URGENȚA MEDICALĂ: eveniment medical neașteptat și grav ce necesită intervenție medicală imediată, care, în absența unui tratament prompt, poate duce la decesul pacientului.
Medicii stomatologi și personalul cabinetului trebuie să fie familiarizați cu măsurile de:
prevenție
recunoaștere a urgenței
dotarea trusei cu medicație de urgență adecvată
managementul celor mai frecvent întâlnite urgențe
Pentru a crește eficiența actului medical, este esențială reîmprospătarea anuală a noțiunilor teoretice.
CINE, UNDE, CÂND POATE APĂREA O URGENȚĂ?
Cine:
pacientul
medicul
studentul stomatolog
personalul cabinetului
aparținătorii pacientului (ex: reacție alergică la aspirină)
Unde:
pe stradă
acasă
pe scaun sau în sala de așteptare (decese prin stop cardiac la pacienții neprogramați)
oriunde
Când:
în timpul sau imediat după anestezia locală
în timpul tratamentului specific (cel mai frecvent în timpul extracțiilor)
după tratament
imediat după părăsirea cabinetului stomatologic
în sala de așteptare
FACTORI DE RISC
Factori care cresc probabilitatea apariției urgențelor:
creșterea numărului pacienților vârstnici cu patologie cardiovasculară și comorbidități
creșterea duratei tratamentului stomatologic
numărul și tipul medicamentelor folosite de pacient (ex: hipotensoarele, Viagra)
Factori care scad riscul apariției urgențelor:
anamneză corectă și completă
examen obiectiv
adaptarea procedurilor stomatologice pentru a diminua riscul medical
TIPURI DE URGENȚE ÎN CABINETUL STOMATOLOGIC
sincopă vasovagală
hipotensiunea ortostatică
reacțiile alergice ușoare
angina pectorală/IMA
edemul pulmonar acut
stopul cardiac
criza de astm
hiperventilația
aspirarea de corpi străini
convulsiile
reacțiile anafilactice
reacția la epinefrină
supradozajul anestezicului local
hipoglicemia
coma diabetică
AVC
insuficiența adrenaliană
furtuna tiroidiană
Managementul durerii și anxietății este esențial pentru prevenția multora dintre aceste urgențe!
EPIDEMIOLOGIE
Studiu efectuat în 4309 cabinete de medicină dentară, relevând 30608 urgențe în 10 ani:
Sincopa: 15407
Reacții alergice ușoare: 2583
Angina pectorală: 2552
Hipotensiune ortostatică: 2475
Convulsii: 1595
Bronhospasm: 1392
Hiperventilație: 1326
Hipoglicemie: 890
Stop cardiac: 331
Infarct miocardic: 289
Edem pulmonar: 141
CLASIFICAREA URGENȚELOR
Amenințătoare de viață:
Cardiovasculare:
Angina pectorală
Infarctul miocardic acut
Edemul pulmonar acut
Accidentul vascular cerebral
Stopul cardiac
Non-cardiovasculare:
Sincopă
Hiperventilație
Convulsii
Insuficiență corticosuprarenaliană acută
Furtuna tiroidiană
Criza de astm
Supradoze medicamentoase
Hipo/hiperglicemia
Alergii
PREVENIREA URGENȚELOR
„Când ești pregătit pentru o urgență, aceasta încetează să mai existe”.
Medicul stomatolog trebuie să evalueze:
capacitatea fizică și psihică a pacientului de a tolera stresul implicat de tratamentul planificat
dacă sunt necesare modificări ale tratamentului pentru ca pacientul să tolereze mai bine stresul implicat
dacă există contraindicații pentru oricare dintre medicamentele utilizate în tratamentul planificat
dacă utilizarea sedării este justificată
ANAMNEZA
Foarte importantă și în stomatologie!
AHC (Antecedente heredo-colaterale)
APP (Antecedente personale patologice)
Medicamente
Atenție la întrebările țintite (utilizare NOAC, sângerări active sau patologii care predispun la sângerare)
Chestionare de evaluare a stării de sănătate
ÎNTREBĂRI ȚINTITE
Întrebări specifice despre simptome și afecțiuni relevante:
febră/transpirații nocturne
respirație dificilă
tuse persistentă cu expectorație cu sânge
durere în piept
edeme ale picioarelor (semn de insuficiență cardiacă/insuficiență venoasă cronică/după ortostatism prelungit)
scădere ponderală involuntară/voluntară
dificultăți de înghițire/vărsături/constipație/diaree/sânge în scaun
sângerări spontane/echimoze spontane
sete excesivă/urinat frecvent
vedere încețoșată/dublă (glaucom, retinopatie diabetică, miastenie)
convulsii (tipul, frecvența, medicația folosită)
EVALUAREA FIZICĂ
Evaluarea semnelor vitale
Evaluarea anxietății
Determinarea riscului medical
SEMNELE VITALE
Cardiace:
TA (tensiunea arterială):
normală: 120/70 mmHg
normal-înaltă: 120-130/70-80 mmHg
stadiul 1: 130-140/80-90 mmHg
stadiul 2: peste 140/90 mmHg
urgență hipertensivă: peste 180/120 mmHg sau afectarea organelor țintă
AV (alura ventriculară):
auscultația cordului/1 minut (sau puls periferic)
normală: 60-100 bpm
sub 60: bradicardie
peste 100: tahicardie
Respiratorii:
FR (frecvența respiratorie):
palparea toracelui anterior/1 minut
normală: 16-18/min
sub 14: bradipnee
peste 20: tahipnee
SaO2 (saturația arterială de oxigen):
pulsoximetru
valori normale: >95%
EVALUAREA ANXIETĂȚII
Rolul de a stabili dacă pacientul este capabil dpdv psihic să tolereze stress-ul indus de tratamentul stomatologic.
Frica de stomatolog → anxietate marcată, care duce la exacerbări ale anginei pectorale, convulsii, hiperventilație sau sincopa vasovagală.
Se face prin:
chestionare specifice
observarea pacientului
CHESTIONARE SPECIFICE ȘI OBSERVAREA PACIENTULUI
Semne clinice de anxietate:
În recepția cabinetului: întrebări referitoare la injecții sau anestezie, stare de neliniște în discuțiile cu ceilalți pacienți, palme transpirate etc.
În scaunul stomatologic: postură rigidă, transpirație pe frunte sau în palme, voința excesivă de cooperare cu medicul etc.
DETERMINAREA RISCULUI MEDICAL
După finalizarea consultului, medicul trebuie să răspundă la următoarele întrebări înainte de a institui planul de tratament:
Este pacientul apt din punct de vedere fizic și psihic să tolereze tratamentul propus?
Prezintă pacientul un risc crescut de mortalitate sau morbiditate?
Dacă pacientul prezintă un risc crescut: se pot efectua ajustări ale planului de tratament? Riscul este prea mare pentru a putea fi tratat pacientul în cabinetul stomatologic?
CLASIFICAREA ASA
Clasificarea ASA (American Society of Anesthesiologists):
ASA 1: Pacient sănătos, fără afectare sistemică.
Îngrijirea dentară electivă se poate efectua datorită riscului minim al pacientului; cu toate acestea, trebuie luate în considerare modificări de tratament în caz de nevoie.
ASA 2: Pacient cu afectare sistemică ușoară (ex: DZ tip 2 bine controlat, epilepsie bine controlată, astm bine controlat).
Îngrijirea dentară electivă nu este contraindicată, dar riscul pacientului în timpul tratamentului crește. Ar trebui luate în considerare măsuri serioase de adaptare a planului de tratament.
ASA 3: Pacient cu afectare sistemică severă (ex: angina pectorală stabilă, antecedente de IMA, antecedente de AVC, DZ tip 1).
ASA 4: Pacient cu afectare sistemică care reprezintă un pericol constant asupra stării generale de sănătate (ex: angina pectorală instabilă, istoric recent de IMA, istoric recent de AVC, BPOC sever, epilepsie necontrolată, DZ tip 1 necontrolat).
Tratamentul stomatologic electiv este contraindicat; cu toate acestea, îngrijirea de urgență cu caracter paliativ poate fi necesară (ameliorarea durerii sau a infecției).
ASA 5: Pacient muribund care nu poate supraviețui fără operație (ex: boala hepatică în stadiu terminal, cancer în stadiu terminal, boala cardiovasculară în stadiu terminal, boala respiratorie în stadiu terminal).
ASA 6: Pacient declarat în moarte cerebrală.
Gestionarea urgențelor dentare (infecțiile sau durerea):
tratate conservator în cabinetul stomatologic până la ameliorarea stării fizice
tratamentul stomatologic de urgență – neinvaziv: prescrierea de medicamente (analgezice pentru durere și antibiotice pentru infecție)
dacă o intervenție imediată este necesară (ex: incizie și drenaj, extracție, extirpare pulpară) – tratamentul se va efectua în cadrul unei unități de îngrijire acută (spital) sau în cadrul unui cabinet stomatologic echipat să recunoască și să gestioneze situațiile de urgență
CONTROLUL POSTOPERATOR AL DURERII ȘI ANXIETĂȚII
Managementul postoperator al durerii și anxietății este extrem de important, deoarece pacienții pot dezvolta complicații.
Măsuri recomandate pentru medic:
să fie disponibil telefonic la nevoie
să prescrie medicație analgezică
să prescrie antibiotice, în caz de risc infecțios
să prescrie calmante, dacă este nevoie
PROFILAXIA ANTIBIOTICĂ
Procedurile stomatologice ce impun antibioterapie profilactică pentru prevenția EI (endocarditei infecțioase) sunt recomandate oricărei intervenții ce lezează:
gingia
regiunea periapicală a dintelui
perforația mucoasei jugale
Procedurile stomatologice ce nu necesită antibioterapie profilactică:
anestezia de rutină
injecțiile în țesutul neinfectat
radiografiile dentare
plasarea/ajustarea protezelor
plasarea aparatului dentar
extracții dentare
sângerarea rezultată în urma lezării mucoasei jugale
ORGANIZAREA CABINETULUI STOMATOLOGIC PENTRU URGENȚE
Pregătirea personalului cabinetului
Echipament corespunzător (conform CMSR 2024)
PREGĂTIREA PERSONALULUI
În ciuda eforturilor de prevenire, urgențele medicale pot să apară în practica stomatologică, iar prevenția nu este întotdeauna suficientă.
Deși medicul este responsabil de inițierea protocolului de urgență (manevrelor de resuscitare – BLS), întreg personalul cabinetului stomatologic trebuie să fie pregătit să recunoască și să gestioneze situațiile de urgență.
ALCĂTUIREA ECHIPEI DE RESUSCITARE
Minim 2-3 membri:
Membru nr. 1:
furnizează BLS (dacă este necesar)
stă lângă pacient
convoacă echipa de resuscitare
Membru nr. 2:
aduce trusa de urgență, defibrilatorul (DAE), sursa de oxigen la locul intervenției
efectuează mentenanța zilnică a sursei de oxigen
verifică trusa de urgență și defibrilatorul săptămânal
Membru nr. 3:
ajută la BLS
monitorizează funcțiile vitale
pregătește medicamentele de urgență pentru administrare
SERVICIUL DE URGENȚĂ - 112
Cand sunam?
Ce informații oferim operatorului din cadrul serviciului de urgență?
CÂND SUNĂM LA 112?
Membrul echipei desemnat trebuie să sune pentru asistență la serviciul de urgență de îndată ce medicul consideră că este necesar.
Nu ar trebui să existe ezitări în a solicita ajutorul din partea serviciului de urgență, în special atunci când există dubii în privința naturii situației sau a gestionării acesteia: cu cât mai repede se solicită ajutor, cu atât mai bine!
CE INFORMAȚII OFERIM OPERATORULUI?
Locația exactă a urgenței
Descrierea cu exactitate a situației
Câte persoane necesită ajutor
Starea pacientului
Ce tip de ajutor i se acordă pacientului (de ex. BLS, se utilizează DAE)
Orice altă informație solicitată de către acesta
Apelul se va termina doar atunci când operatorul va indica acest lucru.
TRUSA DE URGENȚĂ
Aparatură și materiale obligatorii:
Tensiometru electronic cu măsurare la încheietura mâinii – 1 buc.
Feșe 10x10 cm – 3 role
Bandă adezivă 5x5 cm – 2 role
Soluție polividon-iodat sau clorhexidină pentru tegumente – 1 flacon
Seringi 5 ml / 10 ml sterile – 5 buc.
MEDICAMENTE OBLIGATORII
Nitroglicerină (comprimate 2,6 mg sau aerosol 0,4 mg/doză)
Administrare: 1 comprimat sublingual în criză de AP, IMA, edem pulmonar acut cu TAS > 100 mmHg; se poate repeta la intervale de 5 minute (până la 3 comprimate). 2 puff-uri sublingual în aceleași situații, se poate repeta la 5 minute.
Nifedipină (comprimate 10 mg)
Administrare: 1 comprimat pentru reducerea TA.
Acid acetilsalicilic (comprimate 500 mg)
Administrare: 1 comprimat mestecat în cazul suspiciunii de infarct miocardic acut (IMA).
Enalapril (comprimate 5mg sau 10 mg) sau Furosemid (comprimate 40 mg) sau Metoprolol (comprimate 50 mg)
Administrare: 1 comprimat pentru reducerea TA; la nevoie se mai poate administra 1 comprimat.
Adrenalină 1:1000 (EPIPEN, EPIPEN 300) / Adrenalină 1:2000 (EPIPEN JUNIOR, EPIPEN 150) - obligatoriu doar în cabinetele școlare
Administrare: în șoc anafilactic, o doză i.m. și se poate repeta la 10-15 minute, dacă este necesar.
Administrare: 1 comprimat în cazul reacțiilor alergice acute sau 5 mg (10 picături).
Salbutamol (Spray 100 mcg/doză)
Administrare: 2 puff-uri inhalate oral în caz de criză de astm bronșic.
Glucoză 5% (Flacon 500 ml)
Administrare: 5-10 ml oral în caz de hipoglicemie.
Carbazocrom / Etamsilat / Fitomenadionă
Administrare: o fiolă i.m., în caz de hemoragie.
Ketorolac / Metamizol
Administrare: 1 comprimat oral ca analgezic.
Drotavertină (comprimate 40 mg)
Administrare: 1 comprimat oral ca analgezic la pacienta însărcinată.
Amoxicilină / Clindamicină (NU se administrează pacienților alergici la peniciline!)
Administrare: 2 g oral pentru antibioprofilaxie / 1 cpr oral pentru antiprofilaxie.
MEDICAMENTE FACULTATIVE
Adrenalină 1:1000
Administrare: în șoc anafilactic 0,3 ml soluție injectabilă nediluată s.c./intralingual. Se poate repeta la 10-15 minute, dacă este necesar.
Diazepam
Administrare: 1 fiolă i.m., în caz de criză convulsivă.
Prometazină
Administrare: i.m. profund o fiolă, în cazul reacțiilor alergice acute.
Alprazolam
Administrare: în tulburări de panică - 0,5-1 mg alprazolam administrat oral.
APARATURĂ FACULTATIVĂ
Butelie de oxigen cu reductor
Balon de resuscitare
Pipă orafaringiană
Pulsoximetru
Branule
Garou
Defibrilator
NECESAR MINIM DE MATERIALE SANITARE
Ace sterile - 10 buc.
Apă oxigenată - 500 ml
Atele Kramer (mărimi diferite) - 6 perechi
Bandaj adeziv - 2 role
Comprese sterile - 5 pachete
Mănuși de examinare - 10 buc.
Perfuzor steril - 5 buc.
Tăvițe renale - 2 buc.
Vată sterilă de uz medical - 5 pachete
ASPECTE MEDICO-LEGALE
Profesia medicală nu este lipsită de aspecte medico-legale.
Istoria recentă a înregistrat o creștere dramatică a numărului proceselor intentate împotriva personalului medical.
Cele mai frecvente procese fac referire la consimțământul informat, sau, mai degrabă, la absența acestuia.
CONSIMȚĂMÂNTUL INFORMAT
Consimțământul este o componentă esențială a îngrijirii pacientului.
Consimțământul este definit ca obținerea permisiunii din partea pacientului de a îndeplini un act medical de către personalul medical și implică explicarea următoarelor:
Natura și scopul tratamentului propus
Riscuri și consecințe ale tratamentului propus
Alternative la tratamentul propus, inclusiv temporizarea tratamentului
Prognosticul cu sau fără tratamentul propus
Planificarea tratamentului implică mai multe opțiuni care sunt recomandate de medic.
Pacientul ia apoi o decizie cu privire la opțiunea preferată, urmând a se începe tratamentul – Consimțământul este esențial.
Consimțământul poate fi furnizat sub formă verbală sau scris – date fiind controversele care pot apărea ulterior, acordul scris este indicat.
CONSIMȚĂMÂNT ÎN URGENȚE
Situațiile de urgență reprezintă o paradigmă diferită pentru obținerea consimțământului – adesea, acesta nu se poate obține.
Dacă pacientul este conștient: medicul solicită permisiunea înainte ca ajutorul să fie acordat. Dacă pacientul refuză ajutorul, medicul nu are obligația sau responsabilitatea să îl ofere.
Pacienții inconștienți nu necesită consimțământ.
Consimțământul este necesar în cazul pacienților care devin inconștienți în timp ce sunt tratați de către medic.