Patología Médica - Unidad N°1: El Paciente Crítico

Glosario de Términos

  • Abbocath: Es una cánula de uso intravenoso.

  • Ecografía FAST: Siglas de "focused abdominal sonography for trauma". Se refiere a una ecografía abdominal focalizada para trauma abdominal.

  • SHOCK: Condición que ocurre cuando no hay suficiente suministro de sangre y oxígeno a sus órganos y tejidos. Puede causar baja presión y ser un peligro para la vida.

  • Urticaria: Presencia de manchas y áreas de inflamación rosáceas, acompañadas de un intenso picor.

  • UTI: Unidad de terapia intensiva; unidad de cuidados intensivos.

Objetivos de la Materia

  • Objetivo General:

    • Conocer los conceptos básicos sobre el paciente crítico.
    • Comprender, a través de conceptos claros, la importancia del manejo de los pacientes considerados especiales en el servicio de imágenes.
    • Ayudar al profesional a desempeñarse con mayor confianza ante situaciones de la práctica diaria.

  • Objetivos Específicos:

    • Comprender el rol del radiólogo ante pacientes en estado crítico y situaciones especiales.
    • Conocer los principales materiales de soporte vital.
    • Conocer vías de acceso venoso.
    • Reconocer los diferentes tipos de reacciones alérgicas que pueden manifestarse en pacientes a los cuales se administra medio de contraste.
    • Reconocer al paciente en shock anafiláctico.

Definición y Características del Paciente Crítico

  • Se define como paciente crítico a aquel que presenta alteraciones fisiopatológicas que han alcanzado un nivel de gravedad tal que representan una amenaza real o potencial para su vida, siendo al mismo tiempo susceptibles de recuperación.

  • Existen cuatro características básicas que definen a este tipo de paciente:

    1. Enfermedad grave.
    2. Potencial de revertir la enfermedad.
    3. Necesidad de asistencia y cuidados continuos.
    4. Necesidad de un área tecnificada, específicamente la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos).

La Unidad de Terapia Intensiva (UTI)

  • En la UTI se encuentran pacientes que requieren cuidado constante y atención especializada durante las 2424 horas del día debido a su estado crítico.

  • Personal Intensivista: La unidad está compuesta por médicos, enfermeras, técnicos y paramédicos entrenados en medicina intensiva. Típicamente, poseen formación previa en medicina interna, cirugía, anestesiología o medicina de urgencias.

  • Estructura: Las UCI son servicios hospitalarios con una estructura diseñada para mantener funciones vitales en pacientes en riesgo de perder la vida, con la finalidad de su recuperación.

Procedimiento de Radiografía de Tórax en la UTI

  • Es la técnica radiográfica más solicitada en áreas críticas (habitualmente RX de tórax anteroposterior portátil).

  • Utilidad Clínica:

    • Valorar afección pleural: neumotórax (aire patológico), derrame o hemotórax (líquido) o tumoraciones.
    • Valorar silueta cardiovascular y mediastino: permite descartar signos de fallo o dilatación de grandes vasos.
    • Valorar lesiones óseas: cintura escapular, cuerpos vertebrales y arcos costales.
    • Evaluación de dispositivos: fundamental para verificar la localización de catéteres, vías, tubos intratraqueales y sondas nasogástricas (dotados de un hilo radiopaco).

  • Técnica y Posicionamiento:

    • Se levanta ligeramente al paciente y se coloca el chasis en contacto directo con la espalda.
    • Si la condición lo permite, se realiza en sedestación para mejorar la visualización.
    • Se realiza en máxima inspiración. En pacientes con ventilación mecánica, el técnico debe observar las curvas de registro en la consola del respirador para disparar en el momento exacto.
    • Protección: En pacientes con aislamiento cutáneo, se debe proteger el chasis para evitar contacto directo. Es fundamental el uso de elementos de protección personal por parte del radiólogo.

Traslado del Paciente Crítico al Servicio de Imágenes

  • El transporte (intrahospitalario o a centros externos) expone al paciente a numerosos riesgos:

    • Desconexión de equipos de monitoreo e interrupción de goteos de medicación vasoactiva.
    • Extubaciones no intencionales.
    • Deterioro clínico durante el tiempo de espera para el estudio o el transporte de regreso.
    • Nivel de atención inferior al de la UTI durante el traslado (falta de personal intensivista).
    • Incapacidad del paciente para brindar información o antecedentes alérgicos.
    • Confusión en el reinicio de vías intravenosas o medicación anticoagulante tras desconexiones temporales.

  • Planificación necesaria para reducir morbilidad y mortalidad:

    1. Estabilización previa del enfermo.
    2. Valoración de peligros potenciales y necesidades individuales.
    3. Monitorización continua.
    4. Preparación meticulosa del material.
    5. Vigilancia clínica constante por personal entrenado (el paciente debe estar siempre acompañado por personal de la UTI).

  • Nota de Riesgo: Ningún paciente ventilado, con monitoreo especial (Swan Ganz, PIC, pulsioximetría, cardiología), bombas de infusión o drogas vasoactivas se considera de bajo riesgo.

Elementos de Soporte Vital y Manejo de la Vía Aérea

  • El soporte vital incluye técnicas de emergencia para mantener la vida tras el fallecimiento de uno o más órganos vitales.
Elementos Supraglóticos

  • Cánula de Guedel (Tubo de Mayo): Tubo curvo semirrígido orofaríngeo. Impide que la lengua y la musculatura faríngea obstruyan la vía aérea. Posee una pestaña reforzada para encajar entre la lengua y el paladar duro.

  • Cánulas Nasofaríngeas: Garantizan la permeabilidad desde la región nasal hasta la hipofaringe. Facilitan la eliminación de secreciones tráqueobronquiales.

  • Combitube: Tubo combinado esófago-traqueal de doble lumen para vías aéreas dificultosas. Se coloca sin visualización directa; suele ingresar al esófago. Posee un manguito distal de bajo volumen y uno proximal grande para ocluir oro y nasofaringe.

  • Mascarilla Laríngea: Dispositivo supraglótico que sella la hipofaringe mediante neumotaponamiento e incluye un extremo que conecta al respirador.

Elementos Infraglóticos (Vías aéreas definitivas)

  • Intubación Endotraqueal: Introducción de una sonda en la tráquea a través de las vías respiratorias altas. Puede ser nasotraqueal u orotraqueal.

  • Técnicas Quirúrgicas:

    • Cricotiroidotomía: Apertura en la membrana cricotiroidea para establecer una vía permeable (vía punción con catéter sobre aguja o quirúrgicamente).
    • Traqueostomía: Indicada ante obstrucción por edema de glotis, fracturas de laringe o hemorragia orofaríngea grave donde no se puede pasar un tubo endotraqueal.

Respiradores y Ventilación

  • Respiración Manual (Bolsa AMBU): Siglas de "Airway Mask Bag Unit". Es un resucitador manual autoinflable con válvula unidireccional que impide que el paciente respire aire espirado. Proporciona ventilación con presión positiva.

  • Ventilación Mecánica (VM): Los ventiladores insuflan aire y oxígeno a los pulmones. Puede ser:

    • Controlada: El equipo hace todo el trabajo.
    • Asistida: El equipo colabora con la respiración propia del paciente.
    • No Invasiva: Mediante mascarilla facial, nasal, púas nasales o tubos en la faringe.
    • Invasiva: Requiere tubo endotraqueal o traqueotomía.
    • Mecánica Física: Se genera una presión inspiratoria superior a la pulmonar (presión positiva). La espiración es un proceso pasivo al retirar dicha presión.

Vías de Acceso Venoso

Canulación de Venas Periféricas

  • Indicaciones:

    • Administración de fármacos (medios de contraste).
    • Hidratación por intolerancia oral.
    • Reanimación en estado de shock.
    • Transfusión de hemoderivados.

  • Materiales: Riñonera estéril, campo estéril, algodón, jeringas de 5 ml5\,ml, suero fisiológico, catéteres (calibres 24,22,20,18,1624, 22, 20, 18, 16), llave de triple vía, Tegaderm (6×76 \times 7 o 10×12 cm10 \times 12\,cm), guantes estériles, ligadura y alcohol (70∘70^\circ o yodado).

  • Procedimiento Resumido: Lavado de manos, colocación de guantes, ligadura, punción en ángulo de 3030 a 4040 grados, verificar retorno venoso, progresar el abbocath, retirar aguja, conectar llave purgada y fijar.

  • Contraindicaciones: Alteraciones de coagulación, trombosis previa, anomalías anatómicas, mastectomías o fístulas arteriovenosas.

  • Complicaciones: Infección, trombosis, extravasación de medicación, síndrome compartimental por infusión a presión, canulación arterial inadvertida o fractura del catéter.

Canulación de Acceso Venoso Central (CVC)

  • La punta del catéter se ubica en la vena cava superior, aurícula derecha o vena cava inferior.

  • Clasificación:

    • Duración: Corto, medio o largo plazo.
    • Origen: Central o periférica.
    • Ubicación: Yugular interna/externa, subclavia (más riesgo de neumotórax), femoral o extremidades superiores.
    • Lúmenes: Simple, doble o triple.
    • Implantación: Tunelizado o totalmente implantado (puerto).

  • Indicaciones Específicas: Incompatibilidad periférica (flebitis por quimioterapia o nutrición parenteral), monitorización hemodinámica (presión venosa central, ScvO2ScvO_2), terapias extracorpóreas (diálisis) y colocación de filtros o marcapasos.

  • Complicaciones Tempranas: Arritmias, daño vascular, neumotórax, hemotórax, taponamiento cardíaco, embolización (aire o guía).

  • Complicaciones Tardías: Infección, trombosis, erosión o perforación de vasos, daño linfático y fístula arteriovenosa.

Otros Dispositivos Médicos

  • Desfibriladores (ICD) vs. Marcapasos: Ambos usan electrodos al corazón. Los marcapasos regulan el ritmo. Los ICD (desfibriladores automáticos implantables) pueden enviar una descarga eléctrica poderosa si el corazón late de forma peligrosa.

  • Sonda Vesical: Técnica invasiva para drenaje de la vejiga al exterior (diagnóstico/terapéutico).

  • Sonda Gástrica: Reduce la distensión del estómago, disminuye riesgo de aspiración y ayuda a evaluar hemorragias digestivas tras traumatismos.

  • Oximetría de Pulso: Sensor que mide de forma continua la frecuencia del pulso y la saturación de oxígeno.

El Paciente Quirúrgico y Terminología

  • El paciente pasa por guardia, quirófano, recuperación, UTI e imágenes. El radiólogo debe comunicarse con el cirujano para diferenciar hallazgos posoperatorios esperados de complicaciones reales.

  • Gastro- (estómago) + -ectomía (extracción) = Gastrectomía.

  • Gastro- + -otomía (corte) = Gastrotomía.

  • Prefijos Médicos comunes:

    • Angio-: Vasos sanguíneos.
    • Artro-: Articulación.
    • Colono-: Colon.
    • Entero-: Intestino delgado.
    • Cisto-: Vejiga.
    • Hepat-: Hígado.
    • Hister-: Útero.
    • Nefro-: Riñón.
    • Ooforo-: Ovario.
    • Toraco-: Pecho.

  • Sufijos Médicos comunes:

    • -centesis: Punción.
    • -tripsia: Aplastar.
    • -desis: Fusión/estabilización.
    • -oscopía: Visionado con escopio.
    • -ostomía: Creación de un estoma (agujero).
    • -plastia: Remodelar.
    • -rafia: Sutura de refuerzo.

El Paciente Politraumatizado (PP)

  • El PP presenta lesiones biomecánicas en diversas áreas anatómicas con riesgo vital. Es la tercera causa de mortalidad global.

  • Períodos Históricos en Diagnóstico por Imagen:

    1. Dominio de radiología simple.
    2. Revolución de la ecografía FAST.
    3. Uso justificado de TC como segunda línea.
    4. TCMD como primera línea en pacientes estables.
    5. Protocolo TCMD de cuerpo completo.

  • Evaluación Primaria: Se solicitan RX de tórax AP y pelvis AP para guiar la reanimación sin interrumpirla. La ecografía FAST detecta sangre oculta intraabdominal.

  • Evaluación Secundaria: Imágenes de columna cervical y dorsolumbar (usando TC en centros modernos). Solo se realizan tras normalizar el estado hemodinámico del paciente.

  • Transporte: Todo PP debe ingresar con tabla rígida y collarín cervical colocado.

El Paciente Pediátrico

  • Los niños no son adultos pequeños; requieren sensibilidad, paciencia y compasión.

  • Principio ALARA: Siglas de "As Low As Reasonably Achievable" (Tan bajo como sea razonablemente posible). El objetivo es ajustar la dosis de radiación al mínimo necesario.

Reacciones Alérgicas a Medios de Contraste Iodados (MCI)

  • Tipos de Reacciones:

    1. Tóxicas o Quimiotóxicas: Acción directa sobre tejidos (riñones, SCV, SNC). Son dosis dependientes. Pueden causar nefropatía inducida por contraste (factor de riesgo: creatinina elevada, diabetes, deshidratación).
    2. Pseudoalérgicas o por Hipersensibilidad: Liberación de histamina. Son independientes de la dosis. Se dividen en:
      • Tempranas/Agudas: En los primeros 60 min60\,min (el 70%70\% ocurre en los primeros 5 min5\,min). Ej: prurito, urticaria, broncoespasmo.
      • Tardías: Entre una hora y una semana después. Suelen ser reacciones cutáneas leves que se autolimitan.

  • Clasificación por Gravedad:

    • Leves: Urticaria leve, náuseas, vómitos, estornudos, calor.
    • Moderadas: Taquicardia, bradicardia, hipotensión arterial, broncoespasmo moderado.
    • Severas: Shock, pérdida de conciencia, paro cardiorrespiratorio, convulsiones.

  • Protocolo de Emergencia:

    • Edema de Glotis: Tos brusca y disfonía. Proteger vía aérea e intubar.
    • Convulsiones: Decúbito lateral para evitar aspiración. Oxígeno a razón de 6−10 L/min6-10\,L/min.
    • Shock Anafiláctico: Aplicación precoz de adrenalina (IM o EV).

Autoevaluación y Respuestas

  • 1. El mayor tiempo de espera para la realización del estudio o para el transporte de regreso a la UTI deterioran el estado clínico del paciente. (V)
  • 2. Síndrome compartimental es una complicación de las vías de acceso venoso periférico. (V)
  • 3. No es necesario utilización de tabla rígida y collarín cervical, sin antes haber descartado lesiones espinales. (F)
  • 4. ALARA corresponde a las siglas inglesas de la expresión "tan bajo como sea razonablemente posible". (V)
  • 5. Las reacciones tóxicas o quimiotóxicas no son dosis dependiente. (F)