មេរៀនស្តីពីគភ៌ក្រៅស្បូន (Comprehensive Notes on Ectopic Pregnancy)

និយមន័យ និង មូលហេតុនៃគភ៌ក្រៅស្បូន (Ectopic Pregnancy)

• និយមន័យ: ការមានផ្ទៃពោះក្រៅស្បូន គឺជាករណីដែល Blastocyst ចាប់កំណើត (Implantation) នៅខាងក្រៅស្រទាប់តម្រង់នៃស្បូន (Endometrial lining of the uterus)។ រាល់ការកកើតគភ៌នៅទីតាំងណាមួយផ្សេងពីនេះ សុទ្ធតែចាត់ទុកថាជា Ectopic Pregnancy។

• មូលហេតុបង្ក (Etiology):     * Salpingitis: ការរលាកដៃស្បូន។     * Endosalpingitis (រលាកដៃស្បូនផ្នែកខាងក្នុង)។     * ការឆ្លងរោគនៅបំពង់ដៃស្បូន (Infection tuba) ក្រោយពេលធ្វើសកម្មភាពដូចជា:         * Curetage: ការយកឧបករណ៍មកកោសសម្អាតស្បូន។         * Induce abortion: ការរំលូតកូនដោយចេតនា។         * Puerperium infection: ការបង្ករោគនៅក្រោយពេលសម្រាលកូនរួច។         * Appendicitis or endometriosis: ការរលាកខ្នែងពោះវៀន ឬជំងឺស្រទាប់ស្បូនដុះខុសកន្លែង (ដែលបង្កឱ្យមានប្រតិកម្មដល់សរីរាង្គក្បែរនោះ)។     * Abnormal of the tubal: ភាពមិនធម្មនៃបំពង់ដៃស្បូន។     * Abnormalities ovular: ពងបង្កកំណើតមានសភាពមិនធម្មតា។     * ធ្លាប់មានប្រវត្តិនៃការវះកាត់លើបំពង់ដៃស្បូន (Previous operation on the tubal): ជាករណីដែលធ្លាប់មានកូនក្រៅស្បូនពីមុនមក ហើយក្រោយពេលវះកាត់ ដៃស្បូនមានសភាពរួមតូច។     * ដុំសាច់ (Tumors) ទាំងនៅក្នុង ឬក្រៅបំពង់ដៃស្បូន (Extra-tubal or Intra-tubal) ដូចជា Myomas ឬដុំសាច់នៅ Annexal masses។     * External migration of the ovum: មេជីវិតញីធ្វើដំណើរញ្ច្រាសទិសពី Ovary ទៅកាន់ Ovum ហើយជួនកាលវាអាចចូលទៅកាន់ Abdominal cavity ដែលបង្កឱ្យមាន Abdominal pregnancy។     * Altered tubal motility: ចលនាមិនធម្មតាដែលរុញច្រានមេជីវិតពីដៃស្បូនចូលមកក្នុងស្បូន។     * ការជក់បារី (Cigarette smoking)។     * ការមានផ្ទៃពោះដែលមិនចង់បាន (Non-desire pregnancy): នៅពេលរួមភេទ ស្រ្តីមានអារម្មណ៍ភ័យខ្លាច ដែលនាំឱ្យមានការថយចុះនូវចលនារុញច្រាន (Low motility)។

ទីតាំងផ្សេងៗនៃគភ៌ក្រៅស្បូន

• ការមានផ្ទៃពោះនៅបំពង់ដៃស្បូន (Tubal pregnancy): កើតមានក្នុងកម្រិតពី $96\%$ ដល់ $98\%$ ដែលបែងចែកជា:     * Ampullary: $78\%$     * Isthmic: $12\%$     * Fimbrial: $5\%$     * Interstitial (L'interstitial): ពី $1\%$ ដល់ $3\%$

• ទីតាំងផ្សេងទៀត:     * ការមានផ្ទៃពោះក្នុងស្រទាប់ពោះ (Abdominal pregnancy): ពី $1\%$ ដល់ $2\%$     * ការមានផ្ទៃពោះនៅអូវែ (Ovarian pregnancy): $1\%$     * ការមានផ្ទៃពោះនៅមាត់ស្បូន (Cervix pregnancy): តិចជាង $0.5\%$

រោគសរីរវិទ្យា និងផលវិបាក (Anatomy Pathologic Physiology)

• ការប្រៀបធៀបរវាងស្បូន និងដៃស្បូន (Uterus vs Tuba gravid):     * នៅក្នុង Uterus gravid: មានកន្លែងរៀបចំត្រៀមសម្រាប់ Implantation រួចជាស្រេច ជាពិសេស Endometrium mucosa ដែលមាន Lining សម្រាប់គភ៌។ នៅពេលកូនលូតលាស់ កម្រាស់ស្បូននឹងក្រាស់ឡើង ដែលមិនងាយនឹងរហែកឡើយ។     * នៅក្នុង Tuba gravid: មិនត្រូវបានបង្កើតឡើងសម្រាប់មុខងារទ្រទ្រង់គភ៌ទេ ហើយស្រទាប់ Mucosa ក៏មិនមានការផ្លាស់ប្តូរដូចស្បូនដែរ។ ដៃស្បូនមានសភាពស្តើង ដូច្នេះវាមិនអាចអនុញ្ញាតឱ្យទារករស់នៅបានឡើយ។

• ផលវិបាកនៃការចាក់ឫសខុសកន្លែង (Consequences of implantations):     * ការបែកដៃស្បូន (Tubal rupture): ងាយនឹងបែកដោយសារជញ្ជាំងដៃស្បូនស្តើងខ្លាំង។         * មូលហេតុ: ការប៉ះទង្គិច (Trauma) ដូចជាការរួមភេទ (Coitus) ឬការពិនិត្យដោយប្រើដៃទាំងពីរ (Bimanual examination)។         * លទ្ធផល: នៅពេលបែក ផលិតផលបង្កកំណើត (Product of conception) នឹងដាច់ដល់សរសៃឈាម (Branch vasculaire tubo-ovarian) ធ្វើឱ្យឈាមហូរចូលក្នុងស្រទាប់ពោះ (Peritoneum) យ៉ាងច្រើន ដែលហៅថា Large hemoperitoneum។         * មានការហូរឈាមនៅតំបន់ Douglas cavity ឬ Peritoneal។         * មានការធ្លាក់ឈាមតិចៗតាមទ្វារមាស ដែលមានពណ៌ក្រម៉ៅស្រដៀងនឹងឈាមរដូវ។     * ការរលូតនៅដៃស្បូន (Tubal abortion): កើតឡើងនៅពេល Ovum កង្វះអាហាររូបត្ថម្ភដោយសារ Mucosa មិនសមស្រប នាំឱ្យមានការរបកឈាម (Effusions hemorrhage) ចូលក្នុង Cavity tubal ដែលជាយន្តការស្រដៀងនឹងការរលូតក្នុងស្បូន (Mechanism spontaneous uterus abortion)។

• លទ្ធផលគ្លីនិក (Consequence study clinic):     * Hematosalpinx: ការដក់ឈាមនៅក្នុងបំពង់ដៃស្បូន បណ្តាលឱ្យដៃស្បូនរីកធំ។     * Hemoperitoneal localized: ការដក់ឈាមនៅតំបន់ Douglas ហៅថា Hematocele retro-uterine ឬ Hematocele encysted។     * Large hemoperitoneum: ឈាមហូរខ្លាំងរហូតដល់សន្ទះទ្រូង (Diaphragm)។     * Hematocele: ឈាមដែលដក់ក្នុង Douglas ដំបូងមានសភាពរាវ បន្ទាប់មកវានឹងកកក្នុងរយៈពេលខ្លី ហើយបង្កើតជាកញ្ចប់ដែលមានរបាំង (Hematocele encysted) ឬអាចមានការបង្ករោគ (Hematocele infected)។

រោគសញ្ញា និងការពិនិត្យ (Symptoms and Signs)

• ការឈឺចាប់ (Pain): ជារោគសញ្ញាដែលជួបញឹកញាប់បំផុត។     * ឈឺនៅតំបន់អាងត្រគាក និងពោះផ្នែកខាងក្រោម។     * ការឈឺចាប់ខ្លាំងភ្លាមៗ (Paroxysmal pain) ដែលអាចរាលដាលដល់ ឆ្អឹងភ្លៅ (Thigh bone), ចង្កេះ (Lumbar), សន្ទះទ្រូង (Diaphragmatic), ខ្នង (Back) និងស្មា (Shoulder)។

• ការធ្លាក់ឈាមតាមទ្វារមាស (Vaginal bleeding): ជាប្រភេទ Metrorrhagia (ឈាមមកបាត់ៗ)។     * កើតឡើងក្នុងអំឡុងពេល ឬក្រោយពេលបាត់រដូវ (Missed menstrual period)។     * បរិមាណឈាមមានតិច ពណ៌ត្នោតក្រម៉ៅ (Dark brown) និងអាចមានលាយឡំកម្ទេច Decidual នៃកោសិកា Endometrium។

• សញ្ញានៃការតក់ស្លុត (Shock): Syncopes (ការបាត់ស្មារតីមួយភ្នេត), ភ្លឹក ឬសន្លប់។ ជាទូទៅអ្នកជំងឺមិនសូវសន្លប់បាត់បង់ស្មារតីទាំងស្រុងទេ តែអាចមានសភាព Shock ដោយសារការឈឺចាប់ខ្លាំង។

• ការបាត់រដូវ (Amenorrhea): ពិនិត្យទឹកនោមរកសារធាតុ HCG ឃើញវិជ្ជមាន (+HCG)។

• ការពិនិត្យរាងកាយ (Physical examination):     * Palpation and vaginal examination: ឈឺពោះខ្លាំងនៅផ្នែកខាងក្រោមម្ខាង (Unilateral)។     * ស្បូនមានសភាពរីកធំបន្តិចបន្តួច និងទន់ (Slight uterine enlargement and softening)។     * ស្ទាបប៉ះដុំសាច់ (Mass) នៅតំបន់ Culs de sac lateral ដែលមានទំហំពី $5\,cm$ ដល់ $15\,cm$។ ដុំនេះនឹងរីកធំបើគភ៌បន្តលូតលាស់ វាមានសភាពធ្ងន់ៗប៉ះដល់ចុងដៃ និងស្ថិតនៅដាច់ពីស្បូន។     * ក្នុងករណីឈាមមិនទាន់ហូរចូល Douglas ខ្លាំង អាចមិនទាន់មានការឈឺចាប់ខ្លាំងទេ ប៉ុន្តែបើមាន Profuse bleeding នឹងមានសញ្ញាដូចជា: ឈឺស្មា, ឈឺសន្ទះទ្រូង, ឈឺខ្លាំងនៅ Douglas, អស់កម្លាំងល្ហិតល្ហៃ (Syncope), ហើមពោះផ្នែកខាងលើឆ្អឹងត្រគាក (Distention abdominal over pubis), ស្លេកស្លាំង (Anemia), ជីពចរលោតញាប់ និងមានកម្តៅកើនឡើងបន្តិចបន្តួច។

ការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ (Diagnosis Clinic)

• ករណី Large hemoperitoneum (គភ៌បែករួចហើយ):     * ស្រ្តីបាត់រដូវ (Amenorrhea)។     * ឈឺចុងដង្ហើមខ្លាំងខុសធម្មតា រហូតដល់បាត់ស្មារតី (Syncope)។     * មានសញ្ញា Shock hypovolemic និងស្លេកស្លាំងខ្លាំង។     * ពោះរីកធំ (Distention) និងឈឺតំបន់អាងត្រគាកខ្លាំង (Rebound tenderness)។     * ការពិនិត្យទ្វារមាស: ជួបប្រទះវិបត្តិ Douglas (Crisis of douglas) ដោយសារនៅពេលប៉ះ ស្រ្តីឈឺស្រែកខ្លាំង។     * ការចាក់បូមឈាមតាមទ្វារមាស (Culdocentesis): បូមបានឈាមពណ៌ខ្មៅដែលមិនកក (Non-clotting blood)។     * ត្រូវធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យបែងចែកពី: Corpus haemorrhage ឬ Rupture of cyst endometriosis (ដែល HCG វិជ្ជមានដែរ)។

• ករណីគភ៌ក្រៅស្បូនចាប់ផ្តើមដំបូង:     * បាត់រដូវ និងឈឺផ្នែកខាងក្រោមនៃពោះម្ខាង (Hypogastric pain unilateral) បែបមួល (Type of torsion)។     * ធ្លាក់ឈាមតិចៗពណ៌ក្រហមក្រម៉ៅ។     * ការសាកសួរ (Interrogatoire): សួររកថ្ងៃមករដូវចុងក្រោយ (LMP), អាការចាញ់កូន (Morning sickness) និងប្រវត្តិជំងឺរលាកដៃស្បូន (Salpingitis), របេង (Tuberculosis) ឬធ្លាប់មានកូនក្រៅស្បូនពីមុន។     * សញ្ញាគ្លីនិក: ស្លេកស្លាំង, ល្ហិតល្ហៃ (Lipothymy), មាត់ស្បូនមានពណ៌ស្វាយ (ដោយសារការកើនឡើងនៃសរសៃឈាម), ស្បូនមានសភាពទន់ និងមានដុំសាច់នៅម្ខាងដែលមិនជាប់នឹងស្បូន។

ការធ្វើតេស្តមន្ទីរពិសោធន៍ និងរូបភាពវិនិច្ឆ័យ (Investigation)

• Laboratory test:     * ពិនិត្យគ្រាប់ឈាម (CBC)។     * តេស្តមានផ្ទៃពោះវិជ្ជមាន (Pregnancy test +)។

• អេកូសាស្រ្ត (Sonography):     * មិនឃើញមានថង់គភ៌ (No yolk sac) ក្នុងស្បូន ឬឃើញមានថង់បញ្ឆោត (Pseudo sac)។     * ឃើញមាន Yolk sac ឬដុំសាច់នៅក្បែរស្បូន (Latero-uterine)។     * មានទឹកដក់ (Effusion) ក្នុងតំបន់ Cul-de-sac នៃ Douglas (អាចច្រឡំជាមួយ Rupture of cyst of corpus luteum)។

• Culdocentesis (Cul de sac puncture): ចាក់បូមឃើញឈាមមិនកក។

ការគ្រប់គ្រង និងការព្យាបាល (Management)

• ជំហានដំបូង: ពិនិត្យកម្រិត $\beta-HCG$, ធ្វើអេកូសាស្រ្ត និងឱ្យអ្នកជំងឺសម្រាកពេទ្យដើម្បីតាមដាន។

• ការព្យាបាលដោយវះកាត់ (មុនមានការហូរឈាមខ្លាំង):     * Coeliotomy: វះកាត់យក Tubal gravid ចេញដោយរក្សាទុក Ovary និងដេរបិទវិញដោយមិនដាក់បំពង់បង្ហូរ (Drainage)។     * ការរក្សាដៃស្បូន: ព្យាយាមច្របាច់ថ្នមៗឱ្យគភ៌ចេញតាម Fimbrial ឬធ្វើ Salpingostomy linear (Caesarian tube) រួចដេរបិទ ឬទុកចំហ (តែអាចមានផលវិបាក)។     * Salpingectomy ឬ Annexectomy បើសិនជាអូវែមានសភាពមិនល្អ។

• ការព្យាបាលករណី Large hemoperitoneum: ធ្វើការកាត់ដៃស្បូន (Salpingectomy) និងលាងសម្អាតក្នុងពោះដោយប្រើ Serum និងថ្នាំ Pethidine។

• Hematocele encyst: កាត់ Ovary ប្រសិនបើចាំបាច់ និងដាក់បំពង់បង្ហូរ (Drainage)។

• Ectopic pregnancy at term: ប្រសិនបើគភ៌គ្រប់ខែដល់ពេលសម្រាល ត្រូវធ្វើការវះកាត់ភ្លាមៗក្រោយធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យច្បាស់។

• ការព្យាបាលដោយឱសថ (Medical Treatment):     * ចាក់ថ្នាំ Methotrexate (ប្រភេទថ្នាំ Antimitotique)។ ក្នុងប្រទេសកម្ពុជាមិនប្រើបច្ចេកទេស Ultrasound-guided ទេ តែប្រើការចាក់តាមតំបន់សាច់ដុំ (IM injection)។     * ត្រូវតាមដានកម្រិត $\beta-HCG$ ក្នុងប្លាស្មា រហូតដល់ថយចុះមកដល់កម្រិត $0$។

សម្គាល់បន្ថែម និងដំណើរការនៃគភ៌ (Informal note)

• ជាធម្មតា Blastocyst ត្រូវកកើតក្នុង Endometrial lining នៃស្បូន ដែលហៅថា Normal pregnancy។

• ការបង្កកំណើត (Fertilization) កើតឡើងនៅ $1/3$ ផ្នែកខាងក្រៅនៃបំពង់ដៃស្បូន រួចទើបធ្វើដំណើរ (Migration) មកកាន់ស្បូន។ បើមិនមានការផ្លាស់ទីនេះទេ វានឹងក្លាយជាគភ៌ក្រៅស្បូន។

• យន្តការនៃការរលូត (Pathway of Abortion):     * អំប្រ៊ីយ៉ុងខូច ឬសុកមានបញ្ហា (Embryo/Fetal damage or Placental insufficiency)។     * អរម៉ូនមិនសមស្រប: ការថយចុះនៃសរសៃអរម៉ូន Progesterone ($\downarrow \text{Progesterone}$)។     * នាំឱ្យមានការរបក Decidual breakdown និងការកន្ត្រាក់ស្បូន (Uterine contractions)។     * នាំឱ្យមានការប្រែប្រួលមាត់ស្បូន (Cervical change) និងការរុញច្រានផលិតផលបង្កកំណើតចេញមកក្រៅ (Expulsion of products of conception)។