Los genes que el lactante hereda tienen una poderosa influencia sobre si el niño será alto o bajo, delgado o corpulento, o algo intermedio. Esta influencia genética interactúa con influencias ambientales, tales como la nutrición y las condiciones de vida, que también afectan la salud general y el bienestar. Los niños bien alimentados y nutridos crecen más altos y fornidos que los niños con una alimentación y nutrición deficiente. Así, los niños japoneses-estadounidenses son más altos y pesan más que los niños de la misma edad en Japón, probablemente a causa de diferencias en la dieta (Broude, 1995). Patrones de crecimiento Los niños crecen con mayor velocidad durante sus primeros tres años de vida, en especial durante los primeros meses, de lo que lo harán el resto de sus vidas (figura 6-1). Para los cinco meses de edad, el peso de nacimiento de un bebé varón promedio se ha duplicado a 7.3 kg, y para su primer cumpleaños, casi se triplica a 10.45 kg. Esta rápida tasa de crecimiento disminuye durante su segundo y tercer año de vida. En general, un varón aumenta cerca de 2.27 kg para su segundo cumpleaños y aproximadamente 1.6 kg para su tercer año, cuando su peso aproximado será de 14.3 kg. Por lo común, la estatura de un niño varón aumenta cerca de 25.5 cm durante su primer año de vida (lo que hace que el niño

promedio de un año de edad mida casi 76 cm), casi 12.7 cm durante su segundo año (de modo que el niño promedio de dos años de edad se acerca a los 90 cm de estatura) y poco más de 6.5 cm durante su tercer año hasta alcanzar los 94 cm de estatura. Las niñas siguen un patrón similar, pero son ligeramente más pequeñas. Para los tres años de edad, la niña promedio pesa cerca de 500 gramos menos y mide 1.27 cm menos que el niño promedio (Kuczmarski et al., 2000). Por lo general, la dentición se inicia alrededor del tercer o cuarto mes, cuando los lactantes empiezan a tomar casi cualquier objeto que encuentran para ponerlo en sus bocas; pero, de hecho, el primer diente puede no aparecer sino hasta algún momento entre el quinto y noveno mes de vida, o incluso más tarde. Para su primer cumpleaños, por lo general, los bebés cuentan con seis a ocho dientes. Para los dos y medio años de edad, cuentan con un conjunto completo de 20 dientes. A medida que el bebé crece, la forma y proporciones de su cuerpo cambian; de manera típica, un infante de tres años de edad es delgado en comparación con un bebé regordete y panzoncito de un año de edad. El crecimiento y desarrollo físicos siguen los principios madurativos que se introdujeron en el capítulo 3: el céfalo-caudal y el próximo-distal. Según el principio céfalo-caudal, el crecimiento ocurre de arriba hacia abajo. Debido a que el cerebro crece con tanta velocidad antes del nacimiento, la cabeza del bebé recién nacido es desproporcionadamente grande. Para el primer año de edad, el cerebro alcanza 70% de su peso adulto, pero el resto del cuerpo sólo es de cerca de 10 a 20% de su peso adulto. La cabeza se vuelve más pequeña en proporción al cuerpo a medida que el niño crece en estatura y se desarrollan las extremidades inferiores (figura 6-2). Como veremos más adelante en el capítulo, el desarrollo sensorial y motor procede según el mismo principio; los lactantes aprenden a utilizar las partes superiores de su cuerpo antes que las inferiores. Ven objetos antes de poder controlar su tronco y aprenden a hacer muchas cosas con sus manos mucho antes de que puedan gatear o caminar. Según el principio próximo-distal (adentro hacia fuera), el crecimiento y desarrollo motor proceden del centro del cuerpo hacia fuera. En el útero, la cabeza y el tronco se desarrollan antes que los brazos y las piernas, después se desarrollan las manos y los pies y, por último, los dedos de manos y ortejos (dedos de los pies). Durante la lactancia y la segunda infancia, las extremidades siguen creciendo a mayor velocidad que las manos y los pies. De manera similar, los bebés

primero desarrollan la capacidad para utilizar la parte superior de brazos y piernas (que se encuentran más cercanas al centro del cuerpo), enseguida los antebrazos y la parte baja de las piernas, después las manos y los pies y, por último, los dedos y ortejos. Nutrición Desde los inicios de la historia humana, a los bebés se les amamantaba. Aquellos bebés que se alimentaban de leche no materna estaban en probabilidades de enfermar y morir. Después del descubrimiento de los microbios en 1878, a las madres se les advirtió que evitaran el “biberón ponzoñoso” a toda costa (Fontanel y d’Harcourt, 1997, p. 121). Desde la primera década del siglo veinte, con el advenimiento de la refrigeración confiable, la pasteurización y la esterilización, los fabricantes empezaron a desarrollar fórmulas para modificar y enriquecer la leche de vaca para el consumo de los lactantes, además de mejorar el diseño de los biberones. La alimentación con biberón se volvió segura, nutritiva y popular. Durante los siguientes 50 años, la alimentación con fórmula se volvió la norma en Estados Unidos y en algunos otros países industrializados. Para 1971, sólo 25% de las madres estadounidenses hacían intentos por amamantar a sus bebés (Ryan, 1997). Desde ese entonces, el reconocimiento de los beneficios de la leche materna ha ocasionado una dramática inversión de esa tendencia. En 2002 se amamantó a más de dos tercios (71.4%) de los niños en Estados Unidos (la proporción más alta alguna vez registrada). Sin embargo, sólo a cerca de 35% se le seguía amamantando a los seis meses de edad y sólo alrededor de 13% se alimentaba de leche materna exclusivamente. Para el primer año de edad, sólo 16% de los lactantes recibía algo de leche materna (Li, Darling, Maurice, Barker y Grummer-Strawn, 2005). A nivel mundial, sólo cerca de la mitad de todos los lactantes reciben leche materna en alguna ocasión (UNICEF, 2002). Amamantamiento: beneficios y advertencias Alimentar a un bebé es un acto tanto emocional como físico. El contacto cálido con el cuerpo de la madre fomenta la conexión emocional entre la madre y el bebé. Esta vinculación puede darse por medio del amamantamiento o de la alimentación con biberón, además de mediante muchas otras actividades de cuidado, la mayoría de las cuales llevará a cabo el padre junto con la madre. Sin embargo, desde una perspectiva nutricional, la leche materna es, casi siempre, el mejor alimento para los lactantes. La única alternativa aceptable es una fórmula fortificada con hierro basada ya sea en leche de vaca o de proteína de soya y que contenga suplementos vitamínicos y minerales. La Sección de amamantamiento (2005) de la American Academy of Pediatrics (AAP; Academia Estadounidense de Pediatría) recomienda que se amamante a los bebés de manera exclusiva durante los primeros seis meses de vida. Si no es posible el amamantamiento directo, como en el caso de los lactantes prematuros, el bebé debería recibir leche materna extraída de la madre o de alguna otra mujer. El amamantamiento debería iniciarse inmediatamente después del nacimiento y debería continuarse al menos durante el primer año de vida. Los lactantes destetados durante su primer año de vida deberían recibir fórmula fortificada con hierro. Al año de edad, los bebés pueden cambiar a la leche de vaca. Las ventajas sanitarias del amamantamiento son sorprendentes. Entre las enfermedades que se previenen o minimizan gracias al amamantamiento son diarrea, infecciones respiratorias, otitis media (infección del oído medio) e infecciones por estafilococos, bacteriales y del tracto urinario (AAP Section on

2005; Black, Morris y Bryce, 2003). Es posible que el amamantamiento reduzca el riesgo de muerte posneonatal (aquella que ocurre entre los 28 días y el primer año de edad) (Chen y Rogan, 2004). El amamantamiento parece ser beneficioso para la agudeza visual (Makrides, Neumann, Simmer, Pater y Gibson, 1995), para el desarrollo neurológico (Lanting, Fidler, Huisman, Touwen y Boersma, 1994) y para la salud cardiovascular a largo plazo (Owen, Whincup, Odoki, Gilg y Cook, 2002), incluyendo niveles de colesterol (Singhal, Cole, Fewtrell y Lucas, 2004). Puede ayudar a prevenir la obesidad, diabetes, linfoma, leucemia y enfermedad de Hodgkin (AAP Section on Breastfeeding, 2005; Owen, Martin, Whincup, Smith y Cook, 2005; Steube, Rich-Edwards, Willett, Manson y Michels, 2005). Los bebés amamantados tienen menores probabilidades de alimentarse de manera excesiva, ya que regulan su ingesta en forma activa (American Heart Association et al., 2006). Estudios también han mostrado ligeros beneficios para el desarrollo cognitivo (AAP Section on Breastfeeding, 2005), incluso hasta la primera adultez (Mortensen, Michaelson, Sanders y Reinisch, 2002). El amamantamiento también beneficia a la madre. Por lo general, las madres que amamantan tienen menos sangrados posparto, una recuperación física más acelerada y un retorno más rápido a su peso anterior. Después de la menopausia, corren menos riesgo de cáncer de mama y de cáncer ovárico y, posiblemente, menor riesgo de osteoporosis y fracturas de la cadera (AAP Section on Breastfeeding, 2005). Las mujeres que amamantan a sus hijos tienen que ejercer los mismos cuidados que las mujeres embarazadas en cuanto a lo que ingieren. Deben evitar el consumo de alcohol. El amamantamiento no se recomienda si la madre está infectada de VIH/Sida o de cualquier otra enfermedad contagiosa, si tiene tuberculosis activa no tratada, si se ha visto expuesta a radiaciones o si está ingiriendo cualquier sustancia que no sería segura para el bebé (AAP Section on Breastfeeding, 2005). El riesgo de transmisión de la infección por VIH al lactante continúa en tanto la madre infectada continúe amamantando (The Breastfeeding and HIV International Transmission Study Group, 2004). Exhortación al amamantamiento Desde 1991, 16 000 hospitales y centros de parto a nivel mundial, así como al menos 32 hospitales en Estados Unidos se han designado como “bebé-amistosos” bajo una iniciativa de las Naciones Unidas para alentar el apoyo institucional del amamantamiento. Estas instituciones ofrecen alojamiento conjunto para las madres nuevas, les indican los beneficios del amamantamiento, les ayudan a empezar a amamantar a sus bebés dentro de la primera hora después del parto, les enseñan cómo conservar la lactación, alientan la alimentación a demanda, alimentan a los bebés exclusivamente con leche materna a menos de que sea médicamente necesario otra opción y establecen grupos continuos de apoyo de amamantamiento. En hospitales estadounidenses, el amamantamiento aumentó de manera notable después de que se inició el programa y hubo mayores probabilidades de que las madres siguieran amamantando a sus bebés (Merewood, Mehta, Chamberlain, Philipp y Bauchner, 2005). En estudios realizados en Francia y Bielorrusia (en la anterior Unión Soviética), las madres capacitadas para continuar el amamantamiento tenían mayores probabilidades de alimentar a sus bebés sólo con leche materna, reportaban menos problemas al amamantar y tendían a continuar este proceso durante un tiempo más largo (Kramer et al., 2001; Labarere et al., 2005). En Estados Unidos, el incremento de la acción de amamantar a los hijos ha sido más notable en los grupos socioeconómicos que históricamente amamantaban menos a sus bebés —mujeres negras, chicas adolescentes, mujeres de bajos ingresos, mujeres trabajadoras y aquellas con un nivel educativo máximo de nivel medio superior—, aunque muchas de ellas no siguieron amamantando. Existe la posibilidad de que horarios flexibles y privacidad para madres en lactación en el trabajo o la escuela, así como educación acerca de los beneficios del amamantamiento y disponibilidad de instalaciones para la recolección de la leche materna aumenten su preponderancia en estos grupos (Ryan et al., 2002; Taveras et al., 2003).

Preocupaciones nutricionales Los expertos en pediatría recomiendan que los alimentos sólidos enriquecidos con hierro —por lo general, empezando con cereales— se introduzcan de manera gradual entre los seis y 12 meses de edad. También es en este momento cuando se pueden introducir los jugos de frutas (AAP Section on Breastfeeding, 2005). Por desgracia, muchos padres no siguen estas pautas. Según entrevistas telefónicas aleatorias con padres y otros proveedores de cuidados de más de 3 000 lactantes e infantes estadounidenses, 29% de los lactantes reciben alimentos sólidos antes de los cuatro meses, 17% beben jugos de frutas antes de los seis meses y 20% beben leche de vaca antes de los 12 meses de edad. Además, al igual que los niños mayores y los adultos, muchos lactantes e infantes comen en exceso e ingieren alimentos inadecuados. Desde los siete y hasta los 24 meses, la mediana de ingesta de alimentos es entre 20 y 30% superior a los requerimientos cotidianos normales (Fox, Pac, Devaney y Jankowski, 2004). Para los 19 a 24 meses de edad, las papas a la francesa son el producto vegetal de mayor consumo. A esta edad, cerca de 30% de los niños no consumen fruta de ningún tipo, pero ya comen postres horneados (60%), dulces (20%) y bebidas edulcoradas (44%) todos los días (American Heart Association et al., 2006). En muchas comunidades de bajos ingresos alrededor del mundo, la desnutrición al inicio de la vida es extensa —y a menudo, fatal—. La desnutrición está implicada en más de la mitad de las muertes infantiles a nivel global y muchos niños sufren de daños irreversibles para los dos años de edad (Banco Mundial, 2006). Los niños desnutridos que sobreviven los primeros cinco años de vida corren un alto riesgo de crecimiento atrofiado, así como de salud y funcionamiento deficientes a lo largo de su vida. Sin embargo, un estudio longitudinal de un programa de nutrición a gran escala auspiciado por el gobierno en 347 comunidades rurales pobres en México ofrece resultados alentadores. Los lactantes que recibieron suplementos nutricionales fortificados —junto con educación nutricional, cuidados sanitarios y asistencia financiera para la familia— mostraron un mejor crecimiento y tasas menores de anemia que un grupo control de lactantes aún no incorporados en el programa (Rivera, Sotres-Alvarez, Habicht, Shamah y Villalpando, 2004). (La desnutrición se discute con mayor detalle en el capítulo 9.) El sobrepeso ha aumentado en la lactancia al igual que en todos los demás grupos de edad en Estados Unidos. En 2000-2001, 5.9% de los lactantes estadounidenses de hasta seis meses de edad se clasificaron como en sobrepeso, lo que significa que su peso de acuerdo con su talla se encontraba en el percentil 95 para edad y género, un aumento respecto al 3.4% que se registró en 1980. Un 11.1% adicional se encontraba en riesgo de sobrepeso, en el percentil 85, en comparación con el 7% en 1980 (Kim et al., 2006). Existen dos factores que influyen de una manera más poderosa en las probabilidades de que un niño con sobrepeso se convierta en un adulto obeso: el que el niño tenga un progenitor obeso y la edad del niño. Antes de los tres años de edad, la obesidad parental es el predictor más poderoso de la obesidad del niño como adulto que el propio peso del niño. El que uno de los progenitores sea obeso aumenta las probabilidades de obesidad en la adultez 3 a 1, y si ambos padres son obesos, las probabilidades aumentan a más de 10 a 1. (AAP Committee on Nutrition, 2003). Entre 70 niños a quienes se les hizo un seguimiento desde los tres meses hasta los seis años de edad, hubo pocas diferencias en peso y composición corporal para los dos años de edad entre los niños cuyas madres tenían sobrepeso y aquellos con madres delgadas. Sin embargo, para los cuatro años de edad, los primeros ya tendían a pesar más; asimismo, para los seis años de edad, también tenían más grasa corporal que aquellos con madres delgadas (Berkowitz, Stallings, Maislin y Stunkard, 2005). Así, un niño de uno o dos años de edad que tiene un padre o madre obesos —o, de manera especial, dos padres obesos— puede ser un candidato para realizar esfuerzos de prevención.