Penatalaksanaan Kasus Gigi dan Mulut Pada Anak Berkebutuhan Khusus

Penatalaksanaan Kasus Gigi dan Mulut pada Anak Berkebutuhan Khusus (Special Needs Care Dentistry)

Hambatan dan Filosofi Penatalaksanaan

  • Hambatan akses perawatan gigi dipengaruhi oleh:
    • Sikap dan kemauan tim dental untuk merawat ABK.
    • Persepsi bahwa klinisi tidak mampu melakukan perawatan dan keterbatasan fasilitas medis.
    • Pertimbangan biaya.
    • Hambatan kemampuan fisik dan transportasi.
    • Masalah self-imaged / citra diri.
    • Masalah yang berkaitan dengan persetujuan pengobatan / informed consent.

Keberhasilan Perawatan Tergantung Pada

  • Membangun hubungan dan membentuk kemitraan/kerjasama dengan pasien, keluarga, dan pengasuh.
  • Memahami dengan jelas kondisi anak-anak yang mereka rawat.
  • Menggunakan teknik manajemen perilaku yang tepat berdasarkan tingkat pemahaman pasien.

Dimana Anak ABK Bisa Dirawat

  • ABK butuh membuat jadwal perawatan dengan tim medis yang handal yang mampu memaksimalkan kemampuan ABK
  • Keberhasilan perawatan lebih tinggi jika dilakukan dengan LA dengan atau tanpa sedasi

Anak dengan Risiko Gangguan Kesehatan Gigi dan Mulut

  • Compromised medic Immunity.
    • Contoh: Leukemia, keganasan (malignancy), HIV.
  • Kondisi jantung terkait endokarditis.
  • Epilepsi.
  • Kelainan darah.
  • Gangguan/kondisi dengan manifestasi hanya pada kompleks orofasial.
    • Contoh: Amelogenesis imperfecta, dentinogenesis imperfecta, bibir/langit-langit sumbing, kanker mulut.
  • Disabilitas mental, perkembangan, fisik.
  • Keterbatasan kemampuan:
    • Untuk memahami.
    • Bertanggung jawab.
    • Bekerjasama dengan praktik kesehatan mulut preventif.

Alur Penatalaksanaan Perawatan Gigi ABK

  • Penjadwalan kunjungan.
  • Dental home.
  • Asesmen pasien.
  • Konsultasi medis.
  • Komunikasi pasien.
  • Perencanaan perawatan gigi.
  • Informed consent.
  • Behaviour guidance.
  • Strategi promosi dan preventif.
  • Hambatan (barrier).
  • Pasien dengan kondisi gangguan tumbuh kembang/acquired orofasial.
  • Rujukan.

Penjadwalan Kunjungan

  • Membutuhkan waktu khusus.
  • Staf klinik yang mempunyai keahlian khusus → efektivitas dan efisiensi penanganan.
  • Dokter gigi harus mempunyai keahlian khusus (tersertifikasi).

Dental Home

  • Definisi: klinik/ praktik pribadi/ center khusus yang menyediakan perawatan gigi yang komprehensif.
  • Syarat dental home:
    • Melayani perawatan gigi secara komprehensif, termasuk penanganan kasus akut dan preventif.
    • Asesmen untuk kondisi umum pasien dan penyakit gigi dan mulut yang komprehensif.
    • Menyediakan program preventif dental health berdasarkan asesmen cavity-risk dan gum disease risk.
    • Mempunyai guidance tentang tumbuh kembang (teething, thumb-sucking/pacifier habits, proses erupsi gigi).
    • Mempunyai rencana perawatan dental trauma akut.
    • Menyediakan informasi tentang perawatan khusus pada gigi dan gusi.
    • Konseling diet.
    • Rujukan.

Asesmen Pasien

  • Asesmen Pasien Sistemik/ Umum
    • Cc (Chief complaint)
    • Riwayat penyakit, kondisi medis, perawatan sebelumnya, riwayat pembedahan, riwayat pengobatan, alergi, riwayat anestesi, status imunisasi, review sistemik, riwayat keluarga/sosial
  • Asesmen Dental
    • Riwayat perawatan gigi
    • Penilaian resiko karies
    • Pemeriksaan kepala, leher, dan RM (rongga mulut)
    • Dental recall

Konsultasi Medis

  • Penting dilakukan!!
  • Kebutuhan medikasi, sedasi, GA (General Anesthesia), persiapan khusus yang menunjang keamanan tindakan medis gigi

Komunikasi Pasien

  • Keberhasilan perawatan gigi dan mulut pada pasien ABK adalah apabila tercapai 1 komunikasi efektif antara dokter gigi dengan pasien sesuai keterbatasannya.
  • Melibatkan keluarga/ guru/ pasien/ staf klinik

Rencana Perawatan Gigi

  • Why the healthy teeth and mouth important??
  • Why We should prevent tooth decay??
  • HoW to limit or prevent tooth decay??
  • HoW to treat tooth decay/gum disease?

Mengapa Gigi dan Mulut yang Sehat Penting??

  • Fungsi rongga mulut untuk bernafas, mengunyah, dan berkomunikasi.
  • Jika tidak sehat, dapat menyebabkan sakit, ketidaknyamanan dan infeksi → menurunkan kualitas hidup ABK.
  • ABK sulit untuk menjaga kesehatan rongga mulut dengan maksimal karena gagging, oral defensiveness atau behavioural issues.
  • ABK juga sulit mentoleransi cairan fluoride, pasta gigi, varnish, sealant atau strategi preventive lainnya

Mengapa Kita Harus Mencegah Kerusakan Gigi??

Karena kesempatan kerusakan meningkat jika:

  1. Konsumsi makanan/minuman manis, obat-obatan atau diet suplemen sepanjang hari
  2. Konsumsi makanan/minuman manis, obat-obatan atau diet suplemen pada malam hari
  3. Tidak menggunakan fluoride minimal 2x sehari
  4. Terdapat dry mouth
  5. Konsumsi obat-obatan non-sugar free
  6. Bottle feeding

Informed Consent

  • Penting dilakukan sebelum melakukan suatu tindakan medis

Behaviour Guidance

  • Diperlukan suatu modifikasi perilaku pasien untuk menunjang keberhasilan perawatan, antara lain dengan:
    1. Reinforcement (dorongan atau semangat) dalam hal prosedur modifikasi ini adalah pemberian hadiah.
    2. Shaping (pembentukan → proses dimana perilaku pasien sedikit demi sedikit berubah ke arah yang diinginkan)
    3. Fading (proses penguatan) → proses dimana suatu perilaku yang telah terjadi akibat adanya suatu dorongan atau stimulus akan dibuat terjadi kembali dengan stimulus baru/dorongan baru dengan melibatkan stimulus yang lama
  • Jika gagal → diperlukan suatu tindakan sedasi / GA → pedodontist feat span.

Strategi Preventif

  • Membatasi konsumsi makanan/minuman manis
  • Mengubah pola bottle feeding
  • Berusaha menghindari bahan-bahan yang mengandung maltodextrin
  • Melindungi gigi dengan fluoride varnish
  • Konsumsi obat-obatan sugra free
  • Kunjungi dokter gigi secara rutin
  • Pencegahan trauma gigi → mouthguard fabricated

Cara Mengajarkan Menyikat Gigi pada Anak Berkebutuhan Khusus

  • Posisi:
    • Jika pasien masih kecil, bisa dengan berbaring di lantai/kursi
    • Jika pasien sudah lebih besar → berdiri dibelakang anak dengan menopang kepala atau dengan posisi berlutut
  • Menggunakan 2 sikat gigi → 1 untuk menggosok gigi, 1 untuk menahan

Penanganan ABK di Praktek Dokter Gigi

  • Membutuhkan sedasi untuk pembersihan rutin, restorasi, bedah mulut minimal

Barrier

  • Dokter gigi harus berkoordinasi dengan asosiasi/ komunitas ABK, fasilitas public health, pelayanan rehabilitasi, RS terdekat, pengacara, dan yayasan sosial → memudahkan penanganan pasien ABK

Rujukan

  • Rujukan penting dilakukan → Sp.KGA
  • Konsul ke SpA dan Sp.An

Kasus Penyakit Gigi Mulut yang Sering Ditemukan pada ABK

  • Neonatal teeth dengan ruga pede
  • Maloklusi
  • Gingival Overgroth/hiperplasia
  • Trauma pada seizure
  • Atrisi karena bruxism
  • Anomali gigi
  • Midface hypoplasia
  • Karies

ADHD (Attention Deficit Hyperactive Disorder)

  • Gangguan tumbuh kembang → 3-5% populasi
  • Definisi → menggambarkan berbagai anak-anak dengan berbagai kesulitan fungsional, tetapi yang berbagi fitur kurangnya perhatian berkelanjutan.
  • Penyebab → tidak diketahui → diperkirakan genetik
  • Gambaran Klinis:
    1. Anak Laki-laki >> Perempuan
    2. Perkembangan Tingkat impulsivitas yang tidak sesuai, kurangnya perhatian, dan hiperaktif
    3. Gejala muncul pada masa balita, sebelum masa sekolah
    4. Beberapa anak sangat impulsive, beberapa agresif, pendiam, gelisah, dan mempunyai tingkat kepercayaan diri yang rendah
    5. Gangguan perkembangan Bahasa, kecemasan, kesulitan motorik halus dan koordinasi, ketidakmampuan mempelajari sesuatu
    6. Hampir semua anak dengan ADHD memiliki kekurangan dalam memori pendengaran jangka pendek

Dental Manajemen pada Pasien ADHD

  • Penting untuk menciptakan suatu kondisi yang nyaman dan positif untuk pasien dan orang tua
  • Harus memahami kebiasaan yang dilakukan keluarga baik dirumah maupun di sekolah, ex: jika anak dibiasakan mengangkat tangan sebelum bicara, maka tim medis harus menggunakan cara yang sama sebelum memberikan instruksi pada anak → usahakan untuk selalu kontak mata dan memberikan instruksi dengan jelas dan diberikan saat anak tidak terdistraksi
  • Menggunakan metode TSD (Tell-Show-Do) → good behavior → harus ada reinforced dan rewarded !!
  • Penggunaan obat-obatan harus didiskusikan dengan orang tua
  • Appointment sebaiknya pagi
  • Pendekatan preventif penting → dengan membuat Chart Sikat Gigi → harus ditandai setiap hari
  • Repetisi penting dalam menciptakan kepercayaan diri pada pasien
  • Kunjungan singkat berulang lebih efektif dibandingkan dengan kunjungan yang lama
  • Sedasi Inhalasi → alternative sebagai teknik manajemen perilaku non farmakologis

Autistic Spectrum Disorder

  • Definisi: gangguan tumbuh kembang parah yang dikarakteristik dengan classic triad impairment
    • Impairment communication
    • Impairment socialization
    • Repetitive and restricted patterns of behaviour
  • Frekuensi 1% dari populasi
  • Laki-laki : Perempuan = 4:1
  • Asperger Syndrome → salah 1 jenis Autis → lebih sedikit masalah Bicara & mempunyai tingkat intelegensi diatas rata-rata

Dental Manajemen pada Autis

  • Preventif merupakan kunci penting !!
  • AL dan sedasi inhalasi KI pada anak Autism ringan
  • GA dan sedasi dalam → untuk pasien yang sangat muda dan autism parah

Tips Penting

  • Berkomunikasi dengan keluarga sesegera mungkin
  • Mengirimkan surat pre-appointment dan leaflet
  • Menggunakan jenis komunikasi lain, misal dengan foto dalam bentuk story-line → diberikan pada pasien setelah selesai kunjungan
  • Meningkatkan kebiasaan sikat gigi sesegera mungkin
  • Eksplorasi jenis pasta gigi dan dianjurkan memilih yang busa sedikit
  • Pada anak dengan echolalic (repetitive) → kode pada orang tua untuk menstimulasi anak mengucap “AHHHH” → sehingga dokter gigi bisa memeriksa gigi dan memudahkan orang tua menyikat gigi. Dan menggunakan istilah “EEEEE” untuk menunjukkan margin gingiva gigi anterior RA
  • Mencatat risiko trauma pada pasien yang disertai epilepsi
  • Hello visits
  • Anjuran diet: low sugar safe snack dan sugar free confectionery
  • Meningkatkan indicator waktu → misal dengan alarm → membiasakan anak selama perawatanMemaksimalkan Komunikasi dengan ASD

Memaksimalkan Komunikasi dengan ASD

  • Posisi yang mudah dilihat anak ASD
  • Selalu menggunakan nama panggilan anak disetiap memberikan instruksi agar mereka memperhatikan
  • Gunakan Bahasa sederhana → tanpa candaan, sarkasme, atau jargon
  • Gunakan seminim mungkin Bahasa social dan hindari kata “anak-anak”
  • Berbicara dengan pelan
  • Hindari bising selama tindakan, gunakan staf yang sama, dan ruangan yang sama
  • Reinformcement positif

Visual Impairment

  • Komunikasi → kunci kepercayaan dan kesuksesan dalam perawatan
  • Staf Resepsionis harus memperkenalkan diri & menawarkan bantuan untuk mengantarkan pasien ke ruangan
  • Penting untuk mengetahui tingkat keparahan impairment visualnya
  • Selalu memberitahukan kepada pasien saat masuk dan keluar ruangan
  • Deskripsikan ruangan praktek beserta peralatan yang akan digunakan
  • Pasien biasanya fotofobia → tanyakan pada orang tua/pengasuh
  • Gunakan instruksi atau RM dengan huruf braille untuk memudahkan pasien

Cerebral Palsy

  • Kelompok Heterogenus dari enselopatik statis yang mempunyai ciri adanya gangguan postur dan pergerakan → disabilitas motorik bersifat permanen dan manifestasi klinisnya bervariasi
  • Tipe:
    • Spastik → hemiplegia, paraplegia, quadriplegia
    • Diskinetik → choreoathetoid dan distonik
    • Ataksia
    • Mixed (campuran)

Manifestasi Rongga Mulut

  • Protrusi RA, multiple diastema anterior
  • Abnormalitas Tonus Orofasial neuromuskuler
  • Tongue thrust
  • Dribbling
  • Mouth breathing
  • Sensitivitas perioral
  • Dental caries
  • Periodontal disease

Dental Manajemen Pasien CP

  • Meninggikan Dental Unit
  • Stabilisasi kepala pada midline
  • Luruskan lengan ke depan
  • Meyakinkan pasien
  • Lebih baik menggunakan kursi roda motorized → jangan lupa mengunci roda, merebahkan sandaran dan menggunakan penyangga kepala
  • Kendala: reflek muntah, batuk, menggigit, menelan
  • Jika reflex muntah parah → tegakkan sandaran kursi
  • Gunakan props mouth → meningkatkan risiko aspirasi
  • Hand-held props dan benang ligature → membantu mengurangi resiko tertelan
  • Jika ada reflex menggigit → masukkan instrument dari samping
  • Sedasi Nitrous → mengurangi reflex pergerakan selama tindakan

Sindroma Down

  • Down syndrome (DS) → John Langdon Down
  • insidensi 1:600−10001 : 600-1000 kelahiran hidup pada semua ras dan tingkat ekonomi
  • variasi gambaran fisik dan kesehatan sangat luas
  • Etiologi: Kelainan chromosom→ hamil multipara
    • ®trisomy 21: the presence of all or part of an extra 21st chromosome.
    • Trisomi terjadi saat mitosis, bisa pada awal embrio, dapat pula terjadi saat perjalanan pertumbuhan janin.
    • Bila yang terakhir ini terjadi maka tanda-tanda sindroma Down tak terlihat utuh, mungkin hanya pada mata, kulit atau hidungnya.
    • ® translokasi → mosaik

Manifestasi Klinis

  • skeletal problems, dementia, thyroid dysfunctions,, hearing problems, congenital heart disease, intestinal problems such as blocked small bowel or oesophagus
  • Mudah terserang infeksi saluran pernafasan dan leukemia. Facial view showing a flat face with an upward slant of the eye and a descending angle of the mouth.

Kondisi Mulut

  • Agenesis terutama incisivus lateral rahang atas.

  • Gigi lebih pendek dan membulat, akar gigi lebih pendek, bentuk gigi lebih sederhana dan fisura lebih bervariasi serta dangkal.

  • Erupsi gigi lambat, karies rendah.

  • Penyakit jaringan periodontal tinggi.

  • Ukuran maksila kecil karena pertumbuhan kedepan dan bawah kurang,→ Angle kl III.

  • Posterior crossbite unilateral atau bilateral.

  • Tongue thrusting→ open bite anterior.

  • 35% - 55% → microdontia → desidui dan permanen (mahkota konus, lebih pendek & kecil dari normal; akar lebih pendek). Kemungkinan besar DS→ agenesis atau cacat perkembangan

  • Agenese

    • mandibular central incisors
    • maxillary lateral incisors
    • second premolars
    • mandibular second premolars
    • canines and first molars are rarely affected.

  • Keterlambatan perkembangan pada desidui dan permanen.

  • Mal-alignment sering terlihat pada deciduous and permanent dentition.

  • Mulut terbuka → menyebabkan in-coordinasi of the bibir dan pipi dalam menelan dan bicara.I

  • Kebiasaan mouth breathing → rentan terkena periodontal disease.

  • Prevalensi dental caries → rendah

Dental Manajemen Pasien DS

  • Penderita sindroma Down sangat ramah, mudah bergaul, namun juga tergantung pada IQ.
  • Hati-hati adanya kelainan jantung., leukemia
  • Level IQ mempengaruhi kooperasi.
  • Ekstraksi dan scalling berat harus dibayangi pemberian antibiotika.
  • Endodontik, orthodontik dan prosthetik kontra indikasi untuk anak Sindroma Down
  • TAF dan Fissure sealant rekomended
  • Stainless Steel Crown untuk gigi-gigi yang terkena bruxism
  • Space maintainer → untuk preventif space
  • Orthodonsi →dipertimbangkan dengan hati-hati
  • DS → bukan halangan perawatan ortho→ kemampuan pasien atau pengasuh untuk menjaga kebersihan mulut sehari2 → kemungkinan dan kesuksesan perawatan

Disfungsi Oromotor

  • Anak dengan CP, DS, dan keterlambatan pertumbuhan → fungsi oral yang jelek:
    • Hipertonus
    • Hipotonus
    • Disfagia → kesulitan menelan
    • Disfasia → kesulitan bicara
    • Sialorhoea → kesulitan menelan → drooling
  • Terapi drolling:
    • Non bedah → eliminasi factor yang memperparah (karies, kebiasaan buruk, maloklusi)
  • Membentuk tim untuk terapi fungsi oro motor
    • Biofeedback dengan kaca mulut atau tongue suck → postur bibir dan reflex menelan
    • Bedah

Pertimbangan Terapi Fungsi Oromotor

  • Modifikasi perilaku
  • Fasilitasi neuromuscular propriosentif
  • Adaptasi postural
  • Oral screen / alat lepasan → stimulasi otot RM

Alat Lepasan

  • Meningkatkan posisi lidah yang benar
  • Stimulasi penutupan bibir
  • Stimulasi elevasi dan lateralisasi lidah
  • Stimulasi stabilisasi rahang
  • Reduksi kebiasaan mulut

Restraint

  • Wrapping
  • Child Restraint
  • Papoose Board