Hoofdstuk 5. Psychodynamische benadering van psychopathologie

5.1 Een historische schets

5.2 De psychodynamische benadering nader beschouwd

5.3 De psychodynamische benadering in relatie tot psychopathologie

5.4 Implicaties voor behandeling

5.5 Tot besluit

Psychoanalyse wordt wel de grootmoeder van de psychotherapie genoemd. Veel mensen associëren psychoanalyse met Freud, en een bank waarop de patiënt ligt en diep graaft in verborgen jeugdherinneringen. Daarbij zou het vooral gaan om seks en hoe jongetjes met hun moeder, of meisjes met hun vader willen trouwen. Dat wordt het oedipuscomplex genoemd. Sommige denkbeelden van het eerste uur blijken nu achterhaald.

Vrouwen kwamen er bijvoorbeeld zeer bekaaid vanaf en ook homoseksualiteit werd lang als een ongezonde afwijking gezien. En in het verleden kenden psychoanalytici aan hun duidingen de status van waarheidsvinding toe. Tegenwoordig is de status daarvan dat het slechts hypothesen zijn: de patiënt heeft altijd het laatste woord over hoe het voor hem of haar is. Het karakteristieke beeld van een liggende patiënt op de bank en een schaars sprekende analyticus daarachter bestaat nog steeds. Er zijn anno nu patiënten die met hun psychiater of psychotherapeut vele jarenlang meerdere keren per week een psychoanalyse aangaan.

Het psychoanalytische denken is ook de bakermat van veel hedendaagse evidence-based psychoanalytische behandelingen, zoals mentalization-based therapy (MBT), transference-focused psychotherapy (TFP), affect-fobie-therapie (AFT), kortdurende psychoanalytische steungevende psychotherapie (KPSP), dynamic interpersonal therapy (DIT) en intensive shortterm dynamic psychotherapy (ISTDP). Veel concepten uit de begintijd van de psychoanalyse zijn hierin terug te vinden. Tegenwoordig spreekt men echter vaker van psychodynamische dan van psychoanalytische psychotherapie. Dat komt omdat aan het woord psychoanalyse vaak een wat ouderwets imago kleeft. Met psychodynamiek bedoelen we dat psychische krachten, zoals emoties en gedachten, beweeglijk en met elkaar in conflict kunnen zijn.

5.1 Een historische schets

Hoewel de psychoanalyse natuurlijk niet in een theoretisch vacuüm is ontstaan, wordt één man als haar belangrijkste grondlegger gezien: Sigmund Freud. Opgeleid als neuroloog zocht hij naar nieuwe manieren om het psychisch lijden van mensen op te heffen. Aanvankelijk streefde hij met een actieve hypnotherapeutische methode verandering in het angstige denken van zijn patiënten na. Maar al snel werd zijn methode het omgekeerde van actieve beïnvloeding. Hij ging vooral luisteren naar zijn patiënten, die hij instrueerde zomaar te vertellen wat er in hen omging. Freud was er namelijk van overtuigd dat psychische klachten worden veroorzaakt door onderliggende, onbewuste emotionele conflicten uit de kindertijd. De aanmeldingsklachten zijn slechts het zichtbare topje van de ijsberg, terwijl de werkelijke problematiek als het ware onder de waterspiegel verborgen ligt.

Dit idee leidde tot de nog steeds kenmerkende psychoanalytische interventie waarin men probeert onbewuste conflicten bewust te maken. Als dat lukt, zal hun inperkende en beangstigende invloed ophouden en zullen de psychische klachten verdwijnen. Zeggen wat er in je opkomt als een vorm van exposure zou de angst voor bewustwording (van onderbewuste conflicten) doorbreken. Helaas bleek dat niet zo eenvoudig, want Freud merkte dat zijn patiënten zich verzetten tegen bewustwording, omdat volgens hem hun oude herinneringen emotioneel te aangrijpend waren. Zo ontstond het concept weerstand. Bij dit concept wordt ervan uitgegaan dat dreigende (h)erkenning van het oude conflict angst, schaamte of schuld oproept. Hoewel de patiënt van de klacht af wil, wordt verondersteld dat die emoties een vlot lopende behandeling belemmeren.

Freud beantwoordde vervolgens de vraag waarom er überhaupt onbewuste conflicten ontstaan. Hij ging ervan uit dat we emoties en verlangens kunnen hebben die zo afkeurenswaardig of in conflict zijn met andere emoties, verlangens of overtuigingen, dat we ze 'wegmaken' of 'vergeten'.

Hoewel ze dan onbewust worden, blijven ze volgens zijn gedachtegoed wel een belemmerende invloed op ons bewuste bestaan uitoefenen. Levend in de preutse en tegelijkertijd promiscue hogere middenklasse van Wenen, constateerde Freud dat onbewuste emoties en verlangens wel over seksualiteit moesten gaan. Wenen had op dat moment, begin 1900, het grootste aantal bordelen van Europa en veel restaurants hadden een 'geheime' doorgang waar de heren na het tafelen ook nog op een andere manier bevrediging vonden. Niet vreemd dat jonge vrouwen uit die middenklasse, die een belangrijk deel van Freuds clientèle vormden, worstelden met de seksuele hypocrisie in hun tijd. Later in de ontwikkeling van de psychoanalyse kreeg de doodsdrift, het agressieve streven naar kapotmaken, ook een belangrijke plek. Dit vinden we met name terug in de theorie van Melanie Klein en haar navolgers. In veel hedendaagse psychoanalytische literatuur is de Kleiniaanse nadruk op de agressieve driften tegenover de Freudiaanse nadruk op seksualiteit nog steeds te vinden.

Freuds aanname dat onze persoonlijkheidsstijl in de vroege jeugd wordt gevormd, wordt steeds meer bevestigd door wetenschappelijk onderzoek. In elke psychodynamische behandeling is de ontwikkelingsgeschiedenis van de patiënt dan ook een belangrijk aandachtspunt. De vraag is dan: wat is er in de ontwikkeling gebeurd dat onbewust doorwerkt in het heden en in klachten resulteert? Dat jeugdervaringen invloed hebben op ons latere leven, is nu onder hulpverleners zo vanzelfsprekend dat het moeilijk is voor te stellen dat Freud hiermee een eeuw geleden een nieuw idee naar voren schoof. Freud kwam op dit spoor toen hij merkte dat zijn patiënten allerlei gevoelens voor hem ontwikkelden die niet veel met hem persoonlijk te maken hadden. Hij vond dat aanvankelijk vooral hinderlijk en maakte zijn patiënten duidelijk dat verliefdheid, rivaliteit of angst die ze ten opzichte van hem ervoeren te maken hadden met vroegere ervaringen, met hun vader of moeder. Hij vond dat ze zich hier overheen moesten zetten, zodat hij weer in beeld kon komen als de welwillende dokter. Pas later realiseerde hij zich dat wat hij opzij wilde zetten om het echte werk te kunnen doen, juist het echte werk was! Dat patiënten hem gingen zien als hun vader, moeder, broer of zus, gaf voor hem juist ontzettend veel mogelijkheden om toegang tot onbewust materiaal te krijgen.

Niet een gesprek voeren, maar luisteren naar de vrije associaties van de patiënt en daarin lijnen ontdekken, werd de aanbeveling. In de jaren '50 van de vorige eeuw ontstonden uitwassen van de regel voor abstinentie (die voorschrijft dat psychoanalytici vooral luisteren en zichzelf terughoudend opstellen) en zeiden sommige analytici grote delen van de zitting niets, soms zelfs een hele zitting. Hoewel hier een goedbedoelde intentie achter zat, werkte deze houding niet bevorderend en soms zelfs hertraumatiserend. Hierdoor ontstond als reactie een tegenbeweging. In bijvoorbeeld de zelfpsychologie van Heinz Kohut werd empathisch reageren juist een belangrijke therapeutische techniek en Carl Rogers ontwikkelde zijn client-centered therapy.

In Nederland was de psychoanalyse lang klassiek-Freudiaans georiënteerd. Dat kwam mede omdat een van de coryfeeën uit de begintijd, Jeanne Lampl-De Groot bij Freud in analyse was geweest en bevriend was met diens dochter Anna. Lange tijd werden afwijkingen van Freuds gedachtegoed niet gewaardeerd en maar moeizaam geïntegreerd in de psychoanalyse. De Kleiniaanse psychoanalyse was in ons land taboe en werd niet onderwezen. In het begin van deze eeuw waren er na allerlei interne ruzies drie kleine Nederlandse psychoanalytische verenigingen ontstaan, die in 2017 samengingen in de Nederlandse Psychoanalytische Vereniging (NPaV). In deze vereniging is er ruimte voor verscheidenheid van therapeutische stromingen en hedendaagse uitwerkingen van het Freudiaanse model. Zo ook voor het model van Melanie Klein met het dominante belang van agressie en fantasieën in de zeer vroege kindertijd, en voor de intersubjectieve psychoanalyse met een nadruk op het gezamenlijk woorden vinden voor emoties en ervaringen die ontstaan tussen patiënt en therapeut.

Aan de universiteiten waren in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw vrijwel alle hoogleraren psychiatrie en klinische psychologie in de praktijk werkende psychoanalytici. Door velerlei oorzaken is dat aandeel inmiddels gemarginaliseerd. Ook in de ggz is het therapieaanbod verschoven. Intensieve behandelingen als psychoanalyse of therapeutische gemeenschappen (en vrijwel alle andere trajecten) die langer dan een jaar duren worden niet meer aangeboden. Psychodynamische psychotherapie en daarvan afgeleide (kortdurende) therapievormen worden wel erkend als evidence-based.

5.2 De psychodynamische benadering nader beschouwd

Vanaf het moment dat Freud erachter kwam dat veel onbewust materiaal toegankelijk werd wanneer patiënten hem ervoeren als hun vader, moeder, broer of zus, wordt dit fenomeen overdracht genoemd. De patiënt neemt de therapeut dan waar, net zoals deze de belangrijke personen uit de eigen kindertijd ooit waargenomen heeft. Tegenwoordig gaat de psychodynamische benadering uit van twee manieren waarop de overdracht zich kan manifesteren.

De eerste manier is via impliciete geheugenprocessen. In de eerste levensjaren of als mensen aan hevige stress worden blootgesteld, zijn mensen niet in staat de ervaringen bewust op te slaan in het expliciete geheugen. Er kan dus niet meer aan herinnerd noch over nagedacht worden. Maar de ervaringen worden wel degelijk opgeslagen, namelijk in de vorm van innerlijke werkmodellen, die samen een blauwdruk vormen waarmee mensen relaties vormgeven of emoties reguleren. Er ontstaan dus geen concrete beelden, verhalen of herinneringen waarover ze kunnen praten.

Desondanks 'onthoudt' het lijf de gebeurtenissen wel: het reageert automatisch op prikkels zonder dat dit enige bewuste onderliggende betekenis heeft. Wanneer iemand bijvoorbeeld op 2-jarige leeftijd aangereden is door een groengele vrachtauto, kan er op 20-jarige leeftijd ineens paniek ontstaan bij het zien en horen van een vrachtauto in precies die kleuren. Het is te vergelijken met een Pavlov reactie: het lijf reageert automatisch op basis van een impliciet geheugenspoor. Ieder mens heeft een aantal scenario's van associaties tussen emoties, relaties en situaties opgeslagen. Vooral scenario's met beklemmende ervaringen en fantasieën zijn vaak onbewust geworden, maar ze kunnen in het heden plotseling toch voelbaar worden in schijnbaar onbegrijpelijke angsten en gedachten.

De tweede manier waarop volgens de psychodynamische benadering ervaringen uit het verleden kunnen worden overgedragen, is gebaseerd op verdrongen herinneringen die naar boven zouden komen uit het expliciete geheugen. Volgens de theorie neemt de cliënt de therapeut dan waar als iemand met bepaalde gedachten en emoties, die echter in werkelijkheid horen bij personen uit het eigen verleden. De cliënt beseft dat niet en daarom legt de therapeut dit aan de cliënt voor, bijvoorbeeld: 'U beleeft mijn opmerkingen als dwingend, alsof ik niet verdraag dat u een eigen denkwereld hebt. Kan het zijn dat dit gebeurde tussen u en uw moeder, maar dat u dit nauwelijks bewust hebt ervaren? U noemt uw moeder immers altijd zo aardig en ruimdenkend. Er wordt verondersteld dat verdringing plaatsvindt doordat herinneringen of emoties onbewust met afweermechanismen worden bewerkt en vertekend. Een schaamtevol moment dat ooit diepe indruk maakte, wordt bijvoorbeeld zoveel mogelijk uit de bewuste beleving gehouden door alle situaties die daaraan herinneren te vermijden (afweermechanisme: vermijden). Maar hetzelfde moment kan ook vertekend worden door de schaamte te ontkennen. Zo kan iemand later over de gebeurtenis zeggen: 'Dit was een nieuwe ervaring, goed dat ik die heb meegemaakt' (afweermechanisme: loochenen). Ook projectie is zo'n herkenbaar afweermechanisme: eigen emoties worden afgekeurd en worden aan een ander toegeschreven. Niet zelden wordt die ander vervolgens op grond daarvan de maat genomen. Deze processen verlopen veelal onbewust, maar kunnen ons wel motiveren tot een bepaalde wijze van handelen. Er bestaat een veelheid van afweermechanismen die leiden tot onbewust functioneren. In Schalkwijk (2015) staan veel klinische voorbeelden van het gebruik van afweermechanismen.

Een belangrijke theoretische ontwikkeling in de psychoanalyse sinds Freud is dat psychische problemen niet meer uitsluitend worden geduid als uitingen van afgeweerde seksuele en agressieve driften. Er wordt nu van uitgegaan dat mensen door veel meer biologische affectieve systemen gemotiveerd worden. Naast (seksuele) lust en agressie zijn dat aangeboren affecttoestanden als nieuwsgierigheid, de behoefte om te spelen, de behoefte om ons veilig te hechten en voor elkaar te zorgen, verlatingsangst, en paniek. Waardoor en in welke mate mensen geëmotioneerd worden, hangt af van persoonlijke betekenisgeving, associaties, herinneringen en fantasieën. Wie veilig is gehecht, ervaart plezier bij het krijgen en geven van zorg, terwijl het krijgen en geven van zorg angst oproept bij iemand die onveilig is gehecht. De therapeut is dus voortdurend op zoek naar welke emoties de patiënt ervaart, omdat daarin de individuele levensgeschiedenis zichtbaar wordt.

In de hedendaagse psychoanalyse ligt de nadruk dan ook op hoe de ontwikkelingsgeschiedenis steeds weer terugkomt in het heden. Hoe ervaart de patiënt zichzelf, de ander en de relatie tussen hen? En hoe kan dat begrepen worden op grond van de emotionele ervaringen in het verleden?

Hierboven schreven we al dat de vroegkinderlijke ervaringen niet als bewuste herinneringen konden worden opgeslagen, maar leidden tot innerlijke werkmodellen in het impliciete geheugen. De blauwdruk die dan ontstaat wordt het impliciet zelf genoemd. Tijdens een therapie zijn de ervaringen vanaf het derde of vierde jaar veel toegankelijker. Ook al zijn ze inmiddels deels afgeweerd, eerst werden ze bewust ervaren en verankerd in een subjectief zelf. Het subjectief zelf kan het best worden beschreven als een narratief: 'Dit heb ik meegemaakt en daarom ben ik nu wie ik ben.' Parallel aan de ontwikkeling van het subjectief zelf ontstaat ook het vermogen met een afstandje naar zichzelf te kijken en over zichzelf te reflecteren. Dit wordt het objectiverend zelf genoemd, dat een belangrijke rol speelt bij het ervaren van emoties als schaamte, trots of schuld.

5.3 De psychodynamische benadering in relatie tot psychopathologie

Psychopathologie is volgens de psychodynamische zienswijze een samengaan van unieke manieren om emoties te reguleren en deze persoonlijke betekenis te geven. Ook een psychodynamisch psychotherapeut richt in eerste instantie de aandacht op de klachten en symptomen van de patiënt, zoals depressieve klachten, angst, gevoelens van leegte en betekenisloosheid, onzekerheid, levensfaseproblemen, of relationele of seksuele moeilijkheden. De therapeut en de patiënt brengen samen in kaart hoe de klachten zich hebben ontwikkeld en hoe ernstig ze op dit moment zijn. Als de therapeut sterk het vermoeden heeft dat de klachten veroorzaakt worden door onderliggende psychopathologie, legt die aan de patiënt voor dat die mogelijk vooral veroorzaakt worden door diens persoonlijkheidsstijl.

Mogelijk lijdt de patiënt onder het ongewenste, belemmerende gevolg van een onbewuste, vaak vroegkinderlijke poging om te gaan met ondraaglijke emotionele toestanden. Een psychodynamisch perspectief op alle manifeste psychopathologie zoals depressie, trauma, verslaving, eetstoornissen of persoonlijkheidsstoornissen wordt wetenschappelijk onderbouwd door Gabbard (2014) en Luyten et al. (2015).

Binnen de psychodynamische benadering wordt psychopathologie grofweg onderscheiden in conflictpathologie en ontwikkelingspathologie. Daarnaast is er een groep patiënten die zich in psychologische zin hebben teruggetrokken in een onbewuste fantasiewereld. Om didactische redenen bespreken we deze drie vormen afzonderlijk, natuurlijk wetend dat deze in de klinische praktijk veelal overlappen.

5.3.1 Conflictpathologie

Conflictpathologie kan ontstaan als een kind in de loop van de ontwikkeling gedachten, gevoelens of fantasieën had die conflicteerden en niet samen konden gaan. Schaamtevolle of schuldbeladen conflicten kunnen uit de bewuste beleving worden verdrongen, en uiteindelijk zorgen voor spanningsklachten, emotionele vervlakking of lichamelijk ongemak.

De terugkeer van afgeweerde emoties is ook te zien in (dag)dromen en allerlei symptomen. Vandaar dat de therapeut daar altijd op gespitst is: wat maken patiënten zonder zichzelf te realiseren zichtbaar in hun dromen of klachten? Bijvoorbeeld voor patiënten met depressieve klachten kan het problematisch zijn als ze zich onbewust schuldig voelen over agressieve gevoelens en die dermate massaal afweren, dat zij helemaal vervreemd raken van deze gevoelens. Gezonde agressie, soms nodig voor behoud van autonomie, zien deze patiënten dan als een 'negatieve' emotie die ze niet kennen. Zij onderwerpen zich aan alles en iedereen, stellen geen grenzen, rivaliseren nooit en worden uiteindelijk erg somber omdat ze zich niet gezien of gehoord voelen.

Een ander voorbeeld van conflictpathologie is het volgende. De geboorte van een broertje of zusje is een ingrijpende gebeurtenis die conflicterende gevoelens oproept. Naast liefde en affectie voor het broertje of zusje kan het oudere kind ook willen dat de baby weer weggaat. Dat is normale ambivalentie. Maar conflictpathologie kan ontstaan als patiënten in de kindertijd meemaakten dat het broertje of zusje als baby overleed en zij de fantasie ontwikkelden daaraan zelf schuldig te zijn. Daarin hebben ze met hun boze en jaloerse gevoelens de baby vermoord en dus zijn zij als volwassene een slecht mens. Problemen, klachten, ziektes of verlieservaringen interpreteren zij onbewust als een verdiend loon en terechte straf.

Therapie voor deze schuldproblematiek is ingewikkeld, omdat deze patiënten zichzelf soms onbewust ook geen goede therapie-ervaring gunnen. In conflictpathologie gaat onder de manifeste problemen een intens emotioneel conflict schuil dat veel onrealistischer is dan de 'gewone' emotionele conflicten die we ons allemaal kunnen voorstellen. In het voorbeeld hierboven van de gestorven baby gaat het om een conflict tussen agressieve impulsen en schuldgevoelens, alsof de patiënt daadwerkelijk dader was.

Conflictpathologie betreft vaak emotionele conflicten van seksuele gevoelens tegenover schuld, seksuele gevoelens tegenover schaamte, tedere verlangens naar afhankelijkheid tegenover angst voor verlating, of verlangens naar autonomie tegenover angst voor afwijzing. De realiteit is dat iedereen veelvuldig conflicterende emoties ervaart. Maar voor de patiënt is zo'n tegenstelling niet overbrugbaar omdat ze voelt als 'echt' en niet als een gevoelsmatig conflict.

Dat mensen om zulke conflicterende emoties dragelijk te maken afweermechanismen gebruiken, is op zich adaptief. Tegenstrijdige gevoelens, verlangens en impulsen kunnen dan bestaan zonder de zelfwaardering aan te tasten of een ander schade toe te brengen. Het niet te verdragen deel van de tegenstrijdige gevoelens kan er echter toe leiden dat patiënten emotioneel een 'doods' (leeg) leven leiden, dat andere mensen hen niet goed kunnen peilen of dat ze voortdurend het gevoel hebben door de mand te vallen. Het gevoel iets slechts met zich mee te dragen, blijft vaak op een diep niveau bestaan, met een sombere stemming, eenzaamheid, angstgevoelens en onzekerheid tot gevolg.

5.3.2 Ontwikkelingspathologie

Het psychodynamische gebruik van de term ontwikkelingspathologie verschilt van de betekenis ervan in de DSM-5-TR-classificatie neurobiologische ontwikkelingsstoornissen, zoals ADHD en autismespectrumstoornissen. In de psychodynamische zienswijze wordt met ontwikkelingspathologie bedoeld dat sommige psychische functies onvoldoende tot ontwikkeling zijn gekomen, zoals denken aan en praten over emoties, kunnen verdragen van emoties als angst, frustratie, schaamte of schuld, en basaal durven vertrouwen op de ander als een betrouwbare bron van informatie over het leven (het epistemisch vertrouwen).

De belevingswereld van baby's wordt gevormd door de lichamelijke signalen (affecten) die ze ervaren. Meestal is de boodschap van die signalen: veilig en voldaan, maar op andere momenten duiden ze op honger, pijn van krampjes, of onrust. Wat later leert de dreumes en de peuter in het proces van emotieregulatie tussen ouders en baby dat die affecten (emotionele) betekenis kunnen krijgen. Ze worden bijvoorbeeld door verzorgers verwoord als honger of vermoeidheid of als boosheid, en dat biedt opluchting en geruststelling. Als het subjectieve zelf ontstaat, herkent de peuter of kleuter de emoties en kan zij/hij erover denken en spreken. Emoties worden dan gevoelens. De ontwikkeling verloopt dus van lichamelijke toestanden (affecten) naar het herkennen daarvan als betekenisvol (emoties) en naar praten en denken erover (gevoelens).

Als dit ontwikkelingsproces is verstoord, is het voor het kind en de latere volwassene niet mogelijk innerlijk de geruststellende stap te maken dat heftige lichamelijke toestanden emoties zijn die bewust ervaren kunnen worden als gevoelens en waarover gepraat kan worden. Bij patiënten met ontwikkelingspathologie is het onvoldoende gelukt om de rauwe affectieve toestanden betekenis te geven als emoties en die te ervaren als gevoelens.

In de kindertijd is er dan vaak sprake van een verre van optimale afstemming tussen ouder en kind. Er wordt in de psychodynamische theorie verondersteld dat de betreffende kinderen dusdanig veel aan hun lot overgelaten werden dat er van vroegkinderlijke traumatisering kan worden gesproken. Het lichaam gaf allerlei signalen, maar er was niemand die kon helpen daar betekenis aan te geven of woorden voor te vinden, laat staan daar verder mee te helpen.

Patiënten met ontwikkelingspathologie kunnen veelal op bepaalde gebieden goed ontwikkeld zijn, maar emotioneel op een laag ontwikkelingsniveau functioneren. Er is vaak sprake van ernstig lijden, maar patiënten kunnen zelf niet goed zeggen waaraan. Ze vertellen over onrust, andere mensen die akelig doen, lichamelijke klachten of vage zelfbedachte verklaringen die moeilijk te volgen zijn (pseudo-mentaliseren). De psychodynamisch therapeut richt zich niet primair op het doen verdwijnen van de symptomen en klachten die aan de oppervlakte liggen - en waarover de patiënt kan vertellen - maar meer op de chaos in de binnenwereld die daaraan ten grondslag ligt.

5.3.3 Zich verschuilen in een onbewuste fantasiewereld

Naast conflict- en ontwikkelingspathologie, onderscheidt de psychoanalyse nog een derde vorm van psychopathologie. Sommige volwassenen kiezen als oplossing voor intens teleurstellende relaties met belangrijke anderen in de vroege kindertijd om zich terug te trekken in een eigen psychisch toevluchtsoord. Ze vonden toen en vinden nu troost in een fantasie waardoor ze zichzelf minder teleurgesteld in anderen voelen. Deze fantasie maakt het leven draaglijker. Zo'n compenserende fantasie kan in emotionele zin een reëel karakter krijgen. De patiënt wil dan bijvoorbeeld geen wederzijdse relatie met anderen, vanuit de fantasie niemand nodig te hebben. Hij gelooft heimelijk in zijn onbeperkte zelfredzaamheid. Wanneer er in de loop van de tijd vaak en met voldoende innerlijke overtuigingskracht een beroep wordt gedaan op deze fantasie, wordt deze opgenomen in het impliciete weten. De patiënt zal aspecten van de actuele buitenwereld op zo'n manier vermijden dat deze geen storende invloed kunnen uitoefenen op het voortbestaan van een impliciete overtuiging in de binnenwereld. Hij zal bijvoorbeeld geen langdurige liefdesrelatie aangaan of aan projecten beginnen die moeilijk zijn, waarbij hij hulp nodig zal gaan hebben. Deze problematiek is vaak te zien bij patiënten met sterke narcistische trekken.

Een voorbeeld hiervan is een cliënt met sterk narcistische trekken die zich meldde wegens ernstige somberheid. Over zijn werk vertelde hij: 'Ik weet wel waarom ik die promotie niet krijg. Mijn chef zegt dat ik te weinig productief ben, maar ik weet zelf gewoon dat ik kwalitatief het beste werk van iedereen lever. Hij is gewoon bang om mij over een tijdje naast zicht te krijgen en dat ik hem dan voorbijga. Daarom houdt hij mijn promotie tegen, uit angst' Bij narcistische dynamiek is er vaak sprake van specifieke uitingen van een disfunctioneel zelfgevoel, van disfunctionele emoties en forse interpersoonlijke problemen. Maar, en dat is wezenlijk voor het zich verschuilen in een psychisch toevluchtsoord, de patiënt heeft daar zelf geen weet van.

Wanneer mensen als kind een bepaalde fantasie aanwenden om het leven draaglijker te maken, dan bevindt deze fantasie zich in eerste instantie in het expliciete geheugen. Maar wanneer deze herhaaldelijk wordt voorgesteld en beleefd kan deze ook overgaan naar het impliciete geheugen. Net zoals bij autorijlessen waarbij de handelingen eerst zorgvuldig worden overdacht en vervolgens automatisch verlopen. De fantasie krijgt vervolgens een vanzelfsprekend karakter, maar bestaat naast het dagelijkse functioneren.

Om te voorkomen dat de fantasie wordt ontkracht, moeten omstandigheden die haaks staan op de fantasiewereld dus zoveel mogelijk vermeden of ontkend worden. De Britse psychoanalyticus John Steiner (2011) beschrijft het psychisch toevluchtsoord als een plek in de binnenwereld waar het relatief rustig en veilig is en die beschermt tegen angst, pijn, schaamte en andere relationele moeilijkheden. Veel patiënten spreken hierover in metaforische termen als hun cocon, hun schuilkelder of een harnas. Het grote probleem met deze manier van opsplitsen van het zelf is dat beide werelden beperkt weet van elkaar hebben en dat er altijd weerstand is tegen verandering. Zo zijn er patiënten die emotioneel tot leven komen en vervolgens zichzelf vanuit het onbewuste deel alsnog gaan straffen voor hun 'zwakke momenten'. Dat zijn momenten waarop iemand de fantasie doorbreekt, zoals het moment waarop het bewuste deel van Ronald leert te accepteren dat de therapeut ook andere patiënten behandelt. Ook zijn er patiënten die zich in een sessie emotioneel openen voor hun therapeut, en de sessie daarop komen vertellen dat de therapie toch niet zoveel zin heeft.

De innerlijke vanzelfsprekende fantasiewereld moet immers blijven bestaan en daarin is geen ruimte voor een wederkerige relatie met anderen: een helpend contact met de therapeut is niet gewenst. Dat is ook begrijpelijk, want het psychisch toevluchtsoord beschermde het toenmalige kind tegen overweldigende emoties als pijn, angst en machteloosheid. Er is de patiënt dus veel aan gelegen de geheime fantasiewereld in vanzelfsprekendheid te laten bestaan. Onbewust zal de patiënt proberen de wereld om zich heen zo goed mogelijk overeen te laten komen met het innerlijke, impliciete en onbewuste scenario wat hem of haar ooit zo hielp overeind te blijven. Praten over bepaald gedrag dat wellicht raakt aan een geheime fantasie zal dus veel weerstand oproepen. Uit het toevluchtsoord tevoorschijn komen gaat vaak gepaard met forse schaamte, waaraan de therapeut steeds expliciet aandacht schenkt.

5.4 Implicaties voor behandeling

Er zijn in de afgelopen vijftig jaar allerlei therapieën ontwikkeld om mensen goed te helpen met concrete psychische klachten, zonder dat de onderliggende oorzaak uitgebreid wordt onderzocht. Zo'n symptoomgerichte behandeling kan zeer effectief zijn. Het is ook goed voor te stellen dat mensen die van tevoren veel vertrouwen hebben in de therapeut en met wie goed en constructief samen te werken valt, veel baat kunnen hebben bij zo'n aanpak. Zij zijn gemotiveerd, geïnteresseerd in wat de therapeut te zeggen heeft en in staat dat zo toe te passen dat het voor hen helpend is.

Deze patiënten zullen waarschijnlijk veel profijt hebben van iedere vorm van kortdurende psychotherapie, of die nu experimenteel, cognitief-gedragstherapeutisch of psychodynamisch is. Zo'n korte behandeling wordt lastiger als mensen hulp zoeken omdat ze zich al jaren niet goed voelen. Ze vertellen bijvoorbeeld over een gevoel van leegte, betekenisloosheid, relaties die steeds vastlopen, eenzaamheid of een voortdurend gevoel niet goed genoeg te zijn. In het laatste geval zouden mensen bijvoorbeeld erg somber kunnen worden omdat zij niets meer ondernemen vanuit de overtuiging toch te mislukken.

De psychodynamische therapeut richt zich in de behandeling echter niet op het oplossen van symptomen, maar op het gedeelte van het probleem dat onbewust is. De therapeut gaat met de patiënt op zoek naar het onderliggende disfunctionele netwerk van emotionele ervaringen dat de patiënt belemmert. Of de therapeut nu denkt in termen van conflicten, schema's of innerlijke werkmodellen, de essentie is dat het over een opeenstapeling gaat van negatieve zelfbevestigende ervaringen. Het subjectieve zelf wordt dus chronisch ondermijnd. Anderen krijgen vanuit die disfunctionele netwerken betekenis, de therapeut incluis. In een psychodynamische behandeling streeft men verandering na door belemmerende emotionele patronen die in het verleden zijn ontstaan te bewerken door ze inzichtelijk te maken én door het opdoen van nieuwe relationele ervaringen in de therapeutische relatie. Want beide soorten ervaringen leiden tot een nieuwe blik op zichzelf en openen de mogelijkheid tot een veranderd subjectief zelf en vaak een milder objectiverend zelf. Vandaar dat psychodynamisch therapeuten het therapiedoel soms formuleren als 'door zelfkennis en nieuwe ervaringen zich vrijer en veiliger gaan voelen, zodat het leven meer (positieve) betekenis krijgt.' Naast zelfkennis is het doel van een psychodynamische therapie dat de patiënt na afloop meer openstaat voor een breder scala aan gedachten, gevoelens en ervaringen. In de hedendaagse opvatting refereert de therapeut niet alleen aan het verleden en het heden, maar richt deze de aandacht van de patiënt ook op de toekomst. Het is belangrijk dat een patiënt openstaat voor deze manier van werken, waarin de therapeut niet actief oplossingsgerichte suggesties doet maar vooral zoekt naar belemmerende betekenisgeving. Maar natuurlijk houdt de therapeut ook in de gaten of de aanmeldingsklachten oplossen en het lijden daaronder afneemt.

Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat ook na jaren van therapie de oude innerlijke werkmodellen vaak nog op de achtergrond sluimeren, en dat ze in tijden dat de patiënt het moeilijk heeft ook weer de kop op kunnen steken. Alleen is dan sneller te herkennen dat ze hun belemmerende invloed uitoefenen, kunnen ze bewuster gecorrigeerd worden en kan de patiënt vertrouwen op de inmiddels opgedane nieuwe ervaringen. Momenten van angst of onrust zijn minder ontwrichtend en verdwijnen sneller dan voor de therapie het geval was.

Intersubjectieve psychoanalyse

In de laatste decennia heeft de intersubjectieve psychoanalyse aan betekenis gewonnen. Deze stroming is een reactie op het idee van een objectieve therapeut die op grond van diens kennis en ervaring uitspraken zou kunnen doen over onbewuste processen van de patiënt, zoals dat traditioneel in de psychotherapie leefde. Niet alles wat de patiënt in de therapiekamer beleeft, is namelijk helemaal terug te voeren op overdracht vanuit de levensgeschiedenis. Klinisch onderzoek heeft namelijk aangetoond dat de therapeut soms onbedoeld en onbewust zelf de onbewuste processen van de patiënt beïnvloedt. Dat wat er ontstaat tussen therapeut en patiënt (denk aan de sfeer in de kamer, de onderwerpen waarover wordt gesproken of emoties die voelbaar worden) is het gevolg van het unieke karakter van de patiënt in interactie met het unieke karakter van de therapeut. Zij beïnvloeden elkaar (veelal onbewust). De fictie van een grotendeels objectieve, observerende therapeut is dus achterhaald. Wanneer er wrijving en frustratie ontstaat in de therapeutische relatie, zal de therapeut ook diens eigen aandeel daarin serieus moeten onderzoeken volgens de intersubjectieve psychoanalyse. Juist omdat ernstig psychisch lijden is ontstaan door relationele teleurstellingen in het verleden, moet de therapeut zich er bewust van zijn dat die de patiënt mogelijk ook teleurstelt. Vandaar dat in veel psychodynamische stromingen er tegenwoordig aandacht is voor (tijdelijke) breuken in de therapeutische relatie en dat de therapeut in eerste instantie verantwoordelijk is voor het onderkennen en repareren daarvan. Dit hangt samen met een gunstig therapieverloop.

Rouwverwerking

Passend bij het adagium dat zelfkennis, zelfacceptatie en nieuwe ervaringen uiteindelijk belangrijker zijn dan het actief oplossen van symptomen, is rouwverwerking een belangrijk bestanddeel van psychodynamische therapie. De nadruk ligt op stoppen met zoeken naar wat er niet was en te accepteren wat er niet is (geweest) en niet meer zal komen. In therapie kunnen de feiten uit het verleden niet veranderd worden, maar ze kunnen wel anders beleefd gaan worden. De patiënt 'moet' gaan accepteren dat een magische fantasie over een ideaal leven, vrij van conflicten en teleurstellingen, een illusie is. Een pijnlijk besef voor veel patiënten is dat ook de therapie en de therapeut niet kan compenseren voor gemis en tekort in het verleden. Hoe goed en betekenisvol de therapie ook is, een jeugd kan niet worden overgedaan en een therapeut kan nooit bieden wat een moeder of vader moet bieden.

5.4.1 Behandeling van conflictpathologie

Hierboven schreven we al dat conflictpathologie kan ontstaan als een kind in de loop van de ontwikkeling gedachten, gevoelens of fantasieën had die conflicteerden en niet samen konden gaan. Schaamtevolle of schuldbeladen conflicten kunnen uit de bewuste beleving worden verdrongen, en uiteindelijk zorgen voor spanningsklachten, emotionele vervlakking of lichamelijk ongemak. Vaak is een patiënt met conflictpathologie in staat om van een afstandje naar de problemen te kijken en er zo over te praten dat de therapeut er ook een beeld van krijgt. Therapeut en patiënt gaan op zoek naar onderliggende betekenissen en onbewuste gevoelens en impulsen die mogelijk worden afgeweerd of geprojecteerd. Met de kennis over de werking van afweermechanismen zoekt de therapeut sporen van verdrongen conflicten in het verhaal van de patiënt. Wat voor de patiënt volstrekt vanzelfsprekend is, kan voor de therapeut een interpretatie zijn waar vraagtekens bij gezet kunnen worden. De therapeut helpt vooral door onbewuste fantasieën en gevoelens te activeren en vervolgens te interpreteren, wat kan leiden tot afname van onbewuste spanning en versteviging van het subjectieve zelf. Omdat patiënten met een conflictpathologie in aanleg in staat zijn om emoties te ervaren en zich te realiseren dat deze met elkaar kunnen conflicteren, is conflictpathologie relatief gemakkelijker te behandelen dan ontwikkelingspathologie.

5.4.2 Behandeling van ontwikkelingspathologie

Bij ontwikkelingspathologie zijn de klachten ontstaan omdat bepaalde psychische functies onvoldoende zijn ontwikkeld. De patiënt lijdt aan een onvermogen om de eigen affectieve, lichamelijke signalen te begrijpen en realiseert zich niet dat de eigen beleving sterk subjectief is. Vaak is het dan ook moeilijk om een onderscheid te maken tussen de eigen beleving en het perspectief van iemand anders. 'Klassieke' interpretaties genereren is ingewikkeld, omdat de patiënt zich nauwelijks iets kan voorstellen bij alternatieve perspectieven waardoor deze niet als helpend of verdiepend worden ervaren. In tegendeel, de patiënt voelt zich niet gezien en erkend in het eigen gevoel. De blauwdruk (de innerlijke werkmodellen) van de patiënt bepaalt hoe de opmerkingen van de therapeut worden geïnterpreteerd en als daarin niet is opgenomen dat anderen welwillend luisteren, meedenken of suggesties doen, kan de patiënt dat ook werkelijk niet ervaren. Veel patiënten met een ernstige traumatiserende voorgeschiedenis hebben geen veilige gehechtheidservaring opgeslagen waarin affectieve toestanden zo werden gespiegeld dat zij zichzelf daarin konden herkennen.

De eerste taak van de therapeut is samen met de patiënt op zoek te gaan naar woorden en betekenissen voor de emoties. De therapeut helpt de patiënt de ervaringen zo goed mogelijk te verwoorden en de logica hierachter ook te gaan begrijpen en erover te reflecteren (mentaliseren). Op deze manier wordt de patiënt geholpen van een afstandje naar zichzelf te kijken. Wanneer dat lukt is de therapie bij wijze van spreken al bijna geslaagd, al is er nauwelijks gesproken over onderliggende, onbewuste betekenissen. De therapeut verkent terugkerende relatiepatronen in wat de patiënt vertelt.

Het bespreken en verhelderen daarvan kan er echter voor zorgen dat de patiënt op rationeel niveau allerlei nieuwe inzichten krijgt, maar dat er op emotioneel niveau nog niet zoveel verandert. Een psychodynamisch werkende therapeut zal daarom altijd goed luisteren en aanvoelen of de betreffende patronen en problemen zich ook gaan manifesteren in de therapeutische relatie, dus in de overdracht. Wanneer de patiënt bijvoorbeeld vertelt zichzelf altijd weg te cijferen in dienst van anderen, kan de therapeut opmerken dat het opvalt dat de patiënt ook nooit tegen de therapeut ingaat en het altijd eens lijkt te zijn met alles wat deze zegt. Het onderzoeken van deze dynamiek binnen de therapeutische relatie vergroot de kans dat patiënten ook echt iets voelen bij wat wordt besproken. Er wordt namelijk gepraat en nagedacht over iets wat zich op datzelfde moment afspeelt.

Wanneer dat regelmatig gebeurt zal de emotionele beleving steeds meer 'gekoppeld' kunnen raken aan de rationele reflectie en niet langer een eigen en ongecontroleerd leven leiden. Uit effectonderzoek blijkt dat het verinnerlijken van de therapeutische relatie en alles wat zich daarbinnen heeft afgespeeld, een zeer belangrijk aspect is van het therapieresultaat.

5.4.3 Behandeling van de teruggetrokken patiënt

De in een fantasie teruggetrokken patiënt is in therapie maar zeer beperkt emotioneel te bereiken. De patiënt kan met een deel van de innerlijke wereld 'gewoon' in therapie zijn en daarin ook echt veranderingen doormaken. Parallel daaraan leeft de patiënt echter in een gerealiseerde droom.

Omdat het fantasietoevluchtsoord onbewust is én in stand moet blijven, kan de patiënt de thematiek daarvan niet inbrengen in het gesprek met de therapeut. De therapeut blijft daarom tijdens de gesprekken geduldig wachten tot er kleine momenten zijn waarop er een barstje in de cocon van het toevluchtsoord komt. En als de patiënt bijvoorbeeld een kort moment van plezier aan emotionele intimiteit met een ander heeft beleefd, haalt de therapeut dat voorzichtig naar voren. 'Voorzichtig' omdat de patiënt zich anders meteen weer terugtrekt om schaamte of angst voor verandering te vermijden. Ook de aandacht te sterk richten op hoe de patiënt de therapeut beleeft is lastig, omdat de therapeut er in de innerlijke wereld van de patiënt niet toe doet. Er bestaat voor de patiënt immers geen buitenwereld, waarin veilige anderen bestaan met wie je wederkerige relaties hebt. Kortom, werken met patiënten die in een fantasietoevluchtsoord zitten, is tijdrovend en veeleisend. Het ontwikkelen van compassie voor het emotionele lijden van de patiënt is meestal niet gemakkelijk, juist omdat er ook afstand moet blijven.

5.4.4 Algemene opmerkingen over de behandeling

Een psychodynamisch werkende psychotherapeut is geen belanghebbende partij in het leven van de patiënt. De therapeut heeft er strikt genomen immers geen belang bij dat een patiënt wel of niet gaat scheiden, van baan verandert of zijn leven omgooit. De therapeut luistert naar diens overwegingen, twijfels en (onbewuste) wensen en verlangens. Juist door geen adviezen te geven en geen belang te hebben bij de keuzes die de patiënt maakt kan de therapeut geëngageerd en echt geïnteresseerd blijven in wat de patiënt drijft, wat haar/hem bang maakt en hoe de innerlijke worsteling kan worden begrepen en verhelderd. De therapeut helpt de patiënt met het zoeken naar woorden en het ervaren van voorheen niet-ervaren emoties. Dit gebeurt ook wanneer deze emoties betrekking hebben op de therapeut zelf. Bijvoorbeeld bij woede of verliefdheid: de therapeut denkt en zoekt mee naar de betekenis van deze gevoelens zonder zichzelf te verdedigen of handelend in te gaan op wat de patiënt vertelt. De enige uitzondering geldt bij vermoeden van schade aan kinderen: elke therapeut zal dan wel degelijk stelling nemen.

De bovenstaande algemene opmerkingen kunnen we ook vertalen naar een aantal concrete interventies die kenmerkend zijn voor psychodynamische psychotherapie en empirisch onderbouwd zijn.

Focus veel meer op emoties dan op feitelijk gedrag. Help de patiënt zich bewust te worden, emoties te voelen en verwoorden in plaats van ze te vermijden, ook wanneer het gaat over intense emoties zoals haat, afgunst, sterke seksuele behoeften of willen versmelten. Focus op de afweermechanismen. Hierdoor ontstaat ook inzicht in de manier waarop patiënten zichzelf proberen te beschermen tegen bepaalde emoties. En juist die moeten naar boven komen en bewerkt worden. Probeer thema's en patronen op te sporen. Hoe zijn deze ontstaan en hoe beperken ze het huidige leven? Soms vertelt een patiënt drie schijnbaar onsamenhangende voorvallen, waaraan wel degelijk een gezamenlijk conflict of gemeenschappelijke emotie ten grondslag ligt. Focus op relaties. De meeste problemen met emoties of zelfwaardering zijn ontstaan in relaties en zorgen voor patronen die zich herhalen in relaties. Focus op de therapeutische relatie en de overdracht (ook bij woede, frustratie of grote genegenheid). Als er breuken in de relatie zijn, neem dan daarvoor als eerste de verantwoordelijkheid. Meestal herstelt dan de breuk en is er dan pas ruimte voor de patiënt om het eigen aandeel in de breuk te onderzoeken. Focus op fantasieën, dromen en andere onbewuste (impliciete) processen, omdat die met weinig bewuste controle ontstaan en daardoor juist belangrijk emotioneel materiaal bloot kunnen leggen. Focus op lichamelijke verschijnselen omdat deze kunnen wijzen op affecten die nog geen betekenis hebben gekregen als emoties. Met name bij traumatisering is aandacht voor lichamelijke ervaringen nodig. Focus op tegenoverdracht. Wat de therapeut voelt, kan veel zeggen over wat zich impliciet en op onbewust niveau afspeelt in de patiënt of tussen therapeut en patiënt.

5.5 Tot besluit

Psychodynamische fenomenen als weerstand, afweermechanismen, overdracht en onbewust functioneren zijn inmiddels breed ingeburgerde concepten in veel evidence-based psychotherapiemodellen. We constateren met plezier dat psychodynamische behandelaren mondjesmaat openstaan voor nieuwe ontwikkelingen uit andere therapiemodellen en ook samenwerking zoeken met aanverwante disciplines. Een patiënt die in psychoanalyse is en daarnaast partnerrelatiegesprekken heeft of enkele EMDR-sessies ondergaat voor het verminderen van de intensiteit van trauma's is geen uitzondering meer. Ook de toegenomen aandacht voor het lichaam is een uiting van kruisbestuiving.

In de nabije toekomst verwachten we dat de psychodynamische benadering van de therapeutische relatie een belangrijke aanvulling op andere psychotherapeutische benaderingen zal zijn. De kwaliteit van die relatie is immers van groot belang voor het slagen van een psychotherapie. De patiënt brengt de persoonlijkheidsstijl die vroeger in relaties met belangrijke anderen is ontstaan mee naar de therapie. Deze persoonlijkheidsstijl manifesteert zich ook in de relatie met de therapeut. Hetzelfde geldt voor de persoonlijkheidsstijl van de therapeut. Maar persoonlijke problemen en innerlijke conflicten bij de therapeut moeten het opbouwen van een wezenlijke en diepgaande, wederkerige therapeutische relatie zo min mogelijk in de weg staan. Het ondergaan van een leertherapie door de therapeut is daarvoor belangrijk. Onderzoek naar de werkzaamheid van psychotherapie wijst keer op keer uit dat deze afhangt van de kwaliteit van de therapeutische relatie en enkele persoonlijkheidsvariabelen bij zowel therapeut als patiënt. Dat zijn twee aspecten waar de psychoanalyse zich bij uitstek op richt. In het verlengde hiervan ligt de toenemende aandacht voor breuken in de therapeutische relaties, ook in de cognitieve gedragstherapie.

Tot slot een persoonlijke noot van de auteurs van dit hoofdstuk. De psychodynamische benadering loopt uit de pas met maatschappelijke ontwikkelingen waarbij competitie, efficiëntie, snelle resultaten en voortdurende aanpassing steeds belangrijker lijken te worden. De psychoanalyse streeft echter niet op functionele en berekenende wijze efficiëntie na en kan daarmee zorgen voor innerlijke rust en een gevoel van vrijheid.

Begrippen

Freud

Onbewuste conflicten

Weerstand

Ontwikkelingsgeschiedenis

Vrije associaties

Intersubjectieve psychoanalyse

Overdracht

Impliciete geheugenprocessen

Expliciete geheugen

Innerlijke werkmodellen

Verdringing

Afweermechanismen

Vermijding

Projectie

Loochenen

Onbewust functioneren

Aangeboren affect-toestanden

Impliciet zelf

Subjectief zelf

Objectiverend zelf

Conflicterende emoties

Ontwikkelingspathologie

Epistemisch vertrouwen

Affecten

Emotieregulatie

Vroegkinderlijke traumatisering

Pseudo-mentaliseren

Psychisch toevluchtsoord

Symptoomgerichte behandeling

Disfunctioneel netwerk van emotionele ervaringen

Intersubjectieve psychoanalyse

Rouwverwerking

Mentaliseren

Rationele reflectie

Tegenoverdracht

Kwaliteit van de therapeutische relatie