Áp xe hậu môn - Rò hậu môn

ÁP XE HẬU MÔN- RÒ HẬU MÔN

Nội dung

  1. Tần suất bệnh áp xe và rò hậu môn (Dịch tễ học)
  2. Giải phẫu vùng hậu môn liên quan (Giải phẫu học)
  3. Nguyên nhân và sinh bệnh học (Cơ chế bệnh sinh)
  4. Phân loại áp xe và rò hậu môn (Phân loại)
  5. Chẩn đoán bệnh áp xe và rò hậu môn (Chẩn đoán)
  6. Nguyên tắc và phương pháp điều trị (Điều trị)

Dịch tễ học

  • Áp xe hậu môn:
    • Thường gặp ở người lớn, đứng thứ hai sau trĩ.
    • Anh: 14.000-20.000/năm. Thụy Điển: 16,1/100.000 dân. Hoa Kì: 100.000/năm.
    • Tuổi TB 40 (20-60). Nam:nữ = 2:1.
  • Rò hậu môn:
    • Hoa Kì: 20.000–25.000/năm.
    • Nam/nữ = 2:1 - 4:1 (cao nhất ở Ấn Độ).
    • Lứa tuổi thường dưới 40 (30-50). Tỷ lệ trẻ hơn ở Nigeria và người Mỹ da đen.

GIẢI PHẪU HỌC-Tuyến HM

  • Tuyến hậu môn:
    • Park mô tả đầu tiên bệnh sinh của áp xe và rò hậu môn liên quan đến NHIỄM TRÙNG các tuyến hậu môn
    • Ở phần dưới niêm mạc của ống HM có những tuyến hậu môn (anal glands - Chiari 1878) đổ vào trong ống HM Ở khe hậu môn (crypts of Morgagni).
    • Lót bởi biểu mô lát tầng sừng hóa.
    • Khoảng ½ tuyến HM phát triển ra ngoài đến khoang gian cơ thắt.
    • Đa số tuyến tập trung ở phần sau ống HM (4-12 tuyến)…áp xe HM thường ở vị trí này.

GIẢI PHẪU HỌC-cơ thắt HM

  • Cơ thắt trong hậu môn
    • Là phần tiếp nối của lớp cơ vòng trực tràng, bắt đầu từ chỗ vòng hậu môn- trực tràng
    • Giới hạn dưới hình cách 1-1,5cm trên đường lược
    • Có trương lực lúc nghỉ
  • Cơ thắt ngoài hậu môn
    • Là cơ vân
    • 3 phần: phần dưới da, phần nông và phần sâu.

GIẢI PHẪU HỌC-các khoang HM

  • Các khoang HM bao gồm:
    • Trên cơ nâng
    • Gian cơ thắt
    • Ngồi hậu môn
    • Quanh hậu môn
    • Dưới niêm mạc
    • Sau trực tràng
    • Khoang sau hậu môn sâu
    • Khoang sau hậu môn nông

Cơ chế bệnh sinh

  • Áp xe phát triển khi một tuyến trong khe tuyến HM bị tắc nghẽn với mảnh mô hoại tử → phát triển vi khuẩn → áp xe.
  • Mủ lan theo các mặt phẳng tự nhiên đến các khoang: Quanh hậu môn, Ngồi hậu môn, Gian cơ thắt, Trên cơ nâng, Sau hậu môn sâu.
  • Khoảng một nửa áp xe HM trực tràng sẽ dẫn đến hình thành rò HM mạn tính.
  • Hướng lan của áp xe hậu môn do nguyên nhân khe tuyến:
    1. Khoang trên cơ nâng
    2. Khoang dưới niêm mạc
    3. Khoang ngồi – hậu môn
    4. Khoang quanh hậu môn
    5. Khoang gian cơ thắt

SINH BỆNH HỌC

  • Parks & Eisenhammer: nêu giả thuyết khe tuyến (cryptoglandular hypothesis).
  • Eisenhammer cho là tất cả áp xe và rò không đặc hiệu là kết quả của nhiễm trùng từ trong tuyến hậu môn và ứ đọng ở tuyến do sự tắc nghẽn ống dẫn trong cơ thắt trong.

SINH BỆNH HỌC - THUYẾT KHE TUYẾN

SINH BỆNH HỌC – Thuyết khe tuyến

Phân loại: Áp xe hậu môn

  • Áp xe khoang dưới niêm mạc
  • Áp xe khoang quanh hậu môn
  • Áp xe khoang ngồi hậu môn (áp xe khoang ngồi trực tràng)
  • Áp xe gian cơ thắt
  • Áp xe khoang sau trực tràng
  • Áp xe trên cơ nâng
  • Áp xe móng ngựa
  • Vị trí các áp xe hậu môn – trực tràng

Phân loại: Á xe khoang sau TT

  • (Ổ mủ phía sau trực tràng:
    • thành dưới là cơ mu – cụt
    • thành trên là phúc mạc
    • hai bên là mạc chậu)
  • Áp xe hậu môn khoang sau trực tràng (1) và khoang sau hậu môn sâu (2).

Phân loại Áp xe hậu môn trên cơ nâng

  • Áp xe trên cơ nâng (Phân loại theo Ortega 2017):
    • Loại I: Nhiễm khuẩn từ gian cơ thắt lan lên trên cơ nâng.
    • Loại II: Nhiễm khuẩn từ khoang ngồi – hậu môn lan lên trên xuyên cơ nâng.
    • Loại III: Áp xe từ khoang sau hậu môn sâu lan lên trên cơ nâng phía sau ngoài cơ thắt.
    • Loại IV: Áp xe lan từ cả khoang sau hậu môn sâu và khoang ngồi – hậu môn.
  • Phân loại áp xe hậu môn trên cơ nâng.

Phân loại- Áp xe HM hình móng ngựa

  • Áp xe hậu môn hình móng ngựa (Phân loại theo Ortega 2017):
    • Phía trước: Ở phía trước mặt cắt ngang ống hậu môn.
    • Phía sau: Ở phía sau mặt cắt ngang ống hậu môn bao gồm:
      • áp xe khoang sau hậu môn nông, sâu, trên cơ nâng, sau trực tràng).
  • Áp xe hậu môn móng ngựa.

Phân loại Rò hậu môn theo Park

  • Bảng phân loại này gồm 4 nhóm chính:
    • Gian hai cơ thắt (intersphincteric)
    • Xuyên cơ thắt (Transsphincteric)
    • Trên cơ thắt (Suprasphincteric)
    • Ngoài cơ thắt (Extrasphincteric)
  • Phân loại rò hậu môn
    • Rò hậu môn gian cơ thắt
      • Rò đơn giản gian cơ thắt thấp
      • Rò có nhánh chột cao
      • Rò cao với lỗ mở vào trực tràng
      • Rò cao với lỗ mở vào trực tràng, không có lỗ ngoài vùng tầng sinh môn
      • Rò mở rộng ra bên ngoài trực tràng
      • Rò thứ phát sau các bệnh lý vùng chậu
    • Rò hậu môn xuyên cơ thắt
      • Không phức tạp
      • Rò có nhánh chột cao
    • Rò hậu môn trên cơ thắt
      • Không phức tạp
      • Rò hậu môn hình móng ngựa
    • Rò hậu môn ngoài ngoài cơ thắt
      • Thứ phát sau rò hậu môn
      • Do chấn thương

Phân loại Rò hậu môn theo Park

  • Rò hậu môn gian cơ thắt với các nhánh đường rò đi lên trên
  • Rò hậu môn xuyên cơ thắt với nhánh đi lên xuyên cơ nâng hoặc dưới cơ nâng
  • Rò hậu môn trên cơ thắt
  • Rò hậu môn ngoài cơ thắt

Phân loại: Rò hậu môn phức tạp

  • Theo phân loại của Hiệp hội phẫu thuật viên đại trực tràng Mỹ (ASCRS) năm 2005 thì rò hậu môn được gọi là “phức tạp” khi có một hay nhiều các yếu tố sau:
    • Đường rò đi xuyên qua > 30% cơ thắt ngoài.
    • RHM hình móng ngựa.
    • RHM ở bán phần trước ở nữ.
    • RHM có nhiều đường rò, tái phát.
    • RHM do bệnh Crohn.
    • Bệnh nhân có xạ trị trước đó.
    • Bệnh nhân bị mất tự chủ đại tiện.
    • Rò trực tràng – âm đạo/niệu đạo, rò miệng nối, rò do chấn thương/ung thư.

Chẩn đoán xác định

  • Triệu chứng
    • cơ năng
    • Cận lâm sàng
    • Triệu chứng
      • thực thể

Chẩn đoán xác định

  • Áp xe HM:
    • Đau (thường gặp nhất, khởi phát nhanh).
    • Áp xe gian cơ thắt: đau tăng khi đại tiện.
    • Áp xe khoang lớn (ngồi HM, trên cơ nâng): thời gian kéo dài hơn.
    • Áp xe trên cơ nâng: mót rặn, đau tăng khi đại tiện.
    • Triệu chứng khác: sốt, chảy mủ, khối sưng, đỏ.
  • Rò HM
    • Nhọt cạnh hậu môn
    • Áp xe HM đã phẫu thuật/ dẫn lưu à không lành
    • Chảy dịch/ mủ
    • Đau hậu môn
    • Ngứa
    • NHỌT ( lỗ rò ngoài)
  • TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

  • Triệu chứng
    • thực thể

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

  • Minh họa định luật Goodsall
  • Áp xe quanh hậu môn là một khối mềm, đỏ da chung quanh phù nề
  • Triệu chứng thực thể

Chẩn đoán xác định

  • Dấu hiệu phập phều là dấu chứng muộn.
  • Áp xe ẩn (dưới niêm mạc, gian cơ thắt, sau hậu môn sâu, trên cơ nâng): dấu hiệu thực thể không rõ.
  • Khối mềm trên cơ thắt à áp xe trên cơ nâng.
  • Khám bằng 2 ngón tay (trỏ trong hậu môn, cái trên khoang ngồi HM) để phát hiện áp xe khoang ngồi HM.
  • Kỹ thuật khám HM bằng 2 ngón tay
  • Triệu chứng thực thể

CHẨN ĐOÁN

  • Đối với rò HM (theo Goodsall & Miles):
    1. Xác định vị trí lỗ rò ngoài.
    2. Xác định vị trí lỗ rò trong.
    3. Xác định đường đi của đường rò nguyên phát.
    4. Xác định sự hiện diện của đường rò thứ phát.
    5. Phát hiện các bệnh lý khác gây ra rò.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

  • Cận lâm sàng
    • Chụp X quang đường rò có cản quang:
      • Dùng thuốc cản quang tan trong nước, chụp ít nhất 2 bình diện.
      • Hạn chế: có thể lan rộng nhiễm trùng, chỉ thấy 2 bình diện.
      • CT scan có thể cần thiết.
    • Siêu âm qua lòng hậu môn (SIÊU ÂM QUA LÒNG HM):
      • Phương pháp rẻ tiền, chính xác, tiêu chuẩn vàng đánh giá cơ vòng, phát hiện áp xe và đường rò.
      • Đánh giá: Niêm mạc hậu môn, Cơ thắt trong, Cơ thắt ngoài.
    • Cộng hưởng từ (MRI):
      • Hình ảnh rõ nét áp xe (ví dụ: áp xe gian cơ thắt và dưới niêm mạc).

Chẩn đoán phân biệt

  • Cũng cần phân biệt giữa Áp xe HM & Rò HM
  • Nứt hậu môn
  • Trĩ ngoại huyết khối, Trĩ nội sa nghẹt
  • Áp xe mông, Áp xe tuyến Bartholin
  • Bệnh tổ lông

Điều trị: nguyên tắc điều trị

  • Áp xe HM:
    • Rạch dẫn lưu gần rìa hậu môn
    • Nhét gạc thời gian đầu
    • PT cắt mở đường rò đồng thời
    • Kháng sinh điều trị
    • Cấy mủ vết thương
  • Rò HM:
    • Bảo vệ cơ thắt và chức năng đại tiện có tự chủ
    • Cắt bỏ đường rò,
    • Loại bỏ nguồn nhiễm
    • Giảm thiểu tái phát tối đa

Điều trị rò HM

  • Mở đường rò (Fistulotomy):
    • Dùng que thông xác định đường rò, rạch trên que thông từ lỗ ngoài đến lỗ trong.
    • Áp dụng cho rò gian cơ thắt và xuyên cơ thắt thấp.
    • Khâu viền niêm mạc ống hậu môn.
  • Cắt đường rò (Fistulectomy):
    • Lấy trọn mô xơ đường rò từ lỗ ngoài vào lỗ trong.
    • So sánh hiệu quả với mở đường rò.
  • Cột dây thun (Seton):
    • Đặt dây thun (silk, dây luồn mạch máu, ống silicone nhỏ) vào đường rò khi không thể cắt hết cơ vòng liên quan.
    • Tác dụng: Bảo vệ cơ vòng, dẫn lưu ổ nhiễm trùng, thay đổi tình trạng nhiễm trùng cấp, như mở rộng đường rò nhưng giảm hậu quả cắt cơ.
  • Chuyển vạt niêm mạc trực tràng:
    • Hiệu quả cho rò trên cơ thắt hoặc ngoài cơ thắt.
    • Nguyên tắc: Cắt lọc/cắt bỏ đường rò, bóc tách vạt niêm mạc, khâu vạt che lỗ rò trong.
  • Cắt đường rò gian cơ thắt (LIFT - Ligation of Intersphincteric Fistula Tract):
    • Bơm oxy già xác định đường rò, mở đường gian cơ thắt, bộc lộ đường rò, khâu cột đường rò gần lỗ trong, nạo sạch/lấy bỏ phần ngoài, khâu vết mổ.

Phẫu thuật cắt mở đường rò

Các phương pháp mới

  1. Bơm keo sinh học có fibrin:
    • Đơn giản, bảo tồn cơ thắt.
    • Kích thích lành sẹo.
    • Lỗ rò trong có thể khâu hoặc để mở.
  2. Tế bào gốc từ mỡ tự thân:
    • Điều trị rò phức tạp/do Crohn
    • An toàn.
    • Tỷ lệ thành công cao hơn keo fibrin đơn thuần (71% vs 16%)

Lưu đồ xử trí rò hậu môn

KẾT LUẬN

  • Áp xe hậu môn là bệnh lý thường gặp.
  • Áp xe và rò hậu môn có cùng cơ chế bệnh sinh (nhiễm trùng khe tuyến hậu môn).
  • Chẩn đoán cần phối hợp lâm sàng (Hỏi bệnh & thăm khám) và cận lâm sàng.
  • Phẫu thuật là điều trị tối ưu, lựa chọn phương pháp phù hợp với phân loại bệnh, kinh nghiệm PTV và cơ sở vật chất.