6. Yersinia & λοιπά Εντεροβακτηριδιοειδή

Yersinia: Γενικά

  • Γένος των εντεροβακτηριδιοειδών▪ προκαλεί ζωοανθρωπονόσους.
  • Μετάδοση:
    • Άμεση επαφή.
    • Έμμεση μέσω μολυσμένων τροφίμων, ύδατος, αρθροπόδων φορέων.
  • Είδη κλινικού ενδιαφέροντος:
    • Yersinia pestis.
    • Yersinia pseudotuberculosis.
    • Yersinia enterocolitica.

Yersinia pestis

Μικροβιολογικά χαρακτηριστικά

  • Gram–, ακίνητο κοκκοβακτηρίδιο.
  • Αναπτύσσεται αερόβια & αναερόβια σε εύρος 0-37^{\circ}C.
  • Θανάτωση: 55^{\circ}C επί 5\,\text{min} ή 0.5\% φαινόλη/15\,\text{min}.
  • Ευαίσθητο σε ξηρασία & UV, επιζεί μήνες σε χαμηλή T/υγρασία.

Παθογένεια

  • Καψίδιο F1: προστατεύει από φαγοκυττάρωση.
  • LPS: βαριά ενδοτοξιναιμία.
  • 2 πλασμίδια:
    • pMT1/pFra → αντιγόνο Fraction 1.
    • pPCP1 → πρωτεάση Pla (Plasminogen activator).
  • Υψηλή λοιμογόνος ισχύς▪ προκαλεί συστηματική νόσο μεγάλης θνητότητας (πανώλη).

Κλινικές μορφές

Βουβωνική πανώλη

  • Επώαση 1-7\,\text{ημέρες}.
  • Μετάδοση ▪ δήγμα ψύλλου (Xenopsylla cheopis) σε τρωκτικά → άνθρωπο.
  • Τοπική βλάβη (εσχάρα) + λεμφαδενίτιδα (βουβωνική, μασχαλιαία, τραχηλική) → διαπύηση/διάνοιξη.
  • Πιθανή διασπορά → βρογχοπνευμονία, σηψαιμία, μηνιγγίτιδα.
  • Θνητότητα χωρίς αγωγή ≥ 50\%.

Πνευμονική πανώλη

  • Δευτερογενής μετά βουβωνική ή πρωτογενής (εισπνοή σταγονιδίων).
  • Λοίμωξη με 100-500 βακτ. κύτταρα.
  • Ταχεία βρογχοπνευμονία εντός 24-36\,\text{h}, αιματηρά πτύελα.
  • Εξαιρετικά μεταδοτική▪ θανατηφόρος χωρίς αγωγή.

Σηψαιμική μορφή

  • Ακολουθεί βουβωνική/πνευμονική.
  • ΔΕΠ: διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη → γάγγραινα άκρων, πορφύρα ("Μαύρος Θάνατος").
  • Οξεία νεφρική ανεπάρκεια, σηπτικό σοκ.

Επιδημιολογία & Ιστορική επίδραση

  • Αγροτική (δασική) πανώλη: δεξαμενή σκίουροι, ποντίκια, αρουραίοι▪ κίνδυνος για αγρότες/κυνηγούς.
  • Αστική: δεξαμενή μαύρος ποντικός (Rattus rattus) γύρω από κατοικίες▪ γάτες ενδιάμεσος ξενιστής.
  • Δροσερός, υγρός καιρός → πολλαπλασιασμός ψύλλων.
  • Ιστορικά:
    • Τέλος Χρυσού Αιώνα Περικλή.
    • Κατάρρευση Ρώμης (επιδημία 165 μ.Χ.).
  • Μεγάλες πανδημίες:
    • Ιουστινιανή (~540 μ.Χ., 100 εκατ. θάνατοι).
    • Μαύρος Θάνατος (~1346 – 3-4 αιώνες, 50-80 εκατ.).
    • Κίνα (1855-1908), 20 εκατ., ανακάλυψη αιτίου από A. Yersin (1894).
  • Σήμερα ενδημική σε > 30 χώρες▪ υψηλή συχνότητα σε Μαδαγασκάρη, ΛΔ Κονγκό, Περού.
  • Παράδειγμα επιδημίας: Μαδαγασκάρη 2017 → 2417 κρούσματα, 209 θάνατοι (CFR 9\%).

Διάγνωση

  • Δείγματα: λεμφαδενικό υγρό, δερματική βλάβη, αίμα, πτύελα, ΕΝΥ.
  • Καλλιέργεια σε BSL-3▪ καθυστέρηση ανάπτυξης 27-72\,\text{h} (* έως 25\,\text{ημέρες} μετά προ θεραπεία).
  • Χρώσεις: Methylene Blue, Giemsa, Wayson.
  • Άμεσος ανοσοφθορισμός (DFA).
  • Ορολογία: IgG κατά F1 (θετικοποίηση >1-2 εβδ.).
  • PCR.

Θεραπεία

  • Ευαίσθητη: γενταμυκίνη, στρεπτομυκίνη, τετρακυκλίνες κ.ά▪ αναφέρονται ανθεκτικά στελέχη.
  • Ασθενείς → απομόνωση & προφυλάξεις.

Πρόληψη

  • Συνεχής επιτήρηση ενδημικών περιοχών.
  • Μυοκτονία & εντομοκτονία (εντομοκτονία ΠΡΙΝ τη μυοκτονία).
  • Ένδειξη επερχόμενης επιδημίας: πολλοί νεκροί ψύλλοι/τρωκτικά/γάτες.
  • Ασθενείς με πνευμονική μορφή → αυστηρή απομόνωση/ΜΑΠ.

Άλλες Yersinia

Παράγοντες παθογονικότητας (Y. enterocolitica & Y. pseudotuberculosis)

  • T3SS (εκκριτικό σύστημα III) κωδικοβούμενο από πλασμίδιο pYV.
  • Yops: αναστολή φαγοκυττάρωσης & κυτταροκινών.
  • Θερμοανθεκτική εντεροτοξίνη Yst.
  • Εισδυτικό ένζυμο Inv.
  • Πρωτεΐνες ρυθμιζόμενες από σίδηρο.
  • Υπεραντιγόνο YPM (μόνο Y. pseudotuberculosis).

Yersinia enterocolitica

Μορφολογία & Αντιγονική δομή

  • 54 Ο, 19 Η αντιγόνα▪ κύριοι ορότυποι O:3,\,O:8,\,O:9 (ανθρώπινες λοιμώξεις).
  • Αναπτύσσεται και σε ψυγείο (επιβίωση/πολλαπλασιασμός 4^{\circ}C).

Κλινική εικόνα

  • Επώαση 1-11 ημέρες.
  • Εντερίτιδα: πυρετός, βλεννοαιματηρά κόπρανα.
  • Μεσεντέρια λεμφαδενίτιδα ("ψευδοσκωληκοειδίτιδα"), τελική ειλείτιδα.
  • Σηψαιμία σε ηλικιωμένους/αιμοχρωμάτωση, σπάνια μηνιγγίτιδα-πνευμονία.
  • Βακτηριαιμία μετά από μετάγγιση (πολλαπλασιασμός σε 4^{\circ}C).

Διάγνωση

  • Καλλιέργεια: αίμα, λεμφαδένες, ιστούς, κόπρανα σε CIN agar▪ κρυοεμπλουτισμός 22-28^{\circ}C.
  • ELISA, PCR.
  • Αποβολή στα κόπρανα για εβδομάδες (ιδίως παιδιά).

Θεραπεία

  • Γενικά ευαίσθητη σε πολλά αντιβιοτικά.

Επιδημιολογία

  • Φορείς: χοίροι, βοοειδή, αιγοπρόβατα.
  • Μετάδοση: χοιρινό, γάλα, νερό, λαχανικά, φρούτα ▪ σπανίως άτομο → άτομο.
  • Μεταγγίσεις αίματος.
  • Συχνότεροι ορότυποι O:3 & O:9 στην Ευρώπη.
  • Υψηλότερη επίπτωση σε παιδιά <5\,\text{ετών}.
  • Ενδημική κατανομή κρουσμάτων στην ΕΕ (βλ. χάρτη ECDC 2018).

Yersinia pseudotuberculosis

Μικροβιολογία

  • Μεγάλη γενετική ομοιότητα με Y. pestis▪ 8 ορότυποι Ο.

Κλινική εικόνα

  • Πυρετός, μεσεντέρια λεμφαδενίτιδα, τελική ειλείτιδα▪ πόνος → μίμηση σκωληκοειδίτιδας.
  • Πιο σπάνια διάρροια, πορφύρα, ηπατοσπληνομεγαλία.
  • Σηψαιμία (απειλητική), ενδοκοιλιακά αποστήματα, ηπατίτιδα, οστεομυελίτιδα.

Διάγνωση

  • Καλλιέργεια αίματος ή υλικού βλαβών.
  • Ορολογικές (οροσυγκόλληση, ELISA), PCR.

Θεραπεία

  • Ευαίσθητη σε πενικιλλίνες, αμινογλυκοσίδες, τετρακυκλίνες κ.ά.

Επιδημιολογία

  • Λοιμώξεις κυρίως από κατανάλωση μολυσμένων λαχανικών/φρούτων/νερού.

Άλλα Εντεροβακτηριδιοειδή

Klebsiella spp.

  • Είδη: K. pneumoniae, K. oxytoca, K. ozaenae, K. rhinoscleromatis, K. granulomatis.
  • Gram–, μήκος 1-2\,\mu m▪ ακίνητα▪ έχουν βλεννώδες πολυσακχαριδικό έλυτρο.
  • Αντιγόνα: 5 Ο, 80 Κ (Κ1-Κ6 συχνά σε αναπνευστικές λοιμώξεις).

Klebsiella pneumoniae

  • Ευκαιριακό παθογόνο σε ανοσοκατεσταλμένους.
  • Πολλαπλά γονίδια αντοχής▪ υπεύθυνο για 3-7\% νοσοκομειακών λοιμώξεων.
  • Λοιμώξεις: ουρολοιμώξεις, ενδονοσοκομειακή πνευμονία, λοβώδης‐νεκρωτική βρογχοπνευμονία (αιματηρά πτύελα), σηψαιμία, περιτονίτιδα, ηπατικά αποστήματα, μηνιγγίτιδα, λοιμώξεις ΚΦΚ.
  • Ανθεκτικότητα στην Ελλάδα:
    • 2002: πρώτα στελέχη VIM-παραγωγοί.
    • 2007-08: αύξηση KPC-στελεχών.
    • Αντοχή σε καρβαπενέμες: από 1\% (2001) → 50\% (2006).
  • Ευαισθησία: φυσικά ανθεκτική στις πενικιλλίνες▪ συνήθως ευαίσθητη σε νεότερες κεφαλοσπορίνες & γενταμυκίνη▪ αυξανόμενη παραγωγή ESBL & καρβαπενεμάσες.

Άλλα είδη & κλινικά σύνδρομα

  • K. granulomatis → αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα (Δονοβάνωση)▪ τροπικές ζώνες.
  • K. ozaenae → χρόνια ατροφική ρινίτιδα (όζαινα).
  • K. rhinoscleromatis → ρινοσκλήρωμα (χρόνια κοκκιωματώδης ρινική νόσος).

Enterobacter spp.

  • Παρουσία σε έδαφος, νερό, λύματα.
  • Ενδονοσοκομειακές ουρολοιμώξεις, λοιμώξεις κατώτερου Α. Αναπνευστικού.
  • Ευπαθείς: ανοσοκατεσταλμένοι, νεογνά/βρέφη, νοσηλευόμενοι.
  • Είδη: E. cloacae, E. aerogenes, E. sakazakii (Cronobacter sakazakii).

Citrobacter spp.

  • ΦΧ εντέρου ανθρώπου & ζώων▪ επίσης σε νερό, έδαφος, τρόφιμα.
  • Είδη: C. freundii, C. koseri, C. amalonaticus.
  • Λοιμώξεις: ουρολοιμώξεις, πνευμονία, νεογνική μηνιγγίτιδα, σηψαιμία (μολυσμένα IV διαλύματα), τροφική δηλητηρίαση.

Proteus, Providencia, Morganella

  • Genera/Species: P. mirabilis, P. vulgaris▪ Prov. stuartii, Prov. rettgeri, Prov. alcalifaciens▪ M. morganii.
  • Προτείς → "σμήνος" (swarming) αιματούχο άγαρ.

Παθογένεια & Κλινικές λοιμώξεις

  • Ουρολοιμώξεις:
    • Εξωνοσοκομειακές: κυρίως P. mirabilis.
    • Νοσοκομειακές: κυρίως P. vulgaris▪ σχετιζόμενες με καθετήρες, κυστεοσκόπηση, χειρουργείο.
  • Ουρεάση → ↑ pH ούρων → νέκρωση κυττάρων + λίθοι.
  • Νεογνική μηνιγγίτιδα/σηψαιμία: P. mirabilis▪ υψηλή θνησιμότητα.

Αντοχή

  • Ευαισθησία στις αμινογλυκοσίδες (ορισμένα ανθεκτικά).
  • Ενδογενής αντοχή σε νιτροφουραντοΐνη & κολιστίνη.