Notas de estudio - 13.2 Nervios Espinales

13.2 Nervios Espinales

• Objetivos principales
  • Describir los componentes, las envolturas y la ramificación de un nervio espinal.
  • Definir plexo y identificar los plexos principales de los nervios espinales.
  • Describir la significación clínica de los dermatomos.
• Visión general de los nervios espinales
  • Los nervios espinales están asociados con la médula espinal y, como otros nervios del sistema nervioso periférico (PNS), son haces paralelos de axones y sus células gliales envoltiéndolos en múltiples capas de tejido conectivo.
  • Los 31 pares de nervios espinales se nombran y numeran según la región y el nivel de la columna vertebral de donde emergen (ver Fig. 13.2).
  • No todos los segmentos medulares están alineados con sus vértebras correspondientes.
  • La médula espinal termina cerca del nivel de la línea media de la lámina superior de la segunda vértebra lombar (L2); las raíces de los nervios lumbares, sacros y coccígeos descienden en un fascículo conocido como la cauda equina para alcanzar sus forámenes antes de emerger de la columna vertebral.
  • El primer par cervical (C1) emerge entre el hueso occipital y la atlas (C1).
  • La mayoría de los nervios espinales emergen por los forámenes intervertebrales entre vértebras adyacentes.
  • Los nervios espinales C1–C7 salen del canal vertebral por encima de sus vértebras correspondientes; el nervio C8 sale entre C7 y T1; los nervios T1–L5 salen del canal vertebral por debajo de sus vértebras correspondientes (patrón típico).
  • Segmentos cervicales, torácicos, lumbares, sacros y coccígeos difieren en tamaño, forma, cantidad relativa de sustancia gris y blanca, y distribución de la sustancia gris.
• Variación en la materia blanca de la médula espinal (qué cambia con la altura del segmento)
  • (1) A medida que la médula espinal asciende desde sacra hasta cervical, se añaden más axones ascendentes a la sustancia blanca para formar más tractos sensoriales.
  • (2) A medida que la médula desciende desde cervical hacia sacro, los tractos motores disminuyen en espesor a medida que más axones descendentes salen para sinapsar con neuronas en la sustancia gris.
  • Estas variaciones se resumen en la Tabla 13.1 (comparación de segmentos espinales): diferencias en tamaño de la sustancia gris y blanca entre cervical, torácico, lumbar, sacro y coccígeo.
• Segmentos espinales y sus características distintivas (resumen de la Tabla 13.1)
  • Cervical: diámetro relativamente grande; mayor cantidad de sustancia blanca; forma oval; en C1–C4 la porción de la sustancia gris posterior es grande y la anterior pequeña; en C5 en adelante la sustancia gris posterior se agranda y la anterior se desarrolla.
  • Torácico: diámetro pequeño; cantidades relativamente pequeñas de sustancia gris; en la mayor parte, las astas gris anterior y posterior son pequeñas; presencia de una pequeña asta gris lateral.
  • Lumbar: casi circular; astas gris anterior y posterior muy grandes; menor cantidad de sustancia blanca que en cervical.
  • Sacral: relativamente pequeña; grandes cantidades de sustancia gris; poca sustancia blanca; astas gris anterior y posterior grandes y gruesas.
  • Coccígeo: se asemeja a los segmentos sacros inferiores, pero más pequeño.
• Distribución y conectividad de los nervios espinales
  • El nervio espinal típico está unido a la médula por dos raíces: una raíz posterior (sensitiva) y una raíz anterior (motora); ambas se fusionan para formar el nervio espinal en el foramen intervertebral; el nervio espinal es, por tanto, mixto.
  • La raíz posterior contiene el ganglio de la raíz dorsal, donde se encuentran los cuerpos celulares de las neuronas sensoriales.
• Envolturas de los nervios espinales (conectivo que envuelve a los axones)
  • Endoneurio: envuelve cada axón individual (interna); composición: malla de fibras de colágeno, fibroblastos y macrófagos.
  • Perineurio: envuelve cada fascículo de axones; puede haber hasta 15 capas de fibroblastos dentro de una red de fibras de colágeno.
  • Epineurio: envuelve todo el nervio; contiene fibroblastos y fibras gruesas de colágeno; extensiones del epineurio llenan los espacios entre los fascículos.
  • Dura mater de las meninges sirve de fusión con el epineurio cuando el nervio pasa por el foramen intervertebral.
  • Los nervios contienen vasos sanguíneos que nutren las meninges espinales (Fig. 13.5b).
  • En comparación con la organización de envolturas de los músculos esqueléticos (endomisio, perimisio y epimisio), los nervios presentan una estructura análoga de envolturas.
• Distribución de las ramas de los nervios espinales
  • Tras salir del foramen intervertebral, el nervio espinal se ramifica en varias ramas: rama dorsal (posterior), rama ventral (anterior), rama meníngea y ramos comunicantes.
  • Rama dorsal: sirve a los músculos y la piel de la región posterior del tronco.
  • Rama ventral: sirve a los músculos y estructuras de las extremidades superiores e inferiores y a la piel de la cara lateral y anterior del tronco.
  • Rama meníngea: reingresa a la cavidad vertebral para suministrar vértebras, ligamentos vertebrales, vasos sanguíneos de la médula espinal y del canal vermicular.
  • Rami comunicantes: componentes del sistema nervioso autónomo que se conectan al tronco simpático (se discutirán en Chapter 15).
• Descripción de los plexos espinales
  • Las fibras de la rama anterior de los nervios espinales, excepto T2–T12, se combinan para formar redes llamadas plexos.
  • Plexos principales: plexo cervical, plexo braquial, plexo lumbar y plexo sacro; también está presente un plexo cocígeo menor.
  • Las ramas de los plexos dan lugar a nervios que suministran regiones específicas; algunos nervios pueden tener ramas nombradas según las estructuras que inervan.
• Nervios intercostales (T2–T12)
  • Las ramas anteriores de T2–T12 no forman plexos y se conocen como nervios intercostales o nervios torácicos.
  • Estos nervios conectan directamente con las estructuras que abastecen en los espacios intercostales.
  • Detalles de inervación:
  • T2: inerva músculos intercostales de la segunda space intercostal y la piel de la axila y la región posteromedial del brazo.
  • T3–T6: recorren las escotaduras de las costillas para inervar músculos intercostales y piel de la pared torácica anterior y lateral.
  • T7–T12: suministran músculos intercostales y abdominales, junto con la piel correspondiente.
  • Rama dorsal de los nervios intercostales suministra los músculos profundos de la espalda y la piel de la región dorsal del tórax.
• Dermatomes (segmentos de piel innervados por nervios espinales)
  • La piel del cuerpo está inervada por neuronas sensoriales somáticas que envían impulsos desde la piel hacia la médula espinal y el cerebro.
  • Cada nervio espinal contiene neuronas sensoriales que sirven a un segmento específico y predecible del cuerpo.
  • El nervio craneal trigémino (V) inerva la mayor parte de la piel de la cara y el cuero cabelludo.
  • El área cutánea que proporciona entrada sensorial al SNC a través de un par de nervios espinales o del nervio trigémino se llama dermatomo (derma = piel; toma = segmento fino).
  • Los dermatomos se superponen; entender el mapa dermatomal permite localizar regiones dañadas de la médula espinal.
  • Si una región de la piel es estimulada pero no se percibe sensación, puede indicar daño en los nervios que suministran ese dermatomo.
  • La superposición entre dermatomos implica que la anestesia completa de una región puede requerir la sección o bloqueo de al menos tres nervios espinales adyacentes para lograr anestesia regional confiable.
  • Observación clínica: para identificar daños medulares, se compara la pérdida de sensibilidad con la distribución de dermatomos.
• Implicaciones clínicas y uso terapéutico de los dermatomos
  • El conocimiento de dermatomos es útil para localizar daño espinal y para procedimientos terapéuticos como bloqueo de dolor o anestesia localizada.
• Plexo cervical (enfoque específico)
  • El plexo cervical (SER-vi-kul) se forma por las raíces de los nervios C1–C4 con contribuciones de C5 (un lado a otro) (Fig. 13.8).
  • Ubicación: a cada lado del cuello, a lo largo de las dos cuerdas vertebrales cervicales.
  • Este plexo da inervación a la piel y músculos de la cabeza, cuello y la porción superior de los hombros y el pecho.
  • El nervio faríngeo (n. f. =fren) no debe confundirse con el nervio diafragma, ya que el nervio frénico se origina en el plexo cervical y suministra fibras motoras al diafragma.
  • Los nervios del plexo cervical corren paralelos a dos nervios craneales: XI (accesorio) y XII (hipogloso).
  • El nervio frénico surge del plexo cervical y es crucial para la inervación motora del diafragma (inspiración).
• Preguntas de revisión (checkpoints) y respuestas breves
  • Checkpoint 5: ¿Cómo se nombran y numeran los nervios espinales y por qué se dice que son mixtos?
  • Respuesta breve: se nombran por región y nivel de la columna (p. ej., C1–C8, T1–T12, L1–L5, S1–S5, Co1). Son mixtos porque cada nervio espinal contiene fibras sensitivas (raíz dorsal) y motoras (raíz ventral) que se unen en el foramen intervertebral.
  • Checkpoint 6: ¿Cómo se conectan los nervios espinales con la médula espinal?
  • Respuesta breve: cada nervio espinal se forma por la unión de una raíz dorsal (sensitiva) y una raíz ventral (motiv) que emergen del cordón y se fusionan para formar el nervio espinal en el foramen intervertebral; algunos nervios también poseen una rama meníngea y ramos comunicantes.
  • Checkpoint 7: ¿Qué regiones corporales son suministradas por plexos y por nervios intercostales?
  • Respuesta breve: los plexos ( cervical, braquial, lumbar, sacro, cocígeo ) suministran regiones amplias de cabeza, cuello, miembros superiores e inferiores y troncos; los nervios intercostales T2–T12 suministran la pared torácica y espacios intercostales.
  • Checkpoint 8: ¿Qué nervio del plexo cervical inerva el diafragma?
  • Respuesta breve: el nervio frénico, que surge mayoritariamente del plexo cervical, inerva el diafragma.
• Notas sobre figuras y referencias
  • Figuras clave mencionadas: Fig. 13.2 (organización de plexos), Fig. 13.5b (envolturas del nervio), Fig. 13.6 (ramas de un nervio espinal típico), Fig. 13.7 (dermatomas).
  • Se mencionan términos como la duramadre que se fusiona con el epineurio al pasar por el foramen intervertebral y la presencia de vasos sanguíneos que nutren las meninges espinales.
• Resumen práctico
  • Los nervios espinales son mixtos y se ramifican desde la médula para inervar cuerpo y piel; los dermatomos permiten localizar daños medulares; los plexos permiten la expansión de la inervación a extremidades y troncos; el plexo cervical es una fuente clave para la inervación del cuello y el diafragma (vía nervio frénico).
• Términos clave y definiciones (glosario breve)
  • Dermatomo: área de piel inervada por un par de nervios espinales.
  • Plexo: red de nervios formada por la unión de ramos anteriores de nervios espinales.
  • Endoneurio, Perineurio, Epineurio: capas de envoltura de fibras nerviosas (intraneuronal, fascicular y total, respectivamente).
  • Rami communicantes: conexiones con el tronco simpático.
  • Nervios intercostales: ramos de T2–T12 que discurren sin formar plexos y se dirigen a estructuras de la pared torácica.

Variación de la materia blanca y organización general (resumen visual)

• A mayor altura desde sacro a cervical, más tractos ascendentes para sensorialidad.
• A menor altura desde cervical a sacro, menos grosor de vías motoras por salida de axones descendentes a sustancia gris.
• La distribución de la sustancia gris y blanca está adaptada a la innervación de extremidades y troncos y cambia entre segmentos cervicales, torácicos, lumbares, sacros y coccígeos.

Envolturas y estructuras asociadas (detalle rápido)

• Endoneurium: envoltura de cada axón.
• Perineurio: envoltura de fascículos.
• Epineurio: envoltura del nervio completo; rellenos entre fascículos por el epineurio.
• Dura mater y epineurio: fusión al atravesar el foramen intervertebral.
• Vasos sanguíneos: nutren meninges y nervios.
• Ramas principales: dorsal, ventral, meníngea, rami communicantes.

Nervios intercostales y dermatomos (práctico)

• Intercostales: T2–T12; no forman plexos (nervios torácicos).
• T2: intercostales de la segunda ranura intercostal; piel de axila y región posteromedial del brazo.
• T3–T6: alongan las costillas; inervan músculos intercostales; piel anterior y lateral del cofre.
• T7–T12: intercostales y músculos abdominales; piel correspondiente.
• Dermatomos: áreas de piel conectadas a un par de nervios espinales; superposición entre dermatomos; uso clínico para localizar daños medulares y bloqueo del dolor.
• Importancia clínica: la anestesia regional puede requerir bloqueos de múltiples nervios adyacentes para lograr una anestesia adecuada debido a la superposición dermatomal.

Plexo cervical (detalle práctico)

• Origen: raíces C1–C4 con contribuciones de C5.
• Ubicación: a cada lado del cuello, alongando los primeros cervicales.
• Inervación: piel y músculos de cabeza, cuello y parte superior de hombros y pecho.
• Nervio frénico: deriva principalmente del plexo cervical y da motor al diafragma.
• Relaciones: ramas cervicales corren paralelas a los nervios craneales XI (accesorio) y XII (hipogloso).
• Relevancia clínica: lesión de plexo cervical puede afectar la inspiración (diafragma) a través del nervio frénico, entre otros efectos.

Notas rápidas de autoevaluación

• ¿Qué nervios forman el plexo cervical y qué función principal cumplen? ¿Qué nervio trae inervación al diafragma?
• ¿En qué se diferencia la distribución de la sustancia gris y blanca entre los distintos segmentos espinales?
• ¿Qué nervios intercostales forman y cuál es su función principal?
• ¿Qué indica la superposición de dermatomos para un bloqueo anestésico regional efectivo?