สรุปความรู้เรื่องโรคท้องเสียและอาหารเป็นพิษ (Diarrhea and Food Poisoning)

นิยามและสรุปภาพรวมของโรคท้องเสีย (Diarrhea) และอาหารเป็นพิษ (Food Poisoning)

• นิยามของโรคท้องเสีย: หมายถึง การเพิ่มขึ้นของความถี่ในการถ่ายอุจจาระ โดยมีเนื้ออุจจาระลดลงและมีลักษณะถ่ายเหลวเป็นน้ำประมาณ $\ge 3$ ครั้งขึ้นไปต่อวัน หรืออาจมีการถ่ายเป็นมูกเลือดปน
• พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology): เกิดจากความไม่สมดุลระหว่างการดูดซึม (Absorption) และการหลั่ง (Secretion) ของน้ำและอิเล็กโทรไลต์ (Electrolyte) ในลำไส้
• สาเหตุ (Etiology): เกิดได้จากหลายสาเหตุ ได้แก่ เนื้องอก, การใช้ยาระบาย, การติดเชื้อ, ภาวะพร่องเอนไซม์แลคเตส (Lactase deficiency), อาหารเป็นพิษ (Food poisoning) และผลข้างเคียงจากการใช้ยาบางชนิด

การจำแนกกลุ่มอาการท้องเสียตามพยาธิสภาพ

• Osmotic Diarrhea: เกิดจากในลำไส้มีสารที่ไม่ถูกดูดซึม ซึ่งจะทำหน้าที่ดึงน้ำไว้ที่ตัวเอง ตัวอย่างสารเช่น $MgSO_4$
• Secretory Diarrhea: มีสารที่ไปยับยั้งการดูดกลับของ $NaCl$ ส่งผลให้ลำไส้มีปริมาณน้ำมากผิดปกติ
• Exudate Diarrhea: เกิดจากการอักเสบของเยื่อบุทางเดินอาหาร มักพบมูกเลือดและหนองปนในอุจจาระ
• Altered Intestinal Motility: มีการเพิ่มขึ้นของความเคลื่อนไหวในลำไส้ (Motility) และมีการลดลงของการดูดซึมอิเล็กโทรไลต์

อาการและอาการแสดง (Signs and Symptoms)

• ระยะเวลาของอาการ:

  • Acute Diarrhea (ท้องเสียเฉียบพลัน): มีอาการประมาณ $3$ วัน
  • Chronic Diarrhea (ท้องเสียเรื้อรัง): มีอาการมากกว่า $14$ วัน

• อาการทั่วไป:

  • คลื่นไส้ อาเจียน
  • ลำไส้เคลื่อนไหวมากผิดปกติ
  • มีไข้
  • ปวดท้อง โดยเฉพาะบริเวณรอบๆ สะดือ
  • เนื้ออุจจาระลดลง อุจจาระมีลักษณะเป็นน้ำ

• อาการขาดน้ำ (Dehydration):

  • กระหายน้ำ
  • ปัสสาวะมีสีเข้ม
  • หัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia)
  • กล้ามเนื้อเกร็ง
  • ในผู้ป่วยเรื้อรังจะมีอาการอ่อนเพลียและน้ำหนักลดลง

เป้าหมายการรักษาและการวินิจฉัย (Goal of Treatment and Diagnosis)

• เป้าหมายการรักษา:

  1. กำจัดสาเหตุที่ทำให้เกิดท้องเสีย
  2. ลดอาการต่างๆ ที่เกิดขึ้น
  3. การให้สารน้ำทดแทน (Rehydration) เป็นสิ่งสำคัญที่สุด

• การวินิจฉัยและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ:

  • Stool Exam: ตรวจหาเชื้อจุลชีพ (Microorganism culture), เลือด (Blood), ไขมัน (Fat), ค่าความเข้มข้น (Osmolarity), ค่า $pH$, ปริมาณอุจจาระทั้งหมด (Total diary stool volume) และใช้ชุดตรวจหา Rotavirus
  • CBC (Complete Blood Count): ตรวจดูระดับ Neutrophil
  • Blood Chemistry: ตรวจดูระดับ Electrolyte
  • Colonoscopy: สำหรับรายที่เป็น Chronic Diarrhea หรือถ่ายเป็นเลือด เพื่อส่องดูความผิดปกติในลำไส้

แนวทางการรักษาอาการท้องเสีย (Treatment Guidelines)

• ท้องเสียเฉียบพลัน (Acute Diarrhea):

  • กรณีไม่มีไข้: รักษาตามอาการ (Symptomatic therapy) เช่น ให้สารน้ำ/อิเล็กโทรไลต์, ยาแก้ท้องเสียกลุ่ม Loperamide หรือ Diphenoxylate หรือสารดูดซับ (Absorbent)
  • กรณีมีไข้: ต้องตรวจอุจจาระหา WBC และ RBC
    • หากผลเป็นลบ (–): รักษาตามอาการ
    • หากผลเป็นบวก (+): พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ (Antibiotic)

• ท้องเสียเรื้อรัง (Chronic Diarrhea):

  • หาสาเหตุเพื่อรักษาให้ตรงจุด เช่น การติดเชื้อ, โรคลำไส้อักเสบ (Inflammatory bowel disease), การดูดซึมผิดปกติ (Malabsorption), เนื้องอกที่หลั่งฮอร์โมน (Secretory hormonal tumor), ยา หรือความผิดปกติของการเคลื่อนไหว (Motility disturbance)
  • หากยังวินิจฉัยไม่พบสาเหตุ: ให้เน้นการทดแทนน้ำ (Replete hydration), หยุดยาที่เป็นสาเหตุ และใช้ยา Loperamide หรือสารดูดซับ

ข้อมูลยาที่ใช้รักษาอาการท้องเสีย

• กลุ่ม Hydroabsorptive substances (ดูดน้ำเข้าหาตัว):

  • Attapulgite: ขนาดยา $1200-1500\,mg$ หลังการถ่ายหรือทุกๆ $2\,hr$ (ห้ามเกิน $9000\,mg/day$)
    • ข้อบ่งใช้: รักษาท้องเสียและอาการเกร็งท้อง
    • ผลข้างเคียง (SE): ผื่นคัน, ท้องผูก, อาหารไม่ย่อย, ท้องอืด (Flatulence/Bloating), คลื่นไส้
    • คำแนะนำ: ระวังในผู้ที่แพ้ส่วนประกอบยาและคนท้อง
  • Psyllium: ขนาดยา $1$ ช้อนชา วันละ $2$ ครั้ง
    • ข้อบ่งใช้: ใช้ได้ทั้งท้องเสียและท้องผูก
    • ผลข้างเคียง: ท้องอืด, อาการแพ้ข้ามกลุ่ม

• กลุ่ม Adsorbents (ดูดซับสารพิษ):

  • Kaolin-pectin: ขนาดยา $30-120\,mL$ หลังจากถ่าย
    • ผลข้างเคียง: ท้องผูก, อาการแพ้รุนแรง
  • Activated Charcoal: ทานครั้งละ $2-4$ เม็ด วันละ $3-4$ ครั้ง
    • ข้อบ่งใช้: ลดการดูดซึมสารพิษ
    • ผลข้างเคียง: ท้องผูกหรือท้องเสีย, อุจจาระดำ, ลิ้นดำ
    • คำแนะนำ: ไม่ควรใช้ร่วมกับยาระบายกลุ่ม Sorbitol หรือ Magnesium citrate เพราะอาจเกิด Electrolyte imbalance

• กลุ่ม Antimotility (Opium derivatives - ลดการเคลื่อนไหวของลำไส้):

  • Loperamide: เริ่มต้นที่ $4\,mg$ จากนั้นทานครั้งละ $2\,mg$ หลังการถ่ายทุกครั้ง (ห้ามเกิน $16\,mg/day$ สำหรับในโรงพยาบาล และห้ามเกิน $8\,mg$ ภายใน $24\,hr$ สำหรับยา OTC)
    • ผลข้างเคียง: ปวดท้อง, ท้องผูก, ง่วงซึม, ปากแห้ง, คลื่นไส้อาเจียน
  • Diphenoxylate: ทานครั้งละ $5\,mg$ วันละ $4$ เวลา (ห้ามเกิน $20\,mg/day$) มักให้ร่วมกับ Atropine ในขนาด $2-2.5\,mg$ qid
    • ผลข้างเคียง: หน้าแดง (Flushing), ใจสั่น (Tachycardia), เวียนศีรษะ, เคลิ้มสุข (Euphoria)
    • คำแนะนำ: ห้ามใช้ในท้องเสียชนิดลุกลาม (Invasive)

• กลุ่ม Antisecretory (ยับยั้งการหลั่งน้ำ):

  • Bismuth subsalicylate: ทานครั้งละ $2$ เม็ด หรือ $30\,mL$ ทุก $30$ นาทีถึง $1\,hr$ (ไม่เกิน $8$ ครั้งต่อวัน)
    • ข้อบ่งใช้: แก้แสบร้อนกลางอก, อาหารไม่ย่อย, คลื่นไส้, ท้องเสีย
    • ผลข้างเคียง: ลิ้นหรืออุจจาระมีสีดำ, อาการแพ้รุนแรง

• กลุ่ม Anticholinergics (ลดการเคลื่อนตัวของลำไส้และแก้อาการปวดท้อง):

  • Hyoscine: ทานครั้งละ $1$ เม็ด วันละ $3$ เวลา
    • ข้อบ่งใช้: Antispasmodic
    • ผลข้างเคียง: ปากแห้ง, ผิวแห้ง, เหงื่อออกน้อย
  • Mebeverine: ทานครั้งละ $1$ เม็ด วันละ $3$ เวลา
    • ข้อบ่งใช้: Antispasmodic
    • ผลข้างเคียง: ผื่นคัน, อาการแพ้

การปฏิบัติตัวและการทดแทนสารน้ำ (Oral Rehydration Therapy)

• คำแนะนำทั่วไป:

  • หยุดรับประทานอาหารชั่วคราวและหลีกเลี่ยงผลิตภัณฑ์จากนม
  • หากมีอาการอาเจียน: ให้ใช้ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน (Antiemetics)
  • เมื่อลำไส้เคลื่อนไหวลดลง: เริ่มให้อาหารรสจืดก่อน
  • ทารก: หากกินนมแม่ให้กินต่อไปได้ หากเป็นนมกระป๋องให้ผสมเจือจางลงครึ่งหนึ่ง
  • หยุดใช้ยาที่เป็นสาเหตุ

• การเตรียม Oral Rehydration Salts (ORS):

  • ส่วนผสม: เกลือป่น $\frac{1}{2}$ ช้อนชา + น้ำตาลทราย $2$ ช้อนโต๊ะ ผสมกับน้ำต้มสุกที่เย็นแล้วปริมาณ $750\,mL$
  • การเก็บรักษา: วางไว้ที่อุณหภูมิปกติเก็บได้ $12\,hr$, เก็บในตู้เย็นเก็บได้ $24\,hr$

• การทดแทนน้ำในกรณีอาหารเป็นพิษ:

  • Mild: ได้รับ ORS ภายใน $4-6\,hr$ โดยเด็กควรได้รับ $50-70\,mg$ ภายใน $4\,hr$ แรก จากนั้นให้ $100\,mL/kg$ จนครบ $24\,hr$ ส่วนผู้ใหญ่ให้ได้สูงสุด $1000\,mL/hr$
  • Severe: ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ (IV) เช่น Ringer's lactate หรือ Saline solution

ยาที่เป็นสาเหตุของอาการท้องเสีย

• Laxatives (ยาระบาย)
• Antacids ที่มีส่วนประกอบของ Magnesium ($Mg$)
• Antineoplastic (ยาต้านมะเร็ง)
• Gold salt
• Antibiotics (ยาปฏิชีวนะ)
• NSAIDs
• Misoprostol
• Antihypertensive (ยาลดความดันโลหิต)
• Cholinergic drugs
• Cardiac drugs
• Prostaglandins ($PGs$)
• Colchicine

ท้องเสียจากการติดเชื้อ (Infectious Diarrhea)

• ข้อห้าม/ข้อควรระวังในการใช้ Antibiotic:

  • ไม่แนะนำใน: ผู้ที่เป็นพาหะ Salmonella (Long carrier state), อหิวาตกโรคอาการเบา (Mild Vibrio), หรือติดเชื้อ STEC (เพราะเพิ่มความเสี่ยงภาวะแทรกซ้อน)
  • แนะนำใน: อาการท้องเสียจากเชื้อ Shigella, Salmonella, Campylobacter ที่ยืดเยื้อ, ผู้สูงอายุ, ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง, ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) หรือท้องเสียจากการเดินทางที่มีไข้หรือถ่ายเป็นเลือด

• การจำแนกตามลักษณะและตำแหน่งการติดเชื้อ:

  • Non-Inflammatory (ลำไส้เล็ก): ไม่ปวดเบ่ง, ปวดรอบสะดือ, ไม่มีไข้/ไข้ต่ำ, อุจจาระเป็นน้ำปริมาณมาก (Bulky stool), ตรวจพบ WBC ในอุจจาระ $< 10$ cells เชื้อที่พบ เช่น Vibrio cholera, ETEC, Rotavirus
  • Inflammatory (ลำไส้ใหญ่): ปวดเบ่ง, ถ่ายไม่สุด, ปวดท้องน้อยกลางตัว, ไข้สูง, อุจจาระมีมูกเลือด, ตรวจพบ WBC $> 20$ cells/HPF หรือพบ RBC เชื้อที่พบ เช่น Shigella, EIEC, Entamoeba histolytica

เชื้อก่อโรคและการรักษาเฉพาะ (Specific Pathogens)

1. Vibrio cholera (อหิวาตกโรค):

   • อาการ: Watery diarrhea, สูญเสียน้ำรุนแรง, ความยืดหยุ่นผิวหนังต่ำ (Poor skin turgor), หัวใจเต้นเร็ว, ความดันต่ำ
   • การรักษา: DOC คือ Tetracycline ($TCN$) $500\,mg$ qid นาน $3$ วัน หรือ Doxycycline $300\,mg$ ครั้งเดียว หรือ Ciprofloxacin ($CF$) ยาในหญิงตั้งครรภ์คือ Cotrimoxazole ($TMP/SMX$)

2. Escherichia coli ($E. coli$):

   • ETEC: Watery stool ไม่มิมูกเลือด
   • EHEC: ติดเชื้อจากเนื้อดิบ (Hamburger), อุจจาระเป็นเลือด, ห้ามใช้ยาลดการบีบตัว (Antimotility)

3. Clostridium difficile:

   • สาเหตุ: มักเกิดจากการใช้ยา Broad-spectrum antibiotic จน Normal flora ตาย
   • อาการ: อุจจาระมีสีเขียว, มีเม็ดเลือดขาว, ตรวจพบ Toxin A หรือ B
   • การรักษา: Metronidazole $250-500\,mg$ qid นาน $10$ วัน หรือ Vancomycin $125-500\,mg$ qid (หากไม่ตอบสนองต่อ Metro)

4. Shigella sp. (Shigellosis):

   • อาการ: ปวดท้องน้อย, มักพบในเด็กเล็ก, ถ่ายเป็นมูกเลือดและหนอง
   • การรักษา: DOC คือ Fluoroquinolones ($FQ$) เช่น Norfloxacin ($NF$) $400\,mg$ bid นาน $3$ วัน หรือ Cotrimoxazole

5. Salmonellosis:

   • อาการ: คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง มีไข้ อุจจาระมีมูกเลือด
   • การรักษา: DOC คือ $FQ$ หรือ Cotrimoxazole

ยาเพิ่มเติมและคำแนะนำการป้องกัน

• Lactobacillus: แบคทีเรียเสริมเพื่อทดแทน Normal flora ขนาดยา $2$ เม็ด หรือ $1$ ซอง วันละ $3-4$ ครั้ง โดยผสมกับนมหรือน้ำผลไม้
• Octreotide: ใช้ในผู้ป่วยท้องเสียจากมะเร็ง เริ่มที่ $50\,mcg$ ฉีด SC $1-2$ ครั้งต่อวัน (สูงสุด $600\,mcg/day$)
  • ผลข้างเคียง: น้ำตาลในเลือดสูง (Hyperglycemia), นิ่วในถุงน้ำดี (Gall bladder sludge), หัวใจเต้นผิดปกติ
• สุขอนามัย (Education): ทานอาหารปรุงสุกสะอาด, ล้างมือก่อนอาหารและหลังเข้าห้องน้ำ, ดื่มน้ำต้มสุกที่สะอาด