Viêm Ruột Thừa Trẻ Em

ĐẠI CƯƠNG

Dịch tễ

  • Flitz đưa ra thuật ngữ Viêm ruột thừa năm 1886.
  • 1887 Morton PT thành công RT vỡ đầu tiên tại Hoa Kỳ.
  • McBurney (1889) mô tả vị trí điểm đau nhiều nhất của VRT.
  • VRT là cấp cứu ngoại khoa hay gặp.
  • Tần suất tại Hoa Kỳ khoảng 1/1000 trẻ năm.
  • Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ em < 3 tuổi, hay gặp nhất ở thanh thiếu niên.
  • Tỉ lệ nam > nữ.

Phân loại

  • Theo giải phẫu sinh lý
    • VRT sung huyết
    • VRT nung mủ
    • VRT hoại tử
  • Theo lâm sàng
    • VRT đơn thuần: VRT sung huyết và nung mủ
    • VRT biến chứng: ruột thừa đã vỡ

LÂM SÀNG

Cơ năng

  • Đau bụng: bắt đầu lan toả ở thượng vị và vùng rốn. Sau 1 - 12 giờ (thường trong vòng 4 - 6 giờ), cơn đau sẽ khu trú ở hố chậu phải. Một số bệnh nhân đau bắt đầu ở hố chậu phải do thay đổi vị trí giải phẫu của RT.
  • Chán ăn: hầu như luôn đi kèm theo trong VRT.
  • Nôn và buồn nôn
  • Chuỗi xuất hiện triệu chứng có ý nghĩa rất lớn để chẩn đoán phân biệt. Trên 95% bệnh nhân VRTC thì chán ăn là triệu chứng đầu tiên, sau đó là đau bụng, nôn.

Toàn thân

  • Thân nhiệt: sốt nhẹ 37.6∘C−38∘C37.6^\circ C - 38^\circ C. Trường hợp sốt cao hơn, VRT đã có biến chứng khi bệnh nhân tới khám muộn sau 24 giờ.
  • Hội chứng nhiễm khuẩn: vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn.

Thực thể

  • Cần khám nhẹ nhàng, khám từ vùng không đau tới vùng đau.
  • Điểm đau Mac Burney: dấu hiệu đau thực thể kinh điển ở hố chậu phải chỉ có khi RT bị viêm nằm ở vị trí phía trước. Cảm giác đau thường nhiều nhất ngay ở điểm đau Mac Burney hoặc gần với điểm Mac Burney.
  • Dấu Rovsing, Blumberg
  • Đề kháng thành bụng HCP: thường song song với độ trầm trọng của quá trình viêm RT.

CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm công thức máu

  • Bạch cầu tăng trên 10.000−18.000/mm310.000 - 18.000/mm^3, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính

X quang bụng không chuẩn bị

  • X quang ít khi giúp ích cho chẩn đoán. Đôi khi thấy được hình ảnh sỏi phân trên phim.

Siêu âm bụng

  • Có sỏi phân ở RT sẽ là chẩn đoán xác định
  • Cắt ngang RT có dạng hình bia và đường kính > 6mm, cắt dọc có dạng hình ngón tay, thành RT dày, có dịch quanh RT. độ nhạy từ 78 - 96% và độ đặc hiệu từ 85 - 98%.

Chụp cắt lớp vi tính

  • Thấy kích thước RT to, thành dày, ngấm thuốc không đều hoặc thành RT không liên tục ở thì tiêm thuốc cản quang, có dịch và thâm nhiễm mỡ quanh RT.

Nội soi ổ bụng

  • Có thể xem là thủ thuật vừa giúp chẩn đoán vừa để điều trị bệnh nhân bị đau bụng cấp và nghi ngờ VRT.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

  • Chẩn đoán VRT dựa vào lâm sàng, bạch cầu và SA.
  • Thang điểm Alvarado
    • Cộng kết quả trong bảng theo Alvarado :
      • < 5 điểm: Không có VRT.
      • 5 - 6 điểm: Nghi ngờ có VRT (thấp).
      • ≥\ge 7 điểm Có khả năng cao VRT.

Chẩn đoán phân biệt

  • Bệnh đường ruột:
    • Gastrointestinal
    • Mesenteric adenitis
    • Crohn disease
    • Meckel diverticulitis
    • Cecal diverticulitis
    • Viral gastroenteritis
    • Regional bacterial enteritis (Yersinia and Campylobacter in particular)
    • Cholecystitis
    • Pancreatitis
    • Typhlitis (leukemia)
  • Bệnh của tử cung và phần phụ, tiết niệu
  • Các bệnh hệ thống
  • Sốt xuất huyết

Diễn tiến

  • Diễn tiến thuận lợi: ruột thừa viêm được mạc nối và các quai ruột đến bám để khu trú quá trình viêm hình thành nên đám quánh ruột thừa.
  • Diễn biến không thuận lợi: Áp xe ruột thừa; ruột thừa vỡ. gây viêm phúc mạc khu trú, Viêm phúc mạc toàn thể:

ĐIỀU TRỊ

Viêm ruột thừa cấp

  • Nguyên tắc điều trị VRTC là phẫu thuật cắt RT sớm để tránh biến chứng. Phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi để cắt RT.
  • Kháng sinh trước mổ trong việc làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ. Nếu RTV đã thủng hay hoại thư kéo dài sử dụng kháng sinh.

Viêm ruột thừa có biến chứng

Viêm phúc mạc toàn thể
  • Mổ cấp cứu càng sớm càng tốt.
  • Lấy dịch mủ cấy vi trùng và làm kháng sinh đồ.
  • Cắt RT vùi. Nếu mủn thì mở thông manh tràng, dẫn lưu Douglas.
  • Lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu Douglas và rãnh đại tràng hai bên.
  • Đóng thành bụng một lớp, hở da.
  • Kháng sinh phổ rộng sau mổ.
Áp xe ruột thừa
  • Chỉ định phẫu thuật có trì hoãn, điều trị kháng sinh, bồi phụ nước điện giải, nâng cao thể trạng trước phẫu thuật.
Áp xe thành hóa
  • Chọc hút dẫn lưu áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT - scan. Có thể trích áp xe đường ngoài phúc mạc để phá bỏ ngóc ngách, bơm rửa và dẫn lưu.
  • Lấy mủ cấy vi trùng và làm kháng sinh đồ.
Áp xe trong ổ bụng
  • Mổ đường trắng bên, đường giữa dưới rốn hoặc mổ nội soi.
  • Phá bỏ áp xe, lấy mủ làm kháng sinh đồ.
  • Cắt RT, dẫn lưu ổ bụng.
  • Đóng thành bụng một lớp hở da.
Đám quánh ruột thừa
  • Duy nhất trường hợp VRT không mổ mà điều trị tích cực bằng, kháng sinh và theo dõi.

Cắt ruột thừa hở

  • Đường Mac Burney (chéo) hoặc đường Rocky – Davis
  • Đường cạnh bên
  • Cắt RT vùi gốc hoặc không
  • Có thể dẫn lưu ổ bụng nếu cần

Cắt ruột thừa viêm qua nội soi ổ bụng

  • Nội soi ổ bụng đã xuất hiện như một kỹ thuật mới cả về chẩn đoán cũng như điều trị VRTC. Cắt RT qua nội soi được ưa chuộng và ngày càng phát triển.
  • Cắt RT bằng phẫu thuật nội soi với 3 trocar hoặc một trocar.
  • Ưu điểm này bao gồm:
    • Giúp chẩn đoán chính xác những trường hợp khó, đặc biệt là ở trẻ em, phụ nữ.
    • Giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết thương.
    • Bệnh nhân ít đau.
    • Rút ngắn thời gian nằm viện và trở lại làm việc nhanh.

Chăm sóc sau mổ

  • Dinh dưỡng
  • Kháng sinh
  • Vết mổ, ống dẫn lưu (nếu có)
Biến chứng
  • Nhiễm trùng vết mổ
  • Áp xe tồn lưu
  • Tắc ruột