Las intervenciones terapéuticas que realizamos en operatoria consisten en la preparación de una cavidad en el diente para luego obturarlo, todo esto dentro de la cavidad bucal, que presenta un entorno hostil que dista mucho de ser un área de operatoria ideal por la falta de acceso, visibilidad y riesgo de contaminación. Además de los problemas comunes que pueden presentarse en toda intervención, la cavidad bucal presenta otras características más especificas vinculadas al área de trabajo:

• Acceso limitado, la apertura bucal limita el acceso al instrumental, la visión del área a tratar y su iluminación.

• Saliva y fluido crevicular, dificulta mantener seco el campo de trabajo.

• Biofilm, la presencia de flora bacteriana es constante e imposible de eliminar por completo.

• Movilidad lingual, incrementa las dificultades de visión, dificultando nuestro trabajo y aumentando el riesgo de lesión.

Es por ello que precisamos de un protocolo de trabajo y dispositivos que nos simplifiquen y ayuden en el momento de realizar procedimientos clínicos de terapéutica dental permitiéndonos trabajar en la posición adecuada con una visión correcta y un campo de trabajo bien organizado. 24.1. Organización del entorno de trabajo La preparación del entorno de trabajo es fundamental para una buena práctica y debe estar regulada por criterios de prevención y de ergonomía. Las normas preventivas están encaminadas a minimizar los riesgos de infección cruzada, es decir, la infección transmitida entre pacientes y personal en un entorno clínico ya sea de persona a persona o mediante objetos contaminados. Las pautas ergonómicas persiguen minimizar el gasto en esfuerzo, tiempo y material. El entorno de trabajo se puede dividir en tres áreas:

• Instrumental y mobiliario, debemos seguir las normas de prevención para evitar las infecciones cruzadas y del personal de clínica, así como las pautas ergonómicas y posturales.

• Operador y auxiliar, debemos seguir las normas de protección e higiene para evitar contagios.

• Paciente, debemos realizar una preparación general y otra local. El paciente debe ser informado sobre el diagnóstico y tratamiento previsto, así como de los riesgos derivados del tratamiento dando su consentimiento por escrito de la informacion recibida. Asimismo, se debe realizar una protección ocular para evitar las lesiones por partículas que puedan caer a los ojos y protección con mandiles de plomo en caso de realizar radiografías. Entre las maniobras de preparación local, debemos anestesiar al paciente, limpiar y desinfectar las superficies antes de empezar nuestro tratamiento y aislar el campo de trabajo.

24.2. Preparación del campo operatorio

Llamamos campo operatorio al espacio en el que realizamos nuestra intervención, su preparación tiene como objetivo facilitar las maniobras operatorias y se divide en los siguientes pasos:

• Lavado y desinfección

• Evaluación

• Anestesia

• Aislamiento

• Iluminación

24.2.1. Lavado y desinfección

El lavado de la boca, los dientes y la mucosa se realiza con soluciones antisépticas que reduzcan la tensión superficial y ayuden a disolver o eliminar la película de mucina que recubre los dientes. Se procura la eliminación de los restos de alimentos, placa y la reducción de la flora microbiana bucal mediante el uso de cepillos de nylon y pasta de pulido.

24.2.2. Evaluación

Deben evaluarse los dientes a restaurar en la sesión operatoria secando previamente la zona para poder efectuar con buena iluminación una correcta inspección, siendo conveniente el uso de magnificación.

La comparación de la observación clínica con los hallazgos radiográficos en conjunto con las transiluminación permite determinar con bastante certeza la extensión de las lesiones cariosas. También deben evaluarse las respuestas pulpar y periodontal ante estímulos térmicos, eléctricos y percusión.

Algunos pacientes que le temen a la atención dental o que se encuentran condicionados desde el punto de vista emocional responden de una forma abrupta que puede dar lugar a un falso positivo en las pruebas tanto de percusión como térmica y electricas, para evitar esta falsa respuesta debemos comenzar aplicando el estímulo en los diente adyacentes y de forma alterna por mesial y distal acercandonos al que queremos evaluar, de esta forma podemos obtener el umbral de dolor y comparar respuestas. Debemos tener en cuenta diversos factores al realizar el diagnostico pulpar, aunque las pruebas que realizamos son solo para estimar el alcance de la lesión y diferenciar si el diente es tratable o no por la operatoria dental.

La percusión se realiza mediante un golpe moderado aplicado con el dedo o con el estremo del mango del espejo intraoral. Es aconsejable siempre aplicacar presión antes con el dedo que con algún instrumento, puesto que en casos agudos la percusión con un instrumento puede desencadenar mucho dolor.

Las pruebas térmicas se realizan mediante la aplicación de un estímulo térmico, frío o caliente sobre los dientes a examinar. Para que la prueba sea válida el estimulo debe aplicarse diente a diente, por lo que no es aconsejable usar el aire del equipo aplicado con la jeringa de triple función. En el test de frío emplearemos las pinzas acodadas para sujetar una bola de algodón en la que aplicaremos un espray de frio del tipo que emplean los deportistas para los traumatismos. En el test de calor podemos emplear barras de gutapercha o de algún compuesto para modelar termoplástico, lubricando previamente la superficie a tratar.

Las pruebas eléctricas se realizan con un dispositivo denominado vitalómetro que aplica una corriente eléctrica en el diente, por este motivo no puede emplearse en pacientes portadores de marcapasos, ya que puede interferir en su funcionamiento.

24.2.3. Anestesia

La anestesia es definida por la R.A.E. como la “pérdida temporal de las sensaciones de tacto y dolor producida por un medicamento”. En terapéutica dental se realiza mediante anestésicos locales que actúan de forma regional mediante su inyección en la zona a tratar, que serán los dientes maxilares o mandibulares, generalmente de un lado, de forma que realizaremos la anestesia de la segunda o tercera rama del trigémino. En caso de pacientes con problemas de ansiedad o conducta en los que no se puede obtener su colaboración durante el tratamiento se puede recurrir a la sedación o a la anestesia general.

24.2.3.1. Tipos de anestésicos

A) Esteres (Procaína, Tetracaína y la Benzocaína), son metabolizadas primeramente por la seudocolinesterasa sanguínea. Su ruta metabólica conduce a la formación acido paraaminobenzoico implicado en el desarrollo de pequeñas reacciones alérgicas. B) Amidas (Lidocaína , mepivacaina, prilocaína, bupivacaina, articaina y etidocaína) son metabolizadas en el hígado. Estas drogas y sus metabolitos son seguros y no producen reacciones alergias. La toxicidad de la anestesia local es causada por sobredosis del anestésico, por una inyección instravascular inadvertida o por una administrada en forma demasiado rápida, debido a que la jeringa de Carpule es un sistema de alta presión basado en la diferencia de diámetros entre los cartuchos inyectables y las agujas . Los anestésicos comúnmente utilizados son:

• Lidocaína, generalmente se usa al 2%, su uso es muy común, ya que se emplea desde 1948.

• Mepivacaina, se comercializa desde 1960 y generalmente sin vasoconstrictor, por lo que se emplea en pacientes en el que está contraindicada la epinefrina.

• Prilocaína, su uso al 4% era común en los años 60, pero debido a que produce metahemoglobinemia se a dejó de utilizar.

• Bupivacaina, fue sintetizada por primera vez en 1957. Su duración alcanza más de siete horas, por lo que debe evitarse su uso en niños.

• Articaína, fue comercializada en Europa desde el año 1976. El nombre genérico de carticaina fue cambiado por articaína. Se creía que se difundía mejor que otras soluciones anestésicas pero existe una enormidad de trabajos que demuestran lo

  contrario, aunque la controversia sigue vigente.

• Etidocaina, se comercializaba desde 1985 y se caracteriza por conseguirse su efecto tres minutos después de aplicada la inyección de la solución. Su efecto es similar al de la bupivacaina.

24.2.3.2. Inervación de los dientes

A) En el maxilar superior

• Los premolares reciben inervación de lo que se denomina plexo dentario superior formado por la anastomosis de los nervios dentario anterior y posteriores.

• Los molares son inervados por el dentario posterior que penetra por pequeños orificios por la tuberosidad del maxilar.

• En la zona de los incisivos y los caninos la mucosa de la tabla externa del maxilar y del surco vestibular reciben inervación de una rama descendente del suborbitario.

• La zona retro incisiva recibe la inervación del nasopalatino o esfenopalatino interno. El resto de la bóveda palatina es inervada por el palatino anterior, que atraviesa el agujero palatino posterior. B) En la mandíbula

• Los dientes de la mandíbula son inervados por el dentario inferior, que se divide en múltiples ramas que se anastomosan entre si y forman un plexo. Este se bifurca en una rama incisiva y otra mentoniana.

• En la zona de los molares la encía bucal y la mucosa subyacente son inervadas por el bucal, mientras que en el área de los incisivos y los caninos la inervación llega del mentoniano.

• El piso de la boca y la mucosa de la tabla interna son inervados por el lingual.

24.2.3.3. Técnicas de anestésica

A) En el maxilar superior

Para el maxilar superior se emplea generalmente anestesia infiltrativa, aunque también puede relaizarse un bloqueo troncular a nivel de los agujeros dentarios posteriores. El bloqueo a este nivel resulta complejo porque el punto de penetración en los agujeros dentarios posteriores varían en sentido axial y en sentido anteroposterior con la edad del paciente. En niños debemos colocar la anestesia entre 8 y 12 mm en sentido axial desde el reborde alveolar y en adultos de 15 a 20 mm, teniendo cuidado de no inyectar la anestesia en el plexo venoso pterigoideo ni en el musculo pterigoideo externo.

• Molares y premolares, anestesia por infiltración en el fondo del surco.

• Canino, se localiza el agujero suborbitario, situado a 1cm del reborde inferior de la

  cavidad orbitaria y a 5mm por dentro de la vertical que atraviesa las pupilas. En caso de sensibilidad debe pensarse en inervación accesoria del dentario anterior.

  • Incisivo lateral y central, infiltrativa en el fondo del surco.

B) En la mandibula

• Molares, premolares y caninos, anestesia troncular de los nervios lingual y dentario inferior. Se le pide al paciente que abra la boca al máximo posible para visualizar el triangulo que se forma en la fosa pterigomandibular. Se coloca la aguja a 1cm por arriba de las caras oclusales de los molares inferiores y a la altura de los premolares del lado opuesto. Se profundiza tratando de llegar a la periferia de la espina de Spix donde se inocula la anestesia. Por ultimo mediante una anestesia infiltrativa se anestesia el nervio bucal a la altura del tercer molar.

• Incisivo central y lateral, infiltrativa a la altura de la fosa incisiva.

24.3. Técnicas de aislamiento

El aislamiento del campo operatorio consiste en el conjunto de maniobras clínicas destinadas a separar el diente o dientes de estructuras orales vecinas, con el fin de facilitar el acceso al diente o dientes y las actividades terapéuticas que se van a ejecutar sobre él, evitando el riesgo de contaminación. Existen dos técnicas de aislamiento: 24.3.1. Aislamiento relativo

Las técnicas de aislamiento relativo utilizan distintos elementos absorbentes para impedir que la saliva alcance las preparaciones y las contamine, a la vez que separan los tejidos blandos. Se deben utilizar en asociación con un sistema de aspiración de la saliva. Este procedimiento proporciona un aislamiento relativo porque únicamente es efectivo a corto plazo. Existen diversos dispositivos y materiales dentro de los cuales encontramos:

- Rollos de algodón: pueden ser de diferente diámetro y longitud, siendo los más pequeños particularmente útiles en niños. Existen sostenedores de rollos que facilitan el aislamiento relativo manteniéndolos en la posición que queremos sin la que la lengua ni los tejidos blandos los desplacen. La técnica de colocación en sencilla, con la mano izquierda se coge el espejo y se separan los tejidos blandos, mientras que con la mano derecha se coge la pinza portarrollos y se colocan en la zona vestibular y lingual (en mandibula, tapando la desembocadura de las glándulas salivares). Es muy importante humedecer los rollos antes de retiralos para no lesionar los tejidos blandos. Presenta el inconveniente de tener que cambiar el algodón constantemente.

• Aspiradores de saliva, permiten separar los tejidos blandos a la vez que aspiran la saliva, deben ser manipulados por el personal auxiliar. Existen sistemas que separan, aspiran e iluminan de forma simultanea (Isolite).

• Separa-labios y abrebocas: Los separalabios permiten separar los labios y la lengua (algunos modelos) en el sector anterior y la lengua y los carrillos en el sector posterior. Los abrebocas mantienen la boca abierta colocándolos sobre los molares, vienen en dos tamaños y la escotadura se coloca hacia la comisura. 24.3.2. Aislamiento absoluto La técnica de aislamiento absoluto del campo operatorio dental es aquella en la que se aísla de manera completa al diente o dientes de la encía, lengua, mucosa oral, dientes vecinos y de la saliva. Utiliza una superficie de goma elástica que rodea al diente o a un grupo de dientes y que se sujeta con una grapa sobre el diente; la goma se debe tensar con un dispositivo que sujeta la goma (arco). Es el procedimiento óptimo y, por lo tanto, el de elección en la mayoría de las técnicas de restauración y endodoncia en clínica y su colocación con la práctica dura menos de 2 minutos. El dique de goma fue inventado por Sanford Christie Barnum (Nueva York, 1838- 885), en 1864 al agujerear un paño de goma y colocarlo sobre un diente, aunque ya estaba experimentado con aros de goma y paños desde 1862. Fue en 1882 cuando el fabricante Samuel Stockton White (SS White o SSW) construyó el primer perforador y más tarde el perforador de Ainsworth que se sigue usando actualmente. El aislamiento absoluto mediante dique de goma está indicada en la mayoría de procedimientos restauradores, especialmente en los procedimientos endodónticos y en aquellos llevados a cabo mediantes técnicas de sedación. Está contraindicado en casos de intolerancia al dique por sensación de claustrofobia y en pacientes con obstrucción nasal o respiradores bucales. 24.3.2.1. Ventajas

• Separar los tejidos blandos del diente que se va a tratar.

• Mejorar visibilidad e iluminación del campo.

• Evitar la contaminación por la saliva.

• Disminuir la contaminación microbiológica del diente. - Mantener el campo seco.

• Evitar la ingesta y aspiración accidental de instrumentos o materiales.

• Evitar el contacto de productos químicos y de los instrumentos con la encía o la mucosa.

• Permite el uso de alta velocidad con aspiración simultanea.

• Disminuye el tiempo de trabajo.

• Mejora el manejo y control del paciente.

• Controla la hemorragia interproximal y retrae los tejidos gingivales. 24.3.2.2. Inconvenientes

• El portaclamps puede lesionar el labio.

• Los clamps pueden traumatizar las encías (pasajero).

• Los clamps mal insertados pueden saltar y ser ingeridos es por ello que debemos atarlas con hilo dental encerado de 45 cms de longitud aproximadamente.

• El arco de Young puede dejar marcas en la cara (pasajeras).

• El dique puede causar sensación de asfixia por tapar la nariz, que podemos evitar realizando un corte a ese nivel que libere el paso de aire.

• Puede haber filtración de la saliva por colocación incorrecta de la grapa.

24.3.2.3. Material necesario

A) Dique de goma (Rubber dam) , membrana cuadrangular de látex, vinilo o nitrilo resistente al estiramiento que permite abrazar los dientes y aislarlos al establecer un buen sellado.

• Tamaño: 12,7 x 12,7 (5x5 pulgadas), para niños pequeños.15,25 x15,25 (6x6 pulgadas), es el mas común, se adapta a todos los arcos y necesidades.

• Grosor: Los diques más gruesos presentan mayor resistencia al desgarro, mayor retención al diente y por tanto mejor sellado y mejor retracción de los tejidos blandos, pero debido a su mayor grosor es más costoso atravesar los espacios interdentales. Existe cinco grosores, de los cuales el idóneo es el pesado (heavy), de 0,25 mm de grosor Delgado (Thin), 0,15 mm. Medio (Medium), 0,20 mm. Pesado (Heavy), 0,25 mm. Extra- pesado (Xheavy), 0,30 mm. Especial pesado (SPHeavy), 0,35 mm

• Color: Hay varios colores, pero se prefieren oscuros (gris, verde, azul) para tener un mayor contrates con el blanco de los dientes.

Es recomendable mantenerlos en el frigorífico y no más de seis meses una vez abierto el blíster que los conserva al vacío.

B) Perforador de diques (rubber dam punches) , se emplea para realizar las perforaciones en el dique de goma, contiene una rueda con orificios de distintos diámetros y un bástago para perforar el dique con la medida que se desee. El agujero seleccionado será lo menor posible para cada tipo de diente (tabla 1). Hay disponibles en el mercado dos perforadores:

• Perforador de Ainsworth. Tiene la bisagra detrás del disco. Tiene disco con 5 agujeros, 0,5 mm el más pequeño y 2,5 mm el mayor.

• Perforador de Ivory. Tiene la bisagra delante del disco. Tiene disco con 6 agujeros, 1 mm el más pequeño y 2 mm el mayor. Perforador de Ivory Perforador de Ainsworth

C) Portagrapas o portaclamps (Clamps fórceps), tiene dos topes para coger el clamp por sus orificios y poder transportarlo y adaptarlo al diente. Existen diferentes modelos, siendo el más común el de Ivory por ser el que se puede abrir mucho más ampliamente que el resto y tiene un tope en la punta sobre el cono de retención de la grapa que evita que la punta del portagrapas pase por el agujero de la grapa y se clave en la encía cuando se fuerza hacia apical la grapa al colocarla sobre el diente.

D) Grapas (Clamps), son el principal sistema de retención del dique de goma, están confeccionadas con acero, lo que les confiere gran resistencia y elasticidad que les permite actuar como un muelle que retienen y estabiliza el dique de goma al diente. Deben colocarse a la altura gingival de la corona, con las cuatro puntas en cervical. Pueden ser de varios tipos:

• Con aletas, permiten llevar a boca el dique puesto en la grapa, ofrecen un campo de visión más amplio y podemos apoyar los dedos para estabilizarla.

• Sin aletas (wingless), facilitan la colocación del dique cuando se coloca primero la grapa en el diente.

• De retención, hacen la fuerza horizontal .

• De retracción, ejercen la fuerza hacia apical extendiéndose subgingivalmente, se emplean en dientes que están en erupción o con gran destrucción coronal que tienen el ecuador de la corona por debajo de la encía.

• Mariposa o cervicales o de cuello, son grapas especiales para caries de cuello (tipo V) en dientes anteriores y premolares.

C) Arco portadique (frame), son el elemento empleado para tensar el dique de goma y facilitar la vision. Pueden tener forma de “U”, si están abiertos por arriba, o de “O”, si están cerrados, y disponen de varias púas en su perímetro para cumplir su función de sostener el dique de goma y mantenerlo estirado.Tamaños de los arcos:

• 12,7 x 12,7 (5 x 5 pulgadas), sólo para diques pequeños.

• 15,25 x 15,25 (6 x 6 pulgadas) es el más utilizado pues se ajusta a los diques de goma de 6 x 6.

El arco de Young es el primer arco que se utilizó, tiene forma de U y es metálico, por lo que es radiopaco y no se utiliza en endodoncias. El arco más popular es el de Higenic o el Visframe, tiene forma de U y son de plástico, por lo que son radiotransparentes a los Rx. El arco Hygenic presenta la peculiaridad de tener orientadas las púas de modo que se sujeta debajo del dique, por lo que no se ve el arco.

D) Elementos auxiliares, son aquellos que nos facilitan la colocación del dique y su asentamiento.

• El hilo dental encerado (dental floss). Se emplea para aislar los dientes al ayudar a meter el dique entre los dientes y estabilizar el dique al atar el hilo alrededor del cuello de los dientes.

• Cuñas de madera, Wedjets o un trozo de goma elástica de látex del dique, se emplean para fijar el dique.