Нейропсихология: конспект по разделам I–II
Раздел I. Нейропсихология: теоретические основы и практическое значение
Тема 1. Введение в нейропсихологию
Нейропсихология как отрасль психологической науки начала складываться в 20–40-е годы XX века, активно развиваясь как в России, так и за рубежом. Выдающуюся роль в её становлении сыграл Лев Семёнович Выготский, который уже в 20-е годы XX века проводил пионерские нейропсихологические исследования. Согласно его культурно-исторической теории, источники высших психических функций (ВПФ) не находятся исключительно внутри организма или в некоем «внутреннем духе», а формируются в социальных отношениях, через использование орудий, языка и социальное взаимодействие. Эти социальные средства, будучи изначально внешними, постепенно интериоризируются, становясь частью внутренней психической деятельности.
Наблюдения Выготского за развитием ВПФ у детей позволили выявить их хронологическое формирование и динамические изменения в мозговой организации на протяжении всей жизни человека, что выражается в постоянной перестройке межфункциональных отношений. Выготский также указал на принципиальное различие влияния локального очага поражения мозга в детском и взрослом возрасте. У ребенка поражение может привести к системному недоразвитию всей функции, связанной с данной модальностью, поскольку ВПФ еще находятся в процессе формирования и их связи более пластичны, но менее дифференцированы. У взрослого же человека локальное поражение, затрагивающее определенный участок коры, может вызвать избирательное нарушение сформированных ВПФ, приводя к изменению роли вовлечённых участков и перестройке их функциональных связей для компенсации дефицита. Эти фундаментальные принципы заложили основу концепции системной динамической локализации высших психических функций.
Основную роль в формировании нейропсихологии как самостоятельной и систематизированной дисциплины сыграл А.Р. Лурия, который развил идеи Выготского и создал целостную теорию мозговой организации психической деятельности. Его школа разработала так называемые «луриевские» методы диагностики, основанные на системном подходе к ВПФ и концепции их системной динамической локализации. Нейропсихология активно опирается на вклад других выдающихся отечественных учёных:
Н.А. Бернштейн: Его теория уровневой организации движений и концепция «физиологии активности» стали важнейшим фундаментом для понимания целесообразного поведения и механизмов организации движенческих актов, подчеркивая активную, а не реактивную природу живого организма.
П.К. Анохин: Разработал теорию функциональных систем, которая объясняет, как различные звенья нервной системы интегрируются для достижения адаптивного результата, подчеркивая роль системной динамики в поведении животных и человека.
Е.Н. Соколов: Его исследования ориентировочного рефлекса и общих принципов функционирования мозга как субстрата психических процессов внесли вклад в понимание механизмов внимания и адаптации.
Нейропсихология рассматривается как междисциплинарная область, тесно связанная с нейрофизиологией, нейрохирургией, нейроанатомией и другими психологическими науками. Её связь с общей психологией является двусторонней: с одной стороны, нейропсихологические понятия развиваются на базе общепсихологических теорий (например, теория деятельности, теория развития психики) и применяются для анализа работы мозга; с другой — исследование патологического материала в нейропсихологии позволяет экспериментально проверять многие общепсихологические гипотезы и открывает новые пути для решения фундаментальных проблем общей психологии.
Тема 2. Нейропсихология и практика
Современная психология активно внедряет свои знания в практическую деятельность. Защита здоровья населения является одной из наиболее важных сфер применения нейропсихологических знаний, где работают не только врачи, но и квалифицированные нейропсихологи. Нейропсихология сформировалась прежде всего под влиянием острой практической потребности, особенно актуальной в военное и послевоенное время (например, после Великой Отечественной войны), когда требовались эффективные методы диагностики локальных поражений головного мозга (например, вследствие черепно-мозговых травм) и восстановления нарушенных функций.
Выделяются несколько основных направлений в практическом применении нейропсихологии:
Клиническая нейропсихология: Занимается углублённым изучением нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении определённых мозговых зон. Проводится детальный анализ специфики нарушений ВПФ (памяти, внимания, речи, мышления, гнозиса, праксиса) и их сопоставление с неврологической и психиатрической клинической картиной для топической диагностики и дифференциации различных нозологий.
Экспериментальная нейропсихология: Использует строго контролируемые нейропсихологические методы диагностики (например, модифицированные «луриевские пробы») и современные инструментальные методы (ЭЭГ — электроэнцефалография, КТ — компьютерная томография, ЯМР — ядерно-магнитный резонанс, МРТ — магнитно-резонансная томография, ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография, ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография) для изучения тонких механизмов нарушения ВПФ, их мозговой организации и динамики изменений.
Реабилитационное направление (восстановительное обучение): Разрабатывает и применяет методики восстановления нарушенных ВПФ путём целенаправленной перестройки функциональных систем мозга. Это включает использование компенсаторных стратегий, активизацию сохранных звеньев функциональной системы или формирование новых функциональных связей.
Нейропсихология детского возраста (детская нейропсихология): Учитывает онтогенетические особенности развития мозга и психики, специфику нарушений у детей (например, задержки развития ВПФ, минимальные мозговые дисфункции, последствия перинатальных поражений) и разрабатывает специализированные подходы к детской нейропсихологической диагностике и коррекции, исходя из принципов пластичности развивающегося мозга.
Геронтонейропсихология: Специализируется на изучении когнитивных изменений в пожилом возрасте, разработке подходов к диагностике и коррекции старческих дегенеративных изменений (например, болезни Альцгеймера, сосудистой деменции) и различных форм слабоумия.
Нейропсихология индивидуальных различий: Исследует мозговую организацию психических функций у здоровых лиц, изучаются индивидуальные особенности когнитивных стилей, одаренности, различия в мозговом обеспечении познавательной деятельности и его вариации в норме (например, межполушарная асимметрия, профили функциональной организации).
Практика нейропсихологии опирается на две основные концепции:
(а) Диагностика и картирование зон поражения («луриевские методы диагностики»): Это системное обследование психических функций, позволяющее высокоточно определить характер и локализацию поражения мозга, а также степень нарушения различных когнитивных процессов.
(б) Методологическая стратегия, которая строится на системном подходе к высшим психическим функциям и их звеньям: Эта стратегия позволяет понять, как нарушение одного компонента влияет на всю функциональную систему и как можно использовать сохранные звенья для компенсации.
В клинике это ведёт к двум основным типам нарушений: нарушения элементарных уровней функций (например, сенсорных или двигательных), которые могут быть компенсированы вовлечением высших форм организации и сознательного контроля, и нарушения более сложных, системно связанных процессов (например, мышления или программирования), требующих иных, более комплексных подходов к компенсации. В современном контексте нейропсихологическое направление активно применяется для контроля динамики состояния пациентов до, во время и после оперативного лечения на мозге (например, при опухолях или эпилепсии), а также для оценки динамики речевых, двигательных и когнитивных функций, включая как детей, так и взрослых. Нейропсихология интегрирует свои методики в практику нейрохирургии, неврологии и клинической психологии, становясь неотъемлемой частью комплексного подхода к лечению и реабилитации. В детской медицине нейропсихологические методы внедряются всё шире, что отражает растущее понимание значительной роли нейропсихологии в ранней диагностике и эффективной коррекции детских нарушений развития.
Раздел I. Проблематика мозговой организации высших психических функций
Тема 3. Проблема мозговой организации высших психических функций. Локализация ВПФ в головном мозге и эволюция взглядов на данную проблему
Проблема локализации высших психических функций (ВПФ) является одним из ключевых и наиболее дискуссионных вопросов в нейропсихологии. Л.С. Выготский в 20-х годах сформулировал революционную для своего времени идею о системной и динамической организации ВПФ. Он утверждал, что сознание человека не является чисто биологическим феноменом, а представляет собой надстройку над социальными средствами (такими как язык, предметы, орудия культуры) и формируется во взаимодействии между людьми. ВПФ, по Выготскому, это сложные психологические системы, которые возникают не врожденно, а в процессе прижизненного формирования в условиях социальной организации поведения. Они опосредованы речью (изначально внешней, затем интериоризованной) и отличаются изменчивостью своей мозговой локализации на протяжении онтогенеза.
Выготский придавал большое значение роли межфункциональных отношений, подчеркивая, как возрастные изменения влияют на эти связи и на участие соответствующих зон коры головного мозга в реализации ВПФ. Таким образом, в раннем возрасте поражение одной зоны может привести к системным нарушениям, затрагивающим целую группу функций, поскольку их дифференциация еще не завершена. В зрелом же возрасте поражение «низших» зон может влиять на более простые, элементарные функции, в то время как повреждения «высших» зон разрушают ранее сформированные сложные образования и приводят к распаду всей функциональной системы. Эти идеи были развиты А.Р. Лурия и его школой, которые создали детальную теорию системной динамической локализации ВПФ, ставшую теоретической основой отечественной нейропсихологии.
Теория Выготского и Лурии привела к формированию концепции функциональных систем и их звеньев. ВПФ — это не простые, а сложные формы сознательной деятельности, которые всегда опосредованы и зависят от внешних средств: языка, культурных предметов и социальных контактов. Они образуют «психологические системы», которые складываются путём надстройки над более архаичными образованиями, сохраняя старые звенья, но интегрируя их в новые, более сложные слои и иерархии. Ключевые характеристики ВПФ включают:
Опосредованность: Применение внешних средств (например, знаков, речи) как орудий для организации поведения и познания.
Осознанность: Возможность отражения и вербализации собственной психической деятельности.
Произвольность: Способность к сознательной регуляции и контролю своих действий и психических процессов.
В процессе развития ВПФ происходит интериоризация — внутренний переход внешних средств и форм деятельности во внутренние психические структуры. Кроме того, по мере освоения и автоматизации, ВПФ свертываются, то есть происходит переход от развернутой, сознательной формы деятельности к автоматизированной и неосознаваемой. Этим объясняется динамическая локализация функций: в раннем возрасте поражение «низших» зон мозга, лежащих в основе ВПФ, может приводить к системному недоразвитию высших функций, поскольку их формирование еще не завершено и не дифференцировано. Тогда как у взрослого человека поражения тех же «низших» зон могут влиять преимущественно на более элементарные компоненты функций, которые, возможно, стали относительно независимыми после полного формирования сложных функциональных систем. В контексте понимания функций критически важна роль речи и взаимодействие с социальными условиями, которые формируют и модифицируют ВПФ.
В рамках теории Лурии была разработана концепция «функциональных систем» как базовых элементов высших функций. Такие системы не привязаны к жестко определённым участкам мозга, а представляют собой динамические образования, состоящие из взаимосвязанных афферентных (настраивающих, воспринимающих и обрабатывающих информацию) и эфферентных (исполняющих, организующих ответное действие) звеньев. Эти звенья распределены по разным корковым и подкорковым структурам, работая в интеграции для достижения конечного результата.
Подходы, разработанные А.Р. Лурия и его коллегами, привели к так называемой парадигме динамической локализации функций. Согласно этой парадигме, высшие психические функции не имеют узкой локализации в одной точке мозга, а реализуются через сложно организованные функциональные системы, включающие взаимодействие множества зон коры головного мозга и подкорковых структур. В дальнейшем развитии этой теории значительную роль сыграли идеи Н.П. Бехтеревой о важности глубоких (подкорковых) структур мозга в осуществлении сложных психических процессов, а также исследования В.М. Шкловского и других учёных. Именно эти исследования позволили объяснить как модальные (связанные с конкретной сенсорной системой), так и немодальные (общемозговые) нарушения памяти, внимания, мышления и других вышеуровневых функций через призму системной динамики мозговых структур. В целом, теоретическая рамка Лурии, Выготского и их последователей служит основой для современного понимания мозговой организации высших психических функций, их патологий и механизмов восстановления.
Тема 4. Основные принципы строения мозга. Строение мозга как субстрата психических процессов
Мозг как субстрат психических процессов следует рассматривать не как совокупность изолированных центров, а как единую суперсистему, состоящую из структурно и функционально дифференцированных участков, которые выполняют специфические, но взаимосвязанные роли в реализации психических функций. Современная концепция подчеркивает не только ведущую роль коры больших полушарий в организации психической деятельности, но и существенное значение подкорковых структур. В недавнем прошлом кора считалась чуть ли не единственным субстратом психических функций, но затем стало очевидно, что подкорковые структуры играют важнейшую роль в модуляции и реализации тех же функций, работая в тесном взаимодействии с корой.
Подкорковые структуры обеспечивают энергетические функции мозга (уровень бодрствования, тонус), а также участвуют в конкретных процессах, связанных с эмоциональной регуляцией, мотивацией и памятью, взаимодействуя с орбитальной и медиальной корой лобных и височных долей. Все высшие психические функции имеют не только горизонтальную (корковую), но и вертикальную (подкорковую) мозговую организацию, что означает их реализацию через многоуровневое взаимодействие различных отделов мозга. В целом, мозг традиционно делится на три уровня организации:
I уровень: Кора головного мозга — отвечает за высшие когнитивные функции, сознательную деятельность, анализ и синтез информации.
II уровень: Базальные ядра полушарий — участвуют в регуляции двигательной активности, формировании привычек, некоторых аспектах обучения и эмоциональных реакций.
III уровень: Гиппокамп, гипоталамус, миндалина и другие структуры лимбической системы — обеспечивают эмоциональную регуляцию, память, мотивацию и вегетативные функции.
Кроме того, мозг состоит из мозгового ствола (регуляция жизненно важных функций, проведение информации), мозжечка (координация движений, поддержание равновесия, некоторые когнитивные функции) и большого мозга (полушария, отвечающие за высшие психические функции). Базовые принципы локализации высших психических функций, согласно отечественной нейропсихологии, включают:
Системность и многоуровневость мозговой организации: ВПФ реализуются не отдельными нейронами или локальными центрами, а сложными динамическими функциональными системами, охватывающими различные уровни мозга.
Иерархичность и дифференцированность звеньев: ВПФ имеют иерархическую структуру, где каждый уровень (от элементарного до высшего) выполняет свою специфическую роль, и при этом звенья функциональной системы могут быть дифференцированы по своим функциям.
Динамичность и изменчивость локализации функций: Мозговая организация ВПФ не является фиксированной, а меняется в процессе онтогенеза, под воздействием обучения, травм, заболеваний или компенсаторных механизмов.
Роль экстракортикальной организации: Принцип, подчеркивающий, что сложные функции, особенно на ранних этапах формирования, опираются на внешние средства (орудия, язык, социальное взаимодействие), которые затем интериоризируются.
Роль коры и подкорковых образований подтверждается многочисленными данными, полученными с помощью стереотаксических операций (точное воздействие на глубокие структуры), электрической стимуляции разных участков мозга, а также клиническими наблюдениями пациентов с локальными поражениями различных структур. Важнейшим вкладом А.Р. Лурия является трехуровневая структурно-функциональная модель мозга, описывающая три основных функциональных блока:
I — Энергетический блок (блок регуляции тонуса и бодрствования): Включает ретикулярную формацию ствола мозга, неспецифические срединные структуры (таламус, гипоталамус) и медиальные отделы лобных и височных долей лимбической системы. Обеспечивает общий тонус коры, уровень бодрствования, а также мотивацию, эмоциональную окраску деятельности и внутренний регуляторный контроль. Дефекты этого блока проявляются в снижении активации, быстрой истощаемости, эмоциональной лабильности.
II — Блок приёма, переработки и хранения экстероцептивной информации: Включает задние отделы коры больших полушарий (теменную, височную и затылочную доли). Отвечает за анализ и синтез сенсорной информации, поступающей извне (зрительной, слуховой, тактильной), её кодирование и хранение. Различные зоны этого блока специализированы на обработке разных модальностей, а их комплексное взаимодействие обеспечивает сложный гнозис.
III — Блок программирования, регуляции и контроля: Включает передние отделы коры больших полушарий (лобные доли, особенно префронтальную кору). Отвечает за формирование намерений, постановку целей, разработку программ действий, регуляцию и контроль за их выполнением, а также сопоставление полученных результатов с исходными намерениями. Дефекты этого блока приводят к нарушениям целеполагания, планирования, контроля поведения и произвольного внимания.
Все высшие психические функции осуществляются с участием всех трёх блоков, но их вклад различен в разных фазах психической деятельности: мотивационная фаза преимущественно обеспечивается первым блоком; формирование целей и программ — третьим блоком; операционная фаза, связанная с непосредственным выполнением действия и обработкой информации, — вторым блоком. Важной составляющей является динамическая взаимосвязь трёх блоков в процессе деятельности: мотивация (блок I) запускает формирование программы и образа желаемого результата (блок III), что затем реализуется через операционную фазу, включающую обработку информации и выполнение действий (блок II), а результаты постоянно сопоставляются с исходным образом и корректируются (блок III). Эти принципы соответствуют трём блокам мозга, и роль каждого блока в разных фазах подробно объясняет функциональную многозадачность мозговой организации.
Тема 5. Проблема межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия
Межполушарная асимметрия, или функциональная специализация полушарий головного мозга, является фундаментальной закономерностью работы мозга человека, лежащей в основе его когнитивных способностей. В настоящее время активно ведутся исследования, подтверждающие различия между левым и правым полушариями как на анатомическом, так и на функциональном уровне. Анатомические различия проявляются, например, в разной длине Сильвиевой борозды, размерах и строении корковых полей (например, план ум темпорале на левой височной доле часто больше у правшей, коррелируя со специализацией в речи), различиях в таламусе, хвостатом ядре и других подкорковых структурах.
Классически известно, что у правшей (что составляет большинство населения) чаще левое полушарие доминирует в речевых функциях (вербальное мышление, синтаксис, грамматика). Это подтверждается тем, что афазии — нарушения речи — чаще возникают при левосторонних поражениях левого полушария. Однако современные данные свидетельствуют о гораздо более сложной картине: существуют так называемые «профили асимметрий», и множество вариантов функционального доминирования, которые зависят не только от индивидуальных факторов (таких как ведущая рука, пол, возраст, образование), но и от характера выполняемой функции (например, речевая vs. неречевая, аналитическая vs. холистическая, эмоциональная). Оба полушария участвуют практически в любой психической функции, но выполняют разные роли и вносят свой специфический вклад на разных этапах обработки информации: левое полушарие часто специализируется на аналитической, последовательной, вербальной обработке, а правое — на холистическом, параллельном, невербальном анализе, пространственной ориентации и эмоциональной оценке.
В отношении электроэнцефалографии (ЭЭГ) известны исследования функциональной межполушарной асимметрии, которые показывают различия в депрессии (снижении амплитуды) альфа-ритма между полушариями как в состоянии покоя, так и во время познавательной деятельности. Например, при речевой или аналитической умственной нагрузке часто наблюдается асимметричное усиление депрессии альфа-ритма в левом полушарии, что указывает на его активизацию, в то время как при пространственных или образных задачах может активизироваться правое полушарие. Эти физиологические данные подтверждают идею о динамичности и изменчивости мозговой организации функций, подчеркивая, что асимметрия не является жестко фиксированной, а имеет функциональный и контекстуальный характер.
Ключевую роль в координации деятельности полушарий и интеграции информации между ними играет мозолистое тело (corpus callosum), а также другие мосты (спайки). Детальное изучение пациентов с расщепленным мозгом (после каллозотомии) позволило глубоко понять механизмы межполушарного взаимодействия. В отечественной нейропсихологии выделяются два основных направления исследований межполушарной асимметрии:
Экспериментальное сравнение: Оценка различий в нарушениях, возникающих при поражении левого и правого полушарий, по специфическим речевым и невербальным функциям (например, афазии при левосторонних поражениях и зрительно-пространственные гнозисы при правосторонних).
Синдромологическое сопоставление: Анализ целостных нейропсихологических синдромов, которые возникают при поражении анатомически симметрично расположенных структур левого и правого полушарий, для выявления специфики их проявления в зависимости от доминантности полушария для тех или иных функций.
Важной концепцией остается идея хроногенной локализации, которая подчеркивает роль возрастных изменений в перераспределении функций между полушариями и изменении степени их специализации в процессе онтогенетического развития. В целом, принципы системной динамической локализации высших психических функций применимы и к изучению межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия, подчеркивая их пластичность и комплексность.
Раздел II. Нейропсихологический анализ нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга
Тема 6. Гностические кожно-кинестетические расстройства
Гностические кожно-кинестетические расстройства представляют собой нарушения высокоуровневых психических функций, связанных с анализом и синтезом кожно-кинестетической информации, то есть ощущений от прикосновения, давления, температуры, вибрации, а также проприоцептивных ощущений положения тела и движений. Эти расстройства возникают при локальных поражениях теменной коры, особенно третичных полей ассоциативной коры (поля и по Бродману в нижней теменной дольке), а также вторичных (поля , по Бродману и частично поля , по Бродману в верхней теменной дольке). Важно, что эти нарушения проявляются при сохранности элементарной чувствительности (пациент чувствует прикосновение, но не может интерпретировать его).
Различаются следующие формы гностических кожно-кинестетических расстройств:
Астереогноз (тактильная агнозия форм): Неспособность распознавать предметы на ощупь при сохранности элементарных тактильных ощущений. Пациент может описать отдельные признаки (например, холодный, твёрдый, гладкий), но не может интегрировать их в целостный образ объекта. Часто возникает при поражении нижнетеменной зоны (надкраевая и угловая извилина), особенно её субдоминантного полушария.
Тактильная агнозия текстуры и материала: Невозможность определить материал или текстуру предмета на ощупь (например, не может отличить дерево от металла, или шерсть от шелка).
Пальцевая агнозия (синдром Герстманна): Неспособность распознавать и называть собственные пальцы или пальцы экспериментатора, а также указывать их по названию. Часто сочетается с другими симптомами синдрома Герстманна: дисграфией (нарушение письма), дискалькулией (нарушение счёта) и нарушением ориентации «право-лево». Этот синдром тесно связан с поражением левой угловой извилины (поле по Бродману) у правшей.
Алексия (буквенная и цифровая агнозия на коже): Нарушение опознавания букв, цифр или других символов, нарисованных на коже (графэстезия), при сохранности элементарной чувствительности.
Соматоагнозия: Нарушение схемы тела, при котором пациент не узнаёт или не воспринимает части собственного тела. При поражениях верхнетеменной зоны (поля и по Бродману), особенно правого полушария, может наблюдаться:
Анозогнозия: Отрицание собственного дефекта (например, паралича руки).
Гемисоматоагнозия: Игнорирование или частичное отрицание левой половины тела, часто сопровождающееся моторной и сенсорной небрежностью в левом пространстве (синдром игнорирования).
Пространственная апрактоагнозия: Нарушение зрительно-пространственного гнозиса и праксиса, затрудняющее ориентацию в пространстве, выполнение конструктивных действий (например, рисование, сборка), часто при поражениях теменно-затылочной области, в большей степени правого полушария для пространственных функций.
Поражение левого полушария у правшей чаще приводит к нарушениям в правой половине тела и правого зрительного поля, а также может вызывать кинестетическую апраксию и афферентную моторную афазию. При этом левое полушарие у правшей часто отвечает за детальную зрительно-пространственную агностику (например, для букв) и гностическую обработку речи, в то время как правое полушарие специализируется на более глобальных зрительно-пространственных функциях, телесной позе и схеме тела. В целом, нарушения кожно-кинестетического гнозиса отражают дефицит в интеграции сенсорной информации и формировании целостных перцептивных образов.
Тема 7. Сенсорные и гностические зрительные расстройства. Зрительные агнозии
Зрительный анализатор — это чрезвычайно сложная иерархически организованная система, начинающаяся с периферических рецепторов и заканчивающаяся высшими ассоциативными зонами коры головного мозга. Путь зрительной информации выглядит следующим образом: сетчатка глаза (периферический уровень, фоторецепция) → зрительный нерв (II пара черепных нервов) → хиазма (частичный перекрест волокон) → зрительные тракты → латеральное коленчатое тело (ЛКТ/НКТ) таламуса (подкорковый уровень, первичная обработка и реле) → зрительное сияние (пучок Грациоле) → первичное поле зрительной коры (поле по Бродману в затылочной доле) → вторичные поля (поля , по Бродману) — отвечают за простой анализ признаков (линии, углы) → третичные ассоциативные поля (поля , по Бродману и височно-теменно-затылочная (ТРО) зона) — отвечают за комплексный синтез и опознание.
Поражения на различных уровнях этой системы приводят к специфическим типам визуальных расстройств: периферические (например, анозопсия, гемианопсия), подкорковые (например, гемианопсии из-за поражения ЛКТ) и корковые (агнозии). Зрительные агнозии — это нарушения высокоуровневого зрительного гнозиса, то есть способности распознавать и осмысливать зрительные образы, при сохранности элементарных зрительных функций (таких как острота зрения, поля зрения, цветоощущение). Это означает, что пациент видит объект, но не узнаёт его.
Выделяются следующие основные формы зрительных агнозий:
Предметная агнозия: Неспособность узнавать знакомые предметы по их зрительному образу, но возможность узнать их на ощупь или по другим модальностям. При этом пациент может описывать отдельные признаки предмета (цвет, форму), но не может интегрировать их в целостный образ. Часто связана с поражением нижних отделов широкой зрительной сферы, особенно фузиформной извилины височно-затылочной области (поле по Бродману), различия между апперцептивной и ассоциативной формой. Апперцептивная агнозия характеризуется нарушением формирования целостного перцептивного образа, в то время как ассоциативная агнозия — нарушением связи между перцептивным образом и его значением.
Лицевая агнозия (прозопагнозия): Специфическая неспособность узнавать знакомые лица (включая собственное лицо в зеркале) при сохранности узнавания других объектов и элементарного зрения. Часто связана с поражением фузиформной извилины, чаще правого полушария.
Оптико-пространственная агнозия: Грубая потеря ориентации в пространственных признаках, проявляющаяся в трудностях навигации, оценки расстояний, чтения карт, рисовании и копировании геометрических фигур, игнорировании одной половины пространства (зрительный игнор). Связана с поражением верхней части широкой зрительной сферы, теменно-затылочных отделов (поля и по Бродману), особенно правого полушария.
Буквенная агнозия (алексия): Неспособность узнавать отдельные буквы, слова или читать тексты, несмотря на способность видеть их и копировать. Часто возникает при поражении левой нижней теменной области (угловая извилина, поле по Бродману) и височно-затылочной зоны.
Цветовая агнозия: Нарушение узнавания и называния цветов при сохранности элементарного цветоощущения. Пациент может различать цвета, но не может их назвать или соотнести с предметами. Связана с поражением височно-затылочных областей доминантного полушария.
Симультанная агнозия: Неспособность воспринимать несколько объектов или части сложного изображения одновременно, то есть нарушение целостного зрительного анализа и синтеза. Пациент видит лишь отдельные элементы, но не может собрать их в единую картину (например, при виде леса видит отдельные деревья, но не сам лес). Часто связана с поражением теменно-затылочных областей, чаще с обеих сторон или верхних отделов доминантного полушария.
Основной очаг поражения при зрительных агнозиях часто локализуется в затылочно-височных или затылочно-теменных ассоциативных зонах. При поражении вторичных полей – по Бродману может возникать широкая зрительная агнозия, затрагивающая несколько форм. Важнейшее различие между корковыми и подкорковыми агнозиями заключается в сохранности полей зрения при корковых агнозиях (хотя при симультанной агнозии могут быть особенности) и специфической картине нарушений, таких как наличие контурной агнозии (неспособность узнать объект по контуру).
Тема 8. Сенсорные и гностические слуховые расстройства. Слуховые агнозии
Слуховой анализатор представляет собой многоступенчатую нейронную систему, начинающуюся от рецепторов и включающую многочисленные подкорковые и корковые структуры. Путь звукового сигнала:
Рецептор: Кортиев орган улитки во внутреннем ухе.
VIII пара черепных нервов: Преддверно-улитковый нерв.
Ядра продолговатого мозга: Улитковые ядра, где происходит первичная обработка сигнала.
Мозжечок: Участвует в координации, но имеет также связи со слуховой системой.
Средний мозг: Нижние бугры четверохолмия (colliculus inferior), осуществляющие ориентационные рефлексы на звук.
МКТ (медиальное коленчатое тело) таламуса: Подкорковая релейная станция для слуховй информации.
Слуховое сияние: Пучок волокон, проводящий сигналы к коре.
Первичное поле 41-е височных долей (извилина Гешля): Основная проекционная зона слуховой коры, где происходит первичное осознание звука.
В системе слухового восприятия можно выделить два подтиповых уровня: неречевой слух (восприятие бытовых шумов, музыки, природных звуков) и речевой слух (восприятие фонематической и смысловой структуры речи). Неречевой слух в большей степени опосредуется правым височным полушарием, а речевой слух — левым височным полушарием у правшей. Важные параметры звука, анализируемые слуховой системой, включают: частоту (pitch), интенсивность (громкость), длительность и тембр (спектр).
В слуховом анализаторе поступающий звуковой сигнал разворачивается через многочисленные перекрёстно-синаптические передачи. Важной особенностью является то, что информация от каждого уха благодаря частичному перекрёсту на протяжении слуховой системы поступает на оба полушария, обеспечивая бинауральное слуховое восприятие и локализацию источника звука. При поражениях первичной и вторичной слуховой коры (поля , и по Бродману) могут возникать сенсорные слуховые афазии (например, афазия Вернике).
Гностические слуховые расстройства (слуховая агнозия): Это нарушение способности узнавать и интерпретировать смысл звуковых сигналов при сохранности элементарных слуховых функций (остроты слуха). Возникает при поражении ассоциативных ядер слухового анализатора, расположенных между полями , , по Бродману и прилегающими третичными полями височной коры, а также подкорковых структур. Симптомы могут включать:
Невозможность определения смысла бытовых звуков и шумов (например, стук, скрип двери, шум дождя, звонок телефона) — пациент слышит звук, но не понимает, что это за звук.
В грубых случаях — дефекты слуховой памяти, трудности в запоминании словесного материала, воспринимаемого на слух.
Среди специфических форм слуховых агнозий выделяются:
Амузия: Нарушение музыкального слуха, которое может проявляться как в неспособности распознавать и узнавать мелодии (рецептивная амузия), так и в трудностях воспроизведения их (экспрессивная амузия). Чаще наблюдается при поражении правой височной области, особенно её задних отделов.
Фонематическая агнозия: Нарушение способности дифференцировать звуки речи (фонемы), что приводит к непониманию услышанных слов (сенсорная афазия).
Таким образом, слуховая агнозия представляет собой нарушение смысловой обработки звуковых сигналов, вызванное поражением ассоциативных зон слуховой коры, тогда как элементарные функции слуха (способность воспринимать звук как таковой) остаются интактными.
Тема 9. Нарушения произвольных движений и действий. Проблема апраксий
Апраксии — это приобретенные нарушения произвольных целенаправленных движений и действий, которые не могут быть объяснены первичной двигательной слабостью (парезами), нарушениями мышечного тонуса, сенсорными расстройствами (атаксией), расстройствами внимания или понимания команды. Обычно речь идёт о нарушениях способности правильно использовать предметы, выполнять последовательные действия или имитировать движения, что отражает сбой в высших уровнях организации моторики.
Классическая классификация Липманна (H. Liepmann) выделяет следующие основные типы апраксий:
Идеаторная апраксия: Нарушение «идеи» или «плана» движения. Пациент теряет знание о том, как выполнить комплексное, многоступенчатое действие, или как использовать предмет по назначению. При этом элементарные движения могут быть сохранены. Например, человек не знает последовательности действий для заварки чая, хотя движения рук не нарушены. Часто связана с диффузными поражениями коры, особенно теменных и теменно-височных отделов доминантного полушария.
Идеомоторная апраксия: Нарушение передачи идеи о движении в центры его исполнения. Пациент знает, что делать (идея движения сформирована), но не может выполнить действие по словесной инструкции или по подражанию, хотя спонтанно может выполнить то же действие в реальной ситуации. Проявляется неуклюжестью, неточными движениями, заменой нужных действий другими. Связана с поражением проводящих путей, связывающих центры идеи движения (теменные доли) с моторными центрами (лобные доли), чаще всего левой нижней теменной области и связей с премоторной корой.
Кинетическая (моторная) апраксия: Нарушение кинетических образов движения, что приводит к потере плавности, ловкости и автоматизации привычных движений, особенно тонких и координационных. Движения становятся замедленными, неуклюжими, с персеверациями. Часто связана с поражением премоторной коры, чаще левого полушария.
Также различают апраксии по локализации поражения или специфике нарушенных действий:
Оральная (букко-лицевая) апраксия: Неспособность выполнять произвольные движения языком, губами, щеками по команде или по подражанию (например, надуть щеки, высунуть язык).
Туловищная апраксия: Нарушение произвольных движений туловища (например, встать, сесть, перевернуться).
Пальцевая апраксия: Затруднения в выполнении тонких движений пальцами.
Конструктивная апраксия: Неспособность воспроизводить, рисовать или строить геометрические фигуры и пространственные объекты (например, собрать кубики Кооса, рисовать дом), часто при поражении теменно-затылочных областей, особенно правого полушария.
Апраксия походки: Нарушение произвольного контроля над ходьбой, при этом элементарные движения ног сохранены.
Аграфия: Нарушение письма, не связанное с мышечной слабостью или первичными языковыми нарушениями.
А.Р. Лурия предложил свою классификацию апраксий, основанную на системном подходе:
Кинестетическая (афферентная) апраксия: Связана с нарушением кинестетической афферентации — обратной чувствительной связи от мышц и суставов. При поражении постцентральных отделов теменной коры (поля по Бродману) движения становятся неточными, неловкими, трудно приспосабливаются к объекту. Пациент не может найти нужную позу для руки, страдает «чувство позы».
Пространственная апраксия (апрактоагнозия): Обусловлена нарушением пространственного анализа и синтеза. При поражении задних отделов теменной и теменно-затылочной зон (особенно правого полушария для глобального пространства) пациент испытывает трудности в ориентации в пространстве, определении пространственных отношений, копировании рисунков, одевании.
Кинетическая (эфферентная, динамическая) апраксия: Возникает при поражении премоторных зон коры (поле по Бродману) и характеризуется нарушением динамики движений, невозможностью перехода от одной двигательной программы к другой, инертностью, персеверациями (навязчивое повторение одного элемента движения). Пациент не может выполнить сложную последовательность движений.
Регуляторная или префронтальная апраксия: Связана с поражением префронтальных отделов лобной коры и проявляется как нарушение программирования, регуляции и контроля произвольных движений. Пациенты демонстрируют импульсивность, несоблюдение инструкций, трудности в планировании многоэтапных действий, могут возникать эхопраксии (непроизвольное повторение движений другого человека) и эхолалии (повторение слов).
При поражении левой лобной доли у правшей часто выражается регуляторная апраксия с вышеупомянутыми симптомами. При поражении премоторной области левого полушария чаще наблюдается кинетическая апраксия. Важна идея Лурия о том, что апраксии отражают нарушение не одной конкретной двигательной функции или мышцы, а системное нарушение всей двигательно-координационной системы, в которой движения «перестраиваются» на новые образы и стратегии для выполнения целенаправленных действий. Компенсация апраксий требует формирования новых функциональных связей и использования сохранных звеньев психических процессов.
Тема 10. Нарушения речи при локальных поражениях мозга
Речь — одна из самых сложных и высокоорганизованных форм высших психических функций, которая является ключевым средством общения, познания и регуляции поведения. Она включает в себя две основные составляющие:
Экспрессивная речь (говорение, письмо): Процесс порождения речевого высказывания. Формируется последовательно: от замысла (мотивационная фаза) → к внутренней речи (программирование, формирование смысловой схемы) → к внешней речи (фонетическая и артикуляторная реализация, вербализация).
Импрессивная речь (понимание речи, чтение): Процесс восприятия и декодирования речевого сообщения. Начинается с восприятия звуковой или графической формы речевого сообщения → затем происходит декодирование фонематической и лексико-грамматической структуры → и, наконец, интеграция в смысловую схему внутри внутренней речи.
Афазии — это системные нарушения уже сформировавшейся речи, которые возникают при локальных поражениях головного мозга, чаще всего левого полушария у правшей. Афазии не являются результатом элементарных нарушений (таких как паралич артикуляционного аппарата или снижение интеллекта), а затрагивают именно языковую систему на разных её уровнях. А.Р. Лурия выделял семь форм афазий, связанных с нарушениями различных звеньев сложной речевой системы, каждый из которых имеет специфическую локализацию и клиническую картину:
Сенсорная афазия (афазия Вернике): Вызвана поражением задних отделов левой височной доли (зона Вернике, поле по Бродману). Основной дефект — нарушение фонематического слуха, то есть способности различать звуки речи. Проявляется непониманием устной речи, наличием парафазий (замена одних звуков или слов на другие), неологизмов (новые, бессмысленные слова) в собственной речи, которая становится «словесной окрошкой» (жаргонфазией). Затруднено письмо под диктовку и повторение слов.
Акустико-мнестическая афазия: Связана с поражением средних отделов левой височной доли. Характеризуется нарушением слухоречевой памяти: пациент понимает отдельные слова, но плохо удерживает в памяти последовательность слов, теряет нить разговора. Фонематический слух сохраняется, но страдает объём удержания речевого материала. Легко возникают трудности в подборе слов.
Оптико-мнестическая афазия: Вызвана поражением височно-теменно-затылочной области (поле по Бродману). Основной дефект — нарушение связи между зрительным образом предмета и его названием. Пациент узнаёт предмет, но не может вспомнить его название, испытывает трудности в назывании предметов по зрительным образам. Часто сопровождается парафазиями в речи.
Афферентная моторная афазия (кинестетическая афазия): Связана с поражением нижних отделов постцентральной извилины левого полушария (поля , , , по Бродману). Дефект заключается в нарушении кинестетической речевой афферентации — обратной связи от движений артикуляционного аппарата (языка, губ). Это приводит к трудностям в нахождении правильной позы для артикуляции звуков, смешению близких по артикуляции звуков (например, «д» и «т»), «искажению» произношения (спонтанное смешение).
Семантическая афазия: Возникает при поражении теменно-височно-затылочной зоны (ТРО-зона, угловая извилина, поле по Бродману). Характеризуется нарушением понимания сложных логико-грамматических конструкций и пространственных отношений (например, «брат отца» вместо «отец брата», «крест под кругом»). Больные могут понять отдельные слова, но испытывают трудности в осмыслении целостного значения предложений и текстов, теряют способность к пониманию метафор, скрытого смысла.
Эфферентная моторная афазия (афазия Брока): Вызвана поражением задних отделов нижней лобной извилины левого полушария (зона Брока, поля , по Бродману). Проявляется как нарушение артикуляторной организации речи, её динамики. Речь становится разорванной, замедленной, с элементами аграмматизма (нарушение построения фраз, выпадение предлогов, союзов), персеверациями. Пациенту трудно переключаться с одной артикуляционной программы на другую. Понимание речи сохранено или нарушено в меньшей степени.
Динамическая афазия: Связана с поражением префронтальных отделов лобной коры, расположенных кпереди от зоны Брока. Основной дефект — нарушение внутренней речи и самостоятельного порождения речевого высказывания. Пациент понимает обращенную речь, может повторить слова, назвать предметы, но не способен спонтанно начать разговор, создать связный текст, ответить на открытые вопросы. Речь имеет характер эхолалий, примитивных фраз.
В контексте Лурии афазии рассматриваются как системные нарушения сложной речевой системы, где поражение определённого звена афферентной (сенсорной) или эфферентной (моторной) цепи приводит к целостному нарушению речи, затрагивающему другие её компоненты. Важной мыслью является тесная связь речевых нарушений с другими формами мышления, памяти и праксиса; речевые нарушения часто сопровождаются когнитивными дефицитами, такими как нарушения вербально-логических операций, памяти и внимания. Например, при поражении левого полушария нижних отделов теменной зоны, помимо семантической афазии, может наблюдаться нарушение кинестетического восприятия речи и орального праксиса. Для правшей характерны особенности правого полушария: при его левосторонних височных поражениях наблюдаются нарушения просодики, интонации и эмоциональной окраски речи. В целом, афазии — это системное нарушение речевых функций, всесторонне отражающее нарушение звеньев речевой системы в рамках трёх функциональных блоков мозга и их динамического взаимодействия.
Тема 11. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга
Память как высшая психическая функция является сложной и многокомпонентной системой, нарушения которой могут проявляться по-разному в зависимости от локализации поражения мозга. В нейропсихологии принято подразделять нарушения памяти на модально-неспецифические и модально-специфические.
Модально-неспецифические нарушения памяти: Характеризуются системной слабостью памяти любой модальности (зрительной, слуховой, тактильной), то есть генерализованным дефектом, затрагивающим процессы запоминания, хранения и воспроизведения информации. Эти нарушения связаны с поражением срединных неспецифических структур мозга, которые отвечают за активацию, общий тонус коры и модулирующие функции. К таким структурам относятся:
Продолговатый мозг и стволовые структуры: Ретикулярная формация, обеспечивающая общий уровень бодрствования и активации, необходимых для памяти.
Диэнцефальные отделы: Таламус, мамиллярные тела гипоталамуса, которые являются ключевыми для консолидации новой информации.
Лимбическая система: Гиппокамп и связанные с ним структуры (энторинальная кора, миндалина, свод), играющие центральную роль в формировании декларативной памяти (памяти на события и факты), а также в эмоциональной окраске воспоминаний.
Лобные доли: Особенно их медиальные и орбитофронтальные отделы, вовлеченные в стратегические аспекты памяти (планирование запоминания, организация поиска).
Корсаковский синдром (амнестический синдром): Является частным, наиболее характерным и тяжелым случаем модально-неспецифических нарушений памяти. Он характеризуется выраженным нарушением памяти на текущие события (антероградная амнезия — неспособность запоминать новую информацию после начала заболевания) при относительно сохранной памяти на отдалённые события, предшествовавшие заболеванию (ретроградная амнезия может быть, но менее выражена), а также сохранности интеллектуальных функций и личностных черт. Часто сопровождается конфабуляциями (ложными воспоминаниями). Корсаковский синдром чаще всего развивается при двустороннем поражении гиппокампа, мамиллярных тел и смежных структур (например, при авитаминозе , часто на фоне хронического алкоголизма, а также при энцефалитах, опухолях). У больных могут сохраняться личностные и профессиональные знания (семантическая память), навыки (процедурная память), но кратковременная и эпизодическая память сильно нарушены.
Модально-специфические нарушения памяти: Возникают при поражении отдельных анализаторных систем и проявляются избирательным дефектом памяти для информации определённой модальности при сохранности других видов памяти. Примеры:
Зрительная память: Нарушается способность запоминать и воспроизводить зрительные образы, лица, предметы, их расположение. Связана с поражением затылочно-височно-теменных зон (особенно правого полушария для невербальных зрительных образов).
Слухоречевая память: Дефект запоминания и воспроизведения вербальной информации, воспринимаемой на слух (слова, предложения, тексты). Связана с поражением левого височного отдела (средние и задние отделы височной коры, в том числе гиппокампальные структуры левого полушария) у правшей.
Музыкальная память: Нарушение запоминания и воспроизведения мелодий и ритмов (амузия). Чаще наблюдается при поражении правой височной области.
Тактильная, двигательная память: Нарушения, проявляющиеся избирательно в соответствующей модальности.
Амнестические поражения могут сочетаться с нарушениями сознания, а также с такими феноменами, как конфабуляции (замещение пробелов в памяти вымышленными событиями). У левшей паттерны латерализации памяти могут отличаться. У правшей доминируют левые структуры для вербальной памяти, а правые — для неречевой (например, музыкальная память, лица, пространственная информация).
Псевдоамнезия (лобная амнезия): Это нарушение памяти, связанное с поражением лобных долей, особенно префронтальной коры. Здесь страдает не столько сам процесс запоминания или хранения, сколько стратегические аспекты памяти: организация намерений, планирование запоминания и поиска информации, контроль воспроизведения, метапамять (знание о своей памяти). Пациенты могут иметь трудности с последовательностью событий, проявлять конфабуляции, но при направляющей стимуляции или подсказках могут успешно воспроизводить материал. Это отражает дефект регулирующей функции лобных долей.
Важное значение в понимании нарушений памяти имеет механизм интерференции следов (взаимодействие старой и новой информации, влияющее на запоминание и воспроизведение) и роль интерференции в кратковременной памяти. Также описаны редкие случаи гипермнезии (исключительно хорошая, иногда патологическая память) при локальных поражениях или врожденных состояниях.
В целом, нейропсихологический анализ памяти опирается на сложную, трехфакторную концепцию: 1) модальность памяти (зрительная, слуховая, вербальная, невербальная), 2) область поражения мозга (срединные неспецифические структуры, специфические анализаторные системы, лобные доли) и 3) характер нарушения (кратковременная vs. долговременная, эпизодическая vs. семантическая, процедурная, декларативная). Современный подход к памяти в нейропсихологии опирается на интегративный анализ:
Морфологический уровень: Связь нарушений с конкретными мозговыми локализациями.
Физиологический уровень: Изучение нейронных механизмов запоминания (например, синаптическая пластичность, долговременная потенциация).
Психологический уровень: Осмысление роли памяти в общей когнитивной системе, её связи с другими ВПФ (вниманием, мышлением).
Тема 12. Нарушения внимания при локальных поражениях мозга
Внимание, как один из базовых нейрокогнитивных процессов, лежит в основе эффективной работы всех высших психических функций. Его нарушения могут быть вызваны локальными поражениями мозга и подразделяются на два основных типа:
Модально-неспецифические нарушения внимания: Охватывают все формы и уровни внимания, проявляясь как генерализованное снижение активности. Эти нарушения возникают при поражении неспецифических срединных структур мозга, которые обеспечивают общий тонус коры, уровень бодрствования и активацию. В зависимости от уровня поражения, можно выделить:
Поражения продолговатого мозга и ствола мозга (ретикулярная формация): Приводят к выраженным нарушениям в области быстрого истощения внимания и его концентрации (снижение способности к длительному сосредоточению), общей вялости, сонливости.
Поражения диэнцефальных отделов и лимбической системы: Вызывают более тяжёлую утрату внимания, снижение активности, апатию, трудности поддержания постоянного уровня бодрствования и избирательного внимания, нарушения сопротивляемости отвлечениям.
Поражения лобно-височных структур (медиальные отделы лобных долей, поясная извилина): Проявляются в выраженном снижении произвольной регуляции внимания, трудности в переключении внимания, нарушении контроля за ошибками.
Общими симптомами модально-неспецифических нарушений являются: повышенная истощаемость, колебания внимания (ослабление концентрации), сужение объема внимания, повышенная отвлекаемость.
Модально-специфические нарушения внимания: Ограничены одной сенсорной модальностью (например, зрительной, слуховой или тактильной) или двигательной сферой (игнорирование одной стороны пространства). Проявляются как избирательный дефект в обработке информации, поступающей через определённый анализатор, или в ориентации в определённом пространстве. Наиболее известный пример — синдром игнорирования (неглект), при котором пациент игнорирует стимулы, поступающие из одной половины пространства (чаще левой, при поражении правого теменного или височно-теменного отдела). Внимание может быть избирательно направлено на зрительные, аудиальные, тактильные стимулы или двигательные задачи.
В целом, произвольное внимание (сознательная, волевая регуляция внимания, удержание цели, планирование внимания) тесно связано с функциями лобной коры, особенно префронтальной коры и передней поясной извилины, которые обеспечивают так называемый «нисходящий» (top-down) контроль. Тогда как непроизвольное внимание (ориентировочный рефлекс, реакция на новый, значимый стимул) более характерно для стволовых структур, базальных ганглиев и задних отделов теменной коры, работающих по принципу «восходящего» (bottom-up) контроля.
Психофизиологические методы исследования внимания включают:
ЭЭГ: Изучение локальной синхронизации и десинхронизации биопотенциалов (например, альфа-ритма), что отражает уровень активации коры. Изменение мощности тета- и бета-ритмов также коррелирует с концентрацией внимания.
Вызванные потенциалы (ВП): Анализ ВП, таких как компонент (связанный с опознанием значимого стимула) и (для пространственного внимания), позволяет оценить скорость и избирательность обработки информации, а также выявить дефициты на ранних и поздних этапах внимания.
В клинике важную роль играет изучение влияния инструкций и сигнального значения раздражителей на динамику активационных процессов мозга. Показано, что лобные медиальные отделы играют максимальную роль в произвольной регуляции внимания. При поражении лобно-мозговых структур, особенно префронтальной коры, наблюдается значительное снижение произвольного внимания, трудности в выполнении целенаправленных задач, тогда как непроизвольные формы внимания (реакция на сильные или новые раздражители) могут преобладать. Специфические нарушения внимания включают дистрактибилити (повышенную отвлекаемость), персеверации, снижение объема внимания, трудности в поддержании внимания (бдительности) и переключении.