Information et consentement du patient – Vocabulaire clé

Objectifs du cours

• Comprendre les apports de la loi du 4\,mars\,2002 (loi « Kouchner »)

• Savoir quand et comment transmettre l’information au patient

• Reconnaître le patient comme co-acteur des soins et de sa santé

• Maîtriser la notion de consentement « libre et éclairé »

• Connaître les modalités de recueil du consentement et la preuve de l’information

• Gérer les situations de refus de soins

• Identifier les spécificités liées aux patients incapables de s’exprimer : inconscients, mineurs, majeurs protégés

Contexte et démocratisation de la santé

• Depuis les années 1990 : accès massif du public au savoir médical, exigence de participation aux choix thérapeutiques

• La pratique médicale reconnaît désormais un droit de participation du patient (démocratie sanitaire)

• Définition de la démocratie sanitaire : « Associer dans un esprit de dialogue et de concertation l’ensemble des acteurs et usagers du système de santé pour élaborer et mettre en œuvre la politique de santé »

• Trois piliers :

  • Droits individuels (information, consentement, respect du refus)

  • Droits collectifs (représentation des usagers ; rôle des associations)

  • Procédures contradictoires (participation citoyenne aux débats de santé publique)

Les 4 droits fondamentaux (Pilier 1)

• Droit à l’information et au consentement pour toute activité de santé (prévention, dépistage, soin, recherche)

• Droit d’accès au dossier médical

• Droit d’associer un proche : la « personne de confiance »

• Droit au respect de la vie privée et au contrôle des données de santé

Bases légales clés

• Article L1111!!!!!_-4 CSP : consentement & refus de soins

• Jurisprudence Cour de cassation 14\,octobre\,1997 : élargissement de l’information aux risques graves même rares

Information du patient

• Obligation générale d’information ; absence de dissimulation ou mensonge injustifié

• Caractéristiques :

  • Claire, loyale, appropriée aux capacités de compréhension du patient

  • Porte sur : pathologie, pronostic, options thérapeutiques (bénéfices/risques), urgence éventuelle, risques en cas d’abstention, conditions financières

• Évolution historique :

  • Avant 1997 : seuls les « risques normalement prévisibles » (= fréquents) étaient obligatoires

  • Après 1997 : inclusion des risques graves même exceptionnels + risques nouveaux apparus après traitement

• Modalités de délivrance :

  • Principalement orale lors d’un entretien individuel

  • Peut être complétée par écrit (brochure, feuillet, schéma)

  • Le lien oral prime juridiquement

• Limites à l’obligation :

  • Urgence vitale (pronostic engagé) : traitement prioritaire

  • Impossibilité d’informer (inconscience, sédation…)

  • Volonté expresse de ne pas savoir, sauf risque de transmission à des tiers (maladies infectieuses, génétiques)

• Cas du mineur / majeur protégé :

  • Les titulaires de l’autorité parentale ou le tuteur reçoivent l’information par principe

  • L’intéressé reçoit une information adaptée à sa maturité ou son discernement

  • Mineur peut refuser l’implication parentale : nécessite l’accompagnement d’un majeur de confiance, inscription au dossier, insistance du soignant pour informer au moins un parent

• Charge de la preuve transférée au soignant / établissement (loi 2002) :

  • « Preuve par tout moyen » : notes d’entretien, schémas, compte-rendus, courriels, témoignages

Consentement du patient

• Principe général : aucun acte médical non urgent ne peut être pratiqué sans consentement libre et éclairé

• Forme : absence de formalisme imposé ⇒ consentement oral suffisant dans la majorité des cas

• Situations nécessitant un écrit : prélèvement d’organes sur vivant, IVG, recherche biomédicale, don de sang pour autrui, PMA, étude de caractéristiques génétiques, dons/usage d’éléments du corps humain

• Mineur / majeur protégé :

  • Recherche systématique du consentement de l’intéressé + accord d’au moins un parent / tuteur

  • Droit d’opposition du mineur : si maintien du secret → accompagnement par majeur de son choix, mention au dossier, analyse contextuelle

  • Possibilité de passer outre un refus parental en urgence ou si risque grave pour la santé de l’enfant

• Refus de soins (article L1111!!!!!_-4) :

  • Tout patient peut refuser ou interrompre un traitement

  • Devoirs du médecin : analyses collégiales, informations répétées, mention écrite, proposition d’alternatives et de soins palliatifs, respect du refus final

Dossier médical

• Contient toutes les informations recueillies durant la prise en charge

• Pas de « propriétaire » : le patient exerce un droit de contrôle, l’établissement est dépositaire

• Objectifs : continuité/qualité des soins, partage d’infos, preuve en cas de litige, respect du droit d’accès

• Conservation :

  • Établissements publics/privés : 20 ans après la dernière prise en charge

  • En cas de décès : 10 ans à partir de la date de décès

  • Suspension des délais en cas de recours

  • Recommandation identique pour libéraux

• Accès (loi 2002) :

  • Patient majeur : demande écrite non motivée + justificatif d’identité ; consultation sur place ou copie (frais à la charge du demandeur)

  • Exclusion : informations recueillies auprès d’un tiers ou concernant un tiers étranger à la prise en charge

  • Mineur non émancipé : accès réservé aux parents SAUF opposition motivée du mineur

  • Ayants droit : accès motivé par besoin de connaître la cause du décès, défendre la mémoire, faire valoir leurs droits + vérification de l’absence d’opposition du défunt

• Dossier informatisé : déclaration obligatoire à la CNIL

• Saisie judiciaire (pénal) :

  • Réalisée par officier de police judiciaire

  • Présence : médecin détendeur du dossier + médecin du Conseil de l’Ordre

Annales, QCM & jurisprudence (extraits essentiels)

• Consentement :

  • Q3 2022 : faux ⇒ le consentement doit être recherché même chez un mineur (via parents + info adaptée)

  • Q6 2021 : exacts = A, B, C (l’information couvre pathologie, traitements, effets secondaires, on peut tenir une personne dans l’ignorance SAUF risque de transmission) ; D est faux (charge de la preuve = soignant)

• Accès dossier :

  • Q7 2021 : exact = B (demande des ayants droit doit être motivée), C faux (conservation 20 ans après dernière prise en charge, pas après décès) ; D faux (accompagnement non obligatoire)

• Loi 4\,mars\,2002 confirmée : respect du refus (A vrai) ; information approximative faux ; consentement écrit systématique faux ; mineur accès direct au dossier faux

• Information/ preuve :

  • Q5 CC1 2022 : doivent être exacts A (médecin prouve) & D (information orale possible)

  • Q6 CC2 2023 : faux ⇒ la preuve ne repose pas exclusivement sur un écrit signé

• Communication à des tiers (Q6 CC1 2022) : possible vers personne de confiance, avocat, psychologue, médecin assurance avec accord du patient

• Fourniture de copie dossier (Q7) : on exclut infos concernant des tiers, on inclut résultats biologiques → réponse A + B fausse, C faux, pas forcément toute l’intégralité

• Refus de chirurgie (Q8) : on respecte le refus (C, D, E exacts) ; on peut mobiliser d’autres professionnels pour répéter l’information

• Saisie dossier libéral (Q9) : présence Ordre obligatoire (A vrai), toutes infos peuvent être saisies sauf celles recueillies auprès de tiers (B faux)

Cas pratiques emblématiques

• Mineur 15 ans : consultation possible sans parents si accompagné d’un majeur choisi et volonté de confidentialité (réponse B)

• Tuberculose et refus de connaître le diagnostic : obligation d’annonce (maladie contagieuse) ⇒ réponse A

• Contraception d’une mineure 16 ans : demande du père de consulter le dossier → nécessité d’obtenir l’accord de la patiente (réponse B)

• Urgence vitale + refus transfusion parentale : transfusion licite (réponse B)

• Cancer évolutif, modification chimio refusée : impossible sans consentement ; proposer soutien psychologue/personne de confiance (réponses B & C)

Implications éthiques, philosophiques et pratiques

• Reconnaissance de l’autonomie : fin du paternalisme médical strict

• Valorisation de la relation thérapeutique partagée : co-décision, responsabilité conjointe

• Protection des plus vulnérables : dispositif spécifique pour mineurs, majeurs protégés, patients inconscients

• Équilibre liberté / protection : possibilité de passer outre certaines volontés lorsqu’un tiers est en danger (contagion) ou en cas d’urgence vitale

• Gestion de l’incertitude et des risques : transparence sur les complications sévères, même rares ⇒ renforcement de la confiance mais possible anxiété accrue

Conclusion

• L’information exhaustive est la condition sine qua non d’un consentement éclairé

• Le consentement reste principalement oral, l’écrit n’est exigé que pour actes listés par la loi

• La preuve de l’information incombe au soignant et peut être rapportée par tout moyen

• Le refus de soin est un droit, mais doit être mûrement accompagné, explicité, répété et tracé

• Le dossier médical est un outil central : continuité des soins, défense médico-légale, droit d’accès du patient

• La loi 4\,mars\,2002 a transformé la médecine française : du modèle paternaliste à la démocratie sanitaire, fondée sur quatre droits essentiels du patient