GÃY XƯƠNG CHI TRÊN

GÃY XƯƠNG CHI TRÊN

Gãy Xương Đòn

Đại cương

• Gãy xương đòn là loại gãy xương thường gặp nhất ở vùng vai.

• Chiếm $35 – 43$ gãy xương vùng vai và khoảng $10$ các loại gãy xương chung.

• Cơ thể có hai xương đòn nằm giữa lồng ngực (xương ức) và bả vai (xương bả vai), kết nối cánh tay với cơ thể.

• Vị trí yếu nhất của xương đòn là chỗ nối giữa $1/3$ giữa và $1/3$ ngoài, nơi có sự chuyển tiếp thay đổi thiết diện ngang, và dễ gãy.

Nguyên nhân

• Đa số do té ngã, tai nạn giao thông.

• Cơ chế chấn thương:

  • $80$ là gián tiếp (ngã đập vai, chống tay trong tư thế dạng vai).

  • $20$ còn lại thường do trực tiếp và thường là gãy hở.

• Đây là loại gãy xương rất dễ liền xương, nhưng nếu can lệch nhiều hoặc không có xương đòn, đai vai sẽ yếu.

Lâm sàng

• Dựa vào cơ chế chấn thương: trực tiếp hoặc gián tiếp vùng vai.

• Ba dấu hiệu chắc chắn của gãy xương:

  • Biến dạng (kiểu bậc thang).

  • Dấu lạo xạo xương.

  • Cử động bất thường.

  • Sờ thấy dấu mất liên tục của xương đòn.

  • Đo chiều dài tương đối và tuyệt đối thay đổi so với bên lành.

• Ba dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương:

  • Sưng nề, bầm tím vùng xương đòn.

  • Mất cơ năng khớp vai cùng bên.

  • Đau.

• Chú ý khám mạch máu và thần kinh để tránh bỏ sót tổn thương.

Cận lâm sàng

• X-quang xương đòn bình diện thẳng giúp xác định kiểu gãy, đường gãy.

• Trường hợp khó cần chụp xương đòn tư thế chếch $40$ độ (xương đòn sẽ không bị chồng lên các xương sườn).

Phân loại

• Chia làm ba vùng theo giải phẫu: $1/3$ trong, $1/3$ giữa, $1/3$ ngoài.

• Tuy nhiên, không tiên lượng được các di lệch, gãy nát hay tổn thương.

Điều trị

Bảo tồn

• Chỉ định: gãy xương đòn không di lệch hoặc di lệch ít (< 1/2 thân xương).

• Phương pháp: đeo đai số $8$ khoảng $4 – 6$ tuần, có thể kết hợp dán băng keo thun để hạn chế bớt sự di động của xương đòn.

• Hướng dẫn tập vật lý trị liệu.

• Tái khám sau $1$ tuần, $3$ tuần, $6$ tuần, $12$ tuần.

Phẫu thuật

• Chỉ định:

  • Liên quan đến xương gãy:

    • Di lệch >2cm.

    • Chồng ngắn >2cm.

    • Gây phức tạp (>3 mảnh).

    • Gãy nhiều đoạn.

    • Dọa gãy hở hoặc gãy hở.

  • Yếu tố bệnh nhân:

    • Bệnh nhân đa chấn thương cần vận động chi trên sớm.

    • Bệnh nhân có nhu cầu phục hồi chức năng sớm: vận động viên, nghề nghiệp…

  • Liên quan đến chấn thương kèm theo:

    • Tổn thương mạch máu, thần kinh.

    • Gãy xương chi trên cùng bên.

    • Gãy nhiều xương sườn trên cùng bên.

    • Bập bềnh vai.

    • Gãy xương đòn hai bên.

• Phương pháp:

  • Mổ mở kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít hoặc đinh nội tủy.

  • Theo dõi: vết thương sau mổ, cắt chỉ sau $10 – 14$ ngày.

  • Hướng dẫn tập vật lý trị liệu sau mổ.

  • Tái khám sau $1$ tuần, $3$ tuần, $6$ tuần, $12$ tuần.

Biến chứng

• Sớm:

  • Chọc thủng da => gãy hở.

  • Tổn thương đám rối cánh tay: do bị kéo căng hay đè ép, kéo dãn hoặc đứt. Bệnh nhân mất cảm giác hoặc liệt hoàn toàn hoặc một phần vận động chi trên.

  • Tổn thương động mạch và tĩnh mạch dưới đòn: xuất hiện khối máu tụ to, mất mạch quay.

  • Tổn thương đỉnh phổi: gây tràn khí, tràn máu màng phổi.

  • Nhiễm trùng sau mổ.

• Muộn:

  • Can lệch.

  • Khớp giả: hiếm gặp, cần phẫu thuật đục can, kết hợp xương và ghép xương xốp.

  • Cứng khớp vai: do bất động lâu và không tập vật lý trị liệu, hoặc tổn thương gân chóp xoay.

Gãy Thân Xương Cánh Tay

Đại cương

• Gãy xương trong vùng giới hạn từ dưới cổ phẫu thuật đến trên hai lồi cầu xương cánh tay.

• Chiếm khoảng $3$ các loại gãy xương, hầu hết là do chấn thương năng lượng cao.

• Đặc điểm: nhiều biến chứng, trong đó có hai biến chứng chính là: liệt thần kinh quay và khớp giả.

Giải phẫu bệnh

• Sự di lệch của đoạn gãy liên quan đến các cơ bám vào xương và co kéo.

  • Gãy $1/3$ trên chia ra:

    • Gãy trên chỗ bám cơ ngực lớn: đoạn gãy gần dạng ra ngoài do cơ trên gai co kéo, đoạn gãy xa di lệch vào trong hõm nách do cơ ngực lớn co kéo.

    • Gãy dưới chỗ bám cơ ngực lớn: đoạn gãy gần di lệch vào trong do cơ ngực lớn co kéo, đoạn gãy xa di lệch ra ngoài và lên trên do cơ delta co kéo.

  • Gãy $1/3$ giữa: đoạn gãy gần di lệch dạng do cơ delta co kéo và ra trước do cơ ngực lớn co kéo, đoạn gãy xa di lệch lên trên vào trong do cơ quạ cánh tay co kéo.

Lâm sàng

• Ba dấu hiệu chắc chắn của gãy xương:

  • Biến dạng.

  • Cử động bất thường.

  • Tiếng lạo xạo xương.

• Ba dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương:

  • Đau chói tại ổ gãy.

  • Sưng nề bầm tím.

  • Mất cơ năng.

• Nếu gãy không di lệch cần tìm dấu hiệu gõ dồn từ xa đau.

• Cần thăm khám mạch máu và thần kinh để tránh bỏ sót tổn thương (chú ý thần kinh quay).

Cận lâm sàng

• X-quang xương cánh tay thẳng nghiêng, chú ý qua hai khớp hai đầu xương gãy: giúp xác định vị trí gãy, đường gãy và di lệch.

Điều trị

Bảo tồn

• Gập góc < 20 độ.

• Xoay < 30 độ.

• Nẹp chức năng

• Thời gian $6 – 8$ tuần

Phẫu thuật

• Chỉ định:

  • Chồng ngắn $≥ 3 cm$

  • Gập góc $≥ 20$ độ

  • Xoay $≥ 30$ độ

  • Gãy nhiều mảnh

  • Gãy bệnh lý

  • Gãy kèm tổn thương khớp vai, khớp khuỷu, cẳng tay cùng bên.

  • Có gãy xương cẳng tay cùng bên

  • Gãy hai xương cánh tay.

• Phương pháp:

  • Mổ mở, kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít, đóng đinh nội tủy có chốt

  • Theo dõi:

    • Vết thương sau mổ, cắt chỉ sau $10 – 14$ ngày

    • Tập vật lý trị liệu sau mổ sớm

    • Tái khám sau $1$ tháng, $3$ tháng, $6$ tháng, $12$ tháng….

Biến chứng

• Liệt thần kinh quay: chiếm tỉ lệ $10 – 18$ trong gãy xương cánh tay.

  • Liệt vận động: mất duỗi cổ tay, mất duỗi bàn ngón tay, mất duỗi ngón cái

  • Liệt cảm giác: mất cảm giác vùng mu tay giữa ngón I và ngón II

  • Tư thế bàn tay rũ cổ cò

  • Nếu có cần chỉ định mổ cấp cứu thám sát giải ép hoặc khâu nối thần kinh nếu bị đứt.

• Khớp giả: thường do di lệch xa, hoặc do phần mềm chèn vào ổ gãy.

GÃY THÂN HAI XƯƠNG CẲNG TAY

Đại cương

• Gãy thân hai xương cẳng tay chiếm $15 – 20$ các gãy xương ở vùng cẳng tay. Gặp ở mọi lứa tuổi.

• Là loại gãy xương có di lệch tương đối phức tạp, nhất là gãy $1/3$ trên, nắn chỉnh khó khăn.

Nguyên nhân và cơ chế

• Thường do té ngã, đánh nhau, tai nạn lưu thông.

• Cơ chế:

  • Trực tiếp: ngã đập cẳng tay xuống mô đất cứng, giơ tay cản đỡ đòn,… Xương thường gãy ngang cả hai xương ở cùng vị trí.

  • Gián tiếp: ngã chống tay khuỷu duỗi làm uốn bẻ gập hai xương gây nên gãy chéo, xoắn, gãy bậc thang. Hai xương thường gãy ở hai vị trí khác nhau. Xương trụ gãy thấp, xương quay gãy cao.

  • Hỗn hợp: vừa trực tiếp vừa gián tiếp, gây ra các kiểu gãy phức tạp: gãy hai tầng, gãy có mảnh thứ 3,…

Phân loại

• Theo vị trí gãy trên xương quay chia ra:

  • Gãy $1/3$ trên: gãy trên chỗ bám cơ sấp tròn

  • Gãy $1/3$ giữa và $1/3$ dưới: gãy dưới chỗ bám cơ sấp tròn và cơ sấp vuông

  • Ý nghĩa của việc phân loại này nhằm đánh giá khả năng di lệch nhiều hay ít

    • Gãy $1/3$ trên: đoạn gần ở tư thế ngừa hoàn toàn vì cơ ngửa ngăn và cơ nhị đầu kéo, đoạn xa sấp do cơ sấp tròn và cơ sấp vuông dinh,

    • Gãy $2/3$ dưới: đoạn gần ngửa nhẹ vì ngoài hai cơ ngửa còn có sự tham gia ngược lại của cơ sấp tròn, đoạn xa sấp vì cơ sấp vuông

Chẩn đoán

• Bệnh sử:

  • Nguyên nhân và cơ chế

  • Triệu chứng bệnh lâm sàng:

    • Bao gồm dấu hiệu chắc chắn và không chắc chắn.

• Dấu hiệu chắc chắn:

  • Biến dạng: gập góc, ngắn, biến dạng bậc thang

  • Tiếng lạo xạo: phát hiện khi tìm điểm đau chói hoặc cử động bất thường

  • Cử động bất thường.

• Dấu hiệu không chắc chắn:

  • Điểm đau chói: nếu có gãy xương thì nó chỉ vị trí gãy

  • Sưng, mất cơ năng: đây là dấu hiệu cảnh giác, chỉ điểm, cần khám thêm các dấu hiệu khác

  • Dồn gõ từ xa đau: khó thực hiện, chỉ khi không có dấu hiệu chắc chắn của gãy xương.

Cận lâm sàng

• Chụp X-quang: chụp hai bình diện mặt và bên. Cả hai đều để cẳng tay ở tư thế ngửa và lấy đủ các khớp hai đầu.

• Phim X-quang cho biết chính xác vị trí gãy, đường gãy và di lệch. Trên cơ sở đó ta có hướng điều trị.

Điều trị

Bảo tồn

• Nắn kín và bó bột cánh – bàn tay.

• Phải đặt ở thế cẳng tay thích hợp tùy theo vị trí gãy: nếu gãy $1/3$ trên cẳng tay thì để ngửa hoàn toàn, còn gãy $2/3$ dưới căng tay thì để ngửa nhẹ

• Bất động: bó bột cánh – cẳng – bàn tay khuỷu gập $90°$

• Điều trị bảo tồn thường có kết quả tốt ở các gãy xương ít di lệch, gãy $2/3$ dưới, gãy xương trẻ em.

Phẫu thuật

• Phẫu thuật nhằm mục đích nắn lại chính xác và dùng dụng cụ kết hợp xương (như định, nẹp, vít) để cố định xương gãy.

• Ưu điểm:

  • Nắn xương được chính xác, phục hồi hình dáng giải phẫu ban đầu

  • Có thể cố định xương gãy vững chắc (dùng nẹp AO) tránh được bất động các khớp, giúp bệnh nhân tập vận động sớm, mau phục hồi chức năng.

• Khuyết điểm:

  • Có thể bị nhiễm trùng, viêm xương

  • Có thể bị tổn thương thêm về giải phẫu và để lại sẹo ở tay

  • Có thể có tai biến gây mê, gây tê,…

• Phẫu thuật kết hợp xương thường dùng là:

  • Nẹp vít cho xương quay và xương trụ

  • Nẹp vít cho xương quay, đinh Rush cho xương trụ

  • Đinh Rush hoặc đinh nội tủy cả hai xương

  • Các loại đinh thường cố định không vững chắc, do đó cần bó bột tăng cường $1$ tháng

  • Trong các gãy xương hở, phẫu thuật chú ý là cắt lọc vết thương, cố định xương gãy thường dùng bó bột, cố định ngoài hoặc chỉ nên kết hợp xương tối thiểu để giữ trục xương đồng thời bó bột tăng cường. Hạn chế dùng kết hợp xương phức tạp bên trong

Biến chứng

• Sớm:

  • Sốc chấn thương và tắc mạch máu do mỡ ít khi gặp trừ khi kết hợp nhiều tổn thương khác. Biến chứng thường gặp là:

    • Chèn ép khoang: cẳng tay có bốn khoang, thường gặp chèn ép ở khoang trước (hội chứng Volkmann)

    • Chèn ép mạch máu, thần kinh

    • Chọc thủng da dẫn đến gãy hở

• Muộn:

  • Can lệch: thường gặp do nắn không hết di lệch hoặc có di lệch thứ phát trong bột mà không phát hiện, can lệch có thể là: chồng ngắn, gập góc, xoay hoặc hai xương chụm đầu vào nhau (can liên cốt, can chữ X, K,…), can lệch này làm mất chức năng sấp ngửa.

  • Khớp giả: ít gặp hơn, thường do:

    • Chèn ép mô mềm vào hai đầu xương gãy

    • Gãy nhiều mảnh, các mảnh dị lệch xa

    • Mất đoạn xương (gãy hở)

    • Kết hợp xương không vững chắc nhưng cho tập vận động sớm

    • Nguồn dinh dưỡng kém, ví dụ gãy $1/3$ dưới xương trụ.

    • Hội chứng Volkmann: do chèn ép khoang điều trị không tốt.

    • Hội chứng rối loạn dinh dưỡng: do bất động lâu ngày và không luyện tập dẫn đến teo cơ, loãng xương hạn chế vận động khớp

Các thể lâm sàng gãy xương cẳng tay

Gãy đơn thuần một xương quay hoặc trụ

• Gãy đơn thuần một xương quay hoặc trụ ít gặp hơn gãy xương cả hai xương.

• Thường gặp gãy $1/3$ giữa xương quay hoặc $1/3$ dưới xương trụ.

• Điều trị: bảo tồn bằng nắn bó bột cánh – cẳng – bàn tay. Nếu thất bại thì phải mổ kết hợp xương, dùng đinh Rush hoặc nẹp vít.

• Dự hậu thường tốt nếu nắn được tốt.

• Gãy $1/3$ dưới xương trụ có nguy cơ khớp giả hoặc chậm liền xương vì nguồn dinh dưỡng kém.

• Thời gian bất động như gãy hai xương cẳng tay.

Gãy trật Monteggia

• Đặc điểm:

  • Gãy $1/3$ trên xương trụ kèm trật khớp quay – trụ trên (do đứt dây chằng vòng), được Monteggia giới thiệu lần đầu tiên tại Milan vào 1814.

• Nguyên nhân và cơ chế:

  • Gãy trật Monteggia có cơ chế vừa trực tiếp vừa gián tiếp. Xương trụ gãy do lực tác động trực tiếp, xương quay trật do lực gián tiếp.

  • Nguyên nhân thường thấy do bệnh nhân bị đánh trực tiếp vào cẳng tay và đưa tay lên đỡ. Tương tự cũng có thể do té đập cẳng tay vào bờ đất cứng ở tư thế gập khuỷu.

• Phân loại (Bado):

  • Chỏm quay trật ra trước, xương trụ gãy gập góc ra trước, chiếm $60$

  • Chỏm quay trật ra sau hoặc sau ngoài, xương trụ gãy gập góc ra trước chiếm $15$

  • Chỏm quay trật ra ngoài hoặc trước ngoài, gãy vùng hành xương ở đầu trên của xương trụ chiếm $20$

  • Chỏm quay trật ra trước kèm gãy thân cả hai xương quay và trụ.

• Hoặc có thể chia gãy Monteggia thành hai thể:

  • Thể ưỡn: chỏm xương quay trật ra trước, xương trụ gãy gập góc mở ra sau (hay gặp)

  • Thể gấp: chỏm xương quay trật ra sau, xương trụ gãy gập góc mở ra trước (ít gặp).

• Chẩn đoán:

  • Cơ chế chấn thương

  • Triệu chứng lâm sàng:

    • Tìm các triệu chứng để chứng tỏ có gãy x trật quay trụ trên

    • Dấu hiệu gãy xương trụ:

      • Sưng đau $1/3$ trên xương trụ

      • Biến dạng gập góc mở ra sau (thể ưỡn) hoặc mở ra trước (thể gập) đôi khi chỉ thấy biến dạng khi sờ dọc $1/3$ trên xương trụ

    • Dấu hiệu trật khớp quay – trụ trên: thể hiện qua trật khớp cánh tay – quay hay trật chỏm quay: chỏm quay không còn ở vị trí bình thường (ở trước mỏm trên lồi cầu khi khuỷu gập và dưới mỏm này khi khuỷu duỗi). Bệnh nhân bị hạn chế sấp ngửa cẳng tay.

• Điều trị:

  • Bảo tồn: nắn bó bột cánh – cẳng – bàn tay khuỷu gập $90$ độ, cẳng tay ngửa. Giữ bột $3$ tuần, nếu chỏm quay không bị trật lại giữ bột thêm $3 – 5$ tuần nữa tư thế cẳng tay trung tính.

  • Phẫu thuật:

    • Nếu nắn không vào nên mổ sớm để đặt lại khớp và kết hợp xương trụ. Xương trụ gãy sẽ được cố định bằng đinh Rush (nếu gãy ngang) hoặc bằng nẹp vít (nếu gãy chéo hoặc nhiều mảnh)

    • Chỏm quay nắn vào nếu dễ bị trật lại cần tái tạo dây chằng vòng

Gãy trật Galéazzi

• Là loại gãy $1/3$ dưới xương quay kèm trật khớp quay trụ dưới.

• Nguyên nhân và cơ chế: thường do té chống tay cổ tay duỗi.

• Tổn thương giải phẫu gồm có: Gãy $1/3$ dưới xương quay, rách màng liên cốt, trật khớp quay trụ dưới, đứt dây chằng tam giác hoặc gãy mỏm trâm xương trụ.

• Chẩn đoán:

  • Dựa vào triệu chứng lâm sàng và X-quang.

  • Triệu chứng lâm sàng: sưng, đau và biến dạng $1/3$ dưới xương quay. Biến dạng rất điển hình: cẳng tay gập góc mở ra ngoài, cổ tay lật sấp về phía xương quay. Mỏm trâm quay lên cao hơn mỏm trâm trụ.

  • X-quang: xác định chẩn đoán các tổn thương kể trên.

• Điều trị:

  • Bảo tồn: nắn kín và bó bột cánh – cẳng – bàn tay được chỉ định trong các trường hợp gãy không di lệch.

  • Phẫu thuật: phẫu thuật nhằm mục đích nắn lại chính xác và dùng dụng cụ kết hợp xương (như đinh, nẹp, vít) để cố định xương gãy. Chỉ định trong các trường hợp gãy có di lệch.

GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY

Đại cương

• Nguyên nhân, cơ chế: thường do ngã chống tay hoặc đập vai trực tiếp.

• Đặc điểm lâm sàng: khi gãy cài, nhiều khi không chẩn đoán được vì triệu chứng nghèo nàn.

• Triệu chứng:

  • Cơ năng: đau vùng vai, mất cơ năng không hoàn toàn.

  • Thực thể:

    • Sưng nề vùng vai, có thể nhiều hoặc ít.

    • Bầm tím muộn lan rộng còn gọi là bầm tím Hennequin: dấu hiệu này đặc hiệu cho gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay. Bầm tím xuất hiện ở mặt trong cánh tay và nách, theo thời gian lan dần đến mặt trong $1/3$ dưới cánh tay, có khi đến mào chậu.

    • Sờ ấn tìm điểm đau chói.

    • Biến dạng: gãy cài thường ít biến dạng; gãy không cài có thể có biến dạng gập góc mở ra ngoài trong kiểu gãy dạng tương tự dấu nhát rìu, hoặc gập góc mở vào trong trong kiểu gãy khép.

    • Cử động bất thường: gãy cài thường không có cử động bất thường; gãy không cài có thể có triệu chứng này và lạo xạo xương.

    • Để chẩn đoán các kiểu gãy cài: cần tìm dấu hiệu gõ dồn từ xa đau. Các trường hợp gãy trật đôi khi không phát hiện được bằng lâm sàng vì triệu chứng của trật khớp bị che lấp bởi triệu chứng của gãy xương

• Cận lâm sàng:

  • X quang vai thường được chỉ định để giúp xác định chẩn đoán. Cần chụp đủ 2 bình diện thẳng và nghiêng. Phim nghiêng chụp trong tư thế cánh tay để dạng và tia đi từ hỏm nách lên.

• Điều trị:

  • Bảo tồn:

    • Đa số gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay điều trị bảo tồn cho kết quả tốt, thường chỉ định cho các trường hợp gãy xương di lệch <1cm, gập góc <45°. Một số hình thức bất động như bó bột, mặc áo Desault,… và thời gian bất động trung bình là 3 tuần. Trong giai đoạn bất động có thể tiến hành tập vận động thụ động nhằm rút ngắn thời gian tập vật lý trị liệu sau bất động.

  • Phẫu thuật:

    • Kết hợp xương bằng đinh Kirschner, nẹp vít.

    • Thay khớp vai trong trường hợp gãy phức tạp không thể phục hồi giải phẫu chỏm

• Dự hậu:

  • Nếu tiến triển tốt thì xương sẽ liền sau 3 tuần. Nếu bệnh nhân tích cực luyện tập khớp vai thì chức năng vận động hồi phục tốt. Tuy nhiên, vì đa số các gãy xương gặp ở người già nên việc luyện tập thường khó khăn, không tuân thủ tập luyện dễ dẫn đến hạn chế vận động khớp vai nhất là động tác dạng vai. Các biến chứng khác hay gặp là viêm quanh khớp vai, rối loạn dinh dưỡng, còn khớp giả thì rất hiếm.

GÃY MỎM KHUỶU

Đại cương

• Nguyên nhân, cơ chế:

  • Trực tiếp: do ngã va đập khuỷu hoặc bị đánh trực tiếp vào mỏm khuỷu dẫn đến gãy phức tạp.

  • Gián tiếp: do cơ tam đầu cánh tay co kéo mạnh đột ngột khi khuỷu đang gấp thường dẫn đến gãy ngang hoặc gãy chéo.

  • Phối hợp: có thể gây kiểu gãy di lệch phức tạp, một số trường hợp đưa đến gãy trật, phần xương trụ còn lại và chỏm quay di lệch ra phía trước.

• Đặc điểm lâm sàng:

  • Bệnh nhân thường vào viện với tư thế lấy tay lành đỡ tay đau, khuỷu gấp nhẹ.

  • Sây sát da vùng khuỷu hoặc bàn tay giúp gợi ý cơ chế chấn thương.

  • Thăm khám có thể phát hiện vị trí gãy xương, bệnh nhân mất khả năng duỗi khuỷu chủ động ở tư thế đối kháng trọng lực là dấu hiệu chỉ điểm cho tình trạng mất liên tục bộ phận duỗi khuỷu.

  • Thần kinh trụ dễ bị tổn thương, đặc biệt là trong các trường hợp gãy phức tạp sau một chấn thương mạnh, vì thế cần khám và đánh giá thần kinh một cách cẩn thận.

• Cận lâm sàng:

  • Hình ảnh học: Chụp X quang khớp khuỷu thẳng nghiêng giúp khảo sát chỗ gãy, mức độ phức tạp, độ di lệch và vị trí chỏm quay.

• Phân loại (Mayo):

  • Loại I: Gãy không di lệch hoặc di lệch ít

    • Loại IA: ổ gãy đơn giản

    • Loại IB: ổ gãy phức tạp

  • Loại II: Gãy di lệch mà không mất vững khớp cánh tay trụ

    • Loại IIA: gãy di lệch, đơn giản

    • Loại IIB: gãy di lệch, nhiều mảnh

  • Loại III: Gãy mỏm khuỷu có kèm mất vững khớp cánh tay trụ

    • Loại IIIA: gãy đơn giản

    • Loại IIIB: gãy nhiều mảnh

• Mục tiêu điều trị:

  • Phục hồi giải phẫu mặt khớp

  • Phục hồi bộ phận duỗi khuỷu

  • Phục hồi động tác duỗi khuỷu và phòng ngừa cứng khớp

• Phương pháp điều trị:

  • Bảo tồn: được chỉ định cho những bệnh nhân gãy không di lệch hoặc di lệch ít (Mayo I) hoặc trường hợp gãy di lệch ở bệnh nhân lớn tuổi nhu cầu chức năng thấp. Bệnh nhân được bất động bằng bó bột cánh cẳng bàn tay hoặc nẹp bột khuỷu gấp nhẹ từ $45°-90°$, giữ bột trong $3$ tuần. Sau đó tháo bột tập vận động, tránh gấp duỗi chủ động quá $90°$.

  • Phẫu thuật: được chỉ định cho gãy di lệch làm mất liên tục bộ phận duỗi khuỷu, chênh mặt khớp (Mayo II và III).

    • Phẫu thuật kết hợp xương bằng phương pháp xuyên $2$ đinh Kirschner song song và buộc vòng chỉ thép số $8$ để cố định.

    • Nẹp vít để kết hợp xương mỏm khuỷu. Tuy nhiên, do mỏm khuỷu nằm ngay dưới da nên rất dễ lộ nẹp và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Sau mổ nên mang nẹp tăng cường và tập vận động sớm.

• Biến chứng:

  • Sớm:

    • Toàn thân: Sốc chấn thương và tắc mạch máu do mỡ sau gãy mỏm khuỷu đơn thuần ít gặp trừ khi có tổn thương phối hợp.

    • Tại chỗ: Tổn thương thần kinh trụ

  • Muộn:

    • Giới hạn vận động khớp khuỷu

    • Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

    • Trồi đinh sau phẫu thuật

    • Cốt hóa lạc chỗ

    • Viêm thần kinh trụ

GÃY CHỎM QUAY

Đại cương

• Nguyên nhân, cơ chế:

  • Gãy chỏm quay thường xảy ra sau ngã chống tay, chỏm quay bị gãy khi va đập vào chỏm con.

  • Cơ chế này xảy ra với lực tác động dọc trục đơn thuần hoặc với lực xoay sau ngoài hoặc chỏm quay trật ra phía sau. Với lực tác động dọc trục, khi khuỷu gấp $00-350$ có thể dẫn đến gãy mỏm vẹt, khi khuỷu gấp $0°-80°$ có thể dẫn đến gãy chỏm quay.

  • Gãy chỏm quay thường đi kèm với tổn thương dây chằng vùng khuỷu và ít khi đi kèm với gãy chỏm con.

• Đặc điểm lâm sàng:

  • Bệnh nhân thường giới hạn tầm vận động vùng khuỷu và cẳng tay, đau khi xoay cẳng tay thụ động, ấn đau chói vùng chỏm quay, tràn máu khớp khuỷu.

  • Cần chú ý kiểm tra cẳng tay phía dưới và cổ tay, nếu đau khi ấn hoặc căng khớp trụ quay dưới thì phải nghĩ đến tổn thương kiểu Essex-Lopresti (gãy trật chỏm quay, rách màng gian cốt, tổn thương khớp quay trụ dưới).

  • Nếu bệnh nhân không đau nhiều có thể kiểm tra dây chằng bên trong của khớp khuỷu bằng test dạng khớp khuỷu.

  • Ngoài ra, có thể rút máu tụ trong khớp khuỷu và tiêm Lidocain gây tê ổ gãy để đánh giá tầm vận động thụ động khớp khuỷu có thể phát hiện tình trạng kẹt khớp cơ học.

• Cận lâm sàng:

  • Chụp X quang khớp khuỷu tư thế thẳng và nghiêng có thể quan sát được chỏm quay. Tuy nhiên, trường hợp khó đánh giá có thể chụp khớp khuỷu tư thế Greenspan (khuỷu để tư thế gấp $90°$ đầu đèn nghiêng một góc $45°$); tư thế này giúp khảo sát được khớp quay chỏm con.

  • Chụp CT scan khớp khuỷu có thể khảo sát cụ thể chỗ gãy để lập kế hoạch phẫu thuật, đặc biệt đối với kiểu gãy phức tạp, mảnh rời di lệch.

• Phân loại (Mason):

  • Loại I: gãy không di lệch hoặc di lệch <2mm và <30% mặt khớp.

  • Loại II: gãy di lệch >2mm và >30% mặt khớp.

  • Loại III: gãy nhiều mảnh và di lệch phức tạp.

  • Loại IV: gãy chỏm quay kèm trật khớp khuỷu.

• Mục tiêu điều trị:

  • Phục hồi vận động cẳng tay và khớp khuỷu sớm

  • Làm vững cẳng tay và khớp khuỷu

  • Hạn chế nguy cơ viêm khớp cánh tay trụ và khớp cánh tay quay

• Phương pháp điều trị:

  • Bảo tồn: được chỉ định cho trường hợp gãy chỏm quay không di lệch hoặc di lệch ít mà không bị hạn chế xoay cẳng tay (Mason I). Mang đai, tập vận động sớm nhẹ nhàng trong vòng 24-48 giờ sau chấn thương khi giảm đau.

  • Phẫu thuật:

    • Phẫu thuật kết hợp xương bằng vít nhỏ cho gãy một phần chỏm quay đơn giản có di lệch hoặc gây kẹt khớp (Mason II).

    • Phẫu thuật lấy bỏ mảnh rời trong trường hợp mảnh rời nhỏ (<25% mặt khớp) di lệch không thể phục hồi và gây kẹt khớp.

    • Phẫu thuật cắt chỏm quay

    • Phẫu thuật thay chỏm quay

• Biến chứng:

  • Sớm:

    • Toàn thân: Sốc chấn thương và tắc mạch máu do mỡ sau gãy chỏm quay đơn thuần ít gặp.

    • Tại chỗ: Tổn thương thần kinh gian cốt sau.

  • Muộn:

    • Cứng khớp do bất động kéo dài, một số trường hợp do gãy sụn chỏm con không phát hiện.

    • Đau cổ tay mạn tính do tổn thương màng gian cốt, trật khớp quay trụ dưới (tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác).

    • Hội chứng đau vùng phối hợp (CRPS).

GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY

Đại cương

• Nguyên nhân, cơ chế: Gãy đầu dưới xương quay thường gặp nhất trong các gãy xương vùng cổ tay. Tùy theo nguyên nhân và cơ chế chấn thương mà tạo nên các kiểu gãy khác nhau. Các trường hợp lực chấn thương mạnh gây nên các kiểu gãy xương phức tạp.

• Đặc điểm lâm sàng:

  • Sưng, đau, hạn chế vận động vùng cổ tay. Biến dạng lệch trục ra ngoài (biến dạng kiểu lưỡi lê), ra sau hoặc ra trước (kiểu lưng nĩa).

  • Ấn đau chói vùng xương gãy.

  • Mất tương quan bình thường giữa mỏm trâm trụ và mỏm trâm quay.

  • Các trường hợp di lệch nhiều có thể gây chèn ép hoặc tổn thương thần kinh giữa, làm tê bàn tay tương ứng vùng thần kinh giữa chi phối.

• Một số kiểu gãy thường gặp:

  • Gãy Pouteau - Colles: là kiểu gãy ngang hành xương, không phạm khớp, di lệch ra sau thường do bệnh nhân ngã chống tay ở tư thế cổ tay duỗi. Đây là kiểu gãy thường gặp nhất trong các kiểu gãy đầu dưới xương quay.

  • Gãy Goyrand - Smith: tương tự gãy Pouteau - Colles nhưng di lệch ra trước