Cap 28. cuello

Características Generales

El cuello es una estructura cilíndrica que se extiende desde las protuberancias occipitales hasta fundirse con el tórax a nivel de la cintura escapular y las articulaciones esternoclaviculares

  • está erguido en bipedestación y guía movimientos de la cabeza merced al fuerte sostén de la columna ósea cervical y la masa muscular que la rodea.

Morfología

Forma normal del cuello puede ser modificada por:

anomalías congénitas:

  • síndrome de Turner (cuello ancho y corto con membranas cervicales)

  • Tortícolis congénita (acortamiento del músculo esternocleidomastoideo) provoca inclinación lateral de la cabeza. ES CONGÉNITA, pero puede ser Adquirida, espasmódica y dolorosa (inflamatoria o traumática)

  • El síndrome mediastínico da lugar a una distensión venosa con circulación colateral y edema, denominado “en esclavina” porque se extiende hasta los hombros

  • Formaciones tumorales: pueden hacer relieve sobre la superficie cervical, las más frecuentes se originan en los ganglios y la glándula tiroides

Examen osteoarticular y de movilidad

  • en examen óseo destaca la prominencia de la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical

  • Palpación de las masas musculares posteriores: comprenden fundamentalmente los músculos trapecio, esplenio, y complejo mayor y menor

  • En la cara lateral: músculo esternocleidomastoideo (ECM)

  • entre los 2 fascículos del ECM transcurre el paquete vasculonervioso del cuello

    • paquete del ECM contituye: carótida primitiva, yugular interna y nervio neumogástrico, divide el cuello en 2 triángulos delimitados

    • triángulo anterior: borde anterior del ECM por detrás, borde inferior de la mandíbula y la linea media del cuello

    • triángulo posterior: borde posterior del ECM por delante, borde anterior del trapecio y la clavícula

Nota: la evaluación de la movilidad del cuello está contraindicada en paciente con traumatismo cervical

  • la rigidez e imposibilidad de flexionar el cuello constituye un signo fundamental en la meningitis

Examen de los ganglios

  • La palpación ganglionar se realiza mediante la maniobra de deslizamiento, con uno o dos dedos del examinador (índice y medio)

  • se puede confundir con otras estructuras tendinosas, articulares, quísticas y glandulares como:

    • quistes branquiales: en tercio superior del cuello y vecinos al borde posterior del ECM (se palpa como una bolsa de agua caliente a medio llenar)

    • quistes tiroglosos: ubicados en cartílago tiroides, en la línea media y a veces lateralizados hacia la izquierda

    • asta mayor del hueso hiodes: alta en el cuello, con un adenopatía tumoral, se ubica más anteriormente que una adenopatía y adquiere movilidad con la deglución

    • diagnóstico del higroma quístico: simple por su ubicación lateral y su translucidez a la iluminación, EN RARAS OCASIONES un divertículo faríngeo puede adquirir un tamaño suficiente para hacer procidencia en el cuello

    • glándulas salivales submaxilaes afectadas por inflamación crónica (litiasis reiteradas, supuración), también dificultan DX diferencial con adenopatías

EXAMEN DE LAS ARTERIAS

  • En reposo físico y mental solo son visibles,

  • En condiciones normales, tenues latidos carotídeos, excepto en jóvenes delgados o con hábitos atléticos, en quienes pueden percibirse latidos en áreas supraclaviculares (pulso subclavio) y aun supraesternal.

  • En el posesfuerzo inmediato, en los estados hiperemotivos y en los estados hipercinéticos en general (simpaticotonía, anemia crónica, síndrome febril, hipertiroidismo), es dable observar latidos netos y amplios en todos los sitios mencionados.

  • Lo mismo ocurre en la hipertensión arterial con aumento de la presión diferencial, sobre todo con elevación predominante de la sistólica, así como en los individuos añosos adelgazados y en aquellos con ateromatosis aórtica exagerada por pérdida en la elasticidad y, por ende, de la amortiguación de la eyección ventricular; que se transmite con mayor rapidez y amplitud por las paredes arteriales.

  • las pulsaciones alcanzan mayor magnitud en las formas graves de insuficiencia valvular aórtica y en todas las variedades de fístulas arteriovenosas.

  • En tales circunstancias, los latidos arteriales amplios y múltiples constituyen el denominado baile arterial, que en su mayor expresión, con cabeceo sincrónico de la cabeza (signo de De Musset) cataloga como grave toda insuficiencia valvular aórtica.

La palpación del pulso carotídeo

brinda información muy valiosa, dado que las alteraciones en las características del pulso arterial suelen ser bien apreciadas por el trayecto relativamente superficial de troncos de la magnitud de las carótidas primitivas.

Por otro lado, su cercanía con el corazón puede resultar de utilidad para la identificación del primer ruido cardíaco (sincrónico con el pulso) en el caso de una auscultación cardíaca dificultosa

  • Un latido cervical unilateral y amplio: aneurisma de la arteria subclavia o de la carótida, pero esto es muy raro; en la mayoría de los casos, cuando ocurre a la derecha en personas de edad avanzada, en especial mujeres, corresponde al sifón carotídeo", secundario a cambios escleróticos con elongación de la arteria y no a un verdadero aneurisma.

  • Sifón carotídeo: a diferencia del aneurisma no ocasiona síntomas y su evolución es benigna.

  • la disminución o ausencia de latidos carotídeos palpables: suele implicar obstrucción, casi siempre ateroesclerótica.

    el examen con eco-Doppler es obligatorio para establecer de manera fehaciente una obstrucción carotídea.

  • Los frémitos cervicales (soplos palpables) pueden obedecer a obstrucciones carotídeas significativas (60- 90% de la luz) y se ubican en el trayecto arterial.

  • Un frémito sistólico o continuo puede también palparse sobre la glándula tiroides agrandada y con aumento de la temperatura de u n bocio hipertiroideo, sobre todo e n la enfermedad de Graves-Basedow.

  • De vez en cuando, un frémito con caracte rísticas similares puede palparse en otros sitios frente a fístulas arte riovenosas cervicales traumáticas.

Auscultación de arterias carótidas

  • Se realiza con la membrana del estetoscopio y con el paciente en decúbito dorsal o ligeramente elevado, con la cabeza girada hacia el lado o puesto. Puede pedirse al paciente que contenga la respiración durante la auscultación, que se hará primero de un lado y luego del contrario. Lo normal es no escuchar nada o auscultar la transmisión de los ruidos cardíacos. La auscultación de un soplo puede indicar la presencia de una estenosis o la transmisión de un soplo cardíaco hacia las carótidas

EXAMEN DE LAS VENAS

Del sistema venoso del cuello interesan 2 aspectos:

  • la turgencia: que es la expresión de la presión venosa sistémica

  • las pulsaciones (o pulso venoso): traducción visible del ciclo cardíaco y sus alteraciones

El examen de las venas se lleva a cabo con el paciente recostado cómodamente sobre almohadas, con una inclinación de 30º/40º y el cuello rotado en sentido opuesto al examinador

Observación de una vena yugular turgente o ingurgitada es la expresión de una dificultad en el retorno venoso generada en el mediastino o de las cavidades cardíacas

cuando además de eso se observa circulación colateral y edema en el cuello, parte superior del tórax y extremo proximal de los miembros superiores (edema en esclavina) se está ante un síndrome mediastínico causado por la compresión de la vena cava superior

EXAMEN DE LA TRÁQUEA

  • Posición de la tráquea que normalmente está en la línea media se reconoce por palpación

  • Se debe colocar el índice por encima de la horquilla esternal, la tráquea se reconoce por la prominencia de sus anillos. El dedo se debe desviar hacia ambos lados para evaluar el espacio que separa la tráquea de los esternocleidomastoideos

  • Tráquea puede resultar desplazada hacia uno u otro lado por masas cervicales o intratorácicas.

  • Craqueo laríngeo se efectúa moviendo lateralmente el cartílago cricoides tomado entre el índice y el pulgar

  • La sensación de roce o resalto característica puede desaparecer en cáncer laríngeo o bocio retroesternal

EXAMEN DE LA GLÁNDULA TIROIDES

Inspección

  • Inspección de planos anterior, posterior y laterales del cuello, incluida región submandibular

  • Inspección por delante: permite observar simetría de los lóbulos de la glándula tiroides (la asimetría indica presencia de nódulo)

  • Planos laterales: permite verificar existencia de adenopatías u otras masas relacionadas

  • Inspección se completa con la observación del relleno venoso, modificado, por bocios cervicotorácicos voluminosos que ocluyen parcialmente el estrecho superior del tórax y provocan ingurgitación yugular, que se agrava luego de la elevación de amços miembros superiores (signo de Pemberton)

  • Presencia de latidos arteriales visibles, que podrían corresponder a una hiperfunción tiroidea

  • se observa también que pasa cuando el paciente deglute

Palpación

  • se inicia deslizando el pulpejo de los dedos sobre la superficie cutánea que corresponde al lugar donde está ubicada la glándula

Maniobra de Quervain: médico está detrás del paciente y abraza el cuello por delante, reconociendo la topografía laríngea de arriba hacia abajo, es decir el cartílago tiroides o nuez de Adán, y por debajo el cartílago cricoides, para proseguir con la palpación del istmo tiroideo y ambos lóbulos (istmo está debajo del cricoides)

  • examinador debe emplear dedos índices y mayores de ambas manos, reconociendo límites de la glándula, la superficie del istmo y de ambos lóbulos, su consistencia, movilidad y sensibilidad y presencia de frémitos

  • verificando también del ascenso de las estructuras relacionadas con la tiroides y la laringe (se le solicita al paciente que degluta)

  • El obse,ador podrá situarse, también, delante del paciente y emplear los dedos de ambas manos para identificar los mismos elementos semiológicos ya referidos.

  • Maniobra de Lahey: ligera presión y desplazamiento de la tráquea sobre un lóbulo tiroideo hacia el lado opuesto con el objeto de poner de relieve una formación (nódulo) advertida en el lóbulo opuesto.

  • Detección de alguna anomalía, obliga a definir:

    • Descripción de las masas

      • ubicación

      • tamaño: aprox 2 cm

      • superficie: lisa o rugosa

      • consistencia: blanda o dura

      • fluctuación: si o no

      • movilidad: si tiene o no tiene

      • sensibilidad: si duele o no duele (si hay hiperagesia)

      • si late o no

      • si hay adenopatías asociadas