Le Cycle Menstruel

Introduction et Aspects Épidémiologiques, Cliniques et Thérapeutiques

  • Épidémiologie :

    • Les troubles du cycle menstruel représentent un motif de consultation extrêmement fréquent en gynécologie.

  • Aspect Clinique :

    • Le cycle menstruel témoigne de l'intégrité anatomique et fonctionnelle de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique.
    • Il est essentiel pour le diagnostic de grossesse.

  • Aspect Thérapeutique :

    • Le suivi du cycle est crucial pour la prise en charge de la stérilité et de l'infertilité.
    • Il constitue la base de la contraception.

Éléments et Structure du Cycle Menstruel

  • Organes impliqués :

    • Hypothalamus.
    • Hypophyse.
    • Ovaires.
    • Utérus.

  • Durée et Phases :

    • La durée standard d'un cycle est de 2828 jours.
    • Phase folliculaire : S'étend de J1J1 à J14J14 et se termine par l'ovulation.
    • Phase luthéale : S'étend de J14J14 à J28J28, se termine par les menstrues et dure toujours 1414 jours.

Le Cycle Hypothalamo-Hypophysaire

  • Définition :

    • Ensemble de manifestations survenant au niveau hypothalamo-hypophysaire au cours du cycle menstruel, comportant plusieurs éléments clés.

  • La GnRH (Gonadotropin Releasing Hormon) :

    • Elle est libérée de façon pulsatile par des neurones hypothalamiques.
    • Elle stimule la sécrétion de la FSH et de la LH par l'hypophyse.
    • Sa variation est modulée par le taux des hormones circulantes via un mécanisme de feedback.

  • Les Gonadotrophines :

    • FSH (Follicle-Stimulating Hormone) :
      • Sécrétée par les cellules basophiles de l'antéhypophyse.
      • Rôle : Assurer le développement folliculaire, la multiplication des cellules de la granulosa et de la thèque.
      • Profil : Décrit un premier pic pendant la phase folliculaire, suivi d'une décroissance, puis d'une remontée le jour de l'ovulation.
    • LH (Luteinizing Hormone) :
      • Sécrétée par les cellules delta de l'antéhypophyse.
      • Rôle : Effet essentiel sur la sécrétion de stéroïdes et déclenchement de l'ovulation.
      • Profil : Taux peu important pendant la phase folliculaire, suivi d'un pic très important au moment de l'ovulation, puis redescente du taux pendant la phase luthéale.

  • La Prolactine :

    • Sécrétée par les cellules lactotrophes de l'antéhypophyse.
    • Sous la dépendance de l'hypothalamus par l'intermédiaire du PIF (Prolactin Inhibiting Factor) et du PRF (Prolactin Releasing Factor).
    • Rôle : Croissance des cellules mammaires et induction de la sécrétion des protéines du lait.

Le Cycle Ovarien

  • Double Fonction de l'Ovaire :

    • Fonction exocrine : Assure la ponte ovulaire.
    • Fonction endocrine : Sécrétion d'oestrogènes, de progestérone et d'androgènes.

  • La Fonction Exocrine (Développement et Ovulation) :

    • Phase pré-ovulatoire (Développement folliculaire) : Passage successif par le follicule primordial, le follicule primaire et enfin le follicule de DEGRAAF.
    • L'ovulation : Marquée par la rupture du follicule. L'évolution cellulaire suit la séquence : Ovogonie →\rightarrow Ovogonie de premier ordre →\rightarrow Ovocyte de deuxième ordre.
    • Phase ovulatoire / post-ovulatoire : Le follicule affaissé se transforme en corps jaune. Il assure la sécrétion de progestérone. En l'absence de grossesse, il subit une involution en 1414 jours (dégénérescence fibreuse).

  • La Fonction Endocrine (Sécrétions Hormonales) :

    • Oestrogènes :
      • Premier pic avant l'ovulation (J13−J14J13-J14).
      • Second pic durant la phase luthéale.
      • Responsables de la prolifération endométriale.
      • Action sur la glaire cervicale et les canaux galactophores.
    • Progestérone : Sécrétée principalement durant la phase luthéale par le corps jaune.

Le Cycle Endométrial (Utérin)

  • Phase folliculaire (Phase de prolifération) :

    • Va de la fin des règles jusqu'à J14J14.
    • Caractérisée par la régénération de l'endomètre.
    • Développement des tubes glandulaires qui restent rectilignes.
    • Prolifération du chorion (mitoses, vascularisation).

  • Phase lutéale (Phase sécrétoire) :

    • Prépare l'endomètre à la nidation.
    • L'épaisseur de l'endomètre est à son maximum.
    • Les tubes glandulaires deviennent tortueux et dilatés (aspect en "dents de scie").
    • Les cellules épithéliales présentent un aspect sécrétoire.
    • Le chorion est oedématié et lâche.
    • Multiplication des vaisseaux sanguins qui deviennent spiralés.

  • Phase de menstruation :

    • Intervient 1414 jours après l'ovulation, au décours de la défervescence thermique.
    • Consiste en la desquamation de la couche superficielle (zone fonctionnelle) de l'endomètre.
    • Durée : 4−64-6 jours.
    • Quantité : 50−100 ml50-100\,ml.
    • Aspect : Liquide séro-sanglant incoagulable mélangé à des débris de muqueuse utérine.

Les Autres Cycles (Myomètre, Trompes, Col et Vaginal)

  • Le Myomètre :

    • En première phase (sous oestrogènes) : Augmentation de l'épaisseur et de la contractilité.
    • Après l'ovulation : Les contractions diminuent puis disparaissent.

  • Le Cycle Tubaire :

    • L'évolution de la muqueuse tubaire n'est pas parallèle à celle de l'endomètre.
    • Phase folliculaire : Hauteur de l'épithélium maximale, différenciation des cellules sécrétoires, sécrétion maximale et accroissement de l'activité contractile du myosalpinx.
    • Phase lutéale : La sécrétion diminue ; l'activité contractile du myosalpinx diminue mais réaugmente pendant les menstrues.

  • Le Cycle Cervical :

    • Modification morphologique du col : L'orifice externe s'ouvre en période pré-ovulatoire, reprend son aspect habituel 22 à 33 jours après l'ovulation, et s'ouvre à nouveau pendant les règles.
    • La glaire cervicale :
      • Phase folliculaire (sous oestrogènes) : Devient de plus en plus claire ; abondance augmente (4040 à 400 mg/j400\,mg/j) ; filance supérieure à 10 cm10\,cm ; cristallisation en "feuilles de fougère" ; perméabilité maximale aux spermatozoïdes.
      • Phase lutéale (sous progestérone) : Critères inverses ; abondance diminue ; viscosité augmente ; glaire épaisse et collante ; absence de filance.

  • Le Cycle Vaginal :

    • Phase folliculaire : Prolifération cellulaire, augmentation du dépôt de glycogène, augmentation des indices de pycnose et d'éosinophilie, diminution des leucocytes et des bactéries, pH acide.
    • Phase lutéale : Réduction du nombre de mitoses, diminution des indices de pycnose et d'éosinophilie, augmentation du nombre de leucocytes et de bactéries, pH alcalin.

Le Cycle Thermique

  • Phase folliculaire : Température basale basse, aux alentours de 36.5 ∘C36.5\,^{\circ}C.
  • Ovulation : Identifiée cliniquement par la dernière valeur basse précédant la montée thermique.
  • Phase lutéale : Décalage thermique suivi d'un plateau thermique qui dure 1414 jours, traduisant l'activité progestative du corps jaune.

Applications Cliniques et Explorations

  • Courbe de température :

    • Intérêts : Diagnostic précoce de l'ovulation, de la grossesse, ou d'une menace d'avortement. Utile pour l'étude des aménorrhées (avec ou sans décalage thermique), des métrorragies et des cycles longs/courts. Aide au choix de la période pour les dosages de progestérone et sert de méthode de planification familiale.
    • Réalisation : Utilisation du même thermomètre, chaque jour à la même heure au réveil, avant toute activité physique. La voie (axillaire, buccale, vaginale) importe peu mais doit être constante.
    • Notation : Le J1J1 est le premier jour des règles. Noter chaque jour la température au 1/101/10ème de degré près, ainsi que les rapports sexuels, symptômes particuliers et traitements reçus.

  • Tests Spécifiques :

    • Test à la progestérone : Destiné aux femmes en aménorrhée pour évaluer la sécrétion oestrogénique. Administration d'un progestatif (ex: DUPHASTON) pendant 1010 jours ; le test est positif si des règles surviennent à l'arrêt.
    • Test au citrate de clomifène : Utilisation de CLOMID (100 mg100\,mg) pendant 55 jours (de J3J3 à J7J7) avec suivi de la courbe thermique et dosages hormonaux (FSH, LH, E2, progestérone).

  • Autres examens :

    • Frottis vaginaux : Basés sur l'action des oestrogènes sur la muqueuse.
    • Biopsie de l'endomètre : Réalisée à J25J25 pour vérifier l'imprégnation hormonale progestéronique.

Indications Thérapeutiques

  • Oestrogènes (Indications de courte durée) :

    • Blocage de la lactation (EE).
    • Amélioration de la glaire cervicale (PROGYNOVA).
    • Traitement en urgence des ménorragies et métrorragies fonctionnelles (EE + progestatif).
    • Vulvo-vaginite chez la petite fille (EE ou COLPOTROPHINE en crème).
    • Vaginite atrophiée de la femme ménopausée (EE, COLPORMON).
    • Pilule du lendemain (EE, PREMARIN).

  • Progestérone et dérivés :

    • Irrégularité du cycle post-pubertaire (DUPHASTON) ou péri-ménopausique (SURGESTONE).
    • Hyperplasie de l'endomètre.
    • Fibrome utérin.
    • Syndrome prémenstruel.
    • Pathologies bénignes du sein.

Conclusion

Le cycle menstruel est un ensemble complexe de manifestations interdépendantes et périodiques. Il met à contribution les hormones hypothalamiques, hypophysaires et ovariennes. L'intégrité anatomophysiologique des différents organes impliqués (H-H-O-U-V) est une condition nécessaire et suffisante au bon déroulement du cycle.