Lồng Ruột Nhũ Nhi

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Lồng ruột (LR) là hiện tượng đoạn ruột chui vào lòng của đoạn ruột kế cận, gây hội chứng tắc ruột cơ học. Cơ chế bao gồm vừa bít nút, vừa thắt nghẽn, dẫn đến chuỗi biến chứng nguy kịch nếu không được chẩn đoán và xử lý kịp thời. Thường thì LR xảy ra theo chiều nhu động, hiếm khi đoạn ruột dưới lồng vào đoạn trên.

Phân loại:

  • LR cấp
  • LR bán cấp
  • LR mạn tính

Dịch tễ học

  • Tỷ lệ mắc bệnh: 1,57 - 4/1000.
  • Tuổi thường gặp: 4 - 8 tháng.
  • Giới tính: nam/nữ = 3/2 đến 2/1.
  • Thể trạng: thường gặp ở trẻ bụ bẫm, bú mẹ.
  • Thời tiết: thường xảy ra vào mùa đông xuân.
  • Yếu tố bệnh lý: LR có thể xuất hiện sau tiêu chảy, viêm họng, hoặc viêm hô hấp trên (VHHT).

Nguyên nhân

  • Nguyên nhân cụ thể: (thường ở trẻ lớn, tỷ lệ 2 - 8%)
    • Túi thừa Meckel
    • Polype hồi tràng, manh tràng, đại tràng
    • Các khối u ác tính, u máu trong lòng ruột
    • Ruột đôi ở góc hồi manh tràng
    • Nhân tụy lạc chỗ
  • Nguyên nhân không rõ ràng: (chiếm hơn 90%)
    • Thuyết siêu vi trùng: Siêu vi trùng → viêm hạch mạc treo → rối loạn các phản xạ thần kinh thực vật → thay đổi nhu động ruột → lồng ruột cấp.
    • Thuyết giải phẫu: Từ 4 - 12 tháng: manh tràng phát triển to nhanh hơn nhiều so với hồi tràng → khác nhau về nhu động giữa hồi tràng và manh tràng → lồng ruột hay gặp ở vùng hồi - manh tràng.

PHÂN LOẠI

Theo nguyên nhân

  • LR nguyên phát
  • LR thứ phát
  • LR sau mổ

Theo tiến triển

  • LR cấp tính (ở trẻ bú mẹ)
  • LR bán cấp (ở trẻ lớn)
  • LR mạn tính (ở người lớn hoặc người già do u đại tràng)

Theo vị trí khối lồng

  • Lồng ruột non: hiếm gặp, khó chẩn đoán.
  • Lồng ruột già: ít gặp.
  • Lồng ruột non với ruột già: hay gặp nhất (90 - 95%)
  • Các vị trí lồng:
    • Lồng hồi đại tràng (ĐT)
    • Lồng manh đại tràng (ĐT)
    • Lồng hồi hồi manh đại tràng (ĐT)

GIẢI PHẪU BỆNH

Cấu tạo giải phẫu bệnh

Khối lồng có 3 lớp: ngoài, giữa, trong

  • 1 đầu: là khởi điểm của khối lồng.
  • 1 cổ: nối tiếp giáp giữa lớp giữa và lớp trong.
  • Mạc treo nuôi dưỡng: kẹt giữa lớp giữa và lớp trong, cổ khối lồng càng hẹp, mạch nuôi dưỡng càng bị cản trở → hoại tử ruột.

Chiều lồng thường theo chiều nhu động ruột, hiếm gặp giật lùi.

Thương tổn giải phẫu bệnh lý:

  • Khối lồng làm tắc lòng ruột và cản trở mạch máu nuôi dưỡng.
  • Thương tổn tùy thuộc thời gian phát hiện và điều trị (sớm, muộn); Cổ khối lồng rộng hay hẹp.

Tiến triển

  • Một số rất ít trường hợp tự tháo.
  • LR không được phát hiện và xử lý sẽ tiến triển nặng dần lên: Tắc ruột, nghẹt mạch máu nuôi ruột → hoại tử và thủng ruột, viêm phúc mạc nhiễm độc (VPM).

Sơ đồ sinh lý bệnh của lồng ruột

Các dấu hiệu khởi bệnh:

  • Đau bụng
  • Nôn sớm
  • Tiêu máu mũi nhầy

Cơ chế bệnh sinh:

  • Đau bụng gây kích thích thần kinh thực vật
  • Chèn ép mạc treo gây thiếu máu cục bộ
  • Phù nề trong lòng ruột
  • Xuất huyết và xuất tiết nhầy
  • Xanh xao, lạnh lẽo do co thắt mạch ngoại vi
  • Hoại tử ruột

TRIỆU CHỨNG

Lâm sàng giai đoạn sớm

  • Triệu chứng cơ năng:
    • Trẻ bụ bẫm
    • Đau bụng cơn: đột ngột, dữ dội
    • Nôn
    • Tiêu ra máu (sau cơn đau bụng 6-8 giờ)
  • Triệu chứng toàn thân:
    • Ít thay đổi
  • Triệu chứng thực thể:
    • Khối lồng (vị trí hố sườn phải (HSP); trên rốn; hố sườn trái (HST)), ấn đau
    • Hố chậu phải rỗng: chỉ thấy khi bệnh nhân đến sớm và ít có giá trị.
    • Thăm trực tràng: có thể có máu

Giai đoạn muộn

  • Triệu chứng cơ năng:
    • Đau bụng cơn khóc kéo dài
    • Nôn dịch mật hoặc phân
    • Tiêu ra máu nâu đen nhiều
  • Triệu chứng toàn thân:
    • Mất nước: môi khô, mắt trũng
    • Nhiễm trùng nhiễm độc: sốt cao, lờ đờ tím tái
  • Triệu chứng thực thể:
    • Bụng trướng khó sờ được khối lồng, có thể thấy quai ruột nổi
    • Viêm phúc mạc (VPM) có cảm ứng phúc mạc.
    • Thăm trực tràng: có thể có máu nâu

Cận lâm sàng

  • X quang bụng không chuẩn bị:
    • Ít giá trị ở giai đoạn sớm
    • Giai đoạn muộn: hình hơi tự do hoặc tắc ruột
  • Chụp X quang đại tràng cản quang
  • Siêu âm bụng:
    • Cắt ngang: hình bia
    • Cắt dọc: hình bánh sandwich hoặc giả thận

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

  • Nếu đến sớm: dùng phương trình Fevre:
    • Đau bụng khóc thét + sờ được khối lồng = LR
    • Đau bụng khóc thét + đại tiện ra máu = LR
    • Đau bụng khóc thét + hình ảnh X quang = LR
  • Nếu đến muộn: dùng phương trình Ombrédance:
    • Hội chứng tắc ruột + đại tiện ra máu = LR đến muộn

Chẩn đoán phân biệt

  • Hội chứng lỵ
  • Đau bụng, tắc ruột do giun, rối loạn tiêu hóa
  • Xuất huyết tiêu hóa; Viêm ruột hoại tử
  • Viêm ruột thừa (VRT), viêm túi thừa Meckel, viêm ruột, u bụng

ĐIỀU TRỊ

Các yếu tố tiên lượng

  • Lâm sàng (có giá trị tiên lượng khối lồng khó tháo):
    • Tuổi: Tuổi càng nhỏ, đặc biệt trẻ < 4 tháng tuổi
    • Thời gian bị LR: trên 48 giờ.
    • Tiêu máu: càng sớm càng khó tháo.
    • Có hội chứng tắc ruột: bụng chướng, đau
    • Rối loạn toàn thân: sốt cao, mất nước, sốc.
  • Giá trị tiên lượng của siêu âm:
    • Đường kính khối lồng từ 35 mm.
    • Chiều dày thành ruột lồng > 8 mm.
    • Có dịch trong lòng khối lồng và dịch ổ bụng.

Tháo lồng bằng thụt tháo đại tràng (áp lực thuỷ tĩnh)

Tháo lồng bằng phương pháp bơm hơi

  • Chỉ định:
    • Đến sớm < 48 giờ
    • Chưa có dấu hiệu VPM
  • Kỹ thuật:
    • Tiền mê hoặc gây mê.
    • Bơm hơi áp lực 90 mmHg ở trẻ nhỏ và 100 - 110 mmHg ở trẻ lớn, bơm tối đa 3 đợt.

Tiêu chuẩn tháo lồng thành công

  • Lâm sàng:
    • Bụng bệnh nhi trướng tròn đều.
    • Áp lực bơm tụt đột ngột.
    • Hơi ra ở thông dạ dày.
    • Không còn sờ chạm khối lồng, xả hơi ra bụng bệnh nhi không xẹp lại.
    • Thông hậu môn (HM) ra dịch phân xanh không máu.
    • Cho uống than hoạt trẻ đại tiện phân đen.
  • Cận lâm sàng:
    • Màn huỳnh quang hơi sang ruột non hình tổ ong.
    • Siêu âm mất hình ảnh khối lồng.

Theo dõi và chăm sóc sau tháo lồng

  • Bình thường: Sau tháo lồng trẻ bú tốt, không nôn, sau 6 - 8 giờ tiêu phân vàng, siêu âm (SA) bụng kiểm tra.
  • Phát hiện biến chứng: sốt cao, tháo chưa hết, vỡ ruột.

Các biến chứng do tháo lồng bằng không khí

  • Vỡ ruột: Do áp lực vượt cao trên mức an toàn, trẻ xuất hiện tím tái, suy hô hấp, ngừng thở do cơ hoành bị chèn ép.
    • Xử trí: hô hấp hỗ trợ, tháo hơi nhanh ra khỏi phúc mạc (chọc kim lớn hoặc rạch thủng phúc mạc) chuyển mổ để xử trí thương tổn.
  • Khó thở và trào ngược dạ dày + viêm phổi do hít: để dự phòng cho hô hấp hỗ trợ, thở oxy, sonde dạ dày hút sạch thức ăn trong dạ dày trước khi tiến hành thủ thuật

Tháo lồng bằng phương pháp mổ

  • Chỉ định:
    • Tháo lồng bằng bơm hơi không có kết quả.
    • Đến muộn > 48 giờ.
    • Có dấu hiện viêm phúc mạc.
  • Phẫu thuật (PT) nội soi hoặc mổ hở.