Flashcards de révision : Soins Infirmiers Spécialisés en Chirurgie Générale et Spécialités Chirurgicales 2

Introduction et Définition de la Chirurgie Viscérale

La chirurgie viscérale constitue une branche spécialisée de la chirurgie qui se consacre principalement au traitement des affections touchant les organes de la cavité abdomino-pelvienne. Ce domaine d’expertise couvre une vaste gamme d’interventions allant de la pathologie digestive à l’endocrinologie chirurgicale. Les soins infirmiers associés à cette discipline, tels qu’enseignés par Monsieur Maxime à la Haute École Francisco Ferrer (HEFF) pour l'année académique 2025-2026, exigent une connaissance approfondie des protocoles préopératoires et postopératoires pour garantir la sécurité et le rétablissement optimal du patient.

Organes Concernés par la Chirurgie Viscérale

Le champ d'action de la chirurgie viscérale englobe les organes suivants : l'œsophage, l'estomac, le duodénum, l'intestin grêle, l'appendice, le côlon et le rectum. Elle s'étend également à la vésicule et aux voies biliaires, au foie, à la rate, au pancréas, ainsi qu'aux reins et aux glandes surrénales. En outre, la chirurgie viscérale traite les pathologies de la thyroïde et des parathyroïdes, ainsi que les défauts de la paroi abdominale tels que les hernies et les éventrations.

Les Voies d’Abord en Chirurgie Viscérale

Techniquement, il existe trois approches principales pour accéder aux sites opératoires. La voie classique, appelée laparotomie lors de l'ouverture de la cavité abdominale ou thoracotomie pour la cavité thoracique, consiste en une large incision permettant une vue directe. La voie cœlioscopique (ou laparoscopique) repose sur la création d'un espace de travail par insufflation de dioxyde de carbone ($CO_2$) dans la cavité abdominale, suivie de l'introduction d'une caméra et d'instruments via plusieurs petits orifices. Enfin, les voies d'abord endo-luminales utilisent les orifices naturels pour réaliser des interventions sans incision externe.

Le Bilan Préopératoire et les Examens Complémentaires

Avant toute intervention, le chirurgien fixe la date opératoire et prescrit des examens complémentaires tels que l'échographie abdominale, le lavement baryté ou la coloscopie. Le bilan biologique est crucial et comprend : un ionogramme sanguin ($K^+$, $Na^+$, urée, créatinine) pour exclure une déshydratation, notamment après une préparation colique ; le bilan hépatique et pancréatique (transaminases, enzymes) ; le bilan de coagulation (APTT, PTT, Fibrinogène) ; et l'hématologie complète (GB, GR, hémoglobine, hématocrite, plaquettes). S'y ajoutent les enzymes cardiaques, le métabolisme glucidique, le groupe sanguin avec recherche d'agglutinines irrégulières, l'ionogramme urinaire et, si nécessaire, un bilan bactériologique.

Sur le plan radiologique, la radiographie des poumons n'est pas systématique avant l'âge de 40 ans, sauf pathologie respiratoire connue. Les examens complémentaires incluent l'électrocardiogramme (ECG, non systématique avant 40 ans), l'EFR (épreuve fonctionnelle respiratoire), l'épreuve d'effort ou l'échographie cardiaque, la sérologie, la gazométrie artérielle, ainsi que la tomodensitométrie (scanner), la RMN et l'échographie.

Préparation Psychologique et Accueil du Patient

La maladie est vécue comme une rupture de l'équilibre physique, psychologique et social. L'accueil par l'équipe soignante est déterminant ; l'infirmier doit apporter des informations claires et rassurer le patient sur les conditions de son séjour. Une relation de confiance est établie via une écoute attentive et une collecte de données non intrusive (antécédents, allergies, mode de vie, régime alimentaire). L'objectif est de détecter les sources d'anxiété et d'accompagner le futur opéré de manière empathique.

Constitution du Dossier et Préparation Physique

L'hospitalisation se fait selon la date programmée par le chirurgien et l'anesthésiste. L'infirmier doit rassembler les éléments demandés et établir le dossier individuel (fiche d'identification, feuille d'anamnèse, paramètres, transmissions ciblées). La préparation physique se décline en deux axes : la préparation colique et la préparation cutanée. La préparation colique vise à réduire la flore intestinale pour diminuer les risques infectieux postopératoires.

Protocole de Préparation Colique

La préparation colique suit trois phases distinctes. Premièrement, un régime sans résidu commençant 4 jours avant l'intervention, excluant les fibres cellulosiques (fruits, légumes, pain), les graisses et, en cas de diarrhée, le lactose. Deuxièmement, la purge intestinale réalisée la veille avec du PEG (polyéthylène glycol), un laxatif osmotique agissant par appel d'eau dans le grêle et maintien du contenu liquide dans le côlon droit. Le protocole PEG nécessite de boire 2 litres en deux heures la veille (dès 17h) et 2 nouveaux litres le matin de l'intervention (dès 5h). Les contre-indications majeures au PEG incluent l'insuffisance cardiaque sévère, l'insuffisance rénale terminale et l'occlusion intestinale franche. Les effets secondaires peuvent inclure un œdème de la muqueuse intestinale et une altération de la flore bactérienne. Enfin, un lavement évacuateur est administré 2 heures avant l'intervention (par exemple à 6h30 pour une opération à 8h30), à renouveler si l'eau n'est pas claire.

Préparation Cutanée et Dépilation

La veille, le patient doit prendre une douche complète avec shampoing, retirer maquillage et vernis, et insister sur l'ombilic, les aisselles et les zones génitales. Le matin de l'intervention, une seconde douche (ou toilette au lit) est réalisée. L'identité positive est vérifiée, les bijoux et prothèses sont retirés. Le site opératoire est badigeonné d'antiseptique.

La dépilation se fait impérativement à la tondeuse sur peau sèche pour éviter les micro-coupures du rasoir, au plus près de l'heure opératoire. Les zones varient selon l'intervention : des seins aux cuisses pour l'estomac et le côlon ; 10 $cm$ au-dessus de l'ombilic jusqu'aux cuisses pour une hernie ou appendicectomie ; et du haut des fesses aux mi-cuisses pour une fissure anale.

Gestion des Urgences et Retour de Salle de Réveil

En cas d'urgence absolue, un délai de 6 heures à jeun est idéalement respecté. Si cela est impossible, une sonde naso-gastrique est posée pour aspirer le contenu gastrique et prévenir l'inhalation bronchique lors de l'intubation. Au retour de l'opéré, la chambre doit être prête avec le matériel d'aspiration, d'oxygénothérapie, d'aérosolthérapie et les pieds à perfusion. L'accueil du patient inclut son installation, la vérification de la perméabilité des appareillages, la mise en place des barrières de sécurité et la prise immédiate des constantes vitales ($PA$, $FC$, $FR$, $SpO_2$, diurèse).

Surveillance Postopératoire Immédiate

La surveillance immédiate repose sur quatre piliers : neurologique (conscience, sensibilité, motricité), cognitif (orientation), clinique (coloration, hydratation) et thérapeutique (respect du débit des perfusions). Les constantes vitales permettent de dépister précocement les complications hémorragiques ($PA$ basse, $FC$ haute), thromboemboliques ou infectieuses (fièvre). La diurèse doit être surveillée pour détecter une rétention ou un globe vésical. La douleur doit être systématiquement évaluée et soulagée.

Suivi Postopératoire à J1, J2 et Jours Suivants

À partir de J1, l'infirmier réalise le bilan IN/OUT, administre les traitements et gère la douleur (souvent via une PCA - Patient Controlled Analgesia). La prévention des complications est prioritaire : kinésithérapie respiratoire et aérosolthérapie pour les poumons ; lever précoce et anticoagulants pour prévenir les thromboses. Les soins d'hygiène sont réalisés avec prudence au niveau des bas de contention. Les drains sont vérifiés selon la méthode QOCA (Quantité, Odeur, Couleur, Aspect). L'ablation des fils ou agrafes survient généralement entre J11 et J15 sur prescription médicale.

Reprise de l’Alimentation et Bilan IN/OUT

La reprise alimentaire est progressive et liée au retour du transit intestinal (émission de gaz). Le schéma classique est : eau/thé après les premiers gaz, biscottes après constatation du péristaltisme, puis régime sans déchet strict après les premières selles. Une nutrition parentérale peut être nécessaire pour les chirurgies lourdes (gastrectomie, œsophagectomie). Une protection gastrique est souvent prescrite pour prévenir l'ulcère de stress.

Le bilan IN/OUT permet d'évaluer l'équilibre hydrique sur 24 heures. Les entrées standard (boissons 1500 $ml$, eau des aliments 1000 $ml$, origine endogène 300 $ml$) équilibrent les sorties (urines 1500 $ml$, transpiration 750 $ml$, respiration 450 $ml$, selles 100 $ml$), pour un total d'environ 2800 $ml$. Toutes les pertes supplémentaires (vomissements, drains, sonde gastrique) et apports (perfusions, transfusions) doivent être rigoureusement consignés.

Les Systèmes de Drainage en Chirurgie Viscérale

Le drainage permet l'évacuation de liquides pathologiques (pus, sang, sérosités) ou la dérivation de canaux excréteurs. Pour être efficace, un drain doit être de calibre suffisant, maintenu en position déclive, perméable et fixé à la peau.

1. Les mèches : Agissent par capillarité, utilisées pour les abcès de paroi.

2. Les lames : Dispositifs plats en caoutchouc permettant l'écoulement dans une poche, fixés par deux fils. Vigilance sur l'épingle de sûreté avant mobilisation.

3. Le drain de Penrose : Système en latex, plat et souple, utilisé en proctologie.

4. Le drain de Jost-Redon : Système aspiratif continu permettant l'accolement des tissus. Le liquide est initialement rouge puis devient citrin après 2 à 3 jours. Il faut parfois "traire" le drain pour lever une obstruction par un caillot.

5. Le drain de Kehr (ou drain en T) : En silicone ou latex, placé dans la voie biliaire principale pour évacuer la bile pendant la phase d'œdème postopératoire.

L’Aspiration Digestive et la Laparoscopie

L'aspiration digestive vide l'estomac via une sonde naso-gastrique. La pression ne doit jamais dépasser $40~cm~H_2O$ pour éviter un effet ventouse délétère sur la paroi gastrique. Elle est indiquée en cas d'occlusion, de pancréatite ou d'iléus postopératoire.

La laparoscopie consiste à opérer via de petits orifices et l'utilisation de trocarts. Le $CO_2$ crée un pneumopéritoine pour dégager la vue. Les avantages incluent une diminution des douleurs, une cicatrice minime et une sortie rapide. Cependant, elle présente des risques d'embolie gazeuse et de plaies vasculaires ou viscérales par les trocarts (mortalité de $7/1000$).

Chirurgie de la Paroi Abdominale et de l'Estomac

La cure de hernie (inguinale ou crurale) peut utiliser un "plug" (bouchon prothétique) ou une prothèse par laparoscopie. L'étranglement herniaire est une urgence vitale. Les complications potentielles incluent l'éviscération (ouverture immédiate de la paroi) ou l'éventration (affaiblissement cicatriciel à distance).

Pour le cancer de l'estomac, on pratique soit une gastrectomie des 3/4 (anastomose gastro-jéjunale) pour les tumeurs distales, soit une gastrectomie totale (anastomose œso-jéjunale) pour les tumeurs proximales. Un apport à vie de vitamine $B_{12}$ est nécessaire faute de facteur intrinsèque. Les complications tardives incluent le syndrome du "petit estomac" (satiété précoce), l'hypoglycémie réactionnelle (vidange rapide) et le syndrome de l'anse afférente.

Chirurgie Colo-rectale et Stomies

La chirurgie colique traite les cancers, diverticulites ou colites (Crohn, RCUH). Elle exige une préparation colique et une antibioprophylaxie. La désunion anastomotique est la complication la plus redoutée, pouvant mener à une péritonite ou un choc septique. La colostomie peut être temporaire ou définitive. Les soins de stomie visent la protection cutanée et l'éducation du patient, en évitant les produits irritants (alcool, éther) ou colorants (éosine).

Chirurgie Bariatrique

Indiquée pour un IMC > 40~kg/m^2 ou IMC > 35~kg/m^2 avec comorbidités. Elle utilise soit la restriction (anneau gastrique, sleeve gastrectomy), soit la malabsorption (bypass gastrique). Le bypass, montage en Y avec une poche gastrique de $30~ml$, est la technique la plus pratiquée en Belgique. Les pertes de poids estimées sont de 40% (anneau), 60% (sleeve) et 70% (bypass).

Chirurgie Urologique et Néphrologique

1. Néphrolithotomie percutanée : Ablation de calculs volumineux via une ponction directe du rein. Surveillance du drain de néphrostomie et de l'hématurie.

2. Néphrectomie : Ablation du rein par lombotomie (résection des 11e ou 12e côtes). Risque de brèche pleurale.

3. Cystectomie et Bricker : La vessie est retirée. La dérivation dite "Bricker" utilise un segment d'intestin grêle pour aboucher les uretères à la peau vers une poche unique. Les urétérostomies cutanées consistent en l'abouchement direct des deux uretères avec sondes.

4. Prostatectomie radicale : Ablation de la prostate et des vésicules séminales. Nécessite un lavage vésical continu postopératoire et une rééducation sphinctérienne à la sortie.

Chirurgie Gynécologique et Mammaire

Les hystérectomies peuvent être vaginales, abdominales ou assistées par laparoscopie (LASH, LAVH). Le cancer du sein (adénocarcinome) est traité par chirurgie (mastectomie), souvent complétée par la radiothérapie ou chimiothérapie. La reconstruction peut être immédiate ou différée, utilisant des prothèses ou des lambeaux musculo-cutanés (TRAM - Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap). Une attention particulière est portée au risque de lymphœdème (bras à surélever) et à la surveillance du drain de Redon.