Tubercolosi: appunti completi

Agente eziologico e particolarità microbiologiche

  • Complesso responsabile: Mycobacterium Tuberculosis Complex;
    • specie di maggior rilevanza: M. tuberculosis hominis (MTB).
  • Parete ricca in fosfolipidi ➜ elevata resistenza chimico-fisica.
  • Proprietà peculiari:
    • alcol-acido-resistenza (colorazione di Ziehl-Neelsen);
    • scarsa suscettibilità ai comuni antibiotici;
    • tempo di duplicazione lento;
    • capacità di eludere la fagocitosi → risposta «corpo estraneo» mediata da immunità cellulare, con assenza di granulociti.
  • Micobatteri «atipici» (non-tubercolari) ➜ minore virulenza, ma aggressivi in immunodepressi.

Epidemiologia

  • TBC = prima causa di morte per singolo agente infettivo.
  • Riduzione drastica nei Paesi occidentali; prevalenza elevata nei Paesi in via di sviluppo.
  • Dati 20162016:
    • 1 0×1091\,0 \times 10^{9} soggetti infetti;
    • incidenza 10,410{,}4 milioni/anno;
    • decessi 1,41{,}4 milioni/anno.

Storia naturale e vie di trasmissione

  • «Prima infezione tubercolare» = primo contatto ospite-bacillo.
  • «Reinfezioni» = contatti successivi (esogeni o endogeni).
  • Trasmissione prevalente (>(95%)(95\%)): via aerogena (goccioline di Flügge).
  • Impianto:
    • diretto ➜ alveolo (infezione paucibacillare);
    • indiretto ➜ anello del Waldeyer → via ematica/linfatica → polmone (infezioni più gravi).
  • Vie rare: enterogena (latte contaminato da M. bovis), placentare, cutanea.
  • Reinfezioni:
    • esogene (meno frequenti);
    • endogene (più frequenti): riattivazione di focolai latenti via sangue/linfa, continuità, contiguità (ingestione espettorato).

Patogenesi immunologica

  • Equilibrio decisivo tra:
    • carica/virulenza bacillare;
    • difese dell’ospite (immunità cellulare).
  • Alveolite iniziale ➜ macrofagi fagocitano ma non distruggono il bacillo;
    • richiamo di altri macrofagi;
    • migrazione ai linfonodi ilari (intertracheo-bronchiali, carenali, mediastinici).
  • Attivazione linfociti CD4 ➜ iper-produzione di IFN-γ ➜ danno tissutale.
  • Condizioni di squilibrio: età estrema, immunosoppressione, malnutrizione, spazi chiusi.

Classificazioni clinico-evolutive

  • Scuola tedesca (periodi):
    1. Primario; 2. Secondario; 3. Terziario.
  • Scuola napoletana (oggi in uso):
    • TBC primaria (complesso di Ranke);
    • TBC post-primaria (forme produttive vs essudative);
    • TBC cronica (tisi);
    • Stadio sistemico (disseminazione multi-organo).

Tubercolosi primaria

  • Oggi primo contatto ≈ 2020 anni; >95\% subclinica (talvolta febbricola).
  • Complesso primario di Ranke = triade:
    1. Focolaio parenchimale subpleurico (campi medi);
    2. Linfite (vaso linfatico in transito);
    3. Adenopatia satellite ilare.
  • Tipi di risposta:
    • Flogosi produttiva ➜ granuloma (tubercolo) con necrosi caseosa centrale, cellule epitelioidi, Langhans, vallo linfocitario → confinamento bacilli «murati vivi».
    • Flogosi essudativa ➜ prevale germe → essudato non riassorbito → distruzione tissutale → cavità = caverna primaria.

Evoluzione del complesso primario

  • Favorevole (produttiva):
    • riassorbimento alveolite → fibrosi + microcalcificazioni («pallino da caccia» RX).
  • Sfavorevole (essudativa):
    • focolai multipli confluenti (focolaio gigante) → possibile escavazione in bronco → caverna primaria.
  • Adenopatia:
    • fibrosi/calcificazione (fav.);
    • necrosi colliquativa ➜ massa «patata cotta» → compressione bronchi (Sindrome del lobo medio), rischio soffocamento o setticemia.
  • Complicanze immuno-mediate: epitubercolosi (pleurite essudativa, eritema nodoso).

Tubercolosi post-primaria (reinfezione)

  • Endogena (più frequente) vs esogena.
  • Due profili istopatologici:
    1. Flogosi produttiva ➜ fibrosi, noduli calcifici;
    2. Flogosi essudativa (tisiogena) ➜ necrosi, cavitazione.

Forme produttive

  • TBC miliare diffusa (acuta, subacuta, cronica):
    • polmone «a grani di miglio»; noduli ≈\approx 1–2 mm; possibilità vasculiti ➜ TBC miliare generalizzata (leptomeningite, rene, fegato, milza).
  • TBC cronica degli apici:
    • Latente (fibrosi, corticopleurite, nodulo di Puhl-Aschoff);
    • Cronica (riattivazioni, pochi noduli fibro-calcifici);
    • Evolutiva (micro-nodulare/micro-cavernosa, progressione apico-caudale).

Forme essudative (tisiogene)

  1. Infiltrato precoce di Assmann-Redeker («sottoclaveare», stagionale di primavera): nodulo caseoso (nocciola-noce) ± alone perifocale; possibile cavità ampia.
  2. Lobite precoce tisiogena (lobo superiore dx): focolai caseosi confluenti → «polmone a favo d’api/mollica di pane» + pleurite fibrinosa; guarigione con retrazione lobare.
  3. Broncopolmonite tisiogena disseminata: alveolite caseosa con multiple caverne.
  4. Polmonite caseosa: trasformazione lobare massiva, caverna lobare, prognosi storicamente infausta.

Tubercolosi cronica

  • Alternanza fasi di quiescenza/riaccensione.
  • Vie di diffusione: linfatica (peribronchite), ematogena (TBC miliare cronica), broncogena (svuotamento caseoso), confluenza di focolai.
  • Forme polmonari: a) Circostritte (apicali + corticopleuriti); b) Diffuse:
    1. Ulcero-caseose (più aggressive, ampie cavità);
    2. Fibro-ulcerose (cavità + fibrosi, versamento pleuro-pericardico emorragico);
    3. Fibrose (esito cicatriziale; rischio fibrotorace, cuore polmonare cronico).

Caverna tubercolare

  • Considerata «seconda malattia» per:
    • diffusione broncogena;
    • rischio superinfezioni e complicanze vascolari.
  • Tipologia temporale:
    1. Primaria (rara): focolaio primario gigante.
    2. Secondaria: da infiltrato sottoclaveare.
    3. Terziaria: costante nelle forme ulcero-caseose croniche.
  • Caratteri macroscopici:
    • Forma: da irregolare → ovalare con l’età;
    • Dimensioni: da segmentaria a lobare;
    • Numero/Sede: spesso multiple infraclaveari nelle essudative;
    • Pareti: recenti anfrattuose + caseum; inveterate lisce, fibrotiche, calcifiche.
  • Contenuto: caseum ± sovrainfezioni; ipossia ➜ neoangiogenesi; aneurismi di Rasmussen → emottisi massiva.
  • Rapporto con bronchi: chiusa, aperta, insufflata.

Tubercoloma

  • Blocco di caseum incapsulato (caverna bloccata o confluenza caverne) → nodulo periferico stabilizzato, singolo, ≤\leq 3–4 cm.
  • Diagnosi differenziale: neoplasia periferica (adenocarcinoma); criterio = stazionarietà RX.

Manifestazioni extra-polmonari

Osteoarticolari

  • Morbo di Pott (spondilite): bacillo via sangue ➜ disco intervertebrale (T6–T12, L) ➜ necrosi caseosa, crollo vertebrale, gibbo.
  • Osteo-artrite: carie ossea, «sequestro con sarcofago», granulini rizoidèi (caseum+fibrina) nelle cavità articolari.

Meningite tubercolare (leptomeningite)

  • Liquor limpido + reticolo di fibrina (rete di Mya).
  • Localizzazione basale ➜ aracnoidite adesiva: deficit nervi cranici (anosmia, emianopsie, diplopia, disfagia), diabete insipido, idrocefalo cronico.
  • Endoarteriti perforanti ➜ rammollimenti ischemici.

Rene

  • Via ematogena ➜ TBC miliare corticale bilaterale.
  • Via ascendente (reflusso vescico-ureterale) monolaterale ➜ necrosi calico-pielica → papille → «rene a mastice» (grinzo) + ureterite stenosante; indicazione a nefrectomia.

Genitale

  • Uomo: epididimite nodulare, prostatite, ulcere peniene dolenti.
  • Donna: salpingite nodosa, endometrite granulomatosa (diagnosi su curettage).

Gastrointestinale

  • Primaria (oggi rara): M. bovis da latte non pastorizzato.
  • Gastrite granulomatosa: ingestione di espettorato.
  • Ileo terminale: ulcere circolari + stenosi («substenosi a salsicciotto») → DD con Morbo di Crohn (assenza caseum), ileotifo (ulcere lineari), piastrone appendicolare.
  • Forma iperplastica (tubercoloma cecale) → massa FID → DD con flemmone/ tumour appendicolare, mucocele, carcinoide.

Laringe

  • Ulcerazioni corde vocali ➜ disfonia precoce.

Versamenti sierosi

  • Pleurite/emotorace emorragico: diagnosi differenziale «3 T» (Trauma, Tubercolosi, Tumori).
  • Possibili pleuro-pericarditi adesive.

Linfonodi e tuberculidi

  • Linfoadenite caseosa superficiale ➜ fistole cutanee («scrofola»).
  • Linfonodi mediastinici ➜ mediastinite adesiva.
  • Tuberculidi cutanee: granulomi dermici (lupus tubercolare) ↔ DD con eritema a farfalla SLE.

Tubercolosi & AIDS

  • Micobatteri atipici opportunisti (es. M. avium, M. smegmatis).
  • Co-infezione HIV↑ ➜ TBC↑ (Africa: correlazione epidemiologica; es. differenza Costa d’Avorio vs Kenya/Zimbabwe).
  • Nei soggetti HIV+: maggiore coinvolgimento linfonodale, disseminazione ematogena, SNC (linfomi), shock settico, insufficienza respiratoria.