UE : Approche Fonctionnelle – Notes complètes

Définition des TCC et démarche expérimentale

• Les Thérapies Cognitivo-Comportementales (TCC) = application de la psychologie scientifique au soin psychologique.
  • Utilisation de connaissances et de méthodes validées empiriquement.
  • Objectif : prise en charge des troubles psychologiques par une démarche expérimentale (observer – formuler une hypothèse – tester – réajuster).
• Déroulement typique d’une TCC :
  • Prise de contact et alliance thérapeutique.
  • Étude des buts et de la motivation au changement.
  • Analyse Fonctionnelle (AF) = phase initiale, à la fois diagnostic clinique et diagnostic comportemental.
  • Restitution au patient (psycho-éducation).
  • Formulation d’hypothèses + hiérarchisation des priorités.
  • Mise en œuvre de stratégies thérapeutiques.
  • Évaluation systématique de l’efficacité.
  • Prévention de la rechute.
• Processus itératif :
  • $\text{Thérapie} \rightarrow \text{test}$
  • $\text{Efficacité / symptômes} \rightarrow \text{évaluation}$
  • Hypothèses confirmées ? → maintien ; hypothèses infirmées ? → nouvelle AF.

Analyse Fonctionnelle (AF) : définition et buts

• « Observation du comportement directement ou indirectement quantifiable ; précision des conditions de déclenchement et de maintien. »
• Buts principaux :
  • Recueillir les informations nécessaires pour élaborer des hypothèses sur :
  • Facteurs d’apparition.
  • Facteurs de maintien.
  • Isoler, pour chaque comportement problème, des variables opérationnelles : où, quand, fréquence, intensité, avec qui, conséquences sur le sujet et l’environnement.
  • Construire une formulation singulière permettant de personnaliser la thérapie.
• Une AF bien conduite = fondement de toute TCC ; sans AF approfondie on retombe sur une « technique appliquée sans réflexion » (critique fréquente des détracteurs).

Deux grandes parties de l’AF

• Diachronie (histoire) :
  • Facteurs biologiques, génétiques, développementaux, familiaux, sociaux, culturels…
  • Permet de replacer le trouble dans la trajectoire de vie.
• Synchronie (ici-et-maintenant) :
  • Déclencheurs actuels.
  • Mécanismes de maintien.

Objectifs pratiques et intérêts pour chacun

• Pour le patient :
  • Compréhension plus claire du trouble : ce qu’il fait / ne fait plus / pense / ressent (topographie, fréquence, intensité, durée).
  • Repérer la dynamique : éléments à changer vs éléments qui maintiennent.
• Pour le thérapeute :
  • Trame systématique pour les premiers entretiens.
  • Base pour formuler l’hypothèse fonctionnelle et élaborer un programme thérapeutique sur mesure.
• Outils de recueil :
  • Entretiens cliniques semi-directifs.
  • Agendas, grilles d’observation, auto-monitoring.
  • Questionnaires psychométriques.

Grilles d’Analyse Fonctionnelle majeures

1. Grille $7$ dimensions de Kanfer & Saslow (1969)

• ① Analyse du comportement problème (CP)
  • Excès (p.ex. TOC) ou déficit (p.ex. phobie sociale) ?
  • Formes possibles de comportements adéquats.
• ② Clarification de la situation-problème
  • Antécédents : où ? quand ? avec qui ? circonstances ?
  • Conséquences : renforcements $R^+$, $R^-$, bénéfices secondaires, impacts sur l’entourage.
• ③ Motivations / renforçateurs
  • Origine des renforçateurs dans l’histoire personnelle.
  • Renforcements possibles à mobiliser pour le changement.
• ④ Analyse développementale
  • Passé biologique, socio-culturel, familial.
  • Changements récents ? ancienneté du CP ?
• ⑤ Analyse de l’autocontrôle
  • Moyens actuels : recours à l’entourage, médicaments, stratégies déjà testées.
• ⑥ Analyse des relations sociales
  • Famille, amis, travail/école.
• ⑦ Analyse des normes actives
  • Impact des normes culturelles et environnementales sur le CP.
• Avantages : très complète, première forme historique d’AF.
• Limites : trop exhaustive, souvent vécue comme un questionnaire peu interactif.

2. Modèle SORC (Lazarus)

• $S$ = Stimulus (antécédent externe).
• $O$ = Organisme (variables internes : cognitions, émotions, facteurs biologiques).
• $R$ = Réponse (comportement observable et réactions physiologiques).
• $C$ = Conséquence (renforcements, punitions, feedback social).
• Vision dynamique en boucle : $S \rightarrow O \rightarrow R \rightarrow C \rightarrow (\text{retour sur } O)$.

3. Cercle vicieux (Cungi)

• Mise en évidence des boucles d’auto-renforcement : pensées ↔ émotions ↔ comportements ↔ sensations.
• Travail thérapeutique = briser au moins un maillon du cercle.

4. BASIC-IDEA (Lazarus, multidéterminisme)

• $B$ Behavior
• $A$ Affect
• $S$ Sensation
• $I$ Imagery
• $C$ Cognition
• $I$ Interpersonal
• $D$ Drugs (substances, biologie)
• $E$ Expectations (objectifs, motivation)
• $A$ Attitudes (croyances profondes, valeurs)
• Permet de balayer l’ensemble du champ d’intervention potentiel.

5. SECCA (parties diachronique & synchronique)

• Spécifique aux troubles anxieux/émétiques ; souligne :
  • Données structurales (tempérament, génétique).
  • Facteurs déclencheurs initiaux.
  • Facteurs historiques de maintien.
  • Événements précipitants.
  • Comorbidités, traitements antérieurs.
  • Analyse synchronique type $S\,E\,C\,C\,A$ (Situations – Emotions – Cognitions – Comportements – Anticipations).

Exemples cliniques détaillés

A. Phobie du vomi (SECCA synchronique)

• Situations :
  • Matin de semaine, trajet tram → collège, 2ᵉ heures de cours.
  • Facteurs aggravants : chaleur, foule, devoirs sur table, regard d’autrui, petit-déjeuner.
• Emotions/Physio :
  • Angoisse, stress, tristesse ; $\text{nausées} \rightarrow \text{vomissement}$, boule au ventre, tension musculaire.
• Cognitions :
  • « Je vais forcément vomir », « on va se moquer » → images humiliantes (surnom « vomito »).
• Comportements :
  • Vomissement volontaire dans une ruelle / WC → soulagement physiologique et anxiolytique (renforcement négatif).
  • Évitements : ne pas déjeuner, s’isoler du groupe, homéopathie, chewing-gum menthe.
• Conséquence :
  • Soulagement court terme, maintien long terme du schéma (renforcement ↗ PA négative).
• Stratégies auto-gérées : respiration abdominale, distraction cognitive, efficacité partielle.

B. Dermatillomanie (SORC + Cercles vicieux)

• $S$ : peau nue le matin (stimulus).
• $O$ :
  • Honte, tension, stress.
  • Cognitions : « c’est l’horreur », « il faut que ce soit lisse ».
• $R$ : direction salle de bain ; miroir grossissant ; triturage des imperfections ; nettoyage ++ ; maquillage (≃ $2\,h$).
• $C$ :
  • Cicatrices durables → sentiment d’échec → renforcement du besoin de « corriger » (boucle vicieuse).
• Évitement des expositions (piscine, sport, camping) → non-correction des croyances dysfonctionnelles sur le regard d’autrui.

C. Agoraphobie (BASIC-IDEA)

• $B$ : évitement des foules, garde euphytose/téléphone, plan d’évacuation.
• $A$ : peur $9/10$, désespoir $9/10$.
• $S$ : transpiration, tremblements, palpitations, sensations d’engourdissement.
• $I$ : image de soi suffoquant, moquée, perçue comme « folle ».
• $C$ : pensée « je risque de mourir ou devenir folle ».
• $I$ (Interpersonal) : sorties seulement avec proches au courant ; isolement relationnel.
• $D$ : euphytose, homéopathie, aucune substance psychoactive.
• $E$ : attentes — ne plus faire de crises, avoir confiance, sortir partout.
• $A$ (Attitudes) : motivation forte, bon insight → TCC indiquée.

Processus d’évaluation et de rétro-action

• Chaque intervention = test d’hypothèse.
• Donnée quantitative : échelles SUD, fréquences/ durées, journaux de bord.
• Si symptôme ↓ et hypothèses confirmées → poursuivre.
• Si non → retour à l’AF, réévaluation des variables.

Implications et bonnes pratiques

• Ethique : informer le patient, valider son vécu, co-construction de l’AF.
• Philosophie : approche empirique, falsifiable, centrée sur l’ici-et-maintenant sans négliger l’histoire de vie.
• Pratique :
  • Utiliser un support visuel (tableau, schéma) pour rendre l’AF « parlante ».
  • Réévaluer régulièrement (prévention de la rechute).
  • Intégrer facteurs biologiques (médicaments) et contextuels (culture, normes).

Liens avec autres cours / principes fondamentaux

• Conditionnement classique (Pavlov) : stimulus ↔ réponse conditionnée.
• Conditionnement opérant (Skinner) : rôle des conséquences $R^+$ / $R^-$.
• Modèle cognitif de Beck : pensées automatiques ↔ émotions ↔ comportements.
• Théorie de l’autoefficacité (Bandura) : importance des croyances de contrôle.

Points numériques / statistiques

• Dimensions de Kanfer & Saslow : $7$.
• Cotations d’intensité émotionnelle (ex. peur $9/10$).
• Durée d’un rituel dermatillomanie : $1\,h + 1\,h$ maquillage.

Résumé opérationnel

• AF = socle de toute TCC : comprendre avant d’intervenir.
• Choisir la grille adaptée (Kanfer, SORC, BASIC-IDEA, SECCA…) selon :
  • Nature du trouble.
  • Dimensions à approfondir.
  • Profil motivationnel du patient.
• Délivrer au patient une synthèse lisible pour favoriser l’adhésion.
• Utiliser l’AF comme boussole tout au long du traitement : elle évolue avec les données recueillies.