang
• Communicatie
• Zelfredzaamheid
• Spel en vrijetijdsbesteding
• Planning en probleemoplossing
• Schoolse en werkvaardigheden
  

Aanpassing omgeving (gedragsbeïnvloedend)

• Context (bv. thuisbegeleiding)
• School (bv. GON)
  

Geen medicamenteuze behandeling voor kernsymptomen

Gedragsstoornissen – externaliserende stoornissen

5. Externaliserende stoornissen – algemeen

Oppositionele-opstandige stoornis

Periodiek explosieve stoornis

Normoverschrijdend-gedragsstoornis

Antisociale-persoonlijkheidsstoornis

Pyromanie

Kleptomanie

Andere gespecificeerde disruptieve, impulsbeheersing- of andere gedragsstoornis

Ongespecificeerde disruptieve, impulsbeheersings- of andere gedragsstoornis

Stoornissen waarbij er problemen zijn met de zelfbeheersing wat betreft emoties en gedrag

Rechten van anderen worden geschonden

In conflict met maatschappelijk normen en waarden of met gezagsfiguren

6. Oppositionele-opstandige stoornis

(Oppositional defiant disorder/ODD) – Classificatiecriteria DSM5

Boze/prikkelbare stemming (emotionele cluster)

1. Verliest vaak zijn of haar kalmte
2. Is vaak lichtgeraakt of snel geërgerd
3. Is vaak boos en ontevreden

Ruziezoekend/openlijk ongehoorzaam gedrag (gedragsmatige cluster)

1. Maakt vaak ruzie met gezagsfiguren, of, bij kinderen en adolescenten, met volwassenen
2. Verzet zich vaak actief tegen of weigert te voldoen aan regels of verzoeken van gezagsfiguren
3. Ergert anderen vaak opzettelijk
4. Geeft anderen vaak de schuld van zijn of haar fouten of wangedrag

Wraakzucht

1. Is in de afgelopen 6 maanden minstens 2 maal hatelijk of wraakzuchtig geweest

7. Normoverschrijdend-gedragsstoornis

(Conduct disorder) – Classificatiecriteria DSM5

Niet vanbuiten kennen

Agressie jegens mensen en dieren

1. Pest, bedreigt of intimideert vaak anderen
2. Begint vaak met vechten
3. Heeft een wapen gebruikt dat bij anderen ernstig lichamelijk letsel kan veroorzaken
4. Heeft mensen mishandeld
5. Heeft dieren mishandeld
6. Heeft in directe confrontatie een slachtoffer bestolen
7. Heeft iemand gedwongen tot seksuele handelingen

Vernieling van eigendommen

1. Heeft opzettelijk brand gesticht met de intentie ernstige schade te veroorzaken
2. Heeft opzettelijk eigendommen van anderen vernield

Bedrog of diefstal

1. Heeft ingebroken in een huis, gebouw of auto van iemand anders
2. Liegt vaak om goederen of gunsten te verkrijgen of verplichtingen te ontlopen
3. Heeft zonder directe confrontatie met een slachtoffer waardevolle spullen of geld gestolen
   

Ernstige overtredingen van regels

1. Komt ‘s avonds en ‘s nachts vaak niet op tijd thuis ondanks een verbod van de ouders, beginnend met de leeftijd van 13 jaar
2. Is minstens 2 keer weggelopen van het huis waar hij/zij woont met ouders of andere ouderfiguren, en ‘s nachts weggebleven, of één keer voor een lange periode zonder terug te keren
3. Spijbelt vaak van school, beginnend voor de leeftijd van 13 jaar

Specificaties :

• Met beperkte prosociale emoties (minstens 2 van de onderstaande kenmerken persisterend gedurende minstens één jaar in meerdere relaties en settings :
• Gebrek aan berouw of schuldgevoel
• Ongevoelig – gebrek aan empathie
• Onverschillig over prestaties
• Vlak of deficiënt affect

7.1 Beloop

Continuiteit (persistentie) van CD (conduct dissorder) is groter dan die van ODD

Angst : sep / GAD

Depressie / dysthymie

Leerstoornissen

Taal- en spraak

Zwakbegaafd/lichte mentale handicap

APS: anti sociale persoonlijkheidsstoornis

7.2 Epidemiologie

ODD : 3,2%

CD : 2%

(ADHD : 3-5%)

7.3 Etiopathogenese

7.3.1 Individuele risicofactoren

Neuropsychologische risicofactoren :

• IQ deficit
• VIQ<PIQ (verbaal IQ < performaal IQ: patiënten die het vaker moeilijker hebben met verbale instructies waardoor je ze visueel gaat ondersteunen)
• Leerstoornissen
• Executieve dysfuncties
• Zelfcontrole
• Impulsief gedrag
• Aandacht en concentratie
• Taakspanning
• Doelformulering
• Anticiperen en plannen

Persoonlijkheidsstructuur :

• Gebrek aan empathie
• Negatieve cognities
• Beperkte sociale competentie
• Beperkte probleemoplossende vermogens
  

Psychiatrische stoornis

• ADHD+ODD : grotere kans tot ontwikkelen van CD
• Genetische invloed hyperactiviteit/impulsiviteit

7.3.2 Contextuele risicofactoren

• Criminaliteit vader
• Depressie moeder
• Echtelijke onenigheid
• Onduidelijkheid in het geven van opdrachten
• Inconsequent omgaan met ongewenst gedrag
• Hard straffen
• Onvoldoende toezicht van jonge kinderen
• Onvoldoende op de hoogte zijn van het doen en laten van oudere kinderen

7.3.3 Sociale risicofactoren
Lage SES of armoede

Minderheden

7.3.4 Risicofactoren m.b.t. woonomgeving

Stedelijke omgeving (hierdoor ziet men meer criminaliteit)

Hoog criminaliteitscijfer

(Pre)delinquente peergroep

Blootstelling aan geweld

7.3.5 Ontwikkelingsmodel/Taxonomie van Moffit

Life-course persistent (LCP)

• Start in de kinderleeftijd, persistent
• Samenspel intrinsieke kenmerken (neuropsychologische problemen) en psychosociale problemen
  

Adolescent limited (AL)

• Start in de adolescentie, tijdelijk
• “maturity gap” en peers
• Tussen LCP en ‘normaal’
• Kan en zal ook zo’n verloop hebben als er een continuering is van de zorgen en die continuering wilt ook zeggen boven de leeftijd van 18 jaar

Ontwikkelingsmodel/Patterson

7.4 Behandeling

De behandeling van ODD en CD heeft drie overkoepelende behandeldoelen:

1) het vergroten van disciplinerende en affectieve opvoedingsvaardigheden van ouders

2) het vergroten van zelfregulerende en prosociale vaardigheden van het kind of de jongere

3) het verbeteren van het gezinsfunctioneren

Er zijn drie behandelmethoden waarvan het effect het duidelijkst is aangetoond:

• Oudertraining
• (Cognitieve) gedragstherapie (afhankelijk van de cognitieve vaardigheden van de minderjarige)
• Systemische behandeling

Medicatie

Geen prominente plaats

Indien + ADHD: medicatie voor ADHD vaak ook effect op agressie

Antipsychotica (als er felle/forse agressie is)

Gedwongen behandeling (WBPG)(26/06/1990)

3 voorwaarden

1. (Ernstige) psychiatrische stoornis (“geestesstoornis”)
2. (Acute) gevaarsituatie, waarbij de veiligheid van de pt zelf of derden in gevaar komt en dit gevaar moet een oorzakelijk verband hebben met een psychiatrische stoornis
3. Gedwongen opname (behandeling) moet de enige mogelijkheid zijn om de pt te beveiligen en te behandelen, ofwel omwille van het beeld of omdat de pt weigert om vrijwillige hulpverlening toe te laten

7.5 Geestesstoornis

Slaapstoornissen

Overzicht

Het slaapproces

Dyssomnia (verstoord slaapproces !)(hebben invloed op het vermogen om voldoende, kwalitatieve slaap te krijgen)

• Primaire insomnia: moeite met in slaap vallen, doorslapen, vroeg ontwaken..
• Primaire hypersomnia: slaperigheid doorheen de dag
• Narcolepsie: onverwachte en onweerstaanbare aanvallen van slaap ervaren
• Slaapgebonden ademhalingsstoorniss
• Slaapstoornisen gebonden aan de circadiane ritmiek: zoals zomeruur-winteruur, jetlag…
  

Parasomnia (normaal slaapproces !)(schijnbaar verstoord maar het is eigenlijk niet verstoord)

• Nachtmerries
• Pavor nocturnus
• Slaapwandelen

1. Het slaapproces: algemeen

Herstellende functie voor het lichaam

• Productie groeihormoon
• Tempo van celdeling is maximaal
• Aanmaak > afbraak eiwitten
  

Laag BW niveau

Non-REM-slaap

• Fase 1 -2: lichte slaap
• Fase 3-4 : diepe slaap
  

REM-slaap

• Verlaging spierspanning
• Toegenomen variabiliteit in ademhalings – en hartslagfrequentie
• Verhoogde doorbloeding geslachtsorganen
  

Slaapduur

• 7-8 uur
• 50% lichte slaap (fase 1-2)
• 20% diepe slaap (fase 3-4)
• 25% REM-slaap
• 5% : korte waakperioden (neemt sterk toe vanaf 65-jarigen)
  

Polysomnografie

• EEG (elekrtische activiteiten van de hersenen omdat er golven zijn in de hersenen die gelinkt zijn aan de diepe, lichte en REM slaap)
• EOC (ElektroOculogram: oogbewegingen tijdens slaap registreren)
• EMG (Elektromyografie: elektrische activiteit van spieren meten)

Slaap heeft een zeer belangrijke herstelfunctie

Tekort aan slaap is gelinkt aan psychische en somatische aandoeningen

2. Dyssomnia: kenmerken

Primaire insomnia (niet gekoppeld aan iets situationeel, voorbijgaand, het ligt primair in dat slaapproces zelf (verstoring ligt in het slaapproces))

Moeite met inslapen of doorslapen, of niet uitgerust zijn na de slaap, gedurende ten minste één maand

Primaire hypersomnia

Overmatige slaperigheid gedurende ten minste één maand zoals blijkt uit ofwel verlengde slaapepisodes ofwel bijna dagelijks voorkomende slaapepisodes overdag

Significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen

Exclusie : andere slaapstoornisen, somatische aandoeningen, aan middelen gebonden stoornissen of een andere psychiatrische stoornis

2 laatste bullets slaan op het gegeven van beperkingen die daar zijn, de exclusie van aan middelen gebonden stoornissen, andere psychiatrische stoornissen bv. stemmingsstoornissen, depressie

Dyssomnia weten van verstoord slaapproces in die oppervlakkige diepe REM slaap

2.1 Narcolepsie – kenmerken

Onweerstaanbare aanvallen van een verkwikkende slaap die dagelijks voorkomen gedurende tenminste drie maanden

Narcolepsie is geen ongevaarlijke aandoening, soms maatregelen opgelegd zoals een rijverbod omdat het aanvallen van slaap zijn die plotseling kunnen voorkomen

De aanwezigheid van één of beide van de volgende :

• Kataplexie (korte episodes van plotseling bilateraal tonusverlies van de spieren, meestal gepaard aan intense emotie)( Kataplexie: zeer acute toestand waar de spierspanning verslapt)
• Herhaald optreden van onderdelen van de REM-slaap in de overgangsfase tussen slapen en waken zoals blijkt uit ofwel hypnopompe (overgang slaap>waak) of hypnagoge (overgang waak>slaap) hallucinaties of slaapparalyse aan het begin (of einde) van slaapepisodes.
  

Exclusie : somatische aandoeningen, aan middelen gebonden stoornissen,..

Hallucinaties gaan hier over hallucinaties die kunnen voorkomen tussen slaap en waak (tussen waak en slaap noemt hypnagoge en tussen slaap en waak noemt hypnopompe) kan ook los van narcolepsie voorkomen, is een acuut gegeven

2.2 Slaapgebonden ademhalingsstoornis – kenmerken

Slaapontregeling, leidend tot overmatige slaperigheid of insomnia, die beschouwd wordt als een gevolg van een slaapgebonden ademhalingsstoornis

Meest voorkomende vorm : obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS)

• Veelvuldige ademstops (apneus)
• Etiologie : overgewicht, anatomische bouw kaak/keelholte
  

Exclusie : somatische aandoeningen, aan middelen gebonden stoornissen

2.3 Slaapstoornis gebonden aan de circadiane ritmiek – varianten

Intrinsieke stoornis:

• Vertraagdeslaapfase-syndroom (komt meer voor)
  (“Delayed Sleep Phase Syndrome”):
• Slaaptijden die later zijn dan gewenst
• Geen moeite met doorslapen
• Veel moeite met opstaan op het gewenste ochtenduur
• Onvermogen de slaapperiode te vervroegen

Waar het inslaapmoment eigenlijk niet meer werkt en de persoon dus pas later in slaap kan vallen

• Vervroegdeslaapfase-syndroom
  (“Advanced Sleep Phase Syndrome”):
• Slaaptijden die vroeger zijn dan gewenst
• Geen moeite met doorslapen
• Vroeg ontwaken in de ochtend
• Onvermogen de slaapperiode te verlaten

Extrinsieke stoornis:

• Jetlag-syndroom
• Insomnia
• Hypersomnia
• Concentratie- en geheugenproblemen
• Verstoorde maag-darmfunctie

Jetlag kan slapeloosheid, overdreven slaperigheid geven

• Ploegendienst-syndroom
• Insomnia
• Hypersomina

Mensen die in shiften werken zijn doorgaans ook iets kwetsbaarder voor stressgerelateerde aandoeningen (angst en stemmingsproblemen ook gekoppeld aan het slaapgegeven)

2.4 Dyssomnia Niet Anderszins Omschreven

Klachten over insomnia of hypersomnia die zijn toe te schrijven aan omgevingsfactoren (bijvoorbeeld lawaai, licht, frequente onderbrekingen)

Overmatige slaperigheid toe te schrijven aan voortdurende slaapdeprivatie (Slapdeprivatie: echt de slaap onderdrukken -> ontstaan hypomanie of manie en na verloop van tijd depressief)

‘Restless Legs Syndrome’ : dit syndroom wordt gekenmerkt door de behoefte benen of armen te bewegen, waarbij typische onaangename sensaties worden beschreven zoals het gevoel dat er iets over de huid kruipt, gevoel van kriebelen, tintelen, brandering gevoel of jeuken. Frequent bewegen van de ledematen komt voor om te proberen de onaangename gevoelens te verlichten. De verschijnselen zijn het ergst als iemand rust en ‘s avonds of ‘s nachts en ze verdwijnen tijdelijk door te bewegen. De onplezierige gevoelens en de bewegingen van de ledematen kunnen het begin van de slaap uitstellen, iemand uit de slaap wekken of leiden tot slaperigheid of vermoeidheid overdag

3. Parasomnia

3.1 Nachtmerries – kenmerken

Herhaaldelijk wakker worden in de belangrijkste slaapperiode of tijdens dutjes met gedetailleerde herinneringen aan lange en buitengewoon angstaanjagende dromen, doorgaans met bedreiging van het leven, de veiligheid of de eigenwaarde als inhoud. Het ontwaken komt meestal in de tweede helft van de slaapperiode voor

Bij het ontwaken uit de angstaanjagende dromen is betrokkene snel georiënteerd en alert

Significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen

Exclusie : somatische aandoeningen, aan middelen gebonden stoornissen of een andere psychiatrische stoornis

Parasomnia: schijnbaar, niet verstoord maar vaker meer lichamelijke klachten

Voornaamste reden voor nachtmerrie:

• Koorts aan het maken
• Veel alcohol voor je slaapt
• Stress en spanning
• Slaapdeprivatie

3.2 Pavor nocturnus – kenmerken

In een anamnese kan dat voorkomen bij een normale ontwikkeling bij jonge kinderen (kleuterleeftijd)

Recidiverende episodes van plotseling wakker worden, meestal tijdens het eerste derde deel van de belangrijkste slaapperiode en beginnend met een paniekerige schreeuw

Intense angst en verschijnselen van autonome ‘arousal’ zoals tachycardie (hart dat snel kan kloppen), snel ademhalen en transpireren, bij elke episode

Nauwelijks reageren op pogingen van anderen om betrokkene gerust te stellen tijdens de episode. Is verward en gedesoriënteerd

Er is geen gedetailleerde droomherinnering en er is amnesie voor de episode

Significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen

Exclusie : somatische aandoeningen, aan middelen gebonden stoornissen

3.3 Slaapwandelen – kenmerken

Recidiverende episodes van uit bed komen tijdens de slaap en rondlopen, meestal tijdens het eerste derde deel van de belangrijkste slaapperiode

Tijdens het slaapwandelen heeft betrokkene een uitdrukkingsloze starende gelaatsuitdrukking, reageert nauwelijks op pogingen van anderen om met hem/haar contact te krijgen en kan betrokkenen slechts met grote moeite gewekt worden

Bij het ontwaken heeft betrokkene een amnesie voor de episode

Binnen enkele minuten na het ontwaken uit een episode van slaapwandelen zijn er geen beperkingen in de geestelijke activiteit of het gedrag

Significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen

Exclusie : somatische aandoeningen, aan middelen gebonden stoornissen

Dyssomnia

Behandeling (insomnia/hypersomnia)

Algemeen

• Levensstijl
• Slaaphygiëne (wat doe je, wat doe je niet voor het slapen gaan, je levensstijl, voedingspatroon, alcohol, roken…)
  

Slaaprestrictie

• Totale bedtijd beperken tot de totale slaaptijd en zo de slaapefficiëntie verhogen
  

Cognitieve gedragstherapie

• Herstellen van disfunctionele opvattingen en denkfouten

Behandeling (narcolepsie)

Cave levensbedreigende situaties

Niet-specifieke gedragsbehandeling

• Bevordering slaaphygiëne
  

Medicamenteus

• Methylfenidaat (Rilatine®)
• Antidepressiva

Behandeling (andere)

Slaapgebonden ademhalingsstoornis

• CPAP (“continuous positive airway pressure)
• Chirurgie (bij automische afwijkingen)
  

Slaapstoornis gebonden aan de circadiane ritmiek

• Blootstelling aan licht (fototherapie waardoor je effect hebt op vitamine D en melatonine (precursor van serotonine))
• Melatonine
  

RLS (restless leg syndrom)

• Medicamenteus (bv. L-DOPA)

Parasomnia: behandeling

Stressreductietechnieken

(Cognitieve) gedragstherapie

Hypnose

Medicamenteus

• Hypnotica
• Antidepressiva
  

Seksuele stoornissen

Vaak als mensen medicatie nemen zijn de bewerkingen seksuele moeilijkheden

Inhoud

Seksuele disfuncties (een stoornis die eigenlijk refereert naar 1 van die fases van de seksuele responscyclus)

• Stoornissen in het seksueel verlangen
• Seksuele opwindingsstoornissen
• Orgasmestoornissen
• Seksuele pijnstoornissen (vaak gelinkt aan een onderliggend trauma)
  

Parafilieën (Parafilie is een drangstoornis (groot verschil drang en dwang in pathologie en klinische kenmerken)(meer voorkomen in de forensische psychiatrie)(vaak gedrag stellen die grensoverschrijdend zijn))

1. Seksuele disfuncties

1.1 De seksuele respons

Verlangen

• Alleen psychische kenmerken
• Zin in seks of erover fantaseren

Opwinding

• Zowel psychische als fysische kenmerken
• Opwindingsfysiologie
• Man : zwelling en toename rigiditeit penis (erectie), autonome opwindingsresponsen, uitscheiden ‘voorvocht’, aantrekken testes, scrotum dikker en steviger
• Vrouw : versterkte doorbloeding kleine bekken : vaginale lubricatie, zwelling binnenste en buitenste schaamlippen; borsten groter en gevoeliger; verhoogde spierspanning in de bekkenbodem en andere spiergroepen; autonome opwindingsresponsen

Orgasme (sterkste opwindingsfase)

• Ontlading opgebouwde spanning
• Man : zaadlozing
• Vrouw : spiercontracties buitenste de
  

Resolutie of herstel

• Algemeen gevoel van diepe (spier)ontspanning, loomheid en voldaan zijn
• Relatieve ongevoeligheid voor verdere seksuele stimulatie

1.2 Kenmerken – algemeen

Verstoring of remming van één of meer fasen van de seksuele reponscyclus

Disfunctie van resolutiefase wordt niet beschreven

Primair (levenslang type) vs. secundair (verworven type)

Contextgebonden (situationeel type) vs. globaal karakter (gegeneraliseerd type)

Door psychische factoren, somatische factoren, gecombineerde factoren

1.3 Seksuele pijnstoornissen

Dyspareunie

• Recidiverende of aanhoudende genitale pijn samenhangend met de geslachtsgemeenschap bij een man of vrouw
• De stoornis veroorzaakt duidelijk lijden of relatieproblemen
• Exclusie : somatische aandoeningen, aan middelen gebonden stoornissen, andere psychiatrische stoornissen
  

Vaginisme

• Recidiverende of aanhoudende onwillekeurige spasme van de musculatuur van het buitenste derde van de vagina waardoor de geslachtsgemeenschap belemmerd wordt
• De stoornis veroorzaakt duidelijk lijden of relatieproblemen
• Exclusie : soamtische aandoeningen, aan middelen gebonden stoornissen, andere psychiatrische stoornissen

Verschil: fysieke, fysiologische compenent bij de eerste een grote impact heeft en bij de tweede de psychologische verklaring meespeelt in het verhaal

1.4 Diagnostiek

Seksuele minianamnese (met beide partners)

• Aard, duur, situatie, ontstaan en ernst klacht
• Eigen beleving
• Problemen seksuele responscyclus
• Ziekten en medicatie
• Leeftijdsfactoren (roken, alcohol)
• Relatieproblemen
• Wat loopt er seksueel goed ?
• Verwachtingen ?
  

Lichamelijk onderzoek

• Labo (prolactine, testosteron, cholesterol)
• Neurologische status
• Vasculaire status
• Onderzoek fysieke seksuele opwindbaarheid (mannen)

1.5 Etiopathogenese

Biologische factoren

• Genetische invloeden
• Hormonen (T, oestrogenen)
• Lichamelijke aandoeningen
  

Psychosociale factoren

• Angst
• Depressie
• Cognitieve processen
• Angstige preoccupatie t.a.v. seksueel falen
• Negatief seksueel zelfbeeld
• Zorgelijke preoccupatie met de seksuele prestatie
• Seksueel misbruik in de VG

1.6 Behandeling

Psycho-educatie ! (Wat maakt dat de patiënt in kwestie binnen een bepaalde fase moeilijkheden vertoont?)

Herstellen van het seksuele responssysteem

Verbeteren van de verwerking van seksuele prikkels

Psychologisch :

• Cognitieve gedragstherapie (beetje interventie die je toepast bij een patiënt met stemmings- en angststoornissen)
• Partnerrelatietherapie
• Behandeling comorbide affectieve stoornissen
  

Biologisch :

• Bij opwindings- en orgasmestoornissen : erectiepil
• Bij vroegtijdige zaadlozing : SSRI’s, clomipramine
• Bij verminderd seksueel verlangen met aangetoond afwijkend hormoonspiegels : hormoonbehandeling (met hormoonbehandeling wordt er nooit gestart, er wordt gestart met psychotherapie en biologische begeleiding en als er aanwijzing is dat er een biologische component is gaat men pas starten met hormoonbehandeling)

2. Parafilie

2.1 Kenmerken – drangstoornissen

Parafilie = een DRANGSTOORNIS

Onvermogen weerstand te bieden aan een impuls, drijfveer of verleiding om een handeling uit te voeren die schadelijk is voor de betrokkene zelf of voor anderen

Voor het uitvoeren van de handeling bestaat een toenemend gevoel van spanning of prikkelbaarheid

Na het uitvoeren van de handeling treedt plezier, opluchting of voldoening op

Een dranghandeling kan in strijd zijn met de wet of de goede zeden, waardoor de patiënt ernaar streeft deze te verbergen

Het gaat om een weerstand te bieden aan een impuls, verlangen die schadelijk is voor anderen

2.2 Dwang – drang

Dwang heeft alles te maken met angst (wilt ervan afgeraken)

Als je extern in behandeling moet gaan, is de outcome van interventie minder is dan als je zelf gemotiveerd bent om in behandeling te gaan

2.3 Kenmerken – algemeen

1. Terugkerende, intense seksueel opwindende fantasieën, seksuele impulsen of gedragingen, die tenminste zes maanden bestaan en betrekking hebben op :

• Niet-menselijke objecten, of
• Het lijden of vernederen van zichzelf of de partner, of
• Kinderen of andere niet-instemmende personen
  

1. De persoon gaat op grond van de drang tot handelen over of wordt in belangrijk mate door de drang gekweld

Alles op gebied van grensoverschrijdend gedrag

2.4 Voorbeelden

• Exhibitionisme
• Fetisjisme
• Frotteurisme
• Pedofilie
• Seksueel masochisme
• Seksueel sadisme
• Fetisjistisch transvestitisme
• Voyeurisme

Prognose is niet zo gunstig, meestal een hardnekkig gegeven

2.5 Behandeling

Biologisch

• Verbetering hormonale of neurofysiologische parameters
• Anti-adrogenen (‘Chemische castratie’: testosteronspiegels reduceren waardoor seksuele arousal gaat vermindering -> grote bijwerking: serotonine ontregelt (depressie, suïcide))
• LHRH-agonisten

Psychologisch

• Verandering stabiele persoonskenmerken
• Verandering in de mechanismen die de parafilie in stand houden
• Conditioneringsmechanismen

Persoonlijkheidsstoornissen

Zijn zeer frequent en prevent aanwezig in comorbiditeit met andere psychiatrische aandoeningen en de interventie en outcome heeft voornamelijk te maken met de comorbide persoonlijkheidsstoornis

1. Algemeen

Cluster A (‘vreemde’, ‘excentrieke’ cluster)

• Paranoïde persoonlijkheidsstoornis
• Schizoïde persoonlijkheidsstoornis
• Schizotypische persoonlijkheidsstoornis
  

Cluster B (‘dramatische cluster’)

• Antisociale persoonlijkheidsstoornis
• Borderline persoonlijkheidsstoornis
• Theatrale persoonlijkheidsstoornis
• Narcistische persoonlijkheidsstoornis
  

Cluster C (‘angstige cluster’)

• Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis
• Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis
• Obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis

2. Algemeen – kenmerken

Een duurzaam patroon (iets dat lange tijd aanwezig is)(vanaf de leeftijd van 18 jaar (duurzaam is moeilijk als nog iets in ontwikkeling is)) van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk binnen de cultuur van betrokkene afwijken van de verwachtingen. Dit patroon wordt zichtbaar op twee (of meer) van de volgende terreinen:

• Cognities (“denken”)
• Affecten (“voelen”)
• Beheersing van de impulsen (“doen”)
• Interpersoonlijke relaties

Het patroon is star en uit zich op een breed terrein van persoonlijke en sociale situaties

Het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden teruggevoerd naar ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid

Het duurzame patroon veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen

Exclusie : somatische aandoeningen, aan middelen gebonden stoornissen of een andere psychische stoornis

2.1 Cluster A – algemeen

Excentriek, zonderling

Introvert, trekken zich terug uit het sociale contact en zijn beperkt in hun emotionele expressie

Cognitieve stoornissen en/of perceptuele stoornissen die soms een psychotisch karakter hebben

Sociale functioneren sterk aangetast

Exclusie : schizofrenie, stemmingsstoornissen met psychotische kenmerken, een andere psychotische stoornis, of in het beloop van een pervasieve ontwikkelingsstoornis

Zit een beetje in het schizofrenie spectrum (patiënt ziet precies door je)

Heel veel items horen bij het sociale, cognitieve, denkproces

2.2 Cluster B – algemeen

‘Dramatische cluster’

• Borderline : automutilatie, suïcidepogingen en eisend gedrag (manifesteert zich vaak met emotieregulatie moeilijkheden (zwart/wit, geen nuances, moodswings))
• Narcistisch : veel conflicten om zich heen die hij/zij allemaal aan anderen wijt
• Theatraal : flamboyant gedrag
• Antisociaal : normen en waarden

Waar meerdere persoonlijkheidstrekken overkoepelend zijn -> succes dat je gaat boeken met interventie kleiner gaat worden

Affecten, gedragsmatige

2.3 Cluster C – algemeen

Centrale kenmerk = angst

• Vermijdingsgedrag
• Vastklampend gedrag
• Controlegedrag
  

Vallen niet op

Zoeken vaak de oorzaak van hun problemen bij zichzelf en nemen weinig verantwoordelijkheid

Degene die het meest ter discussie staat (zinvol om het te gaan stellen?) omdat overlap met angststoornissen heel groot is

3. Ontwikkeling, beloop en gevolgen

Beginnen in de adolescentie of op jongvolwassen leeftijd en zijn daarna relatief stabiel

Bij het ouder worden verliezen pathologische persoonlijkheidstrekken over het algemeen aan scherpte door:

• Neurobiologische veranderingen
• Maturiteit van de persoonlijkheid
  

Verschillen natuurlijk beloop :

• Antisociale PS: weinig verbetering
• Teruggetrokken en achterdocht Cluster A: toenmame
• Angst Cluster C: toename
• Borderline PS: wisselend

Als er sprake is van identiteitscrisis is er meer kans op bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling

Met nieuwe interventies worden er goede resultaten geboekt

4. Comorbiditeit

Persoonlijkheidsstoornissen

• Intracluster-comorbiditeit

Aan middelen gebonden stoornissen

Angststoornissen

Stemmingsstoornissen

Heel vaak met angst of stemmingsstoornissen

Ook tussen de clusters onderling bv. Borderline-Narcistisch

Liever spreken over trekken/kenmerken dan full blown persoonlijkheidsstoornis

5. Etiopathogenese

Biologisch model

• Genetisch
• Onderliggende dimensies of persoonlijkheidstrekken
• Cloninger
• Harm avoidance
• Novelty seeking
• Reward dependence
• Persistence
• Big Five
• Neuroticisme
• Extraversie
• Consciëntieusheid
• Altruïsme
• Openheid voor nieuwe ervaringen
• Neurobiologie
• HPA-as
  

Psychologisch model

• Trauma
• Mishandeling
• Seksueel misbruik
• Verwaarlozing
• Hechting (borderline/antisociaal)
• Disfunctionele cognitieve schema’s

Persoonlijkheidstrekken die genetische overerving hebben

Trauma heeft ook verstoring in stresssysteem mee

6. Behandeling

Goed hanteren van de eigen (negatieve) tegenoverdracht (vaak is een negatieve tegenoverdracht een niet pluis gegeven)

Psycho-educatie: psychiatrische problematiek

Psychotherapeutisch

• Cognitief-gedragstherapeutisch
• Dialectische Gedragstherapie (impulsief-destructief gedrag)
• Contructieve vaardigheden
• Zinvol bestaan
• Cognitieve Therapie
• Schema-Focused Therapie: redelijk goede resultaten (vooral bij cluster B) is statisch, niet dynamisch van aard
• Aanpassen disfunctionele schema’s

Medicamenteus

• SSRI (selectieve serotonineheropnameremmer)

EXAMEN

• Klinische kenmerken gaan vaak over DSM gerelateerd
• Behandeling -> meestal generieke/algemeen
• Mag punstgewijs