BỆNH ÁN HUYẾT HOC-Chợ Rẫy ( ĐHYD-Cô Thảo sửa)

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC-y4 ĐHYD

Bệnh viện Chợ Rẫy

HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Nguyễn Thị Nhâm Tuổi: 33 Giới: Nữ

Nghề nghiệp: Nội trợ( trước h có nội trợ k- nghề nghiệp liên quan đến hóa chất- "công nhân - thuốc trừ sâu") Địa chỉ:( nên ghi rõ là phường mấy ấp mấy….) Quận Tân Biên, TP Tây Ninh ( ghi nhận sdt để liên lạc!!!!)

Ngày NV: 11/10/2023

Buồng: 12 Giường: 122 Khoa Huyết học BV Chợ Rẫy

• Phòng 2

LÝ DO NHẬP VIỆN:( -0.5) tăng bạch cầu (Sốt)- than phiền chính và chủ yếu của bệnh nhân 1 2 3

BỆNH SỬ( không câu từ y khoa )

Cùng 1 bệnh dù 4, 5 năm nhưng nó theo cái tiến triển thì vẫn phải đưa vào tiền sử

Nếu cái gì không chắc (Giấy xét nghiệm) thì ghi dấu chấm hỏi …..!!!! (ĐANG THEO DÕI)

Một cái idp (chẩn đoán loại trừ) không điều trị đặc hiệu hoặc theo dõi thì SAI- truyền tiểu cầu,truyền ….

Cách nhập viện 1 tuần, BN xuất hiện những chấm xuất huyết ( chấm đỏ, nốt đỏ , mảng bầm da) ( mảng bầm niêm mạc nào khác?????) khắp vùng cẳng chân, kích thước 1x1 mm, màu đỏ tươi. BN có chảy máu chân răng vào mỗi buổi sáng, phát hiện trước khi đánh răng, lượng ít, mùi hôi tanh, không lẫn cục máu đông. Sau 3 ngày, tình trạng xuất huyết tạm ổn, BN không sử dụng thuốc hay biện pháp cầm máu khác.

Mặt trước cẳng chân P kthuoc 3x4cm hình (Mảng xuất huyết không có hình dạng cố định!!!)- xuất hiện do chấn thương- ngày?????? Màu (đỏ bầm-tím xanh-vàng- mất)

Chấm -nốt đỏ tươi

Bầm đen do hoại tử hoặc chấn thương mạch máu

Xuất huyết niêm mạc?Cách hỏi - tất cả những chỗ là niêm mạc thì hỏi hết chảy máu răng máu ,mũi ,rong kinh……

Rong kinh khác rong huyết ? >7 ngày - rong huyết , xuất huyết khác ngày hành kinh

Nhiều - Cường kinh

Cách nhập viện 3 ngày, BN sốt(đo nhiệt độ), không rõ nhiệt độ, lạnh run( thường thì đúng là sốt), vã mồ hôi, kèm đau sưng 2 đầu gối, tăng khi đi lại, giảm khi nghỉ ngơi. BN có ho nhiều, 5-6 lần/1h, ho đàm trong, lượng không rõ, kèm mùi hôi, không lẫn máu(thuốc??????). Sáng ngày tái khám, BN được xét nghiệm máu, chẩn đoán tăng bạch cầu -> nhập viện khoa Huyết học BV Chợ Rẫy để theo dõi.

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không hồi hộp, không đánh trống ngực, không đau đầu, không chóng mặt, không buồn nôn, không nôn, không sụt cân, không chán ăn, không xuất hiện u bướu bất thường, không vàng da, không vàng mắt, đi tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu vàng trong, không tiểu gắt buốt.

Tình trạng lúc nhập viện:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm nhạt

- Bầm da rải rác 2 chân

- Phổi ít ran nổ 2 đáy phổi

- Lách to độ IV.

- Sinh hiệu:

Mạch 80 lần/phút

Nhiệt độ 37oC

Nhịp thở 20 lần/phút

HA 150/70 mmHg

Cân nặng: 45 kg

Chiều cao: 164 cm

TIỀN CĂN

1. Tiền căn cá nhân

a. Tiền căn bệnh lý

Nội khoa

Chẩn đoán ITP( xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch) 30 năm trước, không điều trị.

Chẩn đoán CML 6 năm trước, đang điều trị Dasatinib 50mg 2 lần/ngày( tiền căn)

Chẩn đoán THA 6 năm trước, huyết áp cao nhất: 170/80 mmHg, chưa điều trị thuốc.

Chưa ghi nhận tiền căn viêm gan B, C.

Chưa ghi nhận tiền căn các bệnh nội khoa khác.

Kinh nguyệt kéo dài 6-7 ngày, chu kì kinh 20-22 ngày.

PARA 1001

Ngoại khoa

Mổ cấp cứu bắt thai 6 năm trước, do xuất huyết thai kì, mổ bắt thai 8 tháng tuổi.

Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa khác.

b. Thói quen

Chưa ghi nhận tiền căn thói quen.

c. Thuốc, hóa chất và phóng xạ

Hiện đang sử dụng Dasatinib 50mg 2 lần/ngày

Chưa ghi nhận tiền căn sử dụng thuốc khác

Chưa ghi nhận tiền căn tiếp xúc các hóa chất.

Chưa ghi nhận tiền căn tiếp xúc phóng xạ.

d. Dị ứng

Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.

2. Tiền căn gia đình

Chưa ghi nhận tiền căn gia đình.

LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (17/10/2023)

Tim mạch: hồi hộp đánh trống ngực, không đau ngực.

Hô hấp: không khó thở, không ho.

Tiêu hoá: không đau bụng, không tiêu chảy, không buồn nôn, không nôn.

Tiết niệu: tiểu vàng trong, không gắt buốt.

Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt.

Cơ xương khớp: không đau, không đỏ, không mỏi các cơ.

KHÁM (17/10/2023)

1. Tổng trạng :

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng: CN 45 kg; CC 1,64m → BMI=16.73 →thể trạng gầy theo BMI Châu Á.

Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/ phút; Nhịp thở: 20 lần / phút

Huyết áp: 160/80 mmHg; Nhiệt độ : 37oC

Da xanh, niêm nhạt. Lưỡi không mất gai

Không có dấu xuất huyết dưới da, niêm.

Hạch nông ngoại biên không sờ chạm.

2. Đầu mặt cổ :

Niêm mạc mắt nhạt, củng mạc mắt không vàng, không xuất huyết kết mạc- củng mạc mắt

Họng lưỡi sạch. Không vết loét miệng, họng.

Tuyến giáp không to, khí quản không lệch

Không có tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế đầu cao 45 độ

3. Ngực :

Nhìn : lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở,thở không co kéo cơ hô hấp phụ, không xuất huyết dưới da , không THBH, không u, sẹo, không dấu sao mạch.

Tim : mỏm tim ở khoảng liên sườn V trên đường trung đòn trái

Nhịp tim đều, tần số: 84 lần/phút

T1, T2 đều rõ, không có tiếng T3-T4, không âmthổi . Dấu nảy trước ngực (-), Hardzer (-).

Phổi : Rung thanh đều rõ, gõ trong. Không rale, rì rào phế nang êm dịu hai phế trường.

4. Bụng :

Bụng phẳng, cân đối, di động đều theo nhịp thở, sẹo mổ cũ 7cm vùng hạ vị, vết rạn da vùng bụng dưới, không THBH, không XHDD.

m ruột: 6 lần/phút, không âm thổi mạch máu.

Gõ trong, gõ đục vùng thấp (-).

Bụng mềm, không có vùng đau, không điểm đau khu trú.

Gan không sờ chạm,bờ trên gan khoang liên sườn V, chiều cao gan 7cm

Lách: lách to dưới rốn, mật độ chắc, bề mặt trơn láng, ấn không đau.

Thận: chạm thận (-), rung thận (-).

5. Thần kinh :

Cổ mềm.

Không yếu liệt chi.

6. Cơ xương khớp:

Không sưng, nóng, đỏ, đau các khớp, không hạn chế vận động.

Không teo cơ, không yếu liệt.

TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ, 30 tuổi, nhập viện vì tăng bạch cầu, bệnh 7 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

TCCN

Chấm xuất huyết vùng cẳng chân

Chảy máu chân răng

Sưng nóng 2 khớp gối

Sốt

Ho đàm

TCTT

Da xanh, niêm nhạt

Lách to độ IV

Sẹo mổ cũ 7cm vùng hạ vị

Dấu rạn da vùng bụng.

Tiền căn

ITP 30 năm trước chưa rõ điều trị

CML 6 năm trước đang điều trị Dasatinib

Tăng huyết áp chưa điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng thiếu máu

Hội chứng xuất huyết

Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp

Lách to

CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán sơ bộ

Bạch cầu mạn dòng tủy, theo dõi viêm phổi cấp / XH giảm tiểu cầu miễn dịch, THA.

2. Chẩn đoán phân biệt

Bạch cầu mạn dòng tủy mono, theo dõi viêm phổi cấp / XH giảm tiểu cầu miễn dịch, THA.

Bạch cầu mạn dòng lympho, theo dõi viêm phổi cấp / XH giảm tiểu cầu miễn dịch, THA.

BIỆN LUẬN

1. Hội chứng thiếu máu

Các nguyên nhân gây thiếu máu:

Tán huyết: không nghĩ do triệu chứng lâm sàng không phù hợp: BN không có vàng da niêm-củng mạc mắt, không tiểu sẫm màu, tiểu xá xị, phân không sẫm màu, không TC truyền máu, sốt rét, nhiễm trùng.

Xuất huyết mạn:

Hô hấp: BN không chảy máu cam, không ho ra máu.

Tiêu hóa: BN không tiêu phân đen, không ói ra máu, không đau bụng, không ghi nhận tiền căn XHTH trước đây.

Tiết niệu: BN tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng trong, không có tiền căn sỏi/nhiễm trùng/u bướu/ K thận-niệu.

→Không nghĩ BN bị thiếu máu do xuất huyết mạn.

Giảm sản xuất hồng cầu:

Do thiếu sắt, B12, Acid folic: không nghĩ do BN không có tc loét mép, viêm miệng lưỡi, không có tiền căn nghiện rượu, kém hấp thu, viêm loét mạn đường tiêu hóa, không thay đổi chế độ ăn.

Giảm sinh hồng cầu do thiếu erythropoietine trên BN suy thận mạn nặng nên không nghĩ

Do tủy xương:

Suy tủy xương: BN suy tủy xương thường biểu hiện thực thể thiếu máu nặng (da rất xanh, niêm rất nhạt, tim nhanh có âm thổi, khó thở...), kèm theo hội chứng xuất huyết, bệnh nhân thường hay sốt do nhiễm trùng. Trên bệnh nhân này chỉ có HC thiếu máu, không có dấu hiệu thiếu máu nặng nên không nghĩ.

Ung thư di căn tủy: không nghĩ do BN không có tiền căn ung thư phế quản- phổi, giáp, TLT, thận, dạ dày.

Tủy bị ức chế do bệnh máu ác tính: HC thiếu máu của BN xuất hiện từ từ, không đột ngột, biểu hiện không nặng, kèm theo khám lâm sàng ghi nhận lách to độ IV → Nghĩ bệnh bạch cầu mạn →cần dựa vào KQ XN huyết đồ, phết máu ngoại vi, tủy đồ và XN di truyền học PT để chẩn đoán XĐ giữa Bạch cầu mạn dòng tủy (CML) và bạch cầu mạn dòng lympho (CLL).

Về giai đoạn của bệnh: Bệnh nhân chỉ có biểu hiện thiếu máu nhẹ không có các biểu hiện lâm sàng rầm rộ đặc trưng của giai đoạn tăng tốc và chuyển cấp bao gồm: thiếu máu nặng, xuất huyết, nên nghĩ nhiều bệnh còn ở giai đoạn mạn .

2. Hội chứng xuất huyết

BN xuất hiện đốm xuất huyết khắp vùng cẳng chân, kèm chảy máu chân răng nên nghĩ BN có hội chứng xuất huyết.

Mức độ: BN xuất hiện đốm XH dưới da và chảy máu chân răng, chưa ghi nhận xuất huyết ở các hệ cơ quan khác như tiêu hóa, tiết niệu, não → XH mức độ nhẹ.

Tình trạng xuất huyết hiện tại: tạm ổn, theo dõi tình trạng xuất huyết của BN.

Các nguyên nhân gây xuất huyết:

RL ĐMHT:

Hemophilia: BN có tiền căn xuất huyết trước đây nên không loại trừ, làm XN đông máu: PT, aPTT để chẩn đoán

Mắc phải:

Thiếu vitamin K: BN không ăn chay trường, không tiền căn cắt dạ dày, không dùng thuốc kháng vitamin K, không nghĩ

Viêm gan: BN không có HC suy tế bào gan, không nghĩ.

Tại tiểu cầu: BN có xuất huyết dạng chấm, tự phát, không đối xứng, nghĩ do nguyên nhân tại tiểu cầu.

Giảm số lượng:

Trung ương:

• Bệnh lý ác tính tại tủy, di căn, xâm lấn tủy: Ít nghĩ do BN không có hội chứng cận ung, gan lách không sờ chạm → chưa thể loại trừ → đề nghị tủy đồ

• Suy tủy xương: BN không sốt, không sụt cân, không đau nhức xương, tuy nhiên BN nữ chưa ghi nhận tiền căn tiếp xúc độc chất, tia xa → đề nghị tủy đồ loại trừ.

Ngoại biên:

• Cường lách: Không nghĩ do lách BN không to

• DIC: Không nghĩ do BN không sốt, không có môi khô lưỡi dơ, không nhiễm độc, rắn cắn,…

• Xuất huyết giảm tiểu cầu do thuốc: chưa ghi nhận tiền căn BN sử dụng các thuốc gần đây → không nghĩ

• Xuất huyết giảm tiểu cầu do bệnh tự miễn: BN không có các triệu chứng của bệnh hệ thống tuy nhiên không loại trừ hoàn toàn → ANA, anti-ds DNA, FT3, FT4, TSH, AST, ALT

• Xuất huyết giảm tiểu cầu do nhiễm trùng: khởi phát có thể âm thầm → đề nghị HBsAg, anti HCV, anti HIV, HP test IgM - IgG.

• Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch: Nghĩ nhiều do bệnh khởi phát đột ngột, không có triệu chứng của các nguyên nhân khác.

Giảm chất lượng:

Bẩm sinh: không nghĩ do bệnh khởi phát ở trẻ <2t.

Mắc phải: BN không có tiền căn sử dụng thuốc như aspirin, clopidorel,...; không có đợt nhiễm siêu vi hay nhiễm trùng nặng lần này, không nghĩ.

Tại thành mạch:

Henoch - Schonlein: BN không có ban xuất huyết nên không nghĩ.

Ehler - Danlos: BN có tiền sử khỏe mạnh, không ghi nhận tiền căn các bệnh di truyền nên không nghĩ.

3. Lách to

Vấn đề lách to trên bệnh nhân nghĩ nhiều là do nguyên nhân bệnh máu và bệnh cơ quan tạo máu do BN không có TC sốt rét, không có hội chứng nhiễm trùng, không có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Các bệnh máu và cơ quan tạo máu gây lách to:

- Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy: nghĩ nhiều do BN co lách to, da niêm nhạt.

- Bệnh bạch cầu mạn dòng lympho: ít gặp ở người trẻ, lách to, thường có hạch to toàn thân không đau đối xứng.

- Bạch cầu cấp: không nghĩ do bệnh nhân không có biểu hiện của hội chứng xuất huyết, không có sốt kéo dài.

- Đa hồng cầu: không nghĩ do ĐHC không gây thiếu máu

- Tăng tiểu cầu nguyên phát: không nghĩ do bệnh nhân không có hội chứng xuất huyết, không bị tắc mạch.

- Xơ tủy nguyên phát: nghĩ ít do lâm sàng xơ tủy cũng có thiếu máu + lách to .Đề nghị

huyết đồ, tủy đồ, sinh thiết tủy để chẩn đoán.

- Hội chứng rối loạn sinh tủy : không nghĩ trên bệnh nhân này vì không có hội chứng

nhiễm trùng và xuất huyết.

- Thiếu máu tán huyết thường kèm vàng da nặng nên không nghĩ.

ĐỀ NGHỊ CẬN L M SÀNG

1. CLS chẩn đoán:

CTM

XN tủy đồ.

Sinh thiết tủy

XN di truyền học PT: RT-PCR, FISH.

2. CLS thường quy:

ECG

Siêu âm tim

X-quang ngực thẳng

Ion đồ

AST, ALT, Albumin máu, bilirubin máu, Creatinine

Siêu âm bụng

KẾT QUẢ CẬN L M SÀNG

Công thức máu

CTM

12/10

18/10

Giá trị bình thường

RBC

2.96

3.81

3.8 - 5.5 T/L

HGB

66

88

120 -170 g/L

HCT

22.0

28.8

34 -50 %

MCV

74.4

75.5

78 - 100 fL

MCH

22.2

23.0

24 -33 pg

MCHC

299

305

315 - 355 g/L

WBC

57.6

59.8

4 - 11 G/L

%NEU

83.1

84.8

45 - 75%

NEU#

47.9

50.8

1.8 - 8.25 G/L

%LYM

11.5

9.1

20 - 40%

LYM#

6.6

5.4

0.8 - 4.4G/L

%MONO

2.5

3.7

4 - 10%

MONO#

1.4

2.2

0.16 - 1.1 G/L

%EOS

0.4

0.9

2 - 8%

EOS#

0.3

0.5

0.08 - 0.88 G/L

%BASO

2.5

1.5

0 - 2%

BASO#

1.5

0.9

0 - 0.22 G/L

%NRBC

2.7

0.4

0 - 0.1%

#N-RBC

1.58

0.24

0 - 0.001 G/L

PLT

9

16

200 - 400 G/L

MPV

7.6

8.0

7 - 12 fl

Imm Grans

+

+

Left Shift

+

+

Dòng hồng cầu:

+ Hb=66g/L → Thiếu máu mức độ nặng

+ MCV giảm, MCH giảm → HC nhỏ, nhược sắc

Dòng bạch cầu: tăng số lượng, tăng ưu thế dòng neutrophil.

Dòng tiểu cầu: giảm số lượng, mức độ nặng (PLT<50G/L, 2/3)

Sinh hóa

Acid uric

7.47

mg/dL

2.4 - 7

BUN

8.0

mg/dL

7 - 20

Creatinin

0.54

mg/dL

0.7 - 1.5

eGFR

123.99

mL/min/1.73m2

>=90

Ion đồ

Na+

132.56

mmol/L

135 - 150

K+

3.46

mmol/L

3.5 - 5.5

Cl-

104.9

mmol/L

98 - 106

LDH

1003.72

U/L

125 - 220

RT-PCR: BN có tổ hợp BCR/ABL kiểu major b2a2

Phù hợp với chẩn đoán bạch cầu mạn dòng tủy.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Bạch cầu mạn dòng tủy, theo dõi viêm phổi cấp / XH giảm tiểu cầu miễn dịch, THA.

ĐIỀU TRỊ & TIÊN LƯỢNG

ĐIỀU TRỊ

Levofloxacin 750mg 1 lọ TTM

Ramlepsa 1 viên x 2

Hyptinon 0.5g 1 viên x 2

Allopurinol 300mg 1 viên

TIÊN LƯỢNG

Đánh giá tiên lượng BN theo thang Hasford:

Tiêu chí

BN

Tiêu chuẩn

Điểm

Tuổi

33

0.6666 nếu tuổi >=50

0 nếu tuổi <50

0

Kích thước lách

15 cm

0.042 x kích thước lách

0.63

Tiểu cầu

9 G/L

1.0956 nếu >= 1.5 G/L

0 nếu < 1.5 G/L

1.0956

Myeloblast

0.0584 x %myeloblast

Eosinophil

0.4%

0.0413 x %eosinophil

0.01652

Basophil

2.5%

0.2093 nếu basophil >3%

0

Tổng

1.74212

Nguy cơ tương đối = 1742.12 >= 1480 => Nguy cơ cao