Recurrent shoulder dislocation

Khớp vai bao gồm bốn cấu trúc xương khớp: khớp ức - đòn, khớp cùng vai - đòn, ổ chảo cánh tay và xương bả vai phối hợp với nhau để đảm bảo chức năng vai trơn tru. Cùng với nhau, chúng cho phép khớp vai có phạm vi chuyển động lớn nhất so với bất kỳ khớp nào trong cơ thể và mối liên quan giữa các khớp này phải được xem xét khi điều trị rối loạn chức năng vai.

Cấu trúc xương đóng góp rất ít vào sự vững của khớp vai và được ví như một quả bóng gôn trên điểm phát bóng. Sự liên kết của dây chằng là cấu trúc chính làm vững khớp vai, giúp khớp vai phạm vi chuyển động lớn nhất so với bất kỳ khớp nào trong cơ thể.

Các cấu trúc giữ vững khớp vai được chia làm hai nhóm: các cấu trúc giữ vững tĩnh và các cấu trúc giữ vững động:

  • Tĩnh (static): ổ chảo, sụn viền ổ chảo, bao khớp, dây chằng.

  • Động (dynamic): các cơ, đặc biệt là cơ chóp xoay (rotator cuff). Các thành phần của chóp xoay bao gồm cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn bé giúp giữ vững khớp ổ chảo - cánh tay.

  1. Cấu trúc xương và sụn khớp

Khớp ổ chảo - cánh tay được cấu tạo bởi:

  • Chỏm xương cánh tay: Tương ứng với khoảng 1/3 khối cầu, hướng lên trên và vào trong, tiếp khớp với ổ chảo xương vai.

  • Ổ chảo xương vai: Có hình bầu dục, lõm lòng chảo, cao khoảng 35mm, rộng khoảng 25mm, chỉ bằng 1/4 – 1/3 diện tích của chỏm cầu.

Ở tư thế đứng, cánh tay khép, xương bả vai tạo một góc ra trước khoảng 30 độ với lồng ngực, 3 độ lên trên so với mặt phẳng ngang và 20 độ ra trước so với mặt phẳng đứng dọc. Đặc điểm này góp phần giữ vững phía dưới của khớp ổ chảo-cánh tay.

Góc cổ-thân của đầu trên xương cánh tay khoảng 130 - 150 độ, góc này nghiêng sau 30 độ so với mặt phẳng đi qua hai lồi cầu đầu dưới xương cánh tay.

Bề mặt sụn khớp ổ chảo hình quả lê, rộng ở trên, hẹp ở bên dưới, đường kính dọc khoảng 35mm và đường kính ngang khoảng 25mm. Ngược lại, chỏm xương cánh tay có đường kính dọc khoảng 48mm, đường kính ngang khoảng 45mm. Do đó bề mặt sụn hình cầu của chỏm lớn hơn 3 lần bề mặt sụn của ổ chảo và trong hầu hết các tư thế chỉ khoảng 25-30% bề mặt sụn chỏm xương cánh tay tiếp xúc với bề mặt sụn ổ chảo. Bề mặt sụn khớp dầy lên ở trung tâm chỏm xương cánh tay, mỏng hơn ở ngoại vi và ngược lại mỏng hơn ở trung tâm và dày hơn ở ngoại vi của ổ chảo. Do đó khớp OC-CT có độ ổn định nội tại kém và cần được tăng cường bởi các cấu trúc mô mềm khác.

  1. Sụn viền

Sụn viền là một cấu trúc sợi dính với sụn khớp ổ chảo bằng vùng sụn sợi, có chức năng làm ổ chảo sâu thêm và tạo ra nhiều diện tích tiếp xúc hơn. Về phương diện giải phẫu, sụn viền và sụn khớp cùng nhau tạo ra 80% độ sâu của ổ chảo, làm tăng diện tiếp xúc với chỏm xương cánh tay lên 75%, nhờ đó làm vững chắc thêm ổ khớp, ngăn không cho chỏm xương cánh tay trượt ra ngoài. Sụn viền còn gián tiếp đóng góp vào sự ổn định của khớp vai khi là điểm bám của các dây chằng OC-CT.

  1. Bao khớp và dây chằng

    3.1. Dây chằng ổ chảo - cánh tay (OC - CT)

    Cấu trúc này là sự dày lên của bao khớp. Có 3 dây chằng OC- CT: Trên, giữa và dưới. Chúng có hình dạng và kích thước thay đổi, tạo thành ba nét của chữ Z.

    • Dây chằng OC- CT trên:

      • Giải phẫu: Có nguyên ủy từ củ trên ổ chảo xương vai đến bám tận vào mấu động lớn xương cánh tay.

      • Chức năng: Làm vững thêm cho khoảng trống chóp xoay. Chống sự dịch chuyển xuống dưới và xoay ngoài của khớp vai khi cánh tay khép, hạn chế sự dịch chuyển của chỏm ra sau khi cánh tay gấp trước, khép và xoay trong, ngăn cản xu hướng di chuyển lên trước trên của chỏm.

    • Dây chằng OC- CT giữa:

      • Giải phẫu: Có nguyên ủy từ củ trên ổ chảo, cổ xương bả vai và sụn viền trên đến bám tận vào nền mấu động bé xương cánh tay.

      • Chức năng:

        • Hạn chế xoay ngoài và chống trật khớp vai ra trước ở tư thế dạng vai 45 độ.

        • Hạn chế sự dịch chuyển xuống dưới của chỏm khi khép cánh tay và xoay trong.

    • Dây chằng OC- CT dưới:

      • Giải phẫu: Có nguyên ủy từ sụn viền trước dưới và gờ ổ chảo xương vai đến bám tận vào mấu động bé xương cánh tay. Dây chằng OC- CT dưới là dây chằng dầy nhất, gồm 3 phần: dải trước, võng nách và dải sau.

      • Chức năng:

        • Dải trước là thành phần quan trọng nhất giữ vững phía trước dưới khớp vai, ngăn trật khớp vai ra trước trong động tác dạng và xoay ngoài vai.

        • Dải sau ngăn trật khớp vai ra sau và xuống dưới.

    3.2. Dây chằng quạ- cánh tay

    • Giải phẫu: Dây chằng quạ- cánh tay gồm hai chẽ, ở trên hai chẽ đều bám vào mỏm quạ xương vai; ở dưới, hai chẽ lần lượt bám vào mấu động lớn và mấu động bé xương cánh tay. Giữa hai chẽ có đầu dài gân nhị đầu cánh tay đi qua.

    • Chức năng: Dây chằng quạ- cánh tay sẽ căng khi cánh tay khép và giữ cho chỏm xương cánh tay nằm đúng ở trọng tâm của ổ chảo xương vai. Ngoài ra, dây chằng quạ- cánh tay cùng với dây chằng ổ chảo- cánh tay trên giữ cho chỏm xương cánh tay không bị trật xuống dưới khi khép vai và trật ra sau trong các động tác gấp ra trước, khép và xoay ngoài khớp vai.

  2. Khoảng trống chóp xoay

    Khoảng trống chóp xoay là vùng bao khớp nằm giữa bờ trên gân cơ trên vai và gân trên gai. Trên hình ảnh siêu âm khớp vai, khoảng trống chóp xoay mở rộng nhất khi vai xoay trong và kéo xuống dưới ở tư thế duỗi cánh tay tối đa. Khâu đóng khoảng trống chóp xoay được chứng minh làm giảm sự mất vững phía dưới của khớp ổ chảo - cánh tay.

  3. Gân cơ chóp xoay

    • Giải phẫu: nhóm cơ chóp xoay bao gồm gân cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn bé và cơ dưới vai, có nguyên ủy từ thân xương bả vai, ngang qua khớp ổ chảo- cánh tay rồi gần như bao xung quanh chỏm xương cánh tay và hợp với nhau đến bám tận vào mấu động lớn và mấu động bé xương cánh tay.

    • Chức năng: gân cơ chóp xoay tham gia giữ vững khớp bằng cách phối hợp các hoạt động co cơ, làm chắc thêm cho các cấu trúc dây chằng. Yếu tố này phối hợp làm tăng cơ chế ép chỏm vào ổ chảo:

      • Gân cơ trên gai, chi phối bởi thần kinh trên vai, có nguồn gốc từ C4 - C6, góp phần vào cơ chế ép chỏm vào ổ chảo.

      • Gân cơ dưới vai, chi phối bởi thần kinh dưới vai, có nguồn gốc từ C5 - C8, góp phần ngăn chỏm trật ra trước và xuống dưới.

      • Gân cơ dưới gai, chi phối bởi thần kinh trên vai có nguồn gốc từ C4 - C6 và gân cơ tròn nhỏ, chi phối bởi thần kinh nách có nguồn gốc từ C5 - C6 giúp ngăn chỏm trật ra sau.

    • Đầu dài gân nhị đầu:

      • Đầu dài gân cơ nhị đầu cánh tay bám vào củ trên ổ chảo xương vai và sụn viền trên, đi băng ngang qua khớp ổ chảo - cánh tay và ra khỏi khớp ở vị trí khoảng giữa gân cơ trên gai và dưới vai sau đó đi vào rãnh gian củ ở bên dưới dây chằng ngang cánh tay.

      • Đầu dài gân cơ nhị đầu có tác dụng giúp ép chỏm vào ổ chảo khi gấp khuỷu và ngửa cẳng tay, ngoài ra còn có tác dụng chống trật của chỏm xương cánh tay ra trước và lên trên. Rodosky nhận thấy, ở giai đoạn cuối của động tác ném, sự co gân cơ nhị đầu sẽ ngăn chỏm trật ra trước và hạn chế xoay ngoài quá mức. Pagnanni nhận thấy, dầu dài gân cơ nhị đầu có vai trò khác nhau tùy thuộc vào vị trí của khớp vai; đầu dài gân cơ nhị đầu có vai trò cản trước khi khớp vai xoay trong và cản sau khi khớp vai xoay ngoài, cộng với vai trò ép chỏm áp vào ổ chảo xương vai.