SHOCK MÉDICO

Valoración inicial ABCD, intentando descubrir precozmente signos y síntomas propios de la reducción de la perfusión en los tejidos y del aporte de oxígeno.

• Signos precoces sutiles: palidez, relleno capilar alargado (> 2 sg), diaforesis y taquipnea.

• Signos detectables obvios e inmediatos: taquicardia (o bradicardia en shock neurogénico y en otros tipos de shock como respuesta paradójica), hipotensión (TAS < 90 mmHg o disminución > 40 mmHg de TAS basal), extremidades frías (piel caliente en shock séptico), pulsos periféricos débiles, estrechamiento de presión del pulso, alteración del estado mental (agitación, delirio, obnubilación, coma).

Piense en la posible causa y tipo de shock:

• Hipovolémico: sospecha ante traumatismo o hemorragia (ver shock hemorrágico de origen traumático) o pérdidas de líquidos (vómitos, diarrea, 3º espacio, quemados, etc.)

• Cardiogénico: lo más frecuente por SCACEST, pero también en SCASEST, arritmias, etc.

• Distributivo:

  • Séptico: antecedentes de infección

  • Anafiláctico: síntomas o signos de alergia/urticaria (ver shock anafiláctico)

  • Neurogénico: mecanismo lesional compatible con daño en niveles cervicales altos (ver traumatismo vertebral con afectación neurológica).

  • Otros: coma mixedematoso, crisis addisoniana, etc.

• Obstructivo: ver procedimientos de Tromboembolismo pulmonar y Traumatismo de tórax. Taponamiento cardíaco.

Monitorice de forma continua: TA, FC, FR, ECG y SatO₂, así como ETCO₂ en pacientes con aislamiento de vía aérea (buen indicador indirecto del gasto cardiaco.)

Coloque al paciente en decúbito supino.

Canalice 2 vías venosas periféricas, preferiblemente de grueso calibre.

Realice analítica venosa, previa a oxigenoterapia, con valoración gasométrica y determinación de iones, EB, lactato.

• Lactato > 4 mmol/l indica disminución de la perfusión tisular.

• EB < -3 mEq/l indica disminución de la perfusión tisular.

Administre oxigenoterapia a alto flujo (Venturi) o de bajo flujo (mascarilla con reservorio) según VC del paciente, a 10-12 l/min, con el objetivo de conseguir SatO₂ entre 94-96% antes del aislamiento de la vía aérea si precisa.

Realice intubación si existen:

• Criterios respiratorios:

  • FR < 10 rpm ó > 40 rpm.

  • SatO₂ < 90% con O₂ o SatO₂ < 85%

  • Gran trabajo respiratorio.

• Criterios gasométricos:

  • Hipercapnia que condiciona pH < 7,2

  • pH < 7,3 con fatiga del paciente o morbilidad asociada.

  • Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO₂ < 50 mmHg con FiO₂ de 50 %).

• Inestabilidad hemodinámica: Situación de shock grado III-IV

• Inestabilidad neurológica: GCS ≤ 9

Realice ventilación mecánica utilizando los siguientes parámetros:

• Parámetros estándar, para persona de 70 kg:

  • Volumen corriente (VT): 6-8 ml/kg de peso ideal.

  • FiO₂ de 1

  • FR de 12-15 rpm, la necesaria para una adecuada ventilación, monitorizando con ETCO2 y considerando gasometría de control.

• Se consideran valores óptimos: ETCO2  de 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg.

Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico:

• Comience con una carga rápida de 300 ml de SSF. En función del resultado, repita la administración de volumen, intentando alcanzar un objetivo de TAM > 65 mmHg (o TAS > 90 mmHg).

• Reevalúe estado cardiovascular en busca de respuesta al volumen (aumento de la TA, aumento de ETCO₂, mejora de la perfusión tisular, mejora del estado mental, etc.) y signos de sobrecarga volumétrica (ingurgitación yugular, crepitantes basales, ritmo de galope).

Administre drogas vasoactivas si, tras reposición volumétrica suficiente, no se ha conseguido el objetivo de TA.

• Administre Noradrenalina en perfusión iv: a dosis de 0,1 - 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min).

  • Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25 mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.

• Si hay bradicardia asociada, administre Dopamina iv en perfusión: a dosis de 15 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min.

  • Prepare 1 ampolla de 200 mg en 95 ml de SG 5%, comenzando por 30 ml /h (30mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.

Corrija la acidosis metabólica si el pH < 7,10 con Bicarbonato Sódico 1 M, 8,4% según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:

• Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.

• Administre la mitad de la cantidad calculada y realice analítica de iones y EB, posteriormente.

Realice exploración ecográfica (sin retrasar otras maniobras terapéuticas ni traslado a centro útil), como apoyo al diagnóstico etiológico del shock.

Analgesie y sede, cuidando no empeorar el estado hemodinámico.

Realice tratamiento etiológico en el caso de que se sepa la causa o desencadenante:

• Shock Cardiogénico (ver procedimientos de arritmia, IAM, EAP).

  • Administre bolo empírico de 300 ml de SSF en ausencia de signos de fallo de bomba (congestión pulmonar) y distrés respiratorio.

  • Aporte mayor de volumen en infarto de ventrículo derecho e infarto inferior.

  • Indique realización de un Código Infarto (SCACEST) o Código 16 (SCASEST) según proceda, o preaviso si su origen es una arritmia.

• Shock Hipovolémico (ver shock hemorrágico de origen traumático).

• Shock Obstructivo (ver procedimientos de TEP y Traumatismo de tórax. Taponamiento cardíaco).

• Shock Distributivo:

  • Anafiláctico (Ver procedimiento de Anafilaxia)

  • Shock Séptico. Reposición agresiva (hasta 5 l en 6 primeras horas)

  • Shock Neurogénico (Ver procedimiento de Traumatismo Vertebral. Manejo de shock neurogénico).
    Reposición agresiva pero más ajustada, por riesgo de daño medular secundario a swelling espinal por exceso de fluidos.

  • Crisis addisoniana: reposición agresiva y administración de Hidrocortisona Fosfato Sódico iv a dosis de 100 mg iv en bolo e inicio de perfusión de 100 mg a pasar en 6 horas).

Realice traslado en SVA con preaviso hospitalario a velocidad constante para no afectar más el estado hemodinámico.