Traumatismo de cabeza y cuello – Resumen detallado

Objetivos del capítulo

  • Conectar la física del traumatismo craneoencefálico con el riesgo de lesión cerebral traumática (TCE).

  • Reconocer las manifestaciones fisiopatológicas y correlacionarlas con datos de la historia clínica para elaborar una impresión en el campo.

  • Resaltar la importancia de la evaluación neurológica seriada (especialmente la Escala de Coma de Glasgow, GCS) y comunicarla al centro receptor.

  • Diseñar planes de intervención diferenciados para traslados cortos vs. prolongados.

  • Comparar fisiopatología, manejo y consecuencias de lesiones cerebrales primarias y secundarias.

  • Subrayar la necesidad de manejo activo de la vía aérea en TBI conocida o sospechada.

  • Establecer criterios de derivación: nivel de atención prehospitalaria, transporte y recursos hospitalarios.

Escenario clínico inicial

  • Maratón, día caluroso 29 ∘C29\,^{\circ}\text{C}.

  • Paciente masculino de 30 a30\,a cae 14 ft  (4,3 m)14\,ft\;(4,3\,m): inconsciente en decúbito supino.

  • Hallazgos: patrón respiratorio irregular, otorragia + rinorragia sanguinolenta, ausencia de reflejo nauseoso ➜ OPA colocada.

  • Ventilación con BVM 12 rpm12\,rpm; pupila derecha midriática; pulso radial 54 / min54\,/\,min (bradicardia), SpO2=96%_{2}=96\%, piel fría-pálida.

  • GCS total =7  (E2 V1 M4)=7\;(E2\,V1\,M4) . Bradicardia sinusal con VPC ocasionales, TA 184/102 mmHg184/102\,mmHg.

  • Preguntas guía: tipo lesional probable, prioridades inmediatas, manejo de hipertensión intracraneal (HIC) durante traslado prolongado.

Introducción y epidemiología

  • > 55 millones55\,\text{millones} viven con discapacidad relacionada con TCE en el mundo.

  • > 3,5 millones3{,}5\,\text{millones} de casos nuevos/año en EE. UU.

  • 61,00061{,}000 muertes en EE. UU. (2019) ➜ 166166/día; 288,000288{,}000 hospitalizaciones/año.

  • Niños: >3 millones3\,\text{millones} de lesiones/año; TCE = 1ª causa de muerte/discapacidad pediátrica.

  • Mortalidad: moderada ∼10%\sim10\%; grave ∼30%\sim30\%. De los que sobreviven, 50$–$99\% con secuelas neurológicas permanentes.

  • 80%80\% de los TCE son leves.

  • Mecanismos más frecuentes:

    • Caídas accidentales (ajustado por edad) 52,3%52{,}3\%; predominan ≥7575 años.

    • Accidentes vehiculares (MVC) 20,4%20{,}4\%; edades 15$–$54\,a.

Retos prehospitalarios

  • Alteración del sensorio multifactorial (convulsiones, hipoperfusión, comorbilidades, drogas).

  • Vómitos prolongados complican vía aérea.

  • Lesiones asociadas empeoran estabilidad hemodinámica y resultados cerebrales.

Anatomía esencial

Cuero cabelludo

  • Capas: piel → tejido conectivo → galea aponeurótica → periostio. Muy vascular: sangrado profuso.

Cráneo

  • Dos tablas óseas compactas + hueso esponjoso intermedio.

  • Zonas delgadas: temporal y etmoidal ⇒ susceptibles a fractura.

  • Agujero magno: tránsito bulbo–médula.

  • Fontanelas: puntos blandos hasta ≈2 a2\,a (riesgo de separación ósea si hemorragia).

Meninges y espacios

  • Duramadre adherida a tabla interna (espacio epidural = potencial).

  • Arteria meníngea media en surco del temporal ➜ riesgo de hematoma epidural.

  • Espacio subdural real: venas puente.

  • Espacio subaracnoideo: vasos cerebrales + LCR ➜ hemorragia subaracnoidea (HSA).

Encéfalo

  • Porción ocupada ≈80%80\% del volumen craneal.

  • Regiones y funciones (Tabla 8-1 resumida):

    • Frontal: emociones, motricidad, lenguaje.

    • Parietal: sensorial, orientación espacial.

    • Temporal: memoria, integración del habla.

    • Occipital: visión.

    • Cerebelo: coordinación.

    • Tronco encefálico: centros cardio-resp, SAR.

Nervios craneales clave

  • CN III (oculomotor): constricción pupilar; comprometido en hernia → midriasis ipsilateral.

Vascularización y LCR

  • Aporte: carótidas internas (anterior) + vertebrales (posterior).

  • Drenaje: senos venosos durales → yugulares.

  • Composición intracraneal sanguínea: 15%15\% arterial, 40%40\% venosa, 45%45\% microcirculación.

  • LCR: producción 500 ml/dıˊa500\,ml/día; volumen total ≈150 ml150\,ml.

Fisiología: flujo y perfusión cerebral

  • Flujo sanguíneo cerebral (FSC) normal ≈700 ml/min700\,ml/min (≈15%15\% GC).

  • Presión de perfusión cerebral (PPC): PPC=PAM−PIC\boxed{\text{PPC}=\text{PAM}-\text{PIC}}

    • PAM normal 85$–$95\,\text{mmHg}.

    • PIC normal adultos <15\,\text{mmHg}; niños 3$–$7; lactantes 1.5$–$6.

    • Meta PPC 70$–$80\,\text{mmHg}.

  • Autorregulación: mantiene FSC con PPC 50$–$150\,\text{mmHg} modificando resistencia vascular cerebral (RVC).
    FSC=PPCRVC\boxed{FSC = \dfrac{\text{PPC}}{\text{RVC}}}

Gases y flujo

  • PaO_2<50\,\text{mmHg} → vasodilatación cerebral (FSC ↑ hasta 400%400\%).

  • CO_2$:

    • Hipocapnia (PaCO_2<35\,\text{mmHg}):vasoconstriccioˊn⇒FSC↓⇒riesgoisquemia.</p></li><li><p>Hipercapnia:vasodilatacioˊn⇒PIC↑.</p></li></ul></li><li><p>HiperventilacioˊnprofilaˊcticaNOrecomendada;soloterapeˊuticabreveanteherniainminente.</p></li></ul><h4id="4807abb3−537d−4d16−ae23−6391366da618"data−toc−id="4807abb3−537d−4d16−ae23−6391366da618"collapsed="false"seolevelmigrated="true">Lesioˊncerebraltraumaˊtica:clasificacioˊn</h4><h5id="8612cca3−dcc2−4e9c−bcc1−27c3bb97cb90"data−toc−id="8612cca3−dcc2−4e9c−bcc1−27c3bb97cb90"collapsed="false"seolevelmigrated="true">Primaria</h5><ul><li><p>Ocurreenelmomentodelimpacto:contusiones,laceraciones,hemorragias,lesioˊnaxonal,fracturas.</p></li></ul><h5id="40f1fda7−cf6c−49f2−a910−50b6acbc5c84"data−toc−id="40f1fda7−cf6c−49f2−a910−50b6acbc5c84"collapsed="false"seolevelmigrated="true">Secundaria</h5><ul><li><p>Procesosposteriores(horas−dıˊas):hipoxia,hipotensioˊn,edemacerebral,HIC,hernia,convulsiones,trastornosmetaboˊlicos.</p></li></ul><h5id="9bfc6df0−efb6−4cbc−a991−bdc14875ff79"data−toc−id="9bfc6df0−efb6−4cbc−a991−bdc14875ff79"collapsed="false"seolevelmigrated="true">TCEleve(conmocioˊn)</h5><ul><li><p>DefinicioˊnCDC:golpe/sacudidaqueprovocaaceleracioˊn−desaceleracioˊndelcerebro➜disfuncioˊnneurometaboˊlica.</p></li><li><p>Sıˊntomasposconmocioˊn(Tabla8−2):veˊrtigo,cefalea,fotofobia/fonofobia,desequilibrio,problemascognitivos,alteracionesafectivas.</p></li><li><p>): vasoconstricción ⇒ FSC ↓ ⇒ riesgo isquemia.</p></li><li><p>Hipercapnia: vasodilatación ⇒ PIC ↑.</p></li></ul></li><li><p>Hiperventilación profiláctica NO recomendada; solo terapéutica breve ante hernia inminente.</p></li></ul><h4 id="4807abb3-537d-4d16-ae23-6391366da618" data-toc-id="4807abb3-537d-4d16-ae23-6391366da618" collapsed="false" seolevelmigrated="true">Lesión cerebral traumática: clasificación</h4><h5 id="8612cca3-dcc2-4e9c-bcc1-27c3bb97cb90" data-toc-id="8612cca3-dcc2-4e9c-bcc1-27c3bb97cb90" collapsed="false" seolevelmigrated="true">Primaria</h5><ul><li><p>Ocurre en el momento del impacto: contusiones, laceraciones, hemorragias, lesión axonal, fracturas.</p></li></ul><h5 id="40f1fda7-cf6c-49f2-a910-50b6acbc5c84" data-toc-id="40f1fda7-cf6c-49f2-a910-50b6acbc5c84" collapsed="false" seolevelmigrated="true">Secundaria</h5><ul><li><p>Procesos posteriores (horas-días): hipoxia, hipotensión, edema cerebral, HIC, hernia, convulsiones, trastornos metabólicos.</p></li></ul><h5 id="9bfc6df0-efb6-4cbc-a991-bdc14875ff79" data-toc-id="9bfc6df0-efb6-4cbc-a991-bdc14875ff79" collapsed="false" seolevelmigrated="true">TCE leve (conmoción)</h5><ul><li><p>Definición CDC: golpe/sacudida que provoca aceleración-desaceleración del cerebro ➜ disfunción neurometabólica.</p></li><li><p>Síntomas posconmoción (Tabla 8-2): vértigo, cefalea, fotofobia/fonofobia, desequilibrio, problemas cognitivos, alteraciones afectivas.</p></li><li><p>30\% pueden persistir >4\,sem.</p></li></ul><h4id="080f2cb6−82f9−4b68−89d0−f6de7ff059b4"data−toc−id="080f2cb6−82f9−4b68−89d0−f6de7ff059b4"collapsed="false"seolevelmigrated="true">Hemorragiasintracraneales</h4><h5id="3dfb141c−08bd−4e07−aa00−79b9c6b4c3d5"data−toc−id="3dfb141c−08bd−4e07−aa00−79b9c6b4c3d5"collapsed="false"seolevelmigrated="true">Hematomaepidural(HE)</h5><ul><li><p>Lesioˊndearteriamenıˊngeamedia(golpeenhuesotemporal).</p></li><li><p>"Intervaloluˊcido"claˊsico(peˊrdidadeconcienciabreve➜lucidez➜deteriororaˊpido).</p></li><li><p>Mortalidad.</p></li></ul><h4 id="080f2cb6-82f9-4b68-89d0-f6de7ff059b4" data-toc-id="080f2cb6-82f9-4b68-89d0-f6de7ff059b4" collapsed="false" seolevelmigrated="true">Hemorragias intracraneales</h4><h5 id="3dfb141c-08bd-4e07-aa00-79b9c6b4c3d5" data-toc-id="3dfb141c-08bd-4e07-aa00-79b9c6b4c3d5" collapsed="false" seolevelmigrated="true">Hematoma epidural (HE)</h5><ul><li><p>Lesión de arteria meníngea media (golpe en hueso temporal).</p></li><li><p>"Intervalo lúcido" clásico (pérdida de conciencia breve ➜ lucidez ➜ deterioro rápido).</p></li><li><p>Mortalidad\sim20\%;evacuacioˊnprecoz↓a; evacuación precoz ↓ a2\%.

    Hematoma subdural (HSD)

    • Rotura de venas puente; alta incidencia en caídas ancianos y MVC jóvenes.

    • Formas: agudo (rápido efecto de masa), crónico (síntomas insidiosos: cefalea, cambios conducta).

    Hemorragia subaracnoidea (HSA)

    • Capa de sangre fina; suele ser traumática > aneurismática.

    • Signos: cefalea intensa, rigidez de nuca, fotofobia, náuseas; aumenta riesgo de otras hemorragias y HIC.

    Contusiones cerebrales / hemorragia intracerebral (HIC)

    • Golpe-contragolpe; pueden tardar 12$–$24\,henaparecerenTC;en aparecer en TC;≈10\%evolucionanaTBIgrave.</p></li></ul><h5id="384b0f68−a593−47a3−9ef1−8af931420f89"data−toc−id="384b0f68−a593−47a3−9ef1−8af931420f89"collapsed="false"seolevelmigrated="true">Lesioˊnpenetrante</h5><ul><li><p>Altaenergıˊa(balas)↔cavitacioˊn+dan~osbilaterales;altoriesgodeinfeccioˊn.</p></li></ul><h4id="975aec0d−7cfc−4d09−9bc7−cfa5d01ee503"data−toc−id="975aec0d−7cfc−4d09−9bc7−cfa5d01ee503"collapsed="false"seolevelmigrated="true">Fisiopatologıˊadelahipertensioˊnintracraneal</h4><ul><li><p>DoctrinaMonro−Kellie:volumenintracraneal=tejidocerebral+sangre+LCR=constante.</p></li><li><p>Fases:</p><ol><li><p>Compensacioˊn→desplazamientodeLCRysangrevenosa.</p></li><li><p>Puntocrıˊtico→pequen~oaumentodevolumenelevaPICexponencialmente.</p></li></ol></li><li><p>Herniaciones(Cuadro8−3):</p><ul><li><p>Uncal/transtentorial:midriasisipsilateral(CNIII),hemiparesiacontralateral.</p></li><li><p>Centraldescendente,cingulada,cerebelosas(ascendenteyamigdalina).</p></li></ul></li><li><p>Posturas:decorticacioˊn(flexioˊn),descerebracioˊn(extensioˊn)➜implicanlesioˊntronco−mesenceˊfalo.</p></li><li><p>ReflejodeCushing:evolucionan a TBI grave.</p></li></ul><h5 id="384b0f68-a593-47a3-9ef1-8af931420f89" data-toc-id="384b0f68-a593-47a3-9ef1-8af931420f89" collapsed="false" seolevelmigrated="true">Lesión penetrante</h5><ul><li><p>Alta energía (balas) ↔ cavitación + daños bilaterales; alto riesgo de infección.</p></li></ul><h4 id="975aec0d-7cfc-4d09-9bc7-cfa5d01ee503" data-toc-id="975aec0d-7cfc-4d09-9bc7-cfa5d01ee503" collapsed="false" seolevelmigrated="true">Fisiopatología de la hipertensión intracraneal</h4><ul><li><p>Doctrina Monro-Kellie: volumen intracraneal = tejido cerebral + sangre + LCR = constante.</p></li><li><p>Fases:</p><ol><li><p>Compensación → desplazamiento de LCR y sangre venosa.</p></li><li><p>Punto crítico → pequeño aumento de volumen eleva PIC exponencialmente.</p></li></ol></li><li><p>Herniaciones (Cuadro 8-3):</p><ul><li><p>Uncal/transtentorial: midriasis ipsilateral (CN III), hemiparesia contralateral.</p></li><li><p>Central descendente, cingulada, cerebelosas (ascendente y amigdalina).</p></li></ul></li><li><p>Posturas: decorticación (flexión), descerebración (extensión) ➜ implican lesión tronco-mesencéfalo.</p></li><li><p>Reflejo de Cushing:\uparrowTA(PAShastaTA (PAS hasta250\,mmHg)+bradicardia+respiracioˊnirregular.</p></li></ul><h4id="44f1b4e8−e93c−4ed8−9902−f7696143f88c"data−toc−id="44f1b4e8−e93c−4ed8−9902−f7696143f88c"collapsed="false"seolevelmigrated="true">Factoresagravantessecundarios</h4><ul><li><p>Hipotensioˊn:PAS) + bradicardia + respiración irregular.</p></li></ul><h4 id="44f1b4e8-e93c-4ed8-9902-f7696143f88c" data-toc-id="44f1b4e8-e93c-4ed8-9902-f7696143f88c" collapsed="false" seolevelmigrated="true">Factores agravantes secundarios</h4><ul><li><p>Hipotensión: PAS<90\,mmHg➜peorpronoˊstico.Metaprehospitalariaadultos➜ peor pronóstico. Meta prehospitalaria adultos\ge 110\,mmHg.</p></li><li><p>Hipoxia:SpO.</p></li><li><p>Hipoxia: SpO_2<90\%duplicoˊmortalidad(hipoxia+hipotensioˊnduplicó mortalidad (hipoxia + hipotensión\to5757 % mortalidad).</p></li><li><p>Hipercapnia/hipocapnia, hiperoxia (&gt;200\,mmHgPaOPaO_2), hipoglucemia/hiperglucemia (>150$–$200\,mg/dl),anemia.</p></li><li><p>Coagulopatıˊatraumaˊticaofarmacoloˊgica(warfarina,DOACs,antiagregantes)⚠️progresioˊnhemorraˊgica.</p><ul><li><p>Reversores(Cuadro8−4):vitaminaK,PCC,protamina,andexanet,idarucizumab,desmopresina.</p></li></ul></li><li><p>TXA:</p><ul><li><p>CRASH−2:↓muerteporhemorragia), anemia.</p></li><li><p>Coagulopatía traumática o farmacológica (warfarina, DOACs, antiagregantes) ⚠️ progresión hemorrágica.</p><ul><li><p>Reversores (Cuadro 8-4): vitamina K, PCC, protamina, andexanet, idarucizumab, desmopresina.</p></li></ul></li><li><p>TXA:</p><ul><li><p>CRASH-2: ↓ muerte por hemorragia\sim30\%; sub-análisis sugirió menor expansión de hematoma.

    • CRASH-3: beneficio si TBI leve-moderada y administración <3\,h;nouˊtilenTBIgrave.</p></li><li><p>Usoprehospitalarioreservadoatransportesprolongados.</p></li></ul></li></ul><h4id="2087a9c8−eaae−4178−96e5−d33c246e23e5"data−toc−id="2087a9c8−eaae−4178−96e5−d33c246e23e5"collapsed="false"seolevelmigrated="true">Manejoprehospitalario</h4><h5id="b7a2a807−40bb−4682−98df−1ff89ccd647e"data−toc−id="b7a2a807−40bb−4682−98df−1ff89ccd647e"collapsed="false"seolevelmigrated="true">Encuestaprimaria(ABCDE)</h5><ul><li><p>A+Hemorragiaexanguinante:controlinmediato(vendajesdepresioˊn;cuidadoconfracturadeprimida).</p></li><li><p>Airway:maniobraempujemandibular,OPA/NPA,aspiracioˊn;considerarintubacioˊnsiGCS; no útil en TBI grave.</p></li><li><p>Uso prehospitalario reservado a transportes prolongados.</p></li></ul></li></ul><h4 id="2087a9c8-eaae-4178-96e5-d33c246e23e5" data-toc-id="2087a9c8-eaae-4178-96e5-d33c246e23e5" collapsed="false" seolevelmigrated="true">Manejo prehospitalario</h4><h5 id="b7a2a807-40bb-4682-98df-1ff89ccd647e" data-toc-id="b7a2a807-40bb-4682-98df-1ff89ccd647e" collapsed="false" seolevelmigrated="true">Encuesta primaria (ABCDE)</h5><ul><li><p>A + Hemorragia exanguinante: control inmediato (vendajes de presión; cuidado con fractura deprimida).</p></li><li><p>Airway: maniobra empuje mandibular, OPA/NPA, aspiración; considerar intubación si GCS\le 8.</p><ul><li><p>Riesgoscollarıˊncervicalajustado→PIC.</p><ul><li><p>Riesgos collarín cervical ajustado → PIC+4$–$14.5\,mmHg;aflojarsicomprometedrenajevenoso.</p></li><li><p>TCE+fracturasfaciales➜vıˊaaeˊreadifıˊcil;cricotiroidotomıˊasilaringefracturada.</p></li></ul></li><li><p>Breathing:</p><ul><li><p>OxıˊgenosuplementarioparaSpO; aflojar si compromete drenaje venoso.</p></li><li><p>TCE + fracturas faciales ➜ vía aérea difícil; cricotiroidotomía si laringe fracturada.</p></li></ul></li><li><p>Breathing:</p><ul><li><p>Oxígeno suplementario para SpO_2\ge94\%(mıˊnimo(mínimo90\%).</p></li><li><p>Ventilacioˊnasistida:adultos).</p></li><li><p>Ventilación asistida: adultos10$–$12\,rpm(normocapnia),nin~os(normocapnia), niños20,lactantes, lactantes25.</p></li><li><p>UsarETCO.</p></li><li><p>Usar ETCO2(meta(meta35$–$40\,mmHg);hiperventilacioˊnterapeˊuticasoloconsignosdehernia(ETCO); hiperventilación terapéutica solo con signos de hernia (ETCO2=30$–$35).</p></li><li><p>PEEP≤).</p></li><li><p>PEEP ≤15\,cmH_2O si hipoxia refractaria (PEEP >15 ↑ PIC).

  • Circulation:

    • Meta PAS adultos \ge110\,mmHg.</p></li><li><p>Lıˊquidoscristaloides(evitarexceso).Solucioˊnsalinahipertoˊnicanomostroˊbeneficiorutinario.</p></li><li><p>PASpediaˊtrica:mantener≥percentil.</p></li><li><p>Líquidos cristaloides (evitar exceso). Solución salina hipertónica no mostró beneficio rutinario.</p></li><li><p>PAS pediátrica: mantener ≥ percentil75(Tabla8−5).<br>(Tabla 8-5). <br>\text{Ej. 7 años: PAS \ge104 mmHg}.

  • Disability: GCS seriada + pupilas (anisocoria >1\,mmesanormal).</p><ul><li><p>GCSmotor=predictormaˊsfiable;registrarE−V−Mindividualmente.</p></li></ul></li><li><p>Exposure/Environment:buˊsquedadeotraslesiones,controlartemperatura(normotermia).</p></li></ul><h5id="1f7e9d17−7736−4d57−98c3−0fe6d8885d6d"data−toc−id="1f7e9d17−7736−4d57−98c3−0fe6d8885d6d"collapsed="false"seolevelmigrated="true">AlgoritmodeTBI(Figura8−16)</h5><ol><li><p>SospechaTCE→oxıˊgeno,SpOes anormal).</p><ul><li><p>GCS motor = predictor más fiable; registrar E-V-M individualmente.</p></li></ul></li><li><p>Exposure/Environment: búsqueda de otras lesiones, controlar temperatura (normotermia).</p></li></ul><h5 id="1f7e9d17-7736-4d57-98c3-0fe6d8885d6d" data-toc-id="1f7e9d17-7736-4d57-98c3-0fe6d8885d6d" collapsed="false" seolevelmigrated="true">Algoritmo de TBI (Figura 8-16)</h5><ol><li><p>Sospecha TCE → oxígeno, SpO_2\ge94\%,ventilacioˊnseguˊntabla.</p></li><li><p>GCS, ventilación según tabla.</p></li><li><p>GCS\le8:considerarmanejoavanzadodevıˊaaeˊrea.</p></li><li><p>SignosdeHIC→opcionesescalonadas:quitarcollarıˊnapretado,sedacioˊn(benzodiacepinastituladas),paraˊlisis(vecuronio),osmoterapia(manitol: considerar manejo avanzado de vía aérea.</p></li><li><p>Signos de HIC → opciones escalonadas: quitar collarín apretado, sedación (benzodiacepinas tituladas), parálisis (vecuronio), osmoterapia (manitol0.25$–$1\,g/kg)yligerahiperventilacioˊn.</p></li><li><p>MantenerPAS) y ligera hiperventilación.</p></li><li><p>Mantener PAS\ge110\,mmHg;cristaloides/sangresishock.</p></li><li><p>Convulsiones→benzodiacepinasIVtitulado.</p></li><li><p>Glucemiacapilar:corregirhipoglucemiainmediatamente.</p></li><li><p>TransportealcentroconTCyneurocirugıˊa.</p></li></ol><h5id="235d3dbd−f068−48a1−a863−604b2f8416ec"data−toc−id="235d3dbd−f068−48a1−a863−604b2f8416ec"collapsed="false"seolevelmigrated="true">Ventilacioˊnterapeˊutica</h5><ul><li><p>Frecuenciasalsospecharhernia:</p><ul><li><p>Adultos; cristaloides / sangre si shock.</p></li><li><p>Convulsiones → benzodiacepinas IV titulado.</p></li><li><p>Glucemia capilar: corregir hipoglucemia inmediatamente.</p></li><li><p>Transporte al centro con TC y neurocirugía.</p></li></ol><h5 id="235d3dbd-f068-48a1-a863-604b2f8416ec" data-toc-id="235d3dbd-f068-48a1-a863-604b2f8416ec" collapsed="false" seolevelmigrated="true">Ventilación terapéutica</h5><ul><li><p>Frecuencias al sospechar hernia:</p><ul><li><p>Adultos20\,rpm,nin~os, niños25,lactantes, lactantes30;ETCO; ETCO_2=30$–$35.</p></li></ul></li><li><p>SuspenderhiperventilacioˊnsisignosdeHICdesaparecen.</p></li></ul><h5id="017fd2fd−3749−4510−953c−f0fd1b0dc94e"data−toc−id="017fd2fd−3749−4510−953c−f0fd1b0dc94e"collapsed="false"seolevelmigrated="true">Indicadoresdeherniainminente</h5><ul><li><p>↓GCS≥.</p></li></ul></li><li><p>Suspender hiperventilación si signos de HIC desaparecen.</p></li></ul><h5 id="017fd2fd-3749-4510-953c-f0fd1b0dc94e" data-toc-id="017fd2fd-3749-4510-953c-f0fd1b0dc94e" collapsed="false" seolevelmigrated="true">Indicadores de hernia inminente</h5><ul><li><p>↓ GCS ≥2puntos.</p></li><li><p>Pupiladilatada/noreactiva.</p></li><li><p>Hemiparesia/Hemiplejıˊanueva.</p></li><li><p>ReflejodeCushing.</p></li></ul><h4id="877eb7d2−6a13−4b65−95c6−052bdb55db6c"data−toc−id="877eb7d2−6a13−4b65−95c6−052bdb55db6c"collapsed="false"seolevelmigrated="true">Lesionesespecıˊficas</h4><h5id="cf1bda2f−c956−42ce−b923−81e2c9a27cae"data−toc−id="cf1bda2f−c956−42ce−b923−81e2c9a27cae"collapsed="false"seolevelmigrated="true">Cuerocabelludo</h5><ul><li><p>Laceraciones:sangradomasivo➜shock.</p></li><li><p>Deglove(avulsioˊn)+hematomassimulanfracturadeprimida.</p></li></ul><h5id="e5891c08−2eac−4a6f−b2f2−37e8cc652771"data−toc−id="e5891c08−2eac−4a6f−b2f2−37e8cc652771"collapsed="false"seolevelmigrated="true">Fracturasdecraˊneo</h5><ul><li><p>Lineales:riesgohematoma;deprimidas➜aumentoPIC.</p></li><li><p>Abiertas:riesgomeningitis(roturadural,fugaLCR).</p></li><li><p>Basedecraˊneo:Battlesign,"raccooneyes",otorragia/rinorreadeLCR(12–30puntos.</p></li><li><p>Pupila dilatada/no reactiva.</p></li><li><p>Hemiparesia/Hemiplejía nueva.</p></li><li><p>Reflejo de Cushing.</p></li></ul><h4 id="877eb7d2-6a13-4b65-95c6-052bdb55db6c" data-toc-id="877eb7d2-6a13-4b65-95c6-052bdb55db6c" collapsed="false" seolevelmigrated="true">Lesiones específicas</h4><h5 id="cf1bda2f-c956-42ce-b923-81e2c9a27cae" data-toc-id="cf1bda2f-c956-42ce-b923-81e2c9a27cae" collapsed="false" seolevelmigrated="true">Cuero cabelludo</h5><ul><li><p>Laceraciones: sangrado masivo ➜ shock.</p></li><li><p>Deglove (avulsión) + hematomas simulan fractura deprimida.</p></li></ul><h5 id="e5891c08-2eac-4a6f-b2f2-37e8cc652771" data-toc-id="e5891c08-2eac-4a6f-b2f2-37e8cc652771" collapsed="false" seolevelmigrated="true">Fracturas de cráneo</h5><ul><li><p>Lineales: riesgo hematoma; deprimidas ➜ aumento PIC.</p></li><li><p>Abiertas: riesgo meningitis (rotura dural, fuga LCR).</p></li><li><p>Base de cráneo: Battle sign, "raccoon eyes", otorragia/rinorrea de LCR (12–30 %).</p></li></ul><h5 id="e3d4e3dc-4bc8-4d0f-a741-bd48908d8ada" data-toc-id="e3d4e3dc-4bc8-4d0f-a741-bd48908d8ada" collapsed="false" seolevelmigrated="true">Lesiones faciales</h5><ul><li><p>Fracturas Le Fort I (paladar), II (piramidal), III (disyunción craneofacial) → riesgo vía aérea + hemorragia.</p></li><li><p>Fractura mandibular: maloclusión, riesgo obstrucción lingual.</p></li></ul><h5 id="1874716b-319f-4b55-a803-e1e532e3bd58" data-toc-id="1874716b-319f-4b55-a803-e1e532e3bd58" collapsed="false" seolevelmigrated="true">Trauma ocular/orbital</h5><ul><li><p>Abrasión corneal ➜ parche suave/luz reducida.</p></li><li><p>Hemorragia subconjuntival: benigna; descartar lesión globo.</p></li><li><p>Hipema: asiento, escudo rígido, traslado urgente.</p></li><li><p>Ruptura de globo: no presión; escudo, antibióticos hospital.</p></li></ul><h5 id="31c37e07-b4b2-4064-9d8b-64e381622a59" data-toc-id="31c37e07-b4b2-4064-9d8b-64e381622a59" collapsed="false" seolevelmigrated="true">Lesiones laringeas y vasculares cervicales</h5><ul><li><p>Fractura laringe: disfonía, enfisema subcutáneo; intubación contraindicada → cricotiroidotomía.</p></li><li><p>Lesiones carótida/vertebral: MVC alta velocidad, "tendedero"; síntomas tipo ACV; riesgo hematoma en expansión + embolia aérea (yugular).</p></li></ul><h4 id="aed72aba-e123-4d41-800b-09cc8ff13b59" data-toc-id="aed72aba-e123-4d41-800b-09cc8ff13b59" collapsed="false" seolevelmigrated="true">Consideraciones de transporte prolongado</h4><ul><li><p>RSI se acepta en manos expertas, sobre todo en traslados aéreos.</p></li><li><p>Monitorizar continuamente: TA, FC, SpO2,ETCO, ETCO2,GCScada5–10min.</p></li><li><p>Camillaensupino;Trendelenburginversoleve(≤, GCS cada 5–10 min.</p></li><li><p>Camilla en supino; Trendelenburg inverso leve (≤30^{\circ})soˊloconcontrolPAM.</p></li><li><p>Acolchonartablasrıˊgidasparapreveniruˊlceras.</p></li><li><p>Faˊrmacoosmoˊtico(manitoloSS3) sólo con control PAM.</p></li><li><p>Acolchonar tablas rígidas para prevenir úlceras.</p></li><li><p>Fármaco osmótico (manitol o SS 3 %) sólo con signos claros de herniación y PAM adecuada.</p></li><li><p>Evitar esteroides: no mejoran resultados.</p></li></ul><h4 id="c2fe6897-e0e7-495e-8a87-8e78b29251ac" data-toc-id="c2fe6897-e0e7-495e-8a87-8e78b29251ac" collapsed="false" seolevelmigrated="true">Datos numéricos clave</h4><ul><li><p>Producción LCR500\,ml/día;volumen; volumen150\,ml.</p></li><li><p>FSCcorticalnormal.</p></li><li><p>FSC cortical normal50\,ml/100\,g/min;pos−TBIgrave; pos-TBI grave20$–$30\,ml/100\,g/min.</p></li><li><p>CollarıˊnrıˊgidoincrementaPIC.</p></li><li><p>Collarín rígido incrementa PIC+4$–$14.5\,mmHg.</p></li><li><p>VentilacioˊnestaˊndarBVM:VT.</p></li><li><p>Ventilación estándar BVM: VT350$–$500\,mlaa10\,rpmadulto.</p></li><li><p>LıˊmitesdePEEP:adulto.</p></li><li><p>Límites de PEEP:\le15\,cmH_2O.</p></li></ul><h4id="1fec5bd7−50e5−437b−988e−86a53f14b470"data−toc−id="1fec5bd7−50e5−437b−988e−86a53f14b470"collapsed="false"seolevelmigrated="true">Implicacioneseˊticasydesistema</h4><ul><li><p>Alcoholcroˊnico/intoxicacioˊnaguda:atrofiacerebral+coagulopatıˊa➜umbralbajoparasospecharTCEsevera.</p></li><li><p>Rechazodetransporte(Cuadro8−2):explicarriesgos(muerte,deˊficitpermanente),verificarcapacidaddedecisioˊn,documentar,ofrecerre−evaluacioˊn.</p></li><li><p>Inmovilizacioˊnselectiva:heridadebalacranealnorequierecollarıˊn;entraumacerradomantenerSMRperoevitandoaumentoPIC.</p></li></ul><h4id="394fd72a−97f1−4b1d−aa9b−47397952e399"data−toc−id="394fd72a−97f1−4b1d−aa9b−47397952e399"collapsed="false"seolevelmigrated="true">Recordatoriosfinalesdebuendesempen~oprehospitalario</h4><ul><li><p>Prioridades:Oxigenar,Perfundir,PreveniraumentodePIC.</p></li><li><p>Cadaintervencioˊndebesopesarbeneficiocerebralvs.riesgosisteˊmico(p.ej.,hiperventilacioˊn,lıˊquidos,collarıˊn,PEEP).</p></li><li><p>Documentartendencias(GCS,pupilas,TA,ETCO.</p></li></ul><h4 id="1fec5bd7-50e5-437b-988e-86a53f14b470" data-toc-id="1fec5bd7-50e5-437b-988e-86a53f14b470" collapsed="false" seolevelmigrated="true">Implicaciones éticas y de sistema</h4><ul><li><p>Alcohol crónico/intoxicación aguda: atrofia cerebral + coagulopatía ➜ umbral bajo para sospechar TCE severa.</p></li><li><p>Rechazo de transporte (Cuadro 8-2): explicar riesgos (muerte, déficit permanente), verificar capacidad de decisión, documentar, ofrecer re-evaluación.</p></li><li><p>Inmovilización selectiva: herida de bala craneal no requiere collarín; en trauma cerrado mantener SMR pero evitando aumento PIC.</p></li></ul><h4 id="394fd72a-97f1-4b1d-aa9b-47397952e399" data-toc-id="394fd72a-97f1-4b1d-aa9b-47397952e399" collapsed="false" seolevelmigrated="true">Recordatorios finales de buen desempeño prehospitalario</h4><ul><li><p>Prioridades: Oxigenar, Perfundir, Prevenir aumento de PIC.</p></li><li><p>Cada intervención debe sopesar beneficio cerebral vs. riesgo sistémico (p.ej., hiperventilación, líquidos, collarín, PEEP).</p></li><li><p>Documentar tendencias (GCS, pupilas, TA, ETCO_2$$) y respuesta a tratamientos.

  • Comunicación temprana y detallada con el centro receptor optimiza tiempos puerta-TC-quirófano.