Ôn tập Hen Phế Quản

Định Nghĩa Hen Phế Quản

• Hen phế quản (HPQ) là bệnh do nhiều cơ chế, đặc trưng bởi viêm mạn tính niêm mạc phế quản, làm tăng phản ứng của phế quản với các tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt lan tỏa cơ trơn phế quản.

• Sự co thắt phế quản không cố định và có thể hồi phục tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản.

• Trên lâm sàng, HPQ biểu hiện qua các triệu chứng như thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho. Các triệu chứng này biến đổi theo mùa và nặng hơn khi tiếp xúc với yếu tố nguy cơ hoặc thay đổi thời tiết.

• Các triệu chứng liên quan đến sự biến đổi của luồng không khí thở ra do tắc nghẽn đường thở (phù nề niêm mạc, co thắt cơ trơn, tăng tiết đờm).

Dịch Tễ

• Trên toàn cầu, có trên 300 triệu người mắc hen và 250.000 trường hợp tử vong hàng năm do hen.

• WHO ước tính đến năm 2025 có thể tăng thêm 100 triệu người mắc bệnh.

• Tại Việt Nam năm 2012, nghiên cứu cắt ngang cho thấy tỉ lệ mắc hen ở người lớn là khoảng 4.1%, và tình hình kiểm soát hen hiện nay còn rất kém.

Cơ Chế Bệnh Sinh

• Tình trạng viêm đường hô hấp tồn tại dai dẳng, ngay cả khi không có triệu chứng.

• Viêm ảnh hưởng lên toàn bộ đường hô hấp trên và dưới, chủ yếu ở đường thở kích thước trung bình.

• Quá trình viêm bao gồm sự tham gia của nhiều tế bào và chất trung gian gây viêm:

  • Tế bào viêm: Tế bào Mast, bạch cầu ái toan, lympho bào, tế bào đuôi gai, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính.

  • Các chất trung gian viêm: Chemokines, Cysteinyl Leukotrienes, Cytokines, Histamin, Nitric oxide, Prostaglandin D2, IgE.

  • Các tế bào cấu trúc đường thở: Tế bào biểu mô, tế bào cơ trơn, tế bào nội mô, nguyên bào sợi và NB sợi cơ, dây TK đường thở.

Tắc Nghẽn Lưu Lượng Khí Thở

• Tắc nghẽn là do co cơ trơn, phù nề niêm mạc, tăng phản ứng phế quản và tình trạng tái cấu trúc mạn tính.

• Co cơ trơn đường thở là hiện tượng chính, do đáp ứng từ các chất gây viêm và chất dẫn truyền thần kinh, có thể hồi phục sau khi điều trị bằng thuốc dãn phế quản.

• Phù nề niêm mạc đường thở xuất hiện.

• Tăng phản ứng đường thở là tình trạng co thắt quá mức đối với tác nhân kích thích, chủ yếu do viêm.

• Tái cấu trúc đường thở là hiện tượng sửa chữa đáp ứng lại tình trạng viêm mạn tính hoặc diễn ra độc lập với viêm, dẫn đến tổn thương mạn tính, không hồi phục (biến đổi cấu trúc ngoại bào, dày nền, xơ hóa tầng dưới biểu mô, phì đại cơ trơn đường dẫn khí).

Chẩn Đoán

Triệu Chứng Lâm Sàng

• Ho, nặng ngực, khó thở, khò khè hay thở rít (đặc biệt thì thở ra).

• Thời điểm xuất hiện cơn khó thở: về đêm, theo mùa, sau một số kích thích (cảm cúm, gắng sức, thay đổi thời tiết, khói bụi).

Tiền Sử

• Bản thân: viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, dị ứng thuốc, thức ăn, dị ứng chất kích thích đường thở (khói bụi, thời tiết,…).

• Cơn khó thở kiểu hen: ho khạc đờm, khó thở, nặng ngực, thường về đêm hay sáng sớm.

• Gia đình có người mắc hen phế quản và/hoặc các bệnh dị ứng.

Yếu Tố Nguy Cơ

• Yếu tố cơ địa: nam (trẻ nhỏ), nữ (người lớn), cơ địa béo phì, dễ mẫn cảm,…

• Yếu tố môi trường: dị nguyên, môi trường làm việc, khói thuốc lá, stress,…

Khẳng Định Chẩn Đoán

• Tiền triệu chứng: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ…

• Cơn khó thở:

  • Bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng khò khè hay thở rít, khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, nói từng từ hoặc ngắt quãng.

  • Cơn khó thở kéo dài 5-15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày. Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với ho và khạc đờm.

  • Đờm thường trong, quánh, dính. Khám trong cơn hen thấy có ran rít, ran ngáy lan toả 2 phổi.

Cận Lâm Sàng

• Đo chức năng thông khí phổi (Tiêu chuẩn vàng):

  • Đo với hô hấp kí: Chỉ số VC hoặc FVC <80%, rối loạn thông khí (RLTK) hạn chế, test hồi phục phế quản (+): FEV1 $≥ 12$ và $≥ 200ml$ sau hít $400µg$ salbutamol sau 10-20 phút

• Đo bằng lưu lượng đỉnh (LLĐ: PEF: Peak Expiratory Flow) kế:

  • LLĐ tăng $≥ 20$ sau 20 phút hít $400µg$ salbutamol.

  • LLĐ biến thiên hơn $20$ giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn $10$ khi không dùng thuốc giãn phế quản), hoặc LLĐ giảm hơn $15$ sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.

• X quang phổi: có thể bình thường. Nếu có tổn thương, thường gặp:

  • Lồng ngực và cơ hoành ít di động, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng, 2 phế trường tăng sáng, rốn phổi đậm.

  • Các biến chứng của hen: khí phế thũng, giãn phế quản, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất,… hoặc có tình trạng viêm phổi, làm nặng thêm cơn hen.

• Khí máu động mạch:

  • Dùng chẩn đoán mức độ suy hô hấp trong cơn hen nặng.

    • PaO2 giảm < 60mmHg, SaO2 giảm trong cơn hen nặng.

    • PaCO2 bình thường hoặc tăng trong cơn hen nặng, có khi > 50mmHg.

    • Suy HH mạn: PaO2 <60mmHg, PaCO2 >40mmHg, pH máu bình thường.

    • Suy HH cấp: PaO2 <55mmHg, PaCO2 >50mmHg, pH máu giảm khi có toan hô hấp.

• Xét nghiệm đàm:

  • Soi đàm: tinh thể Charcot-Leyden, bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào.

  • Cấy đàm: thực hiện khi có đợt bùng phát nhiễm khuẩn để xác định vi khuẩn gây bệnh, kết hợp kháng sinh đồ lựa chọn kháng sinh.

• Điện tâm đồ: Trong cơn hen có nhịp nhanh xoang, thấy hình ảnh tăng gánh thất phải khi có suy thất phải.

• FeNO: Ở những bệnh nhân $≥ 5$ tuổi, có thể sử dụng oxit nitric phân đoạn thở ra (FeNO) để đánh giá khi chẩn đoán hen không rõ ràng, đặc biệt là ở trẻ em, và nó có thể được sử dụng như một chất chỉ điểm sinh học để theo dõi mức độ nặng của bệnh và hiệu quả điều trị.

Chẩn Đoán Xác Định

• Hen phế quản được đặc trưng bởi tình trạng viêm đường hô hấp mạn tính.

• 2 đặc điểm cơ bản của HPQ:

  • Triệu chứng hô hấp như thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho đàm, biến đổi theo thời gian, mức độ nặng.

  • Giới hạn luồng khí thở ra biến đổi, được khẳng định ít nhất trong một lần đo CNHH.

Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Hen Phế Quản ở Người Lớn và Trẻ Em $≥ 12$ Tuổi

• Tiền sử có các triệu chứng hô hấp biến đổi:

  • Khò khè, khó thở, nặng ngực, ho khạc đờm. Người bệnh hen thường có nhiều hơn một triệu chứng.

  • Triệu chứng xảy ra thay đổi theo thời gian và cường độ.

  • Triệu chứng thường xảy ra hoặc nặng lên vào ban đêm hay lúc thức giấc.

  • Triệu chứng thường khởi phát khi tập thể dục, cười lớn, tiếp xúc các dị nguyên hoặc không khí lạnh.

  • Triệu chứng thường xảy ra hoặc nặng lên khi nhiễm trùng.

• Khẳng định sự giới hạn luồng khí thở dao động:

  • Dao động chức năng phổi quá mức được ghi nhận ($\ge$ 1 test dưới đây) và giới hạn luồng khí thở ra được ghi nhận. Dao động càng lớn hoặc càng xảy ra nhiều lần thì mức tin cậy trong chẩn đoán càng cao.

  • Ít nhất 1 lần trong quá trình chẩn đoán khi VC/FVC thấp, chứng cứ cho thấy VC/FVC giảm (bình thường là $≥ 80$ ở người lớn và $≥ 90$ ở trẻ em).

  • Test phục hồi PQ dương tính* (khả năng dương tính cao hơn nếu ngưng thuốc giãn PQ trước khi làm test: SABA $≥ 4$ giờ và LABA $≥ 15$ giờ). FEV1 tăng $≥ 12$ và $≥ 200ml$ từ trị số cơ bản ở 10-15 phút sau xịt $400 μg$ salbutamol hoặc thuốc tương đương (tin cậy hơn nếu tăng $≥ 15$ và $≥ 400ml$).

  • Dao động quá mức của PEF khi đo 2 lần/ngày trong 2 tuần:

    • Người lớn: dao động PEF trong ngày trung bình $≥ 10$.

    • Trẻ em: dao động PEF trong ngày trung bình $≥ 13$.

  • Cải thiện rõ rệt chức năng phổi sau 4 tuần điều trị kháng viêm:

    • FEV1 tăng $≥ 12$ và $≥ 200ml$ so với giá trị ban đầu (hoặc PEF tăng $≥ 20$) sau 4 tuần điều trị, ngoài các đợt nhiễm trùng hô hấp.

  • Test vận động dương tính:

    • Người lớn: FEV1 giảm $≥ 12$ và $≥ 200ml$.

    • Trẻ em: giảm FEV1 $≥ 12$ và PEF $≥ 15$.

  • Test kích thích phế quản dương tính (thường chỉ thực hiện ở người lớn):

    • FEV1 giảm $≥ 20$ từ trị số cơ bản với liều chuẩn của methacholine hoặc histamine hoặc giảm $≥ 15$ với nước muối ưu trương hoặc manitol.

  • Chức năng phổi dao động quá mức giữa các lần thăm khám (ít tin cậy hơn):

    • FEV1 dao động $≥ 12$ và $≥ 200ml$ giữa các lần khám, ngoài các đợt nhiễm trùng hô hấp.

    • Trẻ em: dao động FEV1 $≥ 12$ và PEF $≥ 15$.

Chẩn Đoán Phân Biệt

• BPTNMT: Tiền sử thường hút thuốc lá, ho khạc đờm kéo dài, khó thở liên tục, thăm dò chức năng thông khí phổi có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với các thuốc giãn phế quản.

• Suy tim: Suy tim trái do tăng huyết áp, hẹp van hai lá. Hỏi tiền sử, khám lâm sàng, chụp quang tim phổi, điện tâm đồ sẽ giúp xác định chẩn đoán.

• Trào ngược dạ dày thực quản: Ho, khó thở hay xuất hiện khi nằm, cúi người về phía trước. Soi dạ dày thực quản giúp xác định chẩn đoán.

• Bất thường, tắc đường HH: do nhuyễn sụn PQ, u thanh khí- PQ, hẹp khí- PQ do chèn ép, xơ, dị vật,… Khó thở, tiếng rít cố định không đáp ứng với thuốc giãn phế quản, hình ảnh đặc trưng trên hô hấp ký

• Rò thực quản- khí quản: Ho, khó thở hay xuất hiện, tăng lên khi ăn uống. Soi, chụp thực quản, dạ dày có cản quang giúp xác định chẩn đoán.

• Giãn PQ: Ho khạc đờm từ nhiều năm với những đợt đàm nhầy mủ. Chụp X-quang ngực thẳng hoặc CT Scan xác định

Chẩn Đoán Hen Phế Quản Ở Bệnh Nhân Đã Dùng Thuốc Kiểm Soát Hen

• Thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử, tiền sử bệnh, nhằm tìm kiếm các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán hen.

• Tiền sử dị ứng, tiền sử gia đình có người bị hen PQ.

• Bằng chứng về việc đáp ứng với điều trị thuốc giãn phế quản hoặc corticoid.

• Đánh giá các đáp ứng với điều trị hiện tại các thuốc kiểm soát hen, đáp ứng tốt -> dấu hiệu quan trọng giúp khẳng định chẩn đoán.

• Bệnh nhân đang có triệu chứng, không đáp ứng với điều trị hiện tại: xem xét dừng thuốc điều trị duy trì > 12h (ICS hoặc ICS+LABA), dừng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (SABA) > 6 giờ và tiến hành đo CNHH, làm test hồi phục phế quản.

• Xem xét làm test kích thích phế quản cho những trường hợp đã tiến hành các biện pháp nêu trên nhưng vẫn chưa đủ cơ sở để chẩn đoán HPQ.

Chẩn Đoán Một Số Thể Lâm Sàng Hen Phế Quản

• Hen phế quản với ho là triệu chứng duy nhất: Đặc trưng bởi triệu chứng ho, xuất hiện thành cơn, thường xuất hiện khi thay đổi thời tiết, nửa đêm về sáng. Khó chẩn đoán, do đôi khi không có triệu chứng, kết quả đo CNTK phổi bình thường. Để chẩn đoán xác định, có thể cần làm test kích thích phế quản, theo dõi dao động LLĐ trong ngày hoặc có thể điều trị thử với thuốc giãn phế quản, hoặc corticoid hít. HPQ khi có test kích thích phế quản (+). Lưu ý loại trừ một số bệnh lý gây các triệu chứng ho kéo dài như: hội chứng chảy dịch từ mũi sau, viêm xoang mạn, GERD, rối loạn chức năng dây thanh, viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan.

• Hen nghề nghiệp: Hen khởi phát ở tuổi trưởng thành có các đặc điểm: Tình trạng phơi nhiễm nghề nghiệp; Bệnh hen có trở nên tốt hơn khi tránh xa công việc; Trong xử trí: cần có chẩn đoán xác định sớm và loại trừ phơi nhiễm nghề nghiệp càng nhanh càng tốt.

• Hen ở phụ nữ mang thai: Thời kỳ thai nghén, tình trạng kiểm soát hen có thể thay đổi, do đó cần hỏi về bệnh hen cho tất cả phụ nữ mang thai và dự định mang thai, và khuyến cáo họ về tầm quan trọng của điều trị hen vì sức khỏe cả mẹ và bé

• Hen ở người lớn tuổi: Có thể không được chẩn đoán đầy đủ, do nhận thức kém, do định kiến rằng khó thở là bình thường ở người già, do thiếu tập thể dục, hay giảm hoạt động. Bệnh hen cũng có thể được chẩn đoán quá mức do nhầm lẫn với khó thở do suy tim trái hay bệnh tim do thiếu máu cục bộ.

• Hen ở người hút thuốc hoặc đã từng hút: HPQ, COPD, hoặc chồng lấp hen- COPD (ACO), đặc biệt ở những người hút thuốc lá và người già. Bệnh sử, kiểu hình các triệu chứng, tiền sử bệnh có thể giúp phân biệt HPQ với giới hạn luồng khí cố định trong COPD. Trường hợp chẩn đoán không chắc chắn: cần chuyển sớm bệnh nhân đến khám các chuyên gia, hoặc các cơ sở chuyên khoa.

Biến Chứng Hen Phế Quản

• Nhiễm khuẩn: bội nhiễm vi khuẩn làm bệnh nặng thêm, bệnh nhân có triệu chứng: ho đàm đặc, sốt, khó thở,… có thể dẫn đến suy hô hấp.

• Giãn phế quản: Phế nang ứ khí, thành phế nang bị phá hủy do các đợt bội nhiễm lâu dần gây giãn phế nang. Thể tích và áp lực phế nang tăng, vách mạch máu dày lên, lòng mạch hẹp lại, hệ thống mao mạch thưa làm tăng áp lực tuần hoàn.

• Suy thất phải: thất phải dày, buồng thất phải giảm dẫn đến suy tim toàn bộ.

Đánh Giá Hen Phế Quản

• Đánh giá đầy đủ khi bệnh nhân được chẩn đoán HPQ, đặc biệt khi họ có triệu chứng hay sau một đợt cấp gần đây, cũng như khi họ yêu cầu kê đơn thuốc. Ngoài ra, phải lập kế hoạch kiểm tra định kỳ tối thiểu mỗi năm một lần.

Đánh Giá Kiểm Soát Hen

• A. Đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng hen trong 4 tuần qua:

  • Triệu chứng hen ban ngày > 2 lần/ tuần.

  • Thức giấc về đêm do hen.

  • Dùng thuốc cắt cơn hen > 2 lần/ tuần.

  • Giới hạn hoạt động do hen

    • Không có dấu hiệu nào: triệu chứng hen được kiểm soát Tốt

    • Có 1-2 dấu hiệu: triệu chứng hen được kiểm soát một phần

    • Có 3-4 dấu hiệu: triệu chứng hen chưa được kiểm soát

• B. Đánh giá các yếu tố nguy cơ tương lai:

  • Đánh giá các yếu tố nguy cơ ngay lúc chẩn đoán và định kỳ sau đó. Đo FEV1 ở thời điểm bắt đầu điều trị, sau 3-6 tháng điều trị kiểm soát để ghi lại giá trị tốt nhất, sau đó đo định kỳ.

  • Các yếu tố nguy cơ của đợt cấp:

    • Không kiểm soát được triệu chứng hen

    • Thuốc: dùng nhiều SABA (tăng nguy cơ đợt cấp và tử vong, đặc biệt nếu dùng $≥ 1$ bình xịt 200 liều /tháng); dùng ICS không hợp lý: không được chỉ định; không tuân thủ điều trị hoặc kỹ thuật hít không đúng.

    • Mắc kèm: béo phì, viêm mũi xoang mạn tính, trào ngược dạ dày, dị ứng thức ăn, thai nghén.

  • Các yếu tố nguy cơ tương lai của kết cục hen xấu:

    • Phơi nhiễm: khói thuốc lá, dị nguyên mẫn cảm, ô nhiễm môi trường

    • FEV1 thấp, đặc biệt < 60%.

    • Có các vấn đề nghiêm trọng về tâm lý hoặc kinh tế - xã hội.

    • Tăng bạch cầu ái toan trong máu, tăng FeNO ở người bệnh hen dị ứng trưởng thành.

    • Đã từng đặt nội khí quản hoặc vào đơn vị hồi sức tích cực do HPQ Có $≥ 1$ đợt cấp nặng trong 12 tháng qua.

• Có bất kỳ yếu tố nào cũng làm tăng nguy cơ đợt cấp ngay cả khi có ít triệu chứng hen.

• Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tắc nghẽn đường thở dai dẳng:

  • Tiền sử: sinh non, sơ sinh nhẹ cân, tăng tiết nhày mạn tính

  • Thuốc: không điều trị bằng ICS

  • Phơi nhiễm: khói thuốc lá, hóa chất độc hại, yếu tố nghề nghiệp

  • Xét nghiệm: FEV1 khởi đầu thấp; tăng bạch cầu ái toan trong đờm hoặc máu

• Các yếu tố nguy cơ đối với tác dụng phụ của thuốc

  • Toàn thân: thường xuyên dùng corticoid uống; dùng ICS mạnh liều cao kéo dài; dùng cùng các thuốc ức chế P450

  • Tại chỗ: dùng ICS liều cao hoặc mạnh; kỹ thuật hít không đúng

• 2. ĐÁNH GIÁ VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ

  • Ghi nhận bước điều trị hiện tại của người bệnh

  • Quan sát kỹ thuật sử dụng bình hít, đánh giá sự tuân thủ và các tác dụng ngoại ý

  • Kiểm tra xem người bệnh có bảng kế hoạch hành động hen chưa

  • Hỏi người bệnh về quan điểm và mục tiêu của họ đối với bệnh hen và thuốc điều trị.

• 3. ĐÁNH GIÁ CÁC BỆNH MẮC KÈM

  • Viêm mũi xoang

  • Trào ngược dạ dày thực quản

  • Béo phì

  • Ngưng thở khi ngủ

  • Trầm cảm và lo âu

• Không xử trí tốt các bệnh mắc kèm có thể góp phần làm tăng triệu chứng hen, giảm chất lượng cuộc sống và đôi khi làm hen không được kiểm soát.

• 4. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HEN PHẾ QUẢN

  • Hen nhẹ: là hen được kiểm soát tốt với điều trị ở bậc 1 hoặc bậc 2

  • Hen vừa: là hen được kiểm soát tốt với điều trị ở bậc 3 hoặc bậc 4

  • Hen nặng: là hen không được kiểm soát bất chấp điều trị tối ưu với liều cao ICS- LABA hoặc đòi hỏi liều cao ICS-LABA để giữ cho hen được kiểm soát

Nguyên tắc Điều Trị Hen Phế Quản

• Về mục tiêu dài hạn của điều trị hen

• Về sự hợp tác giữa bệnh nhân- nhân viên y tế

• Về chu trình điều trị hen

Về Mục Tiêu Dài Hạn Của Điều Trị Hen

• Kiểm soát tốt triệu chứng hen và duy trì khả năng hoạt động bình thường.

• Giảm thiểu nguy cơ trong tương lai gồm tử vong do hen, đợt cấp, giới hạn luồng khí dai dẳng và tác dụng phụ của thuốc.

Về Sự Hợp Tác Giữa Bệnh Nhân- Nhân Viên Y Tế (NVYT)

• Giúp bệnh nhân có kiến thức về bệnh hen, có kỹ năng sử dụng bình hít và tự tin trong xử trí bệnh hen. NVYT nên cho phép bệnh nhân tham gia trong các quyết định điều trị hen, bày tỏ mong muốn và thắc mắc liên quan đến bệnh của mình.

• NVYT nên được huấn luyện để cải thiện kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân. NVYT có kỹ năng giao tiếp tốt sẽ tăng sự hài lòng của bệnh nhân, tăng tuân thủ điều trị, giảm chi phí, cải thiện kết quả điều trị mà không tăng thời gian tư vấn.

• Kiến thức của bệnh nhân về bệnh hen thấp có thể khiến hen khó kiểm soát. Tùy hoàn cảnh và tùy từng bệnh nhân mà NVYT nên có các biện pháp phù hợp để cung cấp kiến thức cho bệnh nhân nhằm cải thiện tuân thủ điều trị, hướng dẫn cách sử dụng đúng bình hít, việc này có thể thực hiện tại mỗi lần thăm khám hoặc tại các buổi sinh hoạt câu lạc bộ bệnh nhân hen.

Về Chu Trình Điều Trị Hen Phế Quản

• Đánh giá bệnh nhân

• Điều chỉnh trị liệu

• Đánh giá đáp ứng

• Điều trị hen là chu trình liên tục

• Đánh giá bệnh nhân: Đánh giá khi bệnh nhân khám lần đầu và tái khám (1-3 tháng, sau đó mỗi 3 tháng). Không chỉ bao gồm đánh giá triệu chứng mà còn bao gồm đánh giá yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc của mỗi bệnh nhân, có thể góp phần làm gia tăng gánh nặng bệnh tật, sức khỏe, và dự báo mức độ kém đáp ứng điều trị. Nên lưu tâm tới mục tiêu điều trị của mỗi bệnh nhân.

• Điều trị nhằm ngăn ngừa đợt cấp và kiểm soát triệu chứng
  * Thuốc: GINA hiện khuyến cáo tất cả người lớn, trẻ lớn có hen phế quản nên điều trị bằng thuốc kiểm soát hen có ICS - giúp giảm các đợt cấp nặng, thậm chí với cả những bệnh nhân có triệu chứng không thường xuyên. Tất cả các bệnh nhân phải có thuốc cắt cơn mang theo bên mình trong mọi lúc, mọi nơi.
  * Phòng tránh các yếu tố nguy cơ và điều trị các bệnh đồng mắc.
  * Sử dụng các liệu pháp không dùng thuốc phù hợp

• Lưu ý: các bệnh nhân đều nên được tập huấn về kỹ năng cơ bản trong quản lý hen bao gồm
  * Kiến thức về hen;
  * Kỹ thuật dùng thuốc dạng phun – hít;
  * Tuân thủ điều trị;
  * Lập kế hoạch hành động hen;
  * Tự theo dõi triệu chứng và/ hoặc với lưu lượng đỉnh kế;
  * Khám lại định kỳ.

• Đánh giá đáp ứng: Nên được thực hiện bất cứ khi nào cần xem xét thay đổi điều trị. Các đánh giá bao gồm:
  * Đánh giá kiểm soát triệu chứng, đợt cấp, tác dụng phụ của thuốc, chức năng phổi và sự hài lòng của bệnh nhân. (thường đánh giá điều trị và CNHH sau 1-3 tháng sau bắt đầu điều trị và 3-12 tháng sau đó hoặc sau đợt cấp 1 tuần)
  * Hướng dẫn tăng bậc điều trị hen
  * Đánh giá lại triệu chứng và CNHH hiện tại, các yếu tố ảnh hưởng điều trị.
  * Tăng bậc trong thời gian dài (2-3 tháng), đối với Bn còn triệu chứng hoặc đợt kịch phát cho dù có điều trị kiểm soát.
  * Tăng bậc điều trị ngắn ngày (1-2 tuần) khi nhiễm virus hay dị nguyên theo mùa.
  * Điều chỉnh liều cắt cơn theo triệu chứng.

Hướng Dẫn Giảm Bậc Điều Trị Hen

• Ghi nhận triệu chứng và CNHH hiện tại, hen được kiểm soát tốt ít nhất 3 tháng và điều trị đạt bình nguyên..

• Mục đích giảm bậc: tìm liều hiệu quả tối thiểu, duy trì kiểm soát triệu chứng và đợt cấp, tối thiểu chi phí và giảm tác dụng phụ.

• Có kế hoạch hành động hen cụ thể để bệnh nhân biết và xử trí triệu chứng nặng, có đủ thuốc để đổi lại phác đồ cũ khi cần.

Lựa Chọn Điều Trị Với Thuốc Kiểm Soát Ban Đầu Ở Người Lớn Và Thiếu Niên Với Chẩn Đoán Hen

• ĐÁNH GIÁ

• Xác định chẩn đoán nếu cần

• Bệnh đồng mắc

• Kỹ thuật hít & tuân thủ

• Kiểm soát triệu chứng & các yếu tố nguy cơ thay đổi được (kể cả chức năng phổi)

• ưa thích và mục đích của bệnh nhân

• Triệu chứng

• DKIEU

• Triệu chứng hen

• Tác dụng phụ

• Hài lòng của bệnh nhân

Các Nhóm Thuốc Điều Trị

• Thuốc kiểm soát hen

• Thuốc cắt cơn hen

• Thuốc điều trị phối hợp với hen nặng

Điều Trị Đợt Cấp Hen Phế Quản

• Đợt cấp Hen PQ (cơn hen cấp)

  • Là những đợt tăng triệu chứng: khó thở, khò khè, ho đàm, đau ngực,…; tăng hơn so với bình thường trong thời gian ngắn (7-14 ngày).

  • Có thể diễn ra trên bệnh nhân đã chẩn đoán hen/ lần đầu mắc hen. Các yếu tố thúc đẩy đợt cấp thường gặp: nhiễm trùng hô hấp, dị ứng không khí, thức ăn, gắng sức,…

  • Các yếu tố nguy cơ của cơn hen nặng khi nhập viện

    • Nếu có 1 trong các yếu tố nguy cơ sau thì phải xem là cơn hen nặng

      • Đã có lần thở máy vì hen PQ.

      • Phải nhập viện điều trị vì hen PQ trong 1 năm.

      • Sử dụng corticoid toàn thân thường xuyên.

      • Vừa ngưng ICS đột ngột.

      • Lạm dụng SABA. (2 ống MDI/tháng)

      • Tiền sử tâm thần hay sử dụng thuốc tâm thần kéo dài.

      • Không tuân thủ kế hoạch điều trị kiểm soát hen.

• Điều trị khởi đầu: Thuốc khích thích Beta 2 (salbutamol) dạng MDI 4-10 nhát, tốt nhất qua buồng đệm, có thể lên tới 3 lần trong giờ đầu/20 phút

• Đáp ứng tốt PEF > 80% GTLT. Không còn triệu chứng khò khè, khó thở. Ổn định duy trì >4h Xử trí Duy trì liều khởi đầu/ 3-4h trong 1-2 ngày

• Đáp ứng không hoàn toàn PEF 60-80% GTLT. Còn triệu chứng khò khè, khó thở. Lâm sàng không cải thiện sau >4h Xử trí Thêm Corcicosteroid uống (Methylprednisolon 40mg). Kháng Cholinergic hít Duy trì kích thích Beta 2: Terbutalin 0.5mg 1A (TDD) Theo dõi và đánh giá sau 24h.

• Đáp ứng kém PEF < 60% GTLT. TC khò khè, khó thở tăng. Lâm sàng xấu đi sau >4h Xử trí Thêm Corcicosteroid uống SABA+SAMA hít Dùng nhắc lại SABA (terbutaline) 0.5mg 1A (TDD) Nhập viện cấp cứu. Duy trì thuốc và đánh giá điều trị, hỗ trợ hô hấp.

• Đợt cấp hen phế quản vào viện

• Khám đánh giá mức độ nặng theo bảng đánh giá đợt cấp khi nhập viện

• Tốt Duy trì điều trị và giảm dần liều giãn phế quản/24h

• Đáp ứng không hoàn toàn hoặc kém

• Phân tích nguyên nhân. Tiếp tục xử trí theo đánh giá đáp ứng

• Tiến hành hồi sức hô hấp Xử trí theo mức độ nặng (bảng sau) Đánh giá đáp ứng sau 1h

| Thời điểm | Mức độ nặng | Xét nghiệm