Aconselhamento Pré-Gestacional

Opinião do Comitê ACOG Número 762

• Desenvolvido em conjunto pelo Comitê de Prática Ginecológica do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas e pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva.
• Colaboração de Daniel M. Breitkopf, MD, e Micah Hill, DO.
• Objetivo do Cuidado Pré-Gestacional:
  • Reduzir o risco de efeitos adversos à saúde para a mulher, o feto e o recém-nascido.
  • Otimizar a saúde da mulher.
  • Abordar fatores de risco modificáveis.
  • Fornecer educação sobre gravidez saudável.
• Aconselhamento deve ser oferecido a todos que planejam iniciar uma gravidez, incluindo:
  • Indivíduos heterossexuais.
  • Lésbicas, gays, bissexuais.
  • Transgêneros, queer.
  • Intersexuais, assexuais e não conformes com o gênero.
• Aconselhamento pode começar com a pergunta: "Você gostaria de engravidar no próximo ano?"
• O aconselhamento pré-gestacional é apropriado independentemente do uso de contracepção ou planejamento de gravidez.
• O aconselhamento deve ocorrer várias vezes durante a vida reprodutiva da mulher devido a mudanças no estado de saúde e fatores de risco.
• Condições médicas crônicas (diabetes, hipertensão, doenças psiquiátricas, doenças da tireoide) devem ser gerenciadas de forma ideal antes da gravidez.
• Aconselhar sobre intervalos ideais entre gestações pode reduzir complicações futuras.
• Avaliação da necessidade de triagem para infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).
• Triagem para as mesmas condições genéticas recomendadas para mulheres grávidas.
• Questionar sobre o uso de álcool, produtos de nicotina e drogas, incluindo opioides.
• Triagem para violência por parceiro íntimo.
• Incentivar a suplementação de ácido fólico para reduzir o risco de defeitos do tubo neural.

Recomendações e Conclusões

• Qualquer encontro com mulheres ou homens não grávidos com potencial reprodutivo é uma oportunidade para aconselhar sobre bem-estar e hábitos saudáveis.
• Objetivo do cuidado pré-gestacional: reduzir riscos à saúde da mulher, feto e recém-nascido, otimizando a saúde e abordando fatores de risco.
• Mulheres devem procurar atendimento médico antes de tentar engravidar para datação correta e monitoramento de condições médicas.
• Revisar todos os medicamentos (prescritos, não prescritos, suplementos nutricionais e produtos à base de ervas) durante o aconselhamento.
• Avaliar anualmente o status de imunização para Tdap, sarampo-caxumba-rubéola, hepatite B e varicela.
• Vacinação anual contra influenza é recomendada, com benefícios adicionais para gestantes.
• Pacientes com potencial exposição ao vírus Zika devem ser aconselhadas sobre restrições de viagem.
• Avaliar dieta e suplementos vitamínicos para confirmar o atendimento às recomendações diárias de nutrientes.
• Incentivar pacientes a atingir um IMC na faixa normal antes de engravidar devido a associações com infertilidade e complicações.

Introdução

• Obstetras-ginecologistas têm oportunidade de melhorar resultados maternos e fetais com aconselhamento pré-gestacional.
• Consulta pré-gestacional é excelente para aconselhar sobre estilo de vida saudável e minimização de riscos.
• Aconselhamento deve incluir revisão de imunizações, avaliação de imunidade e outros exames.
• Complicações da gravidez podem ser reduzidas pela identificação e mitigação de fatores de risco.
• Triagem genética permite decisões informadas sobre planejamento familiar.
• Otimização de condições médicas pré-existentes reduz complicações relacionadas à gravidez.
• Entender o contexto social da paciente melhora o uso do cuidado pré-natal.

Momento do Aconselhamento

• Triagem direta das intenções de gravidez é crucial (Iniciativa Uma Pergunta-Chave).
• Qualquer encontro com pessoas em idade reprodutiva é uma oportunidade para aconselhar sobre bem-estar e reprodução.
• Aconselhamento deve ocorrer várias vezes durante a vida reprodutiva devido a mudanças nos fatores de risco.
• Pode ser realizado pelo obstetra-ginecologista antes do encaminhamento a um endocrinologista reprodutivo.
• Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas e ASRM apoiam a cobertura e o acesso a serviços pré-gestacionais.

Planejamento Familiar e Espaçamento da Gravidez

• Planejamento familiar é fundamental no aconselhamento pré-gestacional; 45% das gravidezes nos EUA não são intencionais.
• Educação sobre o efeito da idade na fertilidade e planejamento do tamanho da família.
• Aconselhar sobre intervalos entre gestações: evitar <6 meses, informar sobre riscos/benefícios antes de 18 meses.
• Utilizar Critérios de Elegibilidade Médica para Uso de Contraceptivos do CDC para aconselhamento contraceptivo.
• Para mulheres inférteis planejando tecnologia de reprodução assistida, intervalo
• Mulher ovulatória <35 anos sem fator de risco deve ser avaliada se não engravidar após 12 meses de relações sexuais desprotegidas; 36 anos ou mais, após 6 meses.
• Mulheres anovulatórias ou com fator de risco devem considerar avaliação e tratamento logo na apresentação.

Revisão de Históricos

• Muitas condições médicas crônicas, como diabetes, hipertensão, doenças psiquiátricas e doenças da tireoide, têm implicações para os resultados da gravidez e devem ser gerenciadas de forma ideal antes da gravidez (Tabela 1).
• Pode-se considerar o encaminhamento para um especialista em medicina materno-fetal.
• Dados insuficientes para recomendar triagem universal para doença subclínica da tireoide; triagem pode ser apropriada para pacientes com fatores de risco.

Revisão de Medicamentos

• Revisar todos os medicamentos prescritos e não prescritos, suplementos nutricionais e produtos à base de ervas.
• Discutir a segurança na gravidez de cada medicamento e suplemento.
• Revisar medicamentos com potencial teratogênico e enfatizar a importância da contracepção confiável.
• Ajustar medicamentos potencialmente teratogênicos em colaboração com o profissional de saúde antes de interromper a contracepção.
• Usar as doses mais baixas efetivas dos medicamentos mais seguros sempre que medicamente razoável.
• Parceiros do sexo masculino devem ser avaliados quanto ao uso de andrógenos, como a testosterona.

Revisão do Histórico Familiar e Genético

• Obter histórico genético e familiar da paciente e de seu parceiro.
• Histórico familiar de distúrbios genéticos, defeitos congênitos, distúrbios mentais e câncer deve ser investigado.
• Recomenda-se revisão completa dos registros médicos e aconselhamento genético quando qualquer status de portador de doença genética é diagnosticado.
• Oferecer triagem para as mesmas condições genéticas conforme recomendado para mulheres grávidas.
• A triagem no período pré-gestacional oferece identificar, antes da gravidez, riscos genéticos, educação da paciente e opções.
• Casais em risco de ter filhos com doenças genéticas específicas podem ser aconselhados sobre intervenções potenciais.
  • testes genéticos pré-implantação.

Imunizações

• Mulheres em idade reprodutiva devem ter seu status de imunização avaliado anualmente para Tdap, sarampo-caxumba-rubéola, hepatite B e varicela.
• Todas as pacientes devem receber uma vacinação anual contra influenza.
• Administrar a vacina Tdap a todas as mulheres durante cada gravidez entre 27-36 semanas, independentemente do histórico de imunização pré-gestacional.
• A vacinação contra o HPV atualmente não é recomendada durante a gravidez.
• Vacinas contra rubéola e varicela devem ser administradas pelo menos 28 dias antes da gravidez, ou no período pós-parto se não administradas anteriormente.
• A necessidade de outras imunizações deve ser avaliada durante uma visita pré-gestacional.

Principais Condições Médicas Que Afetam a Gravidez Condição Tratamento Objetivos

• Diabetes mellitus pré-gestacional e seu tratamento.
• Hipertensão crônica e seu tratamento.
• Hipotireoidismo (não tratado) e seu tratamento.
• Cirurgia bariátrica e seus cuidados.
• Transtornos de humor e seus tratamentos.
• Vírus da imunodeficiência humana (HIV) e seu tratamento.
• Trombofilia e a Tromboprofilaxia durante a gravidez.
• Complicações de gravidez anterior e sua recorrência em gravidezes futuras.

Condições Genéticas: Aconselhamento e Triagem

• Doença de Canavan: Rastreio para descendentes de judeus Ashkenazi.
• Fibrose cística: Rastreio para todas as mulheres que estão considerando a gravidez.
• Disautonomia familiar: Rastreio para descendentes de judeus Ashkenazi.
• Atrofia muscular espinhal: Rastreio para todas as mulheres que estão considerando a gravidez
• Doença de Tay-Sachs: Rastreio para descendentes de judeus Ashkenazi, franco-canadenses ou cajun; histórico familiar consistente com a doença de Tay-Sachs.

Rastreio de Doenças Infecciosas

• A avaliação da necessidade de triagem para ISTs deve ser realizada no momento do aconselhamento pré-gestacional.
• Gonorreia, infecção por clamídia, sífilis e vírus da imunodeficiência humana (HIV).
• Aconselhamento para reduzir o risco de ISTs deve ser fornecido.
• Pacientes com potencial exposição a certas doenças infecciosas, como o vírus Zika.
• Exposição à toxoplasmose deve ser avaliada e a prevenção aconselhada.
• Indivíduos com Vírus da Imunodeficiência Humana
  • Aconselhamento pré-gestacional

Avaliação do Uso de Substâncias

• Todas as pacientes devem ser rotineiramente questionadas sobre seu uso de álcool, produtos de nicotina e drogas, incluindo opioides prescritos e outros medicamentos usados para fins não médicos.
• Os efeitos adversos associados ao tabagismo durante a gravidez incluem restrição do crescimento intrauterino, placenta prévia, descolamento placentário, diminuição da função tireoidiana materna, ruptura prematura de membranas pré-termo (também referida como ruptura prematura de membranas), baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal e gravidez ectópica.
• As crianças nascidas de mulheres que fumam durante a gravidez têm um risco aumentado de asma, cólica infantil e obesidade infantil.
• Estratégias eficazes para a cessação do tabaco devem ser empregadas, como o modelo de intervenção 5A's. Os padrões de uso de álcool devem ser determinados e as pacientes aconselhadas de que não há nível ou tipo seguro de consumo de álcool durante a gravidez.
• A maconha pode ter efeitos prejudiciais na reprodução, e o efeito de fumar maconha durante a gravidez pode ser tão prejudicial quanto o tabaco.

Exposição à Violência, Violência por Parceiro Íntimo e Coerção Reprodutiva e Sexual

• Mais de uma em cada três mulheres nos Estados Unidos experimentaram a triagem para violência por parceiro íntimo deve ocorrer durante o aconselhamento pré-gestacional.
• Questionários autoadministrados são tão eficazes quanto uma entrevista médica na triagem para violência por parceiro íntimo e coerção reprodutiva.
• A coerção sexual inclui uma variedade de comportamentos que um parceiro pode usar relacionados à tomada de decisão sexual para pressionar ou coagir uma pessoa a ter relações sexuais sem usar força física. As formas mais comuns de coerção reprodutiva incluem sabotagem de métodos contraceptivos, coerção da gravidez e pressão da gravidez.
• Se abuso contínuo for identificado, a avaliação da segurança imediata da paciente e sua família deve ser verificada e recursos comunitários para vítimas devem ser fornecidos.

Avaliação do Estado Nutricional

• Frutas, vegetais e multivitamínicos diários são boas fontes de antioxidantes e vitaminas que podem ajudar na saúde reprodutiva para homens e mulheres.
• A suplementação de ácido fólico pré-gestacional para mulheres deve ser incentivada para reduzir o risco de DTNs.
• Todas as mulheres em idade reprodutiva (15-45 anos) devem tomar suplementação de ácido fólico. Para mulheres de risco médio, a suplementação com 400 microgramas por dia é adequada.
• Recomendações diárias estão disponíveis em Diretrizes para Cuidados Perinatais, Oitava Edição, da ACOG e da Academia Americana de Pediatria.
• O consumo de peixes com altos níveis de mercúrio deve ser desencorajado e a Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA fornece um recurso para pacientes sobre peixes a serem evitados.
• Pacientes que estão em risco de transtornos alimentares devem ser triadas e aconselhadas. Pacientes com doença gastrointestinal malabsortiva, cirurgia bariátrica ou aqueles em uma dieta vegana podem requerer suplementação vitamínica e mineral.

Alcançando e Mantendo um Peso Corporal Saudável

• As pacientes devem ser incentivadas a tentar atingir um IMC na faixa normal antes de tentar engravidar, porque um IMC anormalmente alto ou baixo está associado a infertilidade e complicações maternas e fetais na gravidez.
• Os riscos reprodutivos da obesidade incluem, mas não se limitam a, infertilidade, aborto espontâneo, defeitos congênitos, parto prematuro, diabetes gestacional, hipertensão gestacional, parto cesariano e eventos tromboembólicos. A obesidade também aumenta o risco de doenças não reprodutivas.
• Mulheres grávidas com baixo IMC estão em risco de ter fetos pequenos para a idade gestacional e bebês de baixo peso ao nascer. Idealmente, o peso deve ser otimizado antes que uma mulher tente engravidar.

Avaliação de Exercícios e Atividade Física

• O exercício físico regular melhora a saúde cardiovascular, reduz a obesidade e comorbidades médicas associadas, e melhora a longevidade.
• As pacientes devem se exercitar moderadamente pelo menos 30 minutos por dia, 5 dias por semana, por um mínimo de 150 minutos de exercício moderado por semana.
• Atletas competitivas devem prestar atenção particular a evitar hipertermia, manter hidratação adequada e sustentar ingestão calórica adequada para evitar perda de peso que possa afetar adversamente o crescimento fetal.

Avaliação de Teratógenos e Exposições Ambientais e Ocupacionais

• Evidências crescentes e robustas sugerem que há riscos reprodutivos e gestacionais associados a poluentes ambientais, teratógenos no local de trabalho e disruptores endócrinos. No momento em que uma mulher se apresenta com gravidez, interrupções da organogênese podem já ter ocorrido.
• Setores de emprego com risco particular de exposições potencialmente perigosas durante a gravidez incluem agricultura (pesticidas), manufatura (solventes orgânicos e metais pesados), lavagem a seco (solventes), e saúde (biológicos e radiação).

Datação da Gravidez

• As mulheres devem ser aconselhadas a procurar atendimento médico antes de tentar engravidar para ajudar na datação correta.
• A datação correta da gravidez no primeiro trimestre fornece valor no gerenciamento de potenciais complicações subsequentes da gravidez e indicações para o parto.