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Definiciones Fundamentales de Semiología

Semiología Se define como la ciencia que estudia los signos y los síntomas de las enfermedades, considerada el arte del diagnóstico. Es la rama de la medicina encargada de las diversas manifestaciones de la enfermedad. Se divide en dos áreas principales:

  1. Semiotecnia: Es la técnica de la búsqueda del signo.

  2. Clínica propedeútica: Consiste en reunir e interpretar los signos y síntomas para llegar al diagnóstico.

Salud Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.

Enfermedad Es la alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo por causas por lo general conocidas, con signos o síntomas característicos cuya evolución es más o menos previsible.

Diagnóstico Es el discernimiento del estado morboso; la identificación de la enfermedad a la cual se llega mediante el método clínico y los exámenes complementarios.

La Historia Clínica (HC)

La Historia Clínica es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona. Estos surgen de la anamnesis, el examen físico y la elaboración intelectual del médico, permitiendo elaborar un diagnóstico.

La HC debe conceptualizarse bajo las siguientes dimensiones:

  • Documento Médico: Refiere a las características de la enfermedad desde el punto de vista médico, describiendo hallazgos semiológicos, configuración de síndromes, y medidas diagnósticas y terapéuticas.

  • Documento Científico: Utilizada para el mejor conocimiento de la enfermedad mediante la descripción y hallazgos de manifestaciones evolutivas.

  • Documento Legal: Los datos consignados sirven como testimonios de la enfermedad y justificación de las medidas implementadas.

  • Documento Económico: El conjunto de medidas tomadas tiene un costo que debe ser costeado por el paciente, obra social o la institución.

  • Documento Humano: Refleja la relación establecida entre médico-paciente, fundamental para la curación o alivio.

Anamnesis (Interrogatorio)

Es la indagación mediante preguntas sobre las características de la enfermedad y los antecedentes del paciente. Es la parte más importante de la HC, permitiendo el diagnóstico en más del 50 %50\,\% de los casos. Debe ser realizada obligatoriamente por el médico.

Datos Personales (Jerarquía)

Identifican al enfermo desde un punto de vista civil:

  1. Nombre.

  2. Domicilio.

  3. Estado civil.

  4. Nacionalidad.

  5. Ocupación.

  6. Persona responsable (incluye sexo, fecha de nacimiento, profesión, residencia, procedencia, teléfono, grupo sanguíneo).

Motivo de Consulta

Es la "portada médica" de la HC. Su finalidad es dar una orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolución del padecimiento en pocas palabras. No se debe consignar un diagnóstico, sino los signos, síntomas y su cronología. El motivo de consulta no siempre coincide con el motivo de internación.

Enfermedad Actual y Antecedentes

Los datos se toman de forma cronológica. Se permite que el paciente exponga libremente y luego se interroga para ordenar la información. Incluye:

  • Signos y síntomas.

  • Médicos que atendieron al paciente anteriormente.

  • Tratamientos iniciados y medidas diagnósticas.

Antecedentes Médicos y Personales

  • Enfermedad de la infancia: Importantes por posibles secuelas (son las más difíciles de recordar).

  • Enfermedades Médicas: Consultas previas, diagnósticos y medidas terapéuticas en sistemas: Respiratorio, Cardiovascular, Gastrointestinal, Neurológico, Inmunológico, Endocrino, Metabólico, Nervioso y Ginecológico.

  • Antecedentes Fisiológicos: Aspectos del nacimiento. En mujeres: edad de menarca, ritmo menstrual, fecha de última menstruación (FUM), inicio de relaciones sexuales, embarazos, partos y lactancia.

  • Antecedentes Alérgicos: Alergias o intolerancias (deben resaltarse en la carátula de la HC).

  • Antecedentes Quirúrgicos y Traumáticos: Fecha, hora, institución, nombre del cirujano y tipo de cirugía o fractura.

Antecedentes de Medio y Hábitos

Antecedentes de Medio

Vinculados al medioambiente, familiar, laboral, social y cultural:

  • Lugar de nacimiento: Orienta a patologías geográficas o étnicas.

  • Casa-Habitación: Hábitat, servicios sanitarios y calidad de vida.

  • Escolaridad: Importante para explicar la enfermedad o instrucciones.

  • Ocupación: Oficio, lugar, tareas y horarios (existen enfermedades vinculadas al trabajo).

  • Núcleo familiar: Características psicológicas y relación con otros.

  • Servicio Militar: Informa sobre la salud a los 1818 o 2020 años de edad.

Hábitos

  • Alimentación: Tipo, calidad, cantidad y horarios.

  • Intolerancias alimentarias: Orientan diversas enfermedades.

  • Apetito: Modificaciones patológicas como la hiperorexia (aumento) e hiporexia (disminución).

  • Catarsis intestinal (Tránsito): Normal 11 a 22 veces por día. Se consigna estreñimiento o diarrea.

  • Diuresis: Veces que orina al día.

  • Sueño: Normal en adultos es de 8 hs8\,\text{hs}. Lactantes hasta 20 hs20\,\text{hs}/día y ancianos 44 a 5 hs5\,\text{hs}.

    • Hipersomnia: Dormir más de lo habitual.

    • Insomnio: De conciliación (dificultad para empezar) o de terminación (despertar temprano).

    • Somnolencia: Puede indicar trastornos neurológicos o metabólicos.

  • Bebidas alcohólicas: Puede producir problemas hepáticos, neurológicos y desnutrición.

  • Tabaco: Factor de riesgo cardiovascular y neoplásico. El fumador tiene un riesgo de cáncer de pulmón 1717 veces mayor.

  • Drogas: Evaluar con cuidado para evitar situaciones embarazosas.

  • Medicamentos: Dosis, intolerancias y efectos secundarios.

  • Hábitos sexuales: Prácticas, número de parejas, protección, anticonceptivos e ITS.

  • Actividad física: Calidad y cantidad.

Antecedentes Hereditarios y Familiares

Transmisión genética, metabólica, neoplásica y cardiovascular. Se investiga la edad de padres y hermanos y causa de muerte, siempre en línea directa y colaterales principales.

Examen Físico

El orden del examen es: Inspección (mirar), Palpación (tocar), Percusión (golpear) y Auscultación (escuchar). Se realiza de lo general a lo particular con criterio topográfico (cabeza, tórax, abdomen, extremidades).

Impresión General

  • Nivel de conciencia: Desde la vigilia hasta el coma.

  • Orientación temporoespacial: Preguntas sobre fecha y edad.

  • Actitud o Postura: Relación de los segmentos corporales.

  • Decúbito: Posición al estar acostado (indiferente, obligado o preferencial).

  • Hábito constitucional: Mediolíneo (atlético), longilíneo (asténico) o brevilíneo (pícnico).

  • Facies: Gestualidad, color y simetría del rostro.

  • Estado de nutrición: No se infiere solo por el peso.

  • Estado de hidratación:

    • Deshidratación: Signo del pliegue, lengua y axilas secas.

    • Sobrehidratación: Signo de la fóvea (godet), quemosis y derrames.

Sistemas Orgánicos

  • Sistema tegumentario: Color, tumoraciones, cicatrices, trofismo y temperatura.

  • Sistema celular subcutáneo: Tejido adiposo. El signo patológico clave es el edema.

  • Sistema linfático: Cadenas ganglionares (submaxilares, carotídea, nuca, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales).

  • Sistema venoso superficial: Várices, trombosis, flebitis y circulación colateral.

  • Sistema osteoarticulomuscular: Forma de los huesos, movilidad articular (activa/pasiva), tono, fuerza y trofismo muscular (comparar simetría).

Examen Topográfico Detallado

Cabeza y Cuello

  • Cabeza: Diámetros (dolicocefalia: longitudinal; braquicefalia: transversal). Ojos, oídos, fosas nasales y cavidad bucal.

  • Cuello: Simetría (adenopatías, bocios). Búsqueda de latidos, ingurgitación yugular, frémitos y craqueo laríngeo.

    • Movilidad cervical: Flexión, extensión, lateralización y rotación.

    • Auscultación: Soplos carotídeos o tiroideos.

Tórax

  • Aparato Respiratorio:

    • Inspección: Tipo respiratorio (Masculino: costoabdominal; Femenino: costal superior). Frecuencia (normal 18 resp/min18\,\text{resp/min}, rango 12−2412-24). Profundidad: Hipopnea (superficial) o Batipnea (profunda).

    • Palpación: Elasticidad, expansión de vértices/bases y vibraciones vocales.

    • Percusión: Sonoridad, matidez o submatidez.

    • Auscultación: Murmullo vesicular, respiración brónquica y broncovesicular. Ruidos agregados (estertores, frotes).

    • Voz: Broncofonía y pectoriloquia áfona.

  • Aparato Circulatorio:

    • Latidos y maniobra de Dressler.

    • Choque de la punta: Situado en el 5to5^{\text{to}} espacio intercostal, dentro de la línea hemiclavicular.

Abdomen y Genitales

  • Abdomen:

    • Palpación inicial: "Mano de escultor" de Merlo (superficial para disminuir tono).

    • Palpación profunda: Vísceras huecas (marco colónico) y sólidas (hígado, bazo, riñones).

    • Percusión: Útil para diagnóstico de ascitis.

  • Aparato Genital:

    • Hombre: Testículos y epidídimos; próstata vía tacto rectal.

    • Mujer: Útero y anexos vía tacto vaginal.

Sistema Nervioso

Se evalúan funciones cerebrales superiores, motilidad activa (fuerza, reflejos), motilidad pasiva (tono, trofismo), marcha, sensibilidad y coordinación. Los pares craneanos se evalúan independientemente.

Cierre y Evolución de la HC

  1. Resumen semiológico: Datos positivos de anamnesis y examen físico. Base para el diagnóstico.

  2. Consideraciones diagnósticas: Fundamentación de síndromes. Diagnósticos diferenciales y diagnóstico presuntivo (anatómico, funcional o etiológico).

  3. Evolución diaria: Datos mensurables (temperatura, peso, pulso, TATA, FRFR), cambios físicos, resultados de exámenes y respuesta al tratamiento.

  4. Epicrisis: Confeccionada al alta o fallecimiento. Resume antecedentes, diagnósticos plantados, tratamiento y diagnóstico final de alta.

Historia Clínica Orientada al Problema (HCOP)

Concentra la información en el "problema" del paciente (incluyendo aspectos psicológicos o sociales).

Estructura

  • Base de Datos: Anamnesis y examen físico detallado.

  • Listado de problemas: Signos, hallazgos, factores de riesgo o situaciones psicosociales.

  • Notas de evolución (SOAP):

    • S (Subjetivo): Quejas y preocupaciones del paciente cronológicamente.

    • O (Objetivo): Datos positivos del examen físico y exámenes complementarios.

    • A (Apreciación): Evaluación diagnóstica, valoración y pronóstico.

    • P (Plan):

      • Diagnóstico (Dx): Laboratorios e imágenes.

      • Terapéutico (Tx): Terapia indicada.

      • Educacional (Ex): Instrucciones al paciente.

Autoría del material: Abrate M. Moreschi Zyzykine P.