Hoofdstuk 4. Cognitieve benadering van psychopathologie

4.1 Een historische schets

4.2 De cognitieve benadering nader beschouwd

4.3 De cognitieve benadering in relatie tot psychopathologie

4.4 Implicaties voor behandeling

4.5 Tot besluit

De cognitieve theorie heeft vanaf de jaren tachtig van de vorige eeuw een hoge vlucht genomen in de klinische psychologie. Cognitieve theorieën gaan over de informatieverwerking bij mensen en richten zich op de karakteristieke inhoud en informatieverwerkingsprocessen bij de verschillende vormen van psychopathologie.

Een belangrijke veronderstelling in cognitieve theorieën over psychopathologie is dat psychische stoornissen voortkomen uit de wijze waarop mensen informatie selecteren en verwerken. De resultaten van onderzoek op dit gebied wijzen op een relatie tussen verschillende vormen van psychopathologie en de inhoud van schema's. Een schema bestaat uit structuren van samenhangende kenniselementen over de wereld, over de persoon zelf, en over de interactie tussen de persoon en de buitenwereld. Een deel van de kennis die in schema's is gerepresenteerd, is talig van aard: het is kennis die met behulp van taal kan worden beschreven en die wellicht ook in de vorm van woorden is opgeslagen. Maar ook andere vormen van kennis zijn in schema's opgenomen, zoals visuele informatie, handelingen en lichamelijke sensaties. Zo kan het woord 'menu' niet alleen leiden tot gedachten over een restaurant in de vorm van woorden, maar mogelijk ook tot een visueel beeld van een menukaart.

Bij de diverse vormen van psychopathologie blijken ook karakteristieke informatieverwerkingsprocessen op te treden. Het gaat hier om vertekeningen in de aandacht, de interpretatie en de herinnering van informatie. In deze context wordt ook wel van cognitieve schema's gesproken. De opvatting dat disfunctionele emoties, gedachten en gedragingen bij psychische stoornissen voortvloeien uit cognitieve schema's die de informatieverwerking sturen, vindt toepassing in cognitieve behandelingsvormen. We gaan kort in op deze cognitieve therapieën.

De meeste voorbeelden in dit hoofdstuk hebben betrekking op angststoornissen en depressie. Deze psychische stoornissen zijn namelijk het vaakst onderwerp geweest van cognitief-psychologisch onderzoek en het zijn de meest voorkomende vormen van psychopathologie.

4.1 Een historische schets

De cognitieve psychologie is gedeeltelijk ontstaan als reactie op het behaviorisme dat vooral in de Verenigde Staten, zowel voor als na de Tweede Wereldoorlog, radicale vormen aannam. Elke verwijzing naar interne en mentale processen en theorievorming daarover was voor de behavioristen taboe. Zij meenden dat mentale processen niet toegankelijk waren voor empirische toetsing en daarom buiten het domein van de empirische wetenschap vielen. De cognitieve psychologie beoogde juist wél theorieën over mentale processen te formuleren en die empirisch te toetsen met behulp van laboratoriumexperimenten. De cognitieve psychologie probeert psychische verschijnselen te bestuderen met modellen waarin de informatieverwerking een centrale rol speelt. Het menselijk brein wordt daarbij soms vergeleken met het meest geavanceerde artificiële informatieverwerkende apparaat: de computer.

De cognitieve psychologie bestudeert ook emoties, motieven en gedrag en besteedt aandacht aan lichamelijke gewaarwordingen (bijvoorbeeld verhoogde hartslag, zweten of benauwdheid). Parallel aan de ontwikkeling van de niet-klinische cognitieve psychologie ontstonden cognitieve theorieën over psychopathologie. In de jaren zestig van de twintigste eeuw publiceerden twee grondleggers van de cognitieve psychotherapie hun eerste boeken met daarin een uitgesproken cognitief standpunt over de neurotische problematiek: Albert Ellis en Aaron Beck. Deze auteurs stelden dat neurotische problemen, zoals depressie of angststoornissen, worden veroorzaakt door onlogische, irrationele ideeën die mensen aanhangen. Ellis (1962) legde daarbij de nadruk op enkele universele irrationele opvattingen die verantwoordelijk zouden zijn voor alle soorten van neurotische psychopathologie. Beck daarentegen formuleerde een theorie die specifieke cognitieve karakteristieken van verschillende vormen van psychopathologie veronderstelde.

De ideeën van Beck hebben een veel grotere invloed gehad op het empirische onderzoek naar cognitieve modellen van psychopathologie dan de opvattingen van Ellis, Beck en zijn medewerkers hebben ook verschillende vormen van cognitieve therapie ontworpen voor verschillende vormen van psychopathologie: voor depressie, angststoornissen, relatieproblemen, verslaving en persoonlijkheidsstoornissen.

Ook andere onderzoekers hebben bijgedragen aan de theorievorming over de cognitieve benadering van psychopathologie. Meichenbaum (1977) bijvoorbeeld benadrukte de rol van zelfspraak, ervan uitgaande dat gedrag gestuurd wordt door (interne) spraak. De aanwezige inadequate of negatieve zelfspraak wordt vervangen door adequate en positieve zelfspraak en verwerkt tot een set van zelfinstructies. Zelfinstructies kunnen worden toegepast in een veelheid aan behandelingen waaronder tegen angst en depressie. Seligman formuleerde een theorie waarin de wijze waarop mensen oorzakelijke verklaringen geven voor belangrijke gebeurtenissen die hen overkomen, een voorname plaats inneemt. Deze verklaringen, zogenoemde attributies, zouden een rol spelen bij het ontstaan van een depressie. Lazarus (1966) introduceerde een stresscopingtheorie, waarin twee belangrijke, elkaar opvolgende informatieverwerkende processen worden beschreven. Volgens deze theorie maakt iemand bij confrontatie met een potentiële stressfactor een eerste inschatting van de mate van bedreiging (primary appraisal), om vervolgens te beoordelen welke mogelijkheden ter beschikking staan om de bedreiging succesvol het hoofd te bieden (secondary appraisal). Deze gedachte is ook in recentere cognitieve opvattingen over angststoornissen terug te vinden.

Voor een goed begrip van het onderzoek naar en de theorieën over de kenmerkende inhoud van het denken (en de kenmerkende informatieverwerkingsprocessen) bij de diverse vormen van psychopathologie is kennis van de algemene cognitieve psychologie en de centrale concepten daarbinnen noodzakelijk. We beschrijven daarom eerst een aantal belangrijke algemene cognitief-psychologische begrippen.

4.2 De cognitieve benadering nader beschouwd

Cognitie stamt van het Latijnse cognitio: de kennis die zowel door de zintuigen als door het verstand kan worden verworven. De cognitieve psychologie houdt zich dan ook bezig met de kennis die mensen hebben verworven door zintuiglijke ervaring en denken, met de manier waarop mensen kennis verwerven en de wijze waarop kennis in het geheugen gerepresenteerd is.

In de cognitieve psychologie wordt de term informatieverwerking vaak gebruikt. Hiermee wordt gedoeld op de processen die een rol spelen bij de verwerving, de opslag en de reproductie van kennis. In de informatieverwerking zijn globaal drie aspecten te onderscheiden: waarneming, verwerking en geheugen. Het begrip schema heeft een prominente plaats in veel cognitief-psychologische theorieën, ook in de cognitieve theorieën over psychopathologie. We zullen de kernconcepten van de cognitieve psychologie hieronder verder behandelen.

4.2.1 Schema's

De kennis waarover een persoon beschikt, is volgens de cognitieve psychologie georganiseerd in schema's. Als door bepaalde gedachten, gevoelens of percepties een schema wordt geactiveerd, komt aanvullende informatie ter beschikking die in dat schema is vertegenwoordigd. Dit gebeurt automatisch. Vaak zijn we ons er niet van bewust dat we de oorspronkelijke informatie aanvullen - en daarmee interpreteren - met kennis uit dit schema.

Stel dat je te horen krijgt: 'Jan ging zitten en bekeek het menu.' Deze zin activeert waarschijnlijk een beeld van een restaurant, waarin obers, voedsel en een restauranttafel een plaats hebben. Je verwacht vermoedelijk verdere informatie over karakteristieke activiteiten die in restaurants plaatsvinden, zoals het bestellen van eten en drinken, het serveren, het eten zelf en het betalen van de rekening. Toch werd in de oorspronkelijke informatie helemaal niet van een restaurant gerept. Misschien bekeek Jan het menu wel via internet, of bekeek hij een menu van een computerprogramma, of werkte hij aan het ontwerp van een menu.

Blijkbaar activeert de oorspronkelijke informatie automatisch een hele kennisstructuur die het mentale beeld verder invult. Een belangrijke stelling uit de cognitieve psychologie is dat schema's de informatieverwerking sturen. Dit kan op allerlei niveaus gebeuren. Schema's beïnvloeden ten eerste de selectie van informatie, met andere woorden: ze bepalen welke informatie de aandacht trekt en welke informatie wordt genegeerd. Zo is het bijvoorbeeld mogelijk dat slapende mensen reageren op hun eigen voornaam, terwijl geen reactie te bespeuren is wanneer op gelijke toonhoogte en toonsterkte andere voornamen worden genoemd.

Schema's beïnvloeden behalve de selectie van informatie, ook de betekenis verlening (interpretatie) en de verwerking tot nieuwe betekenissen (transformatie). Ten slotte beïnvloeden schema's onze herinneringen. Een schema dat is geactiveerd, beïnvloedt wat we ons op dat moment kunnen herinneren en welke betekenis we eraan geven. Kortom, schema's functioneren als een zeef en als een interpretatieraamwerk. Uiteraard treden daardoor vertekeningen op, die in het Engels met de term bias worden aangeduid.

Als de menselijke psyche informatie niet zou organiseren in generaliserende schema's, dan zou ons geheugen vol zitten met losse ervaringen en gedachten, zonder onderlinge verbanden of organisatie. Nieuwe informatie zouden we niet op relevantie kunnen beoordelen, en dus niet kunnen selecteren. Het zou ook niet mogelijk zijn de informatie te transformeren tot samenvattende gehelen en te interpreteren. Schema's dienen dus om informatie te selecteren, te comprimeren en te interpreteren. Een nadeel is echter dat eventuele vergissingen of vertekeningen die in deze processen optreden, zich tegen ons kunnen keren. Volgens de cognitieve benadering ontstaan daardoor in sommige gevallen psychische stoornissen.

4.2.2 Impliciete en expliciete kennis

Mensen zijn meestal niet in staat om de kennis die in schema's is gerepresenteerd expliciet in woorden te benoemen. Veel van wat mensen weten, kunnen zij niet omschrijven en wordt impliciete kennis genoemd. Het gaat om kennis die is opgedaan door ervaringen en vaardigheden die worden toegepast in het dagelijks leven. Een bocht nemen op de fiets vereist bijvoorbeeld niet alleen het draaien van het stuur in de juiste richting, maar ook het verleggen van lichaamsgewicht in de richting van de bocht. Dat laatste wordt meestal niet door mensen beschreven als hen gevraagd wordt hoe ze een bocht op de fiets nemen. Het onderscheid tussen impliciete kennis en expliciete kennis doet denken aan het onderscheid tussen onbewust en bewust zoals de psychoanalyse dat maakt.

Toch hebben deze begrippenparen niet op hetzelfde betrekking. In de psychoanalyse gaat het om driften en emoties, die om motivationele redenen onbewust worden gehouden. In de cognitieve psychologie gaat het niet om driften of emoties, maar om kennis, die natuurlijk wel een sterke emotionele associatie kan hebben. De cognitieve psychologie veronderstelt geen motivationele reden voor het impliciet zijn van kennis. Daar komt bij dat mensen zich soms wel bewust zijn dat ze bepaalde kennis hebben, terwijl ze deze niet goed kunnen expliciteren ('Ik weet dat ik haar naam weet, maar hij schiet me op dit moment niet te binnen'). Dat is echter meestal van tijdelijke aard, en is niet wat we hier bedoelen met impliciete kennis.

De begrippen impliciete en expliciete kennis moeten ook worden onderscheiden van de termen automatische en gecontroleerde informatieverwerking. Het eerste begrippenpaar duidt namelijk op de statische aanwezigheid van kennis, het tweede op processen waarin kennis tot stand komt.

4.2.3 Automatische en gecontroleerde informatieverwerking

Slechts van een deel van de informatieverwerking zijn wij ons bewust. Een geroutineerd automobilist bijvoorbeeld ontvangt veel informatie over complexe situaties, selecteert en transformeert de belangrijke aspecten daarvan en verricht de noodzakelijke handelingen op gecoördineerde wijze, terwijl zij met haar aandacht gelijktijdig bij een gesprek kan zijn. Alleen als zich onverwachte situaties voordoen, wordt bewuste aandacht gevraagd. Dit betekent dat een groot deel van de informatieverwerking automatisch plaatsvindt, zonder dat de automobilist er door aandacht en actief denken een bewuste invloed op probeert uit te oefenen. Allerlei cognitieve processen treden dan ook parallel, naast elkaar, op.

Een voordeel van die automatische informatieverwerking is de grote capaciteit: er kan veel informatie tegelijkertijd worden verwerkt, ook van zaken die geen relatie tot elkaar hebben. Bovendien vinden de vereiste processen snel en zonder haperingen plaats. Daardoor kan de geroutineerde chauffeur tegelijkertijd de auto besturen, de weg vinden, een sigaret roken, naar muziek luisteren en een gesprek voeren.

Automatische verwerking is echter alleen mogelijk bij een voorspelbare input. Onverwachte, onbekende input vraagt om gecontroleerde informatieverwerking. Daarbij moet de persoon bewust diens aandacht richten op wat zich voordoet en zich actief bezighouden met de betekenis ervan. Deze vorm van informatieverwerking kent een sterke capaciteitsbeperking: om bewust informatie te verwerken moeten we die informatie in ons werkgeheugen vasthouden. De inhoud van het werkgeheugen is waarschijnlijk beperkt tot vijf tot zeven kenniselementen tegelijkertijd (dit zijn zogenoemde chuncks: eenheden van informatie die we in één keer kunnen verwerken). De verwerking van informatie heeft in dat geval een serieel karakter: transformaties worden na elkaar uitgevoerd, niet tegelijkertijd.

4.2.4 Schema-activering

Een schema moet eerst worden geactiveerd, wil het de informatieverwerking beïnvloeden. Dit gebeurt door binnenkomende informatie waarop het schema betrekking heeft. Het is mogelijk dat meerdere schema's (in wisselende mate) worden geactiveerd. De zin 'Jan ging zitten en bekeek het menu' roept bijvoorbeeld niet alleen een beeld en schema van een restaurant op, maar ook dat van een menu op een computer.

Actuele omstandigheden kunnen beïnvloeden welk schema wordt geactiveerd. Het kan bijvoorbeeld uitmaken of iemand zelf net met een computer aan het werk is geweest, of gisteren een restaurant heeft bezocht. De stemming van een persoon kan eveneens van invloed zijn op de schema-activatie: in een sombere stemming worden schema's met een somber makende inhoud eerder geactiveerd dan in een vrolijke stemming.

4.2.5 Het ontstaan van schema's

In de loop van de ontwikkeling bouwt een kind schema's op over zichzelf en de buitenwereld. De aard van de schema's is niet alleen afhankelijk van de opgedane ervaringen, maar ook van de cognitieve vermogens van het kind. Zolang het kind bijvoorbeeld alleen nog maar een overwegend egocentrisch perspectief kan innemen, heeft het de neiging om alle gebeurtenissen op zichzelf te betrekken. Zo kunnen kleine kinderen geneigd zijn zichzelf als oorzaak te zien van het overlijden van een van de ouders. Hierdoor kan zich een schema vormen waarin een lage zelfwaardering en verlating door belangrijke anderen centraal staan.

4.2.6 De instandhouding van schema's

Eenmaal gevormd, vertonen schema's een zekere weerstand tegen verandering. Mogelijk omdat het loslaten van een schema angst en onzekerheid zou veroorzaken als gevolg van onvoldoende mogelijkheden om binnenkomende informatie te verwerken. Schema's vertonen daarin gelijkenis met vooroordelen. Net als een schema is een vooroordeel gebaseerd op de menselijke geneigdheid om te categoriseren en verbanden te leggen, en is het tamelijk resistent tegen verandering door tegenbewijs.

Er zijn vier cognitieve mechanismen waarneembaar in het geval dat informatie een vooroordeel (en dus ook een schema) tegenspreekt. Allereerst lijkt er bij een vooroordeel een selectiebias in de waarneming op te treden: informatie die niet overeenkomt met het vooroordeel wordt dan niet waargenomen, informatie die ermee overeenstemt juist wel. In de tweede plaats kan er sprake zijn van een bias in de interpretatie van de informatie die het vooroordeel tegenspreekt. Deze informatie wordt meestal zo geïnterpreteerd dat zij het vooroordeel bevestigt, of wordt opzijgeschoven of weggeredeneerd ('Dat is de uitzondering die de regel bevestigt' of 'Een Duitser die niet autoritair is, is geen echte Duitser'). Een derde cognitief mechanisme treedt op als vooroordelen verwachtingen oproepen waarnaar de persoon zich gaat gedragen. Dit gedrag kan er weer toe leiden dat ervaringen die het vooroordeel tegenspreken, niet kunnen ontstaan. Iemand met een uitgesproken wantrouwen tegenover bepaalde mensen zal hun gezelschap niet snel opzoeken, waardoor hij niet kan ontdekken dat de meeste van hen erg vriendelijk zijn. Wanneer hij toch met hen wordt geconfronteerd, zal hij zich mogelijk gereserveerd of zelfs agressief opstellen.

De kans dat de reacties van de anderen zijn vooroordeel bevestigen, neemt daardoor toe. In de vierde plaats lijkt een vooroordeel de herinneringen te kunnen vertekenen: men herinnert zich informatie die strookt met het vooroordeel gemakkelijker dan informatie die er niet mee te rijmen valt.

4.2.7 Verandering van schema's

Hoewel eenmaal gevormde schema's een weerstand tegen verandering vertonen, zijn ze niet onveranderbaar. Disconfirmerende ervaringen die niet stroken met de kennis zoals die in het schema is gerepresenteerd en inzicht in inconsistenties in de kennis van het schema (of tussen de kennis van twee schema's) kunnen de aanzet geven om het oude schema te verlaten. Verschillende factoren lijken het verlaten van een oud schema te vergemakkelijken. Een eerste factor is de beschikbaarheid van een alternatief schema. Het kan hier een schema betreffen dat al aanwezig is bij de persoon zelf, een door de persoon zelf gecreëerd nieuw schema, of een van buitenaf aangereikt schema, dat zowel de oude kennis als de nieuwe inzichten kan omvatten. Een tweede factor heeft te maken met kenmerken van disconfirmerende ervaringen: persoonlijke en emotionele ervaringen hebben in vergelijking met onpersoonlijke ervaringen een grotere invloed op het verlaten van een schema én op het ontstaan van een nieuw schema. Mensen laten zich vaak gemakkelijker door een persoonlijke ervaring overtuigen dan door onpersoonlijke informatie, zoals statistische gegevens.

Als een bestaand schema wordt geconfronteerd met informatie die niet overeenstemt met de reeds aanwezige kennis in het schema, kan dat schema worden gehandhaafd of bijgesteld. De beroemde Zwitserse ontwikkelingspsycholoog Piaget omschreef het eerste proces als assimilatie: de nieuwe informatie wordt vervormd, zodat ze alsnog in het bestaande schema past. Het tweede proces noemde hij accommodatie: aanpassing van het schema zodat het strookt met de nieuwe informatie.

Het is niet altijd duidelijk of het oude schema bij disconfirmerende ervaringen geheel wordt vervangen door een nieuw schema, of dat het blijft bestaan naast een nieuw schema. Sommige cognitief psychologen menen dat het oorspronkelijke schema aanwezig blijft, omdat dat het eerst is verworven.

4.3 De cognitieve benadering in relatie tot de psychopathologie

Op basis van klinische observaties en analyse van de inhoud van dromen veronderstelde Beck (1976) dat er een samenhang bestaat tussen verschillende vormen van psychopathologie en de inhoud van cognitieve structuren, zoals schema's. Bij depressieve stoornissen zou de patiënt gepreoccupeerd zijn met verlies- en hopeloosheidsgedachten. De schema's die aan depressie ten grondslag liggen - de depressogene schema's - kenmerken zich volgens Beck door ideeën over eigen waardeloosheid en schuld, over de onrechtvaardigheid en liefdeloosheid van de wereld en andere mensen en over de hopeloosheid van de toekomst. De gedachten over zelf, andere en de toekomst worden ook wel de 'cognitieve triade' genoemd.

Bij manische stoornissen staan juist overoptimistische ideeën over de eigenwaarde en voortdurende 'winstmogelijkheden' op de voorgrond, aldus Beck. Ideeën over de schending van regels zouden centraal staan bij agressieproblematiek. Bij angststoornissen zou er sprake zijn van 'gevaarschema's'. Deze worden gekenmerkt door een hoge verwachting van gevaar, gecombineerd met een lage verwachting van de eigen mogelijkheden om de gevaarlijke situatie het hoofd te bieden. Onderzoek heeft sindsdien verfijndere informatie opgeleverd over de inhoud van problematische schema's bij verschillende stoornissen. We geven twee voorbeelden van inhoudelijke thema's van cognitieve schema's bij angststoornissen.

Bij de paniekstoornis lijkt een schema overactief te zijn waarin lichamelijke sensaties (die onder meer bij angst optreden) worden geïnterpreteerd als signalen van een onmiddellijke catastrofe die de persoon zelf zal treffen. Voor mensen met een paniekstoornis duiden hartkloppingen en pijn op de borst bijvoorbeeld al snel op een naderende hartaanval. Duizeligheid en kortademigheid kunnen voor hen een signaal zijn dat zij spoedig zullen flauwvallen. Moeilijkheden met concentreren en sensaties van derealisatie (een vervormde waarneming van de buitenwereld, als op afstand of als in een film, waardoor het gevoel verloren gaat dat de omgeving echt is) beschouwen zij soms als tekenen dat ze 'gek worden'. Op dezelfde wijze kunnen zij sensaties van depersonalisatie (een verandering in de perceptie van eigen emoties en handelingen waarbij het gevoel van realiteit verloren gaat) interpreteren als een naderende catastrofe.

Bij sociale angst is de kern van het schema dat binnen sociale interacties een negatieve sociale evaluatie gegeven kan worden door anderen. Er is sprake van een misinterpretatie van ambigue sociale signalen. Bijvoorbeeld: een frons op het gezicht van de ander wordt sneller geïnterpreteerd als persoonlijke afkeuring dan als een geïnteresseerde en geconcentreerde frons. Cruciaal is dat de overtuiging dat kleine sociale onhandigheden zoals een stilte laten vallen, blozen of over je woorden struikelen tot ernstige negatieve oordelen leidt, bijvoorbeeld 'de ander vindt mij zwak, dom, raar of onaardig'. Vooral de mate waarin verandering bereikt kan worden in hoe erg de patiënt dit negatieve oordeel vindt, speelt een rol in behandelsucces. Daarnaast onderschatten mensen met sociale angst hun sociale prestaties. Ze hebben het idee niet capabel te zijn om aan de sociale standaarden te voldoen.

4.3.1 Kenmerkende processen bij verschillende vormen van (neurotische) psychopathologie

Bepaalde informatieverwerkingsprocessen blijken kenmerkend te zijn voor specifieke vormen van psychopathologie. Wanneer in de informatieverwerking zodanige processen optreden dat aan bepaalde aspecten van de informatie een eenzijdige aandacht wordt gegeven, dan spreken we van een bias of vertekening. Een vertekening kan optreden in verschillende processen van de informatieverwerking, bijvoorbeeld in aandachtsprocessen en bij de herinnering en interpretatie van informatie. Een aantal van deze vertekeningen die zich voordoen bij psychische stoornissen zullen we nader toelichten.

4.3.2 Aandachtsbias

We spreken van een aandachtsbias wanneer de aandacht zich selectief richt op bepaalde aspecten van de aangeboden informatie ten koste van andere aspecten van die informatie. Een aandachtsbias voor bedreigende stimuli is vaak aangetoond bij patiënten met een angststoornis en mensen die hoog scoren op angstdispositie (trait anxiety). De stimuli waarbij angstpatiënten deze aandachtsbias vertonen blijken specifiek te zijn voor verschillende angststoornissen. Zo laten patiënten met een paniekstoornis een bias zien bij woorden die voor hen bedreigende lichamelijke sensaties weergeven, zoals 'hartkloppingen' of 'duizelig'. Deze bias is zo sterk dat dit ook optreedt wanneer een angstpatiënt in een experiment de bedreigende stimulus niet bewust waarneemt. Een proefpersoon krijgt dan bijvoorbeeld een bedreigend woord heel kort aangeboden en daarna in dezelfde kleur een heel andere stimulus, die de oorspronkelijke stimulus 'maskeert'.

Er zijn diverse computertaken ontwikkeld met woorden en visuele cues om een aandachtsbias te meten. De betrouwbaarheid van deze computer-taken is echter discutabel: de mate van aandachtsbias gemeten op verschillende momenten bij dezelfde patiënten fluctueert en is daarmee niet stabiel over de tijd.

Naast de initiële aandachtsbias is ook onderzocht in hoeverre patiënten moeite hebben om zich los te maken van stoornis specifieke informatie wanneer de aandacht eenmaal hierop gevestigd is. Bij depressieve patiënten lijkt geen sprake van een initiële aandachtsbias, zij hebben juist moeite om zich los te maken van negatieve informatie als hun aandacht hier eenmaal op is gericht. Vergeleken met depressieve patiënten hebben angstige patiënten minder moeite om zich los te maken van negatieve informatie. Zij blijken zich na een initiële aandachtsbias juist extra snel los te maken van de bedreigende stimuli in vergelijking met gezonde mensen, of lijken een secundaire vermijdingsreactie te vertonen. Bij sociaal angstige mensen is bijvoorbeeld sprake van een versterkte aandacht voor bedreigende stimuli in de sociale omgeving, zoals iemand die boos kijkt. Maar meteen nadat de aandacht erop gericht is, hebben sociaal angstige mensen juist de neiging om de bedreigende stimulus te vermijden. Er is dus zowel sprake van een sterke initiële aandacht voor bedreigende stimuli in de omgeving als van daaropvolgende aandachtsvermijding van deze stimuli.

Deze reactie waarbij eerst aandacht en dan vermijding optreedt bij angst, maakt aannemelijk dat de vroegtijdige en automatische aandacht voor bedreigende stimuli een doel heeft. De vroegtijdige aandacht voor bedreigende stimuli maakt het gemakkelijker om aan de bedreiging te ontsnappen en haar te vermijden. In een laboratoriumexperiment bleek inderdaad dat angstpatiënten door op een knop te drukken sneller de presentatie van een voor hen bedreigende stimulus beëindigden dan van een stimulus die voor hen niet bedreigend was: zij 'ontsnapten' dus sneller aan bedreigende stimuli dan aan niet-bedreigende stimuli. Deze interpretatie maakt inzichtelijk waarom het fenomeen van de initiële aandachts-bias juist bij pathologische angst optreedt en niet bij andere vormen van psychopathologie: ontsnappen aan en vermijden van een onmiddellijk gevaar spelen geen rol bij de andere stoornissen. De vroegtijdige onderkenning van en het ontsnappen aan bedreigende stimuli dragen mogelijk bij aan de instandhouding van pathologische angst: als angstpatiënten hun aandacht afwenden en vroegtijdig ontsnappen, kunnen zij er immers nooit achter komen of de waargenomen dreiging wel terecht is.

MacLeod en collega's concluderen op basis van experimenteel onderzoek dat aandachtsbias tot een negatieve stemming en angst kan leiden. Als aandachtsbias ook een essentiële instand houdende factor is, dan kan een verandering van de aandachtsbias therapeutische waarde hebben. Hierop aansluitend zijn experimenten uitgevoerd onder angstpatiënten die in een computer gebaseerde training leerden hun aandacht te richten op neutrale woorden of plaatjes in plaats van op bedreigende. De eerste studies lieten zien dat de therapeutische effecten net zo groot kunnen zijn als die van een reguliere cognitieve behandeling. De effecten van dit soort trainingen is echter nog onderhevig aan debat en de effecten lijken minder sterk dan gehoopt.

4.3.3 Selectieve interpretatie

Volgens de cognitieve theorie zijn mensen geneigd om informatie op zodanige wijze te interpreteren dat hun schema's worden bevestigd. We spreken dan van selectieve interpretatie of interpretatiebias. Bij psychopathologie spelen processen van selectieve interpretatie een rol in het ontstaan en in het blijven voortbestaan van de stoornis. Het optreden van deze processen is op talloze manieren aangetoond bij verschillende psychische stoornissen. In een overzicht van de literatuur hebben LeMoult en Gotlib (2019) duidelijke aanwijzingen gevonden dat depressieve patiënten en mensen die gevoelig zijn voor een depressie de neiging hebben om ambigue informatie eerder negatief te interpreteren. Ook bij angstpatiënten is sprake van selectieve interpretatie: vergeleken met proefpersonen zonder angststoornis interpreteren zij informatie als bedreigender. Geconfronteerd met de vraag 'Stel dat je midden in de nacht wakker schrikt omdat je meende een geluid te horen, maar het blijkt helemaal stil. Waardoor werd je dan wakker, denk je?' kiezen patiënten met angst vaker het antwoord 'Het zou een inbreker kunnen zijn'. Mensen zonder angsten kiezen meer niet-bedreigende antwoorden, zoals 'Het zal de kat wel zijn geweest'.

Net als bij aandachtsbias geldt de interpretatiebias voor stoornis specifieke informatie. Patiënten met een sociale-angststoornis interpreteren bijvoorbeeld niet-sociale ambigue situaties, zoals 'Je drukt op een knop en je nieuwe tv doet het plotseling niet meer', op vergelijkbare manier als gezonde mensen, bijvoorbeeld met 'Ik heb garantie, het probleem zal snel zijn opgelost.' Alleen wanneer het een ambigue sociale situatie betreft, bijvoorbeeld 'Een kennis belt jullie afspraak af', interpreteren patiënten met een sociale-angststoornis dit sneller als negatief. Ze kiezen dan eerder een antwoord als 'Deze kennis mag mij niet', in plaats van 'Deze kennis voelt zich niet lekker'. Selectieve interpretaties kunnen leiden tot forse vertekeningen van de oorspronkelijke informatie. Om die reden wordt ook wel van 'denkfouten' gesproken.

Net als bij aandachtsbias zijn voor interpretatiebias computer gebaseerde trainingen ontwikkeld om deze af te leren. De effecten van deze trainingen worden niet altijd bevestigd, maar ze lijken sterker voor interpretatiebiastrainingen dan voor aandachtsbias trainingen.

Heuristieken

De strategieën die worden gehanteerd bij het automatisch en onbewust verwerken van informatie en in de oordeelsvorming worden in de sociale psychologie wel aangeduid met het begrip heuristieken. Aangenomen wordt dat het gebruik van deze heuristieken belangrijke voordelen biedt: in veel gevallen leidt het tot een snel en (bij benadering) juist oordeel. In bepaalde omstandigheden kunnen dergelijke strategieën echter tot grove vertekeningen leiden.

Nisbett en Ross (1980) noemen twee belangrijke strategieën die mensen hanteren bij het automatisch verwerken van informatie: de beschikbaarheidsheuristiek en de representativiteitsheuristiek. Met de beschikbaarheidsheuristiek wordt de regel bedoeld die mensen (zonder het te beseffen) toepassen door zich bij hun conclusies te baseren op de beschikbaarheid van voorbeelden in hun herinnering of in hun fantasie. Psychische stoornissen gaan vaak samen met problematische patronen in het toepassen van zulke heuristieken. Als patiënten met een paniekstoornis gaan nadenken over de mogelijke betekenis van de hartkloppingen die zij voelen, zullen ze verschillende verklaringen proberen te vinden. Als het eerste waar ze aan denken verklaringen zijn als 'voorbode van een hartaanval' of' teken dat mijn hart slecht functioneert', en niet 'vermoeidheid', 'verliefdheid' of 'dat doet het hart weleens', maar het heeft verder geen betekenis', dan is de kans groot dat ze de eerste twee (bedreigende) verklaringen ook daadwerkelijk geloven.

De mate waarin iemand overtuigd is van een verklaring, wordt waarschijnlijk niet alleen beïnvloed door de beschikbaarheid van voorbeelden die die verklaring ondersteunen, maar ook door een aantal andere factoren. Nisbett en Ross (1980) noemen de levendigheid waarmee men zich de voorbeelden die de verklaring ondersteunen voor de geest kan halen (hoe levendiger, hoe meer gewicht de interpretatie krijgt), de saillantie (hoe saillanter, hoe meer gewicht) en de compleetheid van de interpretatie (hoe beter zij de verschijnselen kan verklaren, hoe meer gewicht eraan wordt toegekend). Als de patiënt met de paniekstoornis zich bijvoorbeeld goed kan verbeelden hoe de voorbode van een hartaanval zich voltrekt en zich uiteindelijk zelf op de grond ziet liggen, dan versterkt dit de overtuiging van een bedreigende verklaring. Bij psychische stoornissen speelt daarnaast de emotionele toestand een grote rol. Deze is van invloed op de informatieverwerking en de schema-activering en daarmee ook op de beschikbaarheid van informatie in herinneringen en in de fantasie.

Ook de representativiteitsheuristiek duidt op een (onbewuste) regel die mensen toepassen als ze een oorzaak proberen te bedenken voor een gebeurtenis of verschijnsel. Ze zijn dan geneigd om de oorzaak te kiezen waarvan ze de gebeurtenis of het verschijnsel als een typisch of representatief gevolg zien. Deze heuristiek leidt er ook toe dat we vaak uitkomsten voorspellen die we representatief of typisch achten voor de veronderstelde oorzaak. Bij mensen met een psychische stoornis neemt deze stijl van redeneren vaak problematische vormen aan. De patiënt met een paniekstoornis zal bijvoorbeeld hartkloppingen buitengewoon representatief of typerend kunnen vinden voor hartproblemen. Als deze patiënt hartkloppingen ervaart, dan is de kans dus groot dat de hartproblemen als oorzaak worden beschouwd en dat de patiënt verwacht dat een hartaanval zal volgen.

4.3.4 Geheugenbias

Waar de aandachtsbias vooral kenmerkend is voor angststoornissen, is de geheugenbias dat voor depressieve stoornissen. Mensen met een depressieve stoornis herinneren zich zaken die te maken hebben met zichzelf en een negatieve, sombere emotionele lading hebben, gemakkelijker dan andere zaken. Depressieve patiënten hebben meer dan andere patiënten negatieve, sombere herinneringen die vaak globaal-evaluatief (dus niet met betrekking op een specifiek geval, maar meer een algemeen oordeel gevend) van aard zijn. Als je bijvoorbeeld een angstpatiënt vraagt naar een herinnering aan een persoonlijke concrete ervaring met 'reis', is de kans groot dat hij antwoordt met een herinnering aan een concrete reis die hij aangenaam heeft gevonden. Bij een depressieve patiënt kan eerder een negatieve globaal-evaluatieve associatie worden verwacht ('Reizen is niets voor mij. Ik heb me nooit kunnen amuseren op reis, ik voel me alleen en ben iedereen tot last... ).

Terwijl depressieve patiënten juist zeer veel bezig zijn met negatieve herinneringen, zijn er aanwijzingen dat angstpatiënten negatieve herinneringen vermijden: ze vermijden niet alleen gedragsmatig de door hen gevreesde stimuli, maar proberen ook er niet aan te denken.

Toch lijkt de geheugenbias voor negatieve herinneringen ook een rol te spelen bij angststoornissen, maar alleen als de angst voldoende is geactiveerd. Tijdens een angstige toestand kunnen angstpatiënten wel degelijk een selectieve bias hebben voor negatieve herinneringen. Normaal gesproken proberen zij echter te voorkomen dat met angst samenhangende schema's volledig worden geactiveerd, zodat de geheugenbias niet zal optreden. Depressieve patiënten doen geen pogingen de activering van hun met depressie samenhangende schema's te vermijden: het lijkt er meer op dat ze in een toestand verkeren waarin hun depressogene schema's voortdurend geactiveerd zijn. Het verschil in aandachts- en geheugenbias van angst- en depressiepatiënten kan begrepen worden uit de aard van deze stoornissen en de daarvoor karakteristieke schema's. Angststoornissen worden gekenmerkt door de verwachting van gevaar, en zijn dus toekomstgericht. De behoefte om snel en effectief potentieel gevaar te onderkennen (aandachtsbias) is dan begrijpelijk. Karakteristiek voor een depressie daarentegen zijn verliesthema's en dus een gerichtheid op het verleden. Een geheugenbias die aanzet tot reflectie op het verleden is zo bezien een begrijpelijk onderdeel van een depressie.

4.4 Implicaties voor behandeling

Cognitieve therapie is een behandelingsvorm die gebaseerd is op het idee dat psychopathologie voortkomt uit de wijze waarop mensen informatie selecteren en verder verwerken. In de therapie wordt geprobeerd om automatische manieren van informatieselectie en interpretatie bewust te laten worden en deze te beïnvloeden door kritische reflectie en toetsing aan de empirische werkelijkheid. Het uiteindelijke doel is meestal een verandering op het niveau van de schema's.

De laatste decennia zijn er gespecialiseerde vormen van cognitieve therapie ontwikkeld voor talloze stoornissen, zoals depressie, de verschillende angststoornissen, verslaving, psychotische stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Cognitieve therapie wordt ook vaak succesvol gecombineerd met gedragstherapie (cognitieve gedragstherapie).

Deze aanvankelijk gescheiden therapievormen zijn inmiddels zo sterk geïntegreerd dat de termen 'cognitieve therapie', 'gedragstherapie' en 'cognitieve gedragstherapie' nu vaak door elkaar worden gebruikt. Deze cognitieve (gedrags-)therapieën, die op specifieke stoornissen zijn toegesneden, behoren tot de meest effectieve behandelingsvormen van psychopathologie en worden in veel gevallen ook onderschreven als eerste keuze voor behandeling in de GGZ-standaarden voor angststoornissen en depressieve stoornissen.

Korrelboom en Ten Broeke (2014) noemen drie factoren die hebben bijgedragen aan de integratie van cognitieve en gedragstherapie.

1.      Allereerst is dat de klinische praktijk. Daar gebruiken cognitief therapeuten reeds lang gedragsverandering als middel om te komen tot cognitieve veranderingen. Door cliënten met behulp van gedragsexperimenten bijvoorbeeld minder te laten vermijden en het veiligheidsgedrag achterwege te laten, worden disfunctionele cognities beïnvloed. Andersom passen gedragstherapeuten cognitieve interventies toe.

2.      In de tweede plaats werd de integratie gestimuleerd door ontwikkelingen in de fundamentele theorievorming over cognities en gedrag. Leertheoretici erkennen tegenwoordig het belang van cognities en in hun theorieën hebben cognitieve aspecten een steeds prominentere plaats gekregen. Daarnaast werd ook in de cognitieve benadering een grotere rol toebedeeld aan gedrag en de relatie van gedrag met disfunctionele cognities en emoties. Cognities uiten zich immers vaak in gedrag wat weer gevolgen kan hebben voor cognities. Bijvoorbeeld als een persoon zich gaat gedragen naar diens disfunctionele gedachten en zo bij anderen gedrag oproept dat deze disfunctionele gedachten bevestigt.

3.      In de derde plaats werd de integratie bevorderd door de resultaten van effectonderzoek: uit vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit van gedragstherapie en cognitieve therapie komen beide behandelvormen vaak als ongeveer even effectief uit de bus. Daarnaast blijkt effectieve gedragstherapie ook een cognitieve verandering teweeg te brengen, en andersom: effectieve cognitieve therapie leidt tot gedragsverandering.

4.5 Tot besluit

Dit hoofdstuk beschrijft de cognitieve benadering van psychopathologie. Binnen deze benadering staan schema's centraal. De cognitieve theorie en therapie heeft als inspiratiebron gediend voor andere modellen en therapieën waarin schema's een rol spelen in de verklaring van psychopathologie. Bij de schematherapie wordt bijvoorbeeld uitgegaan van vroegkinderlijke onaangepaste schema's die een predispositie vormen voor psychopathologie. Ook bij eye movement desensitisation reprocessing (EMDR) spelen schema's en (idiosyncratische) kernovertuigingen vaak een rol. In samenhang met problematische schema's treden cognitieve vertekeningen op bij verschillende vormen van (neurotische) psychopathologie. Het is aannemelijk dat de combinatie van verschillende vertekeningen meer invloed heeft op psychopathologie dan iedere vertekening afzonderlijk. Deze aanname wordt samengevat in de gecombineerde-cognitieve-biashypothese. Zo kan een depressieve patiënt een depressogeen schema hebben waarin hij-/zijzelf door anderen waardeloos wordt gevonden en daardoor verwacht afgewezen te worden. Deze patiënt zal bijvoorbeeld selectief aandacht hebben voor mensen die wegkijken en in ambigue situaties eerder geneigd zijn deze negatief te interpreteren. Negatieve interacties met anderen zullen bovendien eerder in het geheugen opgeslagen worden dan een positieve interactie. De combinatie van deze vertekeningen zorgt dan voor verdieping en instandhouding van de depressie. Inderdaad laten computertrainingen om de cognitieve vertekeningen te verminderen effecten zien in patiëntenpopulaties, hoewel die vaak zwak zijn. Het valt nog te bezien in hoeverre deze trainingen daadwerkelijk een bijdrage kunnen leveren bij de behandeling van psychopathologie. Vooralsnog heeft een focus op het veranderen van onderliggende schema's, in plaats van op cognitieve vertekeningen de grootste meerwaarde in het verminderen van symptomen van psychopathologie.