BIOMIKROSKOPIJA I MEKE KONTAKTNE LEĆE – KOMPLETNE BILJEŠKE

Priprema za rad na biomikroskopu

  • Dezinficirati radni prostor i sam biomikroskop prije svakog pacijenta
  • Postavke okulara
    • Namjestiti razmak okulara (PD)
    • Svaki okular monokularno fokusirati: kreće se iz smjera + dioptrije, stane se kod prve bistre slike
    • Za točno preklapanje fokusa osvjetljenja i mikroskopa koristiti tzv. „štap za izoštravanje“
  • Visina instrumenta: poravnati tako da su klijentove oči u ravnini s orijentacijskom oznakom na biomikroskopu
  • Kontrola fiksacije klijenta
    • Fiksacijsko svjetlo na instrumentu ili jednostavno zamoliti klijenta da gleda istraživačevo uho / oznaku na mikroskopu
    • Po potrebi: upute „gore, dolje, lijevo, desno“

Tehnike osvjetljenja

  • 1. Difuzno osvjetljenje
  • 2. Direktno fokalno osvjetljenje
  • 3. Indirektno osvjetljenje
  • 4. Retroiluminacija
  • 5. Promatranje fundusa (VOLK-leća)
  • 6. Totalna refleksija – sclerotic scatter
  • 7. Fluorescein (A) direktno, (B) indirektno, (C) direktna retro, (D) marginalna retro, (E) indirektna retro

Difuzno osvjetljenje

  • Intenzitet: jak
  • Kut: 45°–60°45° – 60° (nije kritično jer difuzor raspršuje svjetlo)
  • Filter: difuzor
  • Povećanja: 6x,10x,16x,25x,40x,50x6x, 10x, 16x, 25x, 40x, 50x
  • Opća inspekcija (otvoreno i zatvoreno oko):
    • Vjeđe i trepavice: položaj, margine, crvenilo, natečenost, puncta, rast trepavica, naslage
    • Konjunktiva: crvenilo, oticanje, porast, strano tijelo, vaskularizacija
    • Limbus, rožnica, šarenica, lakrimalni sustav, okolna tkiva
    • Posebno pregledati suzne rupice i Meibomove žlijezde
Pregled konjunktive
  • Regionalna podjela: palpebralna, forniks, bulbarna, plica semilunaris, caruncula
  • Za palpebralnu konjunktivu potrebno okretanje vjeđa
  • Bilježiti: crvenilo, edem, izrasline, pinguecula itd.
Okretanje gornje vjeđe
  • Koraci: pogled dolje → uhvatiti trepavice → položiti štapić 1 cm iznad ruba → preklopiti
  • Promatrati: crvenilo, papile, ciste, kalcifikate, naslage
  • Vratiti vjeđu, klijent trepne
Okretanje donje vjeđe
  • Nježno povući kapak prema dolje (klijent gleda gore)
  • Izbjegavati dodir ruba i prevelik pritisak
  • Obavezno prati ruke prije manipulacije
Pregled limbusa
  • Prijelazna zona rožničnog epitela i vezivnog tkiva; referenca za kirurgiju, fit leća
Pregled rožnice
  • Gledati regularnost, ožiljke, krvne žile, zamućenja (arcus senilis/juvenilis, edem)
  • Normalno: pravilna, prozirna, sjajna, avaskularna, jasan refleks
Pregled šarenice
  • Boja, pigmentacija, nevusi, iridektomija (djelomični gubitak irisa pri glaukomskim operacijama)

Analiza suza

Suzni menisk
  • Intenzitet: srednje jak – jak | Kut: 45°–60°45°–60° | Filter: difuzor | Povećanje: 16x–40x16x–40x
  • Mjeri se koliko se puta menisk (udaljenost dvaju refleksa) „uklapa“ u prostor do prvih trepavica
    • 2–3×2–3× → viskozan film
    • {>}3× → vodenast film
    • {<}2× → mastan film
Suzni film (kretanje)
  • Intenzitet: srednje jak | Kut: 45°–60°45°–60°
  • Fokusirati se na refleks žarulje na šarenici → povećavati → na max povećanju povući mikroskop dok se ne vidi kretanje
  • Interpretacija brzine:
    • Mastan: kreće se pa naglo stane „ulje“
    • Viskozan: ide pa lagano uspori
    • Vodenast: kontinuirano se kreće
Interferentne boje
  • Intenzitet: srednje jak | Kut: 45°–60°45°–60° | Povećanje: 25x–40x25x–40x
  • Boje i tip filma:
    • Zelena, crvena, žuta → mastan
    • Plava, ljubičasta, siva → viskozan
    • Srebrna, bijela → vodenast

Direktno fokalno osvjetljenje

  • Snop i promatranje u istoj ravnini
  • Kut: 45°–60°45°–60° | Uvećanje: 10x–40x10x–40x | Širina proreza po potrebi
  • Tri osnovna oblika snopa:
    • Optički presjek (≤ 1 mm): slojevi rožnice, dubina lezije, infiltrati, katarakta
    • Paralelopiped: šira zraka, trodimenzionalni pregled strome, epitela, leće, endotela
    • Konični zrak: malen okrugli snop, velika povećanja, ćelije i flare u prednjoj komori

Van Herick metoda (procjena kuta – ACA)

  • Intenzitet: srednje jak | Kut: 60°60° | Vertikalni uzak prorez | Povećanje: 10x–16x10x–16x
  • Snop na perifernu rožnicu pri limbusu; uspoređuje se širina rožničnog presjeka i sjene šarenice
  • Stupnjevi / omjeri (svjetlo : sjena):
    • St. 4 1:11:1 → široko otvoren kut
    • St. 3 1:1/21:1/2 → otvoren
    • St. 2 1:1/41:1/4 → rizik zatvaranja
    • St. 1 1:<1/4 → uski kut, potencijal akutnog glaukoma
  • Ograničenja: subjektivnost, ovisnost o mjestu (nosni limbus precjenjuje), pigment, arcus senilis, osjetljivo na pogrešku od 10°10° u pozicioniranju; utječe debljina rožnice

Dubina prednje očne sobice

Smith metoda
  • Intenzitet: srednje jak – jak | Kut: 60°60° | Horizontalni uzak prorez (2 mm) | Povećanje: 10x–16x10x–16x
  • Na zjenicu se projicira prorez → vide se dva refleksa (rožnica, leća) → produljivati dok se refleksi spoje
  • Dubina =Duzˇina proreza×1,34= \text{Dužina proreza} \times 1{,}34
  • Npr. 2,5 mm⇒3,35 mm2{,}5\,\text{mm} \Rightarrow 3{,}35\,\text{mm}
  • Normalno: 2,5–3,6 mm2{,}5–3{,}6\,\text{mm}; < 2 mm = rizik akutne atake
Modificirana Smith
  • Intenzitet: jak | Kut: start 80°80° → smanjuje se dok se refleksi dotaknu
  • Horizontalni prorez 2 mm (dužina se ne mijenja)
  • Kut iz tablice → dubina (npr. 45°⇒3,52 mm45° \Rightarrow 3{,}52\,\text{mm})
  • Rezultati obje metode trebaju biti slični

Reakcija zjenice – Pupil Cycle Time (PCT)

  • Intenzitet: srednje jak | Kut: 0°0° | Horizontalni uzak prorez | Povećanja: 6x–16x6x–16x
  • Počinje se inferiorno; kad prorez dotakne zjenicu, broji se ciklus kontrakcije
  • Normalno: ≤1,1 s/cycle\le 1{,}1\,\text{s/cycle}; razlika između očiju ≤0,1 s\le 0{,}1\,\text{s}
  • Sporije → mogući optičko-neurološki poremećaj (uputiti neurologu)

Promatranje endotela

  • Intenzitet: jak | Kut: 45°45° | Vertikalni uzak prorez | Povećanje: 40x40x
  • Metodika:
    • 10x10x: pronaći rožnični refleks i centrirati
    • 16x16x: izoštriti suzni film, epitel, stromu
    • 40x40x: fokus na prednju plohu → pomaknuti ~0,5 mm dublje → vidljiva dva refleksa (prednja i endotelna)
  • Što se prati:
    • Blebovi (posljedica hipoksije) – broj prije i poslije nošenja MKL; > 10 nakon 10 dana → promjena materijala
    • Polimegatizam/polimorfizam zahtijevaju specularni adapter

Mjerenja na biomikroskopu

  • Pozicija mikroskopa na 0°0°
  • Mjeri se: vodoravni i okomiti promjer rožnice, otvor zjenice, otvor vjeđa, kut donje i gornje vjeđe
  • Kutovi vjeđa: snop 1 mm, povećanje 10x10x, očitavanje u stupnjevima

Kornealno-skleralni profil

  • Intenzitet: jak | Kut: 90°90° ili 0°0° | Difuzor ili direktno fokalno | Povećanje: 10x10x
  • Gledati prijelaz rožnice u skleru temporalno, nazalno, superiorno, inferiorno
  • Oblik profila (oznaka 1–5):
    1. Jednokrivinski
    2. Tekuće-tangencijalni
    3. Markantno konveksni
    4. Markantno tangencijalni
    5. Konkavni

Očna leća (kataraktni presjeci)

  • Intenzitet: jak | Kut: 10°–30°10°–30° | Uzak prorez
  • Redoslijed fokusiranja:
    • Prednja površina (oštra prva fokala)
    • Nucleus (sve mutno; vidljiv obrnut Y-suturalni uzorak)
    • Stražnja površina (oštra zadnja fokala)

Retroiluminacija

  • Svjetlo se reflektira od šarenice, leće ili fundusa i služi kao pozadina
  • Direktna: snop se odbija točno iza promatranog objekta (širina 2–4 mm, kut 45°–60°45°–60°)
  • Indirektna: snop fokusiran pored objekta → objekt na tamnoj pozadini
  • „Polja“:
    • Žuto: refleks od šarenice (posteriorna osvijetljenost rožnice)
    • Bijelo: refleks od prednje površine leće
    • Crveno: refleks od mrežnice
  • Aplikacije: neovaskularizacija, infiltrati, mikrociste, bullae, descemetove nabore, naslage na leći, duboka vaskularizacija

Totalna refleksija – Sclerotic Scatter

  • Intenzitet: jak | Kut: 90°90° | Uzak prorez | Povećanje: 6x–10x6x–10x
  • Snop na rub rožnice; svjetlo izlazi na suprotnom limbusu → zdrava rožnica tamna, homogena
  • Rasipanje svjetla otkriva zamućenja: CCC (central clouding kod PMMA), edema, strana tijela, gljivični keratitis

Gradacije (kliničke skale)

  • Služe standardiziranom bilježenju: crvenilo bulbarne/limbalne/tarzalne konjunktive, neovaskularizacija, edem
  • Obavezno navesti korištenu skalu (Efron, VC-Institute, BHVI/CCLRU…)
  • Primjeri: striae & folds (% edema), microcysts / vacuoles, corneal staining (dessication, SICS)

Keratometrija

Javal keratometar
  • Mjeri radijuse u mm ili D, centralno i periferno
  • Postupak:
    • Dezinficirati, postaviti pacijenta, okluder na suprotno oko
    • Usmjeriti utor i špicu u centar zjenice ↔ lakše nalaženje markica
    • Spojiti crvene/zelene markice da se dodirnu (bez preklapanja); linija kroz markice mora biti ravna (podešava se os)
    • Hz meridijan najprije, potom Vt meridijan (rotacija 90°)
  • Periferija: pacijent gleda u točke na 30°30°; markice često mutnije
Suttcliffe keratometar
  • Mjeri isključivo centralno, oba meridijana u istoj poziciji
  • Test markice: tri kružnice; između gornje/donje – oznaka “–”, između desne/lijeve “+”
  • Nema dvoslike → spajanje „+“ (Hz), zatim „–“ (Vt); očitaju se radijusi

Meke kontaktne leće (MKL)

Stavljanje
  • Pranje + sušenje ruku (sapun bez ulja/losiona)
  • Provjera orijentacije (rub kugla = OK; rub „otvoren“ = izvrnuto; mnoge imaju lasersku oznaku)
  • Koraci: leća na suhi kažiprst → klijent pogleda dolje → podići gornji kapak → klijent pogleda gore → povući donji kapak → pogled nazalno → položiti leću na bjeloočnicu → pogledati u svim smjerovima → pustiti kapke → treptaj
Skidanje
  • Oprati ruke → pogled dolje (podići gornji kapak) → pogled gore (spustiti donji kapak) → pogled nazalno → kažiprstom povući leću na temporalnu bjeloočnicu → palac + kažiprst izvaditi; ako se zalijepila, kapnuti umjetnu suzu
Probno pripasivanje: odabir parametara
  • BOZR ≈ radijus rožnice + 0,8 mm
  • Promjer TD ≈ HVID + 1,8 mm
  • Centralna debljina: plus leće deblje
  • Sadržaj vode & Dk/t prema potrebama kisika
  • Dizajn: lentikulacija za visoke miyope, višekrivuljne baze za bolju prilagodbu
  • Vrsta: sferna, torična, multifokalna…
  • Materijal: idealno isti kao finalna leća (SiHy, HEMA…)
  • Jakost: D<em>n=1(1D</em>pt)−VxD<em>n = \frac{1}{\bigl(\frac{1}{D</em>{pt}}\bigr) - V_x} (vertex transformacija)
Formula za idealnu sfernu probnu leću
  • R<em>id=R</em>pl+0,8 mmR<em>{id} = R</em>{pl} + 0{,}8\,\text{mm}
  • D<em>mid=D</em>m(vod)+1,8 mmD<em>{mid} = D</em>{m(vod)} + 1{,}8\,\text{mm}
  • DnD_n – verteksirana dioptrija
  • Primjer (iz transkripta):
    • R<em>h=8,1 mm,  R</em>v=7,8 mm,  ∅!rozˇ.=10,2 mm,  Rx=−4,50 DR<em>h = 8{,}1\,\text{mm}, \; R</em>v = 7{,}8\,\text{mm}, \; \varnothing!\text{rož.}=10{,}2\,\text{mm}, \; Rx=-4{,}50\,\text{D}
    • Probna leća: R=8,9 mm,  ∅=12 mm,  Dn=−4,25 DR=8{,}9\,\text{mm}, \; \varnothing=12\,\text{mm}, \; D_n=-4{,}25\,\text{D}
Evaluacija MKL biomikroskopom
  • „Push-up“ test (donji kapak): ocjena 0 (labava) – 100 (prianjanje); idealno 40–60%40–60\%
  • Centracija: simetrično prekrivanje rožnice; promatra se i brzina re-centracije nakon treptaja
  • Horizontalno pomicanje: može se kvantificirati usporedbom širine proreza
  • Prihvatljive decentracije: primarni pogled 0,2–0,75 mm0,2–0,75\,\text{mm}; pogled gore / strana ≤1,5 mm\le1,5\,\text{mm}
  • Rubni znaci:
    • Izvijanje/boranje → prelabava leća
    • Zračni mjehurići: strma (periferni mjehurići) vs. ravna (mjehurići ispod ruba)
  • Naslage: lipidne (otisak prsta), proteinske; SiHy skloniji lipidima
  • Fluorescein nakon skidanja: traži se otisak ruba, mikroerozije, udubljenja konjunktive
Tipovi prianjanja
  • Strmo (tijesno): vid jasan odmah, zamuti se; leća asferična izvan rožnice
  • Optimalno: stabilan vid, pokret 40–60%40–60\%
  • Ravno / labavo: dobar vid, ali se zamuti nakon treptaja, sklon decentraciji
Neprihvatljivo
  • Uvrtanje ruba, pretjerana decentracija, pretjerano ili nikakvo kretanje, izlaganje rožnice, limbalne ogrebotine, vizualne smetnje
Prekomjerno stezanje
  • Leća nepokretna čak i na push-up
  • Udubljenja konjunktive, izbjeljene žile, slabi pokreti, vid bolji odmah nakon treptaja
Prekomjerna labavost
  • Leća gotovo ispada
  • Prekomjerno kretanje, boranje ruba, loš vid odmah nakon treptaja

Meke torične kontaktne leće

Referentne oznake
  • Stabilizacijske oznake na 6 h, 3 h, 9 h ili kombinirano; boja, laser ili gravura
  • Horizontalne oznake lakše za procjenu (kapci ne smetaju)
Pravilo LARS (Left Add – Right Subtract)
  • Rotacija baze Lijevo (u smjeru kliničara) → dodati kut osi
  • Rotacija Desno → oduzeti
  • Postupak: pronaći oznaku uskim snopom, okrenuti snop dok se ne poravna s oznakom, očitati stupnjeve
Pravilo CAAS (Clockwise Add / Anticlockwise Subtract)
  • Identično LARS-u, ali definira se u odnosu na smjer kazaljke sata (gledano s ispitivačeve pozicije)
  • Primjeri:
    1. Rx −1,00 −1,00×130°-1{,}00\,-1{,}00\times130°; probna os 270°270°; rotacija CW 20°20° → recept −1,00 −1,00×150°-1{,}00\,-1{,}00\times150°
    2. Rx +2,00 −2,50×15°+2{,}00\,-2{,}50\times15°; probna os 0°0°; rotacija CCW 10°10° → recept +2,00 −2,50×5°+2{,}00\,-2{,}50\times5°

Napomena: Sve brojčane vrijednosti, kutovi i formule preuzeti su iz izvornog transkripta; navedeni izrazi u LaTeX-u zadovoljavaju uvjet dvostrukih $$.