Noter om teori, kontekst og systemtilgang i komplekse population health-interventioner

Baggrund og formål

Denne tekst er en kommentar til, hvordan teori anvendes i udvikling og evaluering af komplekse population health-interventioner. Den hævder, at der er en stigende vægt på at bygge og teste middle-range teorier som grundlag for interventionsudvikling og for anvendelse af evaluering til at teste kausale antagelser og bidrage til teoriudvikling. Samtidig advarer forfatterne mod at operationalisere disse anbefalinger på en forenklet måde, som kan få perverse konsekvenser. En central pointe er, at en antagelse om, at interventioner, der er eksplicit baseret på teori, nødvendigvis er bedre, kan være misvisende og risikabel. En overvejelse fokuserer på risici ved at vælge off-the-shelf teorier og derved overse de mekanismer, der faktisk opretholder et problem i konteksten. En anden hovedsætning er, at der har været en tendens til at lægge for stor vægt på individuelle niveau-teorier, hvilket kan hæmme forståelsen af community-, organisations- eller befolkningsniveauændringer. Endelig kritiseres manglende integration af kontekst og økologisk tilpasning (systemets funktion) i interventionsteorier, som gør det svært at forstå, hvordan ændringer spiller sammen med de systemer, de forsøger at ændre. Forfatterne foreslår derfor en bredere og mere tværfaglig forståelse af teori, der kan styrke, snarere end begrænse, forskningsbidraget til interventionsevidens baseret på beviser i virkelige kontekster.

Off-the-shelf teorier: problemstillinger og konsekvenser

Artiklen argumenterer for, at jagten på teori-baserede tilgange i praksis ofte fører til valg af populære, men potentielt ikke egnede teorier ("off-the-shelf"-teorier), hvilket kan distrahere opmærksomheden fra de mekanismer, der faktisk opretholder et problem. Eksempelvis nævnes Stages of Change (Prochaska & DiClemente, 1983) som en model, der har drevet meget rygeafvænning i tre årtier, men som West (2005) har kaldt en sikkerheds-sætning for forskere og praktikere, idet dens effekt på at forbedre interventionseffekt er begrænset. Ligeledes diskuteres Theory of Planned Behavior (Ajzen, 1985) som dominerende i helseadfærdforskning, men som kritikere som Sniehotta et al. (2014) og Prestwich et al. (2014) mener ikke har betydeligt forbedret interventionseffekter.

Operationalisering og mekanismer i praksis

Årsagerne til limited effectiveness i teori-baserede tilgange kan være, at teorierne ikke udnyttes fuldt ud, eller at man fokuserer på mekanismer inden for en snæver teoretisk ramme, hvilket kan få motivationen til at overse vigtige mekanismer uden for denne ramme. Eksempelvis viser Ontario Printed Educational Materials-studien (Grimshaw et al., 2014; Presseau et al., 2016; Zwarenstein et al., 2016), at materialer udformet til at påvirke lægernes adfærd gennem TPB-konstruktioner (holdninger, normer, intentioner) ikke var mere effektive end kontrolbetingelser, fordi lægerne i forvejen havde stærke positive attituder og intentioner. Dette viser, at valget af en snæver teori kan føre til at fokusere på mekanismer, der ikke var de væsentlige i etiologien af problemet, og at man derfor ikke adresserer de korrekte mekanismer.

Dominansen af adfærdsteori og individuel fokus

Der er en erkendt tendens til at være stærkt præget af individuelle adfærdsteorier (f.eks. Social Cognitive Theory, Theory of Reasoned Action), og mindre fokus på mere komplekse, systemiske forklaringer. Michie et al.’s (2013) taxonomy af adfærdsændringsteknikker er en vigtig bidrag, men fokuserer primært på psykologiske processer og overfladiske påvirkninger på adfærd. Hawe (2015) siger, at en overdreven vægt på individuelle mekanismer risikerer at være mindre disruptive i forhold til de strukturelle bidrag til problemet og dermed ineffektiv i praksis. Salas (2015) kritiserer tidsåbningen af fedme-indsatsen gennem en individuel ramme, der ignorerer sociale og strukturelle bidragsydere og kan føre til stigmatisering. På den anden side peger forfatterne på succesfulde eksempler som INCLUSIVE-projektet (Bonell et al., 2014), der anvender mere komplekse sociologiske teorier til at forstå menneskelig funktion og de strukturelle påvirkninger af sundhedsadfærd i skoler.

Behov for en bredere, tværfaglig teori og systemtilgang

For at udvikle, evaluere og implementere interventioner, der forårsager mere end minimale ændringer, opfordrer forfatterne til en pluralistisk tilgang til kilder til teorier, der ikke kun fokuserer på overfladiske årsager. Teorier, der adresserer dybere påvirkninger og systemiske relationer, kræver mere tilgængelige former og redskaber til praktiske anvendelser. Hawe (2015) argumenterer for, at mere komplekse, systembaserede teorier ikke er så pænt pakket eller klar til brug som enklere teorier, hvilket stiller krav til at gøre dem mere tilgængelige for interventionudvikling og evaluering (Brainard & Hunter, 2016).

Kontext og tilpasning af teorier til change i komplekse systemer

Pawson & Tilley (1997) understreger, at mekanismer er contingent på kontekst; hvad der virker i én tid og sted, kan være ineffektivt eller skadeligt i en anden. Derfor har befolkningens sundhedsvidenskab været langsom med at inddrage kontekst i teorier om ændringer. Det er problematisk, at MRC-guidance (Craig et al., 2008) i høj grad fokuserede på udvikling og evaluering af komplekse interventioner uden at betone kontekst eller konteksttilpasning. Artiklen fremhæver, at mange adfærdsmodeller ikke forklarer, hvordan mekanismer virker over tid og rum, og at kontekstuelle forhold er afgørende for, hvordan ændringer gennemføres.

Praktiske eksempler og konsekvenser af kontekstforståelse

Et illustrativt eksempel vedrører skoleregler om rygning: i 1998, i Moore, Roberts & Tudor-Smith (2001) blev stærke regler mod rygning på skolens område forbundet med lavere ungdomsrygning. I 2013 viste ny data, at denne association svækkedes, eftersom rygning blev mere de-normaliseret gennem lovgivning og andre samfundsændringer. Det viser, at mekanismernes virkning kan ændre sig som følge af ændringer i det større macro-system. Derfor bør vores antagelser om, hvad der virker, altid være forankret i kontekstuelle og tidsmæssige forhold; historien om, hvad der har virket, er ikke en garanti for, at samme tilgang altid vil virke.

Co-produktion, konsekvent inddragelse af interessenter og systemtilgang

Forfatterne foreslår co-produktion med interessenter, der har indgående viden om de systemer, de forsøger at ændre, som en vigtig metode til at sikre kontekstvaliditet og relevans. Det øger sandsynligheden for, at teorier om forandring ikke mistolkes i relation til det konkrete system, og at teorierne bevarer deres integritet trods kontekstuelle tilpasninger. Det bliver dermed en måde at sikre en balance mellem systemforståelse og teoretisk ramme.

Konklusion og anbefalinger til fremtidig forskning

Forskningsrådgivningen bør tilskynde til at overveje en bred vifte af teoretiske perspektiver for et givent befolkningsproblem, men at citere en populær off-the-shelf-teori som informerende for en intervention og dens evaluering ikke nødvendigvis gør forskningen bedre.
Udviklingen og retfærdiggørelsen af en teori om forandring bør demonstrere en klar forståelse af, hvordan problemet skabes og opretholdes i kontekst.
Teorier skal ses i et bredere, tværfagligt lys og bevæge sig ud over individuelle niveauer for at forbedre interventionens bidrag.
Vi bør bevæge os væk fra at betragte interventioner som diskrete pakker af komponenter isoleret fra konteksten og i stedet forstå de systemer, hvori disse ændringer introduceres, før interventioner iværksættes. Dette kræver kontinuerlig inddragelse af interessenter gennem interventions-koproduktion, så relevante kontekstuelle påvirkninger bliver ordentligt afspejlet i teorier om forandring, eller forlades og erstattes af teorier, der gør.
Anvendelsen af metoder som realistisk evaluering (Pawson & Tilley, 1997), 6SQuID (Wight, Wimbush, Jepson & Doi, 2015) og MRC-vejledninger for proces Evaluation (Moore et al., 2015) bør integreres for at fremme en mere sammenhængende tilgang til teori i interventioner.

Nye og eksisterende referencer og sammenhæng

Artiklen nævner en række vigtige reflektioner og anvendte kilder: Craig et al. (2008) og MRC (Population Health Research Network) anbefalinger, Pawson & Tilley (1997) Realistic Evaluation, Bonell et al. (2012, 2014) om realistiske RCT’er og INCLUSIVE-tilgangen, Hawe (2015) og Hawe, Shiell & Riley (2009) om systembaserede interventioner, Wight et al. (2015) om 6SQuID, og en række andre bidrag til feltet. Disse referencer understreger nødvendigheden af et mere nuanceret og kontekstforankret syn på teori, som ikke bare er et spørgsmål om at frigøre midler eller nå bestemte adfærdsændringer, men om at forstå, hvordan systemer formes og ændres i praksis.