GALEA-ISFA-Protection-Sociale-2
Chapitre I – Obligations de l’Entreprise vis-à-vis des salariés
Loi EVIN
Titre exact: « Loi 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties aux personnes assurées contre certains risques ». C’est la première loi spécifique Prévoyance.
Elle crée le premier ensemble de règles applicables à toutes les familles d’assureurs (Mutuelles, I.P., Compagnies).
Principales dispositions:
Elle impose la prise en charge des suites de pathologies antérieures.
Elle oblige les assureurs à proposer la poursuite de la couverture santé aux anciens salariés
Elle impose le maintien du paiement des rentes au niveau atteint en cas de résiliation.
Elle interdit à l’employeur d’imposer unilatéralement de cotiser à un régime de prévoyance.
Elle impose la remise d’une notice résumant les garanties.
Elle impose la consultation du Comité d’entreprise.
Elle impose la remise d’un rapport sur les résultats du contrat.
Prise en charge des suites de pathologies antérieures
En cas de garanties collectives, l’organisme qui délivre sa garantie doit prendre en charge les suites des états pathologiques survenus antérieurement à la souscription.
Aucune pathologie ouvrant droit aux prestations de l’assurance maladie ne peut être exclue du champ d’application des contrats.
La poursuite de la couverture santé
La poursuite de la couverture santé doit être proposée par les organismes assureurs au bénéfice:
Des anciens salariés qui bénéficiaient d’un contrat groupe s’ils deviennent invalides, s’ils sont privés d’emploi ou s’ils partent en retraite.
Des personnes garanties du chef de l’assuré décédé qui bénéficiait d’un contrat groupe.
Jurisprudence AZOULAY
Arrêt Azoulay : Cour d’appel de Lyon du 13 Janvier 2009. Azoulay contre MICILS (Groupe APICIL).
La société de M. Azoulay a souscrit en 1995 auprès d’un Organisme Assureur un contrat Frais de Santé offrant des garanties de « très bon niveau » (frais réels en optique, etc…).
M. Azoulay, licencié de cette société en 2002, a demandé le maintien intégral à titre individuel de la couverture Frais de Santé. L’Organisme Assureur lui ayant proposé un contrat différent de celui dont il bénéficiait lorsqu’il était actif, Mr Azoulay a saisi le Tribunal de Grande Instance.
Il a été débouté en première instance et a interjeté appel. La Cour d’Appel de Lyon a également donné raison à l’assureur, en particulier au regard des débats parlementaires lors du vote de la Loi Evin.
M. Azoulay s’est pourvu en cassation laquelle a cassé le jugement (arrêt du 7 février 2008) et renvoyé devant la Cour d’Appel de Lyon, qui a en définitive, donné raison à M. Azoulay (arrêt du 13 janvier 2009).
Avec l’arrêt AZOULAY, l’application stricte de l’article 4 de la loi EVIN et de son décret d’application paraissent inévitables.
Ainsi, les anciens salariés (retraités, incapables, invalides,…) devront se voir proposer la stricte application des garanties Frais de Santé telles qu’ils en bénéficiaient en tant qu’actifs, et cela dans la limite d’une majoration tarifaire maximale de 50 % des tarifs globaux applicables aux actifs.
Rien n’empêche toutefois l’Organisme Assureur de proposer également d’autres garanties pouvant être choisies par les retraités.
A noter que l’arrêt final (Cour d’Appel de Lyon, 13 janvier 2009) précise que les dispositions de l’article 4 de la Loi EVIN ne s’appliquent qu’au retraité et non pas à ses ayants-droit.
Maintien du paiement des rentes
Pour tous les contrats collectifs, les prestations en cours de service lors de la résiliation (indemnités journalières, rentes d’invalidité, de conjoint, rentes éducation) doivent être maintenues à un niveau au moins égal à celui atteint lors de la résiliation.
Cet engagement de l’assureur doit être couvert à tout moment par des provisions mathématiques.
Impossibilité d'imposer unilatéralement une quote-part de cotisation aux salariés
Lorsque le régime de prévoyance est mis en place unilatéralement par l’employeur, celui-ci ne peut imposer à un salarié présent avant la mise en place du régime de cotiser contre son gré.
Par contre, les salariés embauchés postérieurement à la mise en place pourront se voir imposer la cotisation.
Remise d’une notice résumant les garanties
Le souscripteur d’un contrat groupe (= en général l’employeur) est tenu de remettre à l’adhérent (= en général le salarié) une notice d’information détaillée qui définit notamment les garanties et leurs modalités d’application.
Il est également tenu d’informer de la même façon les adhérents en cas de réduction des garanties.
Consultation du Comité d’Entreprise
Il doit être consulté avant toute mise en place ou modification d’un régime de prévoyance ou de frais de santé.
Cette disposition figure depuis dans le Code du Travail (art. L. 432-3).
Rapport sur les résultats du contrat
Pour tous les contrats collectifs, l’organisme assureur doit remettre chaque année au chef d’entreprise un rapport sur les comptes, dont le contenu est fixé par décret.
Sur demande du Comité d’entreprise, ou à défaut des Délégués du personnel, le chef d’entreprise leur présente ledit rapport.
Loi du 8 aout 1994
Écrite pour transposer dans le droit français une directive européenne en matière d’assurance, cette loi crée le premier corps de règles relatives à la protection sociale des salariés.
Elle impose par ailleurs diverses règles de fonctionnement aux Institutions de Prévoyance (pour les Mutuelles il faudra attendre 2001 pour que ces règles leurs soient appliquées).
Principales dispositions:
Elle pose les fondements juridiques de toute couverture collective.
Elle impose une période de réexamen maximale de 5 ans pour les conventions collectives de branche ou d’entreprise qui désignent un organisme assureur.
Elle « poursuit » l’œuvre de la Loi Evin en imposant l’obligation d’organiser la poursuite de la revalorisation des prestations en cours de service en cas de résiliation du contrat ainsi que le maintien de la garantie décès.
La loi précise les 3 seules modalités envisageables pour la mise en place de garanties collectives :
Conventions ou accords collectifs
Référendum
Décision unilatérale du chef d’entreprise
La clause de réexamen
Lorsqu’une convention de branche ou d’entreprise désigne un ou plusieurs organismes pour la mutualisation ou la couverture des risques prévoyance, elle doit également prévoir un réexamen périodique de cette désignation.
Le délai maximal est fixé à 5 ans.
Chapitre II – Obligations de l’entreprise vis-à-vis des anciens salariés
ANI du 11 janvier 2008 - Portabilité des droits
Droits octroyés
La portabilité des droits permet de conserver le bénéfice des garanties prévues au contrat collectif en vigueur dans l’ancienne entreprise en matière de Frais de Santé et de Prévoyance.
Par exception, il est prévu que « Le maintien des garanties ne peut conduire l'ancien salarié à percevoir des indemnités d'un montant supérieur à celui des allocations chômage qu'il aurait perçues au titre de la même période ».
Ces droits sont applicables « dans les mêmes conditions aux ayants droit du salarié qui bénéficient effectivement des garanties… ».
Conditions cumulatives d’ouverture des droits
Être victime d’une rupture de contrat de travail non consécutive à une faute lourde
Avoir droit à la prise en charge par l’assurance chômage du fait de cette rupture
Avoir ouvert des droits à couverture complémentaire chez le dernier employeur
Durée du maintien des droits
La durée du maintien des garanties complémentaires pendant la période de chômage est égale à « la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur. ».
Cette durée est appréciée en mois (arrondie au nombre supérieur), sans pouvoir excéder douze mois.
Évènements mettant un terme au maintien des garanties
Faculté de renonciation : L’ancien salarié a la possibilité de renoncer au maintien des garanties.
Fin de maintien des droits : Le maintien de la couverture cesse :
A l’issue de la période de maintien des droits
Lors de la reprise d’un nouvel emploi par le salarié
« L'ancien salarié justifie auprès de son organisme assureur, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article ».
Financement de la portabilité
« Les salariés (…) bénéficient du maintien à titre gratuit de cette couverture »
Le financement du maintien des garanties doit donc être mutualisé entre l’ensemble des salariés de l’entreprise (préfinancement des cotisations du salarié bénéficiant de la portabilité des droits).
A noter : « Les garanties maintenues au bénéfice de l'ancien salarié sont celles en vigueur dans l'entreprise »
Chapitre III – Régime fiscal et sociale des cotisations
Loi Fillon de 2003 – Exonération de charges sociales
Afin d’encourager les employeurs à développer au profit de leurs salariés des garanties de retraite supplémentaire et de prévoyance complémentaire, la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites a modifié, en son article 113, le traitement social des contributions des employeurs à ces régimes.
Elle prévoit, conformément aux articles L242-1 et D242-1 du Code de la Sécurité Sociale (CSS), des conditions d’exonération de cotisations sociales sur les contributions patronales sous certaines conditions et sous certaines limites.
L’excédent éventuel de cotisation Employeur doit être réintégré dans l’assiette des cotisations de Sécurité Sociale, de l’AGIRC-ARRCO et des autres cotisations ayant la même assiette (FNAL, versement transport, etc…).
« Sont exclues de l'assiette des cotisations (…) les contributions des employeurs destinées au financement des prestations complémentaires de retraite et de prévoyance versées au bénéfice de leurs salariés, anciens salariés et de leurs ayants droit par les organismes régis (…) du présent code ou (…) code de la mutualité, (…) code des assurances (…) lorsque ces garanties entrent dans le champ des articles L. 911-1 et L. 911-2 du présent code, revêtent un caractère obligatoire et bénéficient à titre collectif à l'ensemble des salariés ou à une partie d'entre eux sous réserve qu'ils appartiennent à une catégorie établie à partir de critères objectifs (…) : 2° Dans des limites fixées par décret.. »
Caractéristiques
Principe d’égalité
Collectif :
catégories objectives (décret 2012)
Une catégorie / risques
Garanties identiques / catégorie
Taux uniforme par catégorie
Obligatoire : des dispenses d’adhésion prévues
Décret du 9 janvier 2012 sur les catégories objectives
Trois éléments doivent être pris en compte:
1. Des garanties identiques
Les garanties doivent être identiques à l’intérieur de chaque catégorie.
Dans le cas de garanties supplémentaires au régime de base, la cotisation patronale des garanties supplémentaires optionnelles ne bénéficie pas de l’exclusion de l’assiette des cotisations sociales.
2. Participation de l’employeur
La contribution de l’employeur doit se faire à un taux ou montant uniforme pour l’ensemble des salariés, excepté dans les cas suivants :
Prise en charge de l’intégralité de la cotisation des apprentis ou salariés en temps partiel si leur contribution est supérieure ou égale à 10% de leur rémunération brute ;
Prise en charge en fonction de la composition de la famille ;
Mise en place de taux croissants, si ces taux s’appliquent également au salarié, pour la retraite supplémentaire, l’incapacité, l’invalidité ou l’inaptitude.
3. Catégorie objective du régime
Le caractère collectif d’un régime est respecté si tous les salariés sont couverts par les garanties. Cependant le caractère collectif peut aussi être respecté si seulement une partie des salariés sont couverts, à condition qu’ils appartiennent à une même catégorie objective.
Cinq critères permettent de déterminer les catégories objectives de salariés :
Catégories cadres/non cadres : Selon les définitions de la convention nationale AGIRC.
Par tranches de rémunération : Pour les salariés dont la rémunération est inférieure à 1, 2 (par tolérance), 3, 4 ou 8 PASS, ou supérieure à 1, 2 (par tolérance), 3 ou 4 PASS. Il s’agit de la rémunération brute annuelle.
Catégories des conventions collectives : Selon le premier niveau de classification des salariés.
Sous-catégories des conventions collectives : Ces catégories sont définies par les niveaux de classification immédiatement inférieurs à celui du critère 3. Elles doivent correspondre à une définition.
Catégories issues d’usages : L’usage qui définirait une catégorie objective doit être à la fois constant, général et fixe.
L’adhésion des salariés au régime doit se faire de manière obligatoire. Il existe cependant plusieurs cas de dispense.
Les exceptions
Salariés embauchés avant la mise en place d’un régime par DUE ;
Salariés en CDD, à temps partiel ou apprentis, dont l’exclusion est prévue par le régime ;
Les salariés en CDD de plus de 12 mois doivent toutefois justifier qu’ils sont déjà couverts à titre personnel pour les mêmes garanties ;
Bénéficiaires de la CMU-C ou de l’ACS (CSS depuis 11/2019) et salariés déjà couverts.
Les ayants droit : dans le cas où le régime prévoit la couverture des ayants droit :
Soit le régime laisse le choix au salarié d’étendre ou non les garanties à ses ayants droit, et alors la contribution de l’employeur supplémentaire, pour les ayants droit, ne bénéficie pas de l’exemption de contributions sociales.
Soit le régime prévoit la couverture obligatoire des ayants droit et alors la totalité de la contribution employeur entre dans l’exemption des contributions sociales.
Chapitre IV – Autres textes importants
Chronologie des réformes autour de la PSC
1945 Sécurité sociale
1989 Loi EVIN
2005 Loi DOUSTE-BLAZY
2008 Portabilité des droits
2016 Couverture Santé Obligatoire
2020 Résiliation Infra-Annuelle
2021 Taxe Covid / Continuité de transfert de charges
2023 Transfert de charges
2024 Franchises médicales
Point PMSS Presque chaque année, le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale est revalorisé. En 2024, il est fixé à 3 864€ (+5,4% par rapport au PMSS 2023)
Loi Douste-Blazy et décret du 29 septembre 2005
Depuis le 01/01/2005, une participation forfaitaire de 1 € est laissée à la charge des assurés par le régime général :
pour tout acte ou consultation/visite réalisé par un médecin
pour tout examen de radiologie
pour tout acte de biologie médicale
Plafonnement :
Plafond annuel 50 participations (50 €) par année civile par bénéficiaire
Plafond journalier de 4 € lorsque plusieurs actes sont réalisés par le même professionnel dans une même journée.
Depuis le 01/01/2008, une participation forfaitaire est laissée à la charge des assurés par le régime général :
0,50 € par boite de médicaments
0,50 € par acte paramédical (actes effectués par les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes et les pédicures-podologues)
2 € par transport sanitaire
Plafonnement :
Plafond annuel 50 € par année civile par bénéficiaire
Plafond journalier à une participation lorsque plusieurs actes sont réalisés par le même professionnel dans une journée : 2 € pour les actes paramédicaux et 4 € pour les transports sanitaires
Décret du 16 février 2024
A partir du 31 mars 2024, le montant des franchises médicales, évolue et passe à :
1 € par boite de médicaments (0,50cts auparavant)
1 € par acte paramédical (actes effectués par les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes et les pédicures-podologues) (0,50cts auparavant)
4 € par transport sanitaire (2 € auparavant)
Plafonnement :
Plafond annuel 50 € par année civile par bénéficiaire (identique)
Plafond journalier à une participation lorsque plusieurs actes sont réalisés par le même professionnel dans une journée : 4 € pour les actes paramédicaux et 8 € pour les transports sanitaires (respectivement 2 € et 4 € auparavant)
Parcours de soins
Le parcours de soins s’appuie sur la notion de médecin traitant : 85 % des Français ont choisi un médecin traitant
Une personne est dite « hors parcours de soins » si :
elle n’a pas de médecin traitant
elle consulte un autre médecin sans passer par son médecin traitant, sauf si elle consulte des spécialistes en accès direct
Le contrat responsable
Le contrat responsable est un contrat relatif à la complémentaire de frais de santé qui bénéficie d’aides fiscales et sociales à condition de respecter un cahier des charges précis. Ce cahier des charges a été redéfini par le Décret du 18 novembre 2014. Il a également évolué au 01/01/2020 avec la mise en œuvre du « 100% Santé »
Lorsque le contrat respecte ce cahier des charges, il est qualifié de responsable. A contrario, si le contrat ne respecte pas ce cahier, il est qualifié de non responsable.
Niveaux de garanties : zoom sur le contrat responsable
Obligations de prise en charge
Ticket modérateur sur tous les actes
Contribution forfaitaire de 2€ et autres franchises médicales (médicaments, auxiliaires médicaux, transports)
Prise en charge obligatoire à l’exception des médicaments remboursés à 15% et 30% et des cures thermales
Interdictions de prise en charge
Majoration de participation sanctionnant l’absence de choix ou de recours au médecin traitant (40%).
Dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques autorisés si non-respect du parcours de soins.
Respect des plafonds de garanties
Liste des 7 actes de prévention fixés par arrêté interministériel du 8 juin 2006 :
Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans
Détartrage annuel
Premier bilan du langage oral ou écrit pour un enfant de moins de 14 ans
Dépistage de l’hépatite B
Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l’audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans
Ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans, tous les 6 ans
Vaccinations suivantes, seules ou combinées (Diphtérie, tétanos, etc.)
Forfait journalier hospitalier : Prise en charge de manière illimitée, y compris dans le cadre d’une hospitalisation psychiatrique.
Prise en charge obligatoire du Ticket Modérateur à l’exception des médicaments remboursés à 15% et 30% et des cures thermales.
Dépassements d’honoraires : Si le contrat prévoit la prise en charge des dépassements tarifaires des médecins :
Obligation de différencier la prise en charge selon que le médecin est adhérent, ou non, à l’Option Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM)
Pour les non adhérents à l’OPTAM, prise en charge limitée au minimum entre :
100% de la Base de remboursement (soit 200% y compris Sécurité Sociale) dès 2017
Prise en charge des dépassements des médecins ayant adhéré à l’OPTAM minorée de 20% de la Base de Remboursement
Optique : Planchers et plafonds de garanties fixés en fonction du type de verre, limitation à un équipement (2 Verres + 1 Monture) tous les 2 ans (sauf enfants ou cas particuliers notamment changement de correction pour lesquels la limitation est ramenée à 1 équipement par an).
Possibilité de ne prévoir que la prise en charge du ticket modérateur, à défaut les garanties doivent respecter des plafonds de remboursement selon la complexité des verres
Montures (intégré dans le forfait équipement) :
Pas de minimum
Maximum 100 euros (150€ avant 2020)
Evolution du cahier des charges du contrat responsable au 01/01/2020
Le contrat responsable devra obligatoirement prévoir un reste à charge nul pour les actes du panier de soins « 100% Santé », dans les 3 domaines selon l’article L. 871-1 du code de la Sécurité Sociale.
Evolutions notables pour les aides auditives depuis le 01/01/2021 :
Mise en place d’un délai minimum avant renouvellement à 4 ans par oreille
Mise en place d’un plafond de remboursement : 1 700 € par oreille (remboursements obligatoire et complémentaire)
Evolution du cahier des charges du contrat responsable (plusieurs arrêtés en 2018)
Evolution notable en optique à partir de 2020 :
L’âge maximum des enfants abaissé à 16 ans
Modifications des conditions de renouvellement anticipé (variation de correction)
Redéfinition des verres simples / complexes / hypercomplexes
Abaissement du plafond de remboursement sur les montures: 100 € contre 150€ avant (remboursements obligatoire et complémentaire), modifiant les plafonds de remboursement par équipement :
2 verres simples + monture : 420€ contre 470€ actuellement
2 verres complexes + monture : 700€ contre 750€ actuellement
2 verres hypercomplexes + monture : 800€ contre 850€ actuellement
Panier des soins ANI
Garanties minimales devant couvrir l’ensemble des salariés à compter du 1er janvier 2016 (décret paru au JO du 10/09/2014).
Périmètre d’application : Le panier de soins concerne les contrats collectifs.
Principales mesures : Le panier de soins ANI ne prévoit que des garanties minimales et pas de plafond mais de par la parution du décret sur les contrats responsables, les contrats ANI seront soumis aux règles de plafonnement du contrat responsable.
Forfait journalier hospitalier : Prise en charge de manière illimitée, y compris dans le cadre d’une hospitalisation psychiatrique.
Prise en charge obligatoire du Ticket Modérateur à l’exception des médicaments remboursés à 15% et 30% et des cures thermales.
Optique : Planchers et plafonds de garanties fixés en fonction du type de verre, limitation à un équipement (2 Verres + 1 Monture) tous les 2 ans (sauf cas particuliers pour lesquels la limitation est ramenée à 1 équipement par an).
Prise en charge minimale de 100 € à 200 € pour un équipement en fonction du type de verre, ce forfait inclut le remboursement de la Sécurité sociale.
Dentaire : La prise en charge des dépassements d’honoraires de soins dentaires prothétiques et des soins d’orthopédie dento faciale :
à hauteur de 125% BR y compris Sécurité sociale.
Réforme 100% Santé
Objectif annoncé : Atteindre un reste à charge nul d’ici 2023 en Optique, Dentaire et Audioprothèses sans pour autant « peser sur l’évolution des tarifs des assurances complémentaires au-delà de l’évolution tendancielle observée».
Puis précisé : Pas de prise en charge intégrale sur tous les coûts mais sur un « panier de prestations nécessaires et de qualité »
Les autres soins, avec reste à charge :
à tarifs plafonnés : Panier « reste à charge maîtrisé »
Ou à tarifs libres : Panier « tarifs libres»
« Panier de soins 100% Santé » Liste prédéfinie d’actes / soins pris en charge intégralement par l’assurance maladie et les complémentaires santé
Implication des 3 acteurs :
Professionnels : Baisse de prix - Prix Limites de Vente (PLV)
Assurance Maladie : hausse des bases de remboursement (BR)
Organismes assureurs : hausse des prises en charge
Optique
2 paniers
Devis : obligation pour l’opticien de proposer un équipement Classe A
Libre choix de l’assuré : « panachage » possible verres / Monture entre Classe A et Classe B
Panier 100% Santé : Verres et Montures « Classe A », BR revalorisées, Prix Limites de Vente (PLV)
Panier Tarifs libres : Verres et Montures « Classe B », BR diminuées, Pas de contrainte sur les prix
Montures
Mini. 17 modèles adultes et 10 modèles enfants.
Prix maximum (PLV) 30€
Plafond contrat responsable abaissé à 100€ (vs 150€ actuellement)
Verres
Prise en charge Sécu améliorée sur le panier « 100% Santé » (et diminuée sur tarifs libres)
1 prise en charge / 2 ans dès 16 ans (vs 18 ans actuellement)
Plus de distinction adulte/enfant dans les BR
Qualité minimum (4 traitements)
Prix maximum (PLV) selon complexité du verre
Une nouvelle nomenclature
Conditions de renouvellement modifiées (1 / 2 ans dès 16 ans, conditions de renouvellement anticipé précisées)
Plus de distinction adulte/enfant dans les BR
Dentaire
3 paniers
Avec toujours le libre choix de l’assuré
Parallèlement, revalorisation de la BR des soins bucco-dentaires
Panier 100% Santé : BR revalorisées, Prix Limites de Vente (PLV), 46% des actes en moyenne
Panier « reste à charge maîtrisé » : BR revalorisées, Prix Limites de Vente (PLV), 25% des actes en moyenne
Panier Tarifs libres : BR revalorisées, Pas de contrainte prix, 29% des actes en moyenne
Actes concernés
Inlays-core et prothèses
Répartition dans les paniers de soins / PLV selon la position de la dent et le matériau
Nouvelle codification
Nouveauté : Prise en charge depuis le 01/04/2019 des prothèses dentaires transitoires
Type de dents/ Matériau
Métallique : 100% Santé pour Incisive, Canine, 1ère prémolaire, 2ème prémolaire et Molaire
Céramo-métallique : 100% Santé pour Incisive, Canine, 1ère prémolaire, Tarif maîtrisé pour 2ème prémolaire et Tarif libre pour Molaire
Céramique monolithique (hors zircone) : 100% Santé pour Incisive, Canine, 1ère prémolaire, Tarif maîtrisé pour 2ème prémolaire et Molaire
Céramique monolithique (zircone) : 100% Santé pour Incisive, Canine, 1ère prémolaire, 2ème prémolaire et Tarif maîtrisé pour Molaire
Céramo-céramique : Tarif libre pour Incisive, Canine, 1ère prémolaire, 2ème prémolaire et Molaire
Audioprothèses
2 paniers
Avec toujours le libre choix de l’assuré
Devis : obligation pour l’audioprothésistes de proposer un équipement Classe I
Panier 100% Santé : Aides auditives « Classe I », BR revalorisées, Prix Limites de Vente (PLV)
Panier Tarifs libres : Aides auditives « Classe II », BR revalorisées, Pas de contrainte sur les prix
Actes concernés
Aides auditives différenciées selon l’âge (< 20 ans / > 20 ans)
Tous les types d’appareils sont concernés (contour d’oreille classique, contour à écouteur déporté, intra-auriculaire)
Classe I :
Au moins 12 canaux de réglage
Au moins 3 options parmi une liste définie (système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent, …)
30 jours minimum d’essai de l’aide auditive avant achat / 4 ans de garantie (conditions absentes actuellement)
Durée minimale avant renouvellement fixée à 4 ans (pas de limite actuellement)
Forfait « piles » (actuellement remboursement frais entretien : piles, pièces, …)
Les aides auditives adulte (> ou = à 20 ans)
Calendrier
Juin 2018 Signature des accords avec les professionnels
1er janvier 2019 / 1er avril 2019 Premières mesures tarifaires en Audioprothèses / Dentaire
1er janvier 2020 100% Santé Optique et pour certaines prothèses dentaires / Poursuite des mesures en Audioprothèses
Janvier 2021 Mise en place totale du dispositif
2025 ? 100 % Santé niveau 2
Vers une deuxième étape du 100% Santé ?
François Braun, le ministre de la Santé et de la Prévention a dressé ses priorités pour 2023 lors de la cérémonie des vœux aux forces vives le 30 janvier 2023 : aller plus loin sur la réforme du 100% Santé
Les différentes pistes et objectifs :
Renforcer la communication autour du dispositif et mieux faire connaitre le service rendu
Actualiser les paniers de soins pris en charge, notamment pour obtenir une mobilisation plus forte sur l’optique :
Augmenter les prix limites de vente (PLV) des verres pour les fortes corrections du panier A
Intégrer les verres pour freiner la myopie
Ouvrir le périmètre à de nouveaux produits (perruques, …)
Lisibilité
Objectif annoncé : Faciliter la compréhension et la comparaison des garanties complémentaire santé
Signé le 14 février en présence d’Agnès Buzyn par les 3 fédérations d’organismes assureurs (CTIP, FFA, FNMF) et l’Unocam (Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire)
Des libellés harmonisés / Des exemples chiffrés
Fin du remboursement de l’homéopathie
Depuis le 1er janvier 2021, l’homéopathie n’est plus remboursée par la Sécurité sociale.
Le processus de déremboursement de l'homéopathie a débuté le 1er janvier 2020. Ces traitements n