Psychotherapy Integrative: Therapist Supervision
El Proceso de Supervisión
Componentes de la Psicoterapia
Paciente: El individuo que recibe terapia.
Terapeuta: El profesional que proporciona terapia.
Teoría y Técnica: Los enfoques y métodos utilizados en la terapia.
Supervisión: Orientación y apoyo para el terapeuta.
Contexto: Las circunstancias que rodean la terapia.
Entorno Seguro y Relación Terapéutica: Un ambiente seguro y de confianza para la terapia.
Elementos de la Supervisión
Clarificar la Relación Terapéutica: Definir los roles y los límites.
Objetivos de la Supervisión: Establecer metas para el desarrollo del terapeuta.
Proceso de Apoyo y Evaluación: Proporcionar retroalimentación y aliento.
Desarrollo de Planes de Tratamiento: Crear estrategias para el cuidado del paciente.
Aumentar la Atención Individualizada: Adaptar la terapia a las necesidades del paciente.
Introducción y Objetivos
La supervisión es un proceso donde un terapeuta experimentado ayuda en el desarrollo profesional de otro terapeuta o estudiante. Involucra:- Elementos educativos y clínicos.
Límites definidos.
Objetivos específicos.
Supervisión como Relación Profesional
Las características de la supervisión dependen del contexto.
Diferentes contextos:
- Académico: Supervisión requerida en programas de formación, relaciones jerárquicas, potencial interferencia de la evaluación.
Iniciado por el Terapeuta: Búsqueda de ayuda debido a la falta de experiencia o formación específica en los problemas que presenta un paciente.
Supervisión entre Pares: Colaboración entre colegas para discutir desafíos y dificultades.
En todos los contextos, los supervisores necesitan competencias específicas.
Competencias de un Supervisor (Olds & Hawkins, 2014)
Ética y Práctica Profesional
Conocimiento de la Profesión
Conocimiento de Conceptos Relacionados con la Diversidad
Práctica de Razonamiento Reflexivo
Alianza con el Supervisado
Estructuración de la Supervisión
Teoría e Investigación en Supervisión
Procesos de Aprendizaje
Procesos de Evaluación
Los supervisores deben implementar competencias de diversidad para establecer relaciones respetuosas y facilitar que los supervisados implementen sus competencias de diversidad.
Los supervisores deben reconocer el valor y la relevancia de las competencias de diversidad en la formación, y los efectos de los sesgos, prejuicios y estereotipos.
Los supervisores deben ser conscientes de las prácticas de diversidad en la supervisión y la formación (APA, 2014).
Los aspectos culturales y de diversidad juegan un papel clave en la supervisión, impactando la comunicación y la comprensión.
La conciencia de los procesos de socialización ayuda a la comprensión y aceptación mutua.
Competencias de los Profesionales
Competencias genéricas de la profesión.
Competencias específicas para la supervisión.
Áreas de aplicación.
Paralelismos Entre la Supervisión y los Procesos Terapéuticos
La supervisión puede ser similar a la terapia, pero centrada en tareas profesionales.
Diferencias entre Supervisión y Terapia:- Los objetivos de la supervisión se centran en tareas profesionales, la terapia tiene objetivos más amplios.
La supervisión considera el progreso tanto del supervisado como del paciente.
Los supervisados a menudo son evaluados, lo que puede afectar la relación.
Los supervisados pueden resistirse a explorar aspectos personales, prefiriendo centrarse en los pacientes.
Scharff (2014) señala diferencias clave en el psicoanálisis:- La terapia se centra en los conflictos internos del paciente, sin límite de tiempo ni objetivos fijos.
La supervisión tiene objetivos específicos, componentes educativos y se centra en los conflictos del paciente, no en los del supervisado.
Importancia de la Supervisión para los Terapeutas
La supervisión es vital a lo largo de la carrera de un terapeuta, no solo para estudiantes o novatos.
El Sistema Nacional de Salud del Reino Unido sugiere una hora de supervisión por cada 20 horas de trabajo con pacientes.
Los supervisados con mayor complejidad cognitiva y autoconciencia desarrollan habilidades clínicas más rápido (Geller, Farber & Schaffer, 2010; Haarhoff, 2006; Neufeldt, Karno & Nelson, 1996, Inman et al. 2014).
Los supervisados influyen en los resultados de la supervisión al ser receptivos al modelado e internalizar roles (Geller et al., 2010; Nye, 2003 en Inman et al. 2014).
Los supervisores no siempre se centran en fomentar cualidades que mejoren la supervisión, a pesar de que los estudios enfatizan su importancia (motivación, autoconciencia, madurez, aceptación de la retroalimentación).
Clarificar la Relación
Establecer una relación es el primer paso en la supervisión.
Alianza de Trabajo de Supervisión (SWA) (Bordin, 1983): Un acuerdo colaborativo entre el supervisor y el supervisado que establece objetivos y procesos de aprendizaje.
El entorno de supervisión define reglas, como la frecuencia, las tareas, la estructura de la sesión y las etapas del proceso.
Criterios claros para la evaluación en los programas de formación reducen la incertidumbre.
Los objetivos deben establecerse en colaboración.
Los supervisores deben abordar la brecha entre la competencia inicial del terapeuta y el nivel deseado.
Los supervisores utilizan la escucha, la aceptación y la honestidad para asegurar que los comentarios no sean autoritarios.
La SWA puede verse influenciada por la orientación del terapeuta o el estilo terapéutico deseado.
Las discrepancias entre el terapeuta y el supervisor pueden fomentar la reflexión y el desarrollo de un estilo terapéutico personal.
Recomendaciones para Establecer SWA (Milbe & Reiser, 2017)
Aclarar un acuerdo de aprendizaje de forma colaborativa.
Involucrar al supervisado en el desarrollo de tareas y actividades personalizadas.
Construir un vínculo colaborativo.
Proporcionar un modelo a seguir.
Considerar la relación de supervisión dentro de un contexto cultural y organizativo más amplio.
La amabilidad, la confianza, el altruismo o la modestia pueden influir negativamente en el éxito de la terapia.
Las perspectivas humanistas enfatizan la relación, mientras que los enfoques cognitivo-conductuales son más estructurados.
La TCC se constituye de acuerdo en las tareas.
Recomendaciones para la primera sesión: preguntar sobre experiencias previas del supervisado.
Objetivos de la Supervisión
"La supervisión clínica es donde se modela el razonamiento sobre los procesos clínicos, la toma de decisiones éticas, la aplicación de conocimientos y habilidades, y los valores de nuestra profesión (Barnett, 2014, p. 1023)".
Los objetivos incluyen:- Mejorar las competencias y habilidades del supervisado.
Mejorar el razonamiento clínico.
Monitorear y mejorar la calidad de la atención.
Los modelos integrativos también tienen como objetivo:- Cultivar el respeto por la investigación.
Evaluar factores transdiagnósticos.
Implementar tratamientos integrativos.
Promover y monitorear la relación terapéutica.
Manejar la tensión emocional del terapeuta.
La supervisión promueve la responsabilidad profesional, los valores éticos y la identidad profesional.
La supervisión equipa al supervisado con habilidades, conocimientos y estrategias de aprendizaje, permitiéndole convertirse en su propio supervisor.
Proceso de Apoyo y Evaluación
La supervisión proporciona un espacio para liberar emociones del estrés relacionado con la terapia.
En las etapas iniciales, los terapeutas pueden expresar sentimientos sobre la terapia, los pacientes y la profesión.
Este autodescubrimiento contextualiza las sesiones futuras.
Las habilidades personalizadas de consultoría pueden ser útiles para los supervisores.
Una queja común es "No me estás guiando lo suficiente".
Las respuestas enfatizan que no hay respuestas correctas o incorrectas y que es importante desarrollar criterios personales.
Los juicios de valor sobre lo que está bien o mal deben evitarse porque hay muchos factores en juego. Lo que es perjudicial para el paciente es el único factor que realmente juega un papel.
Los supervisados pueden necesitar franqueza por parte del supervisor.
Los terapeutas ganan confianza y reducen la necesidad de evaluaciones del supervisor.
Modalidades de Apoyo Adicional
La supervisión grupal o entre pares puede proporcionar apoyo y retroalimentación directa.
Al principio de la supervisión, evaluar:- Motivaciones para la psicoterapia.
Situación socioeconómica.
Experiencia clínica y formativa.
Entorno socio-ocupacional y factores organizativos.
Fortalezas y debilidades auto-percibidas.
Concepción de la psicología, orientación teórica, técnicas de intervención.
Habilidades básicas.
Cada supervisor puede tener su propia agenda de evaluación estructurada o no estructurada, siempre respetando los límites personales del supervisado. Y esto, en los programas educativos, puede no ser posible.
Desarrollo de Planes de Tratamiento
Desarrollar planes de tratamiento es un área desafiante para los terapeutas.
Elementos clave:- Formular hipótesis explicativas sobre las dificultades emocionales del paciente, basadas en el modelo teórico utilizado.
Utilizar los mejores modelos de tratamiento con la información disponible.
Conocimiento de los modelos de tratamiento y adaptación al paciente.
Conocimiento de técnicas y orden de aplicación.
Relacionar la intervención con las dificultades de la relación terapéutica.
Involucrar al paciente en el diseño, la crítica, el seguimiento y la implementación.
Involucrar a personas del entorno.
Los supervisores deben fomentar la conexión de la conciencia general del tratamiento, la visión global, con la atención a las propuestas del paciente y sus deseos.
Por ejemplo, un supervisor puede hacer preguntas como:- "¿Cómo te hace sentir esto?"
"¿Qué te gustaría decir si no fueras el paciente?"
"¿Cómo es el lenguaje cuando actúa así?"
Estas preguntas pueden generar incertidumbre en los terapeutas novatos.
Los supervisores deben equilibrar:- Un modelo educativo, que proporcione respuestas concretas y opiniones honestas.
Un modelo reflexivo, que anime al terapeuta a encontrar sus propias respuestas.
Credibilidad del Tratamiento
La percepción del paciente sobre la credibilidad del tratamiento impacta su participación, adherencia y éxito (". La credibilidad del tratamiento percibida por el paciente representa en un continuo entre positivo y negativo, las creencias sobre la lógica, el ajuste y la eficacia del tratamiento" (Devilly y Borkovec, 2000, Constantino et al.).)
Evaluar la percepción de credibilidad y las expectativas del paciente.
Distinguir si la baja expectativa se debe a:- Falta de confianza en el tratamiento.
Baja autoestima (el paciente no se sentirá capaz de completar el tratamiento).
Baja percepción del control personal.
La credibilidad percibida puede estar mediada por la confianza en el terapeuta.
Evaluar cómo varía la percepción con las sesiones iniciales, los logros objetivos o la intervención estancada.
Mejorar las Expectativas del Tratamiento
Dar explicaciones racionales, pero también obtener experiencias emocionales a corto plazo.
Evaluar las creencias del terapeuta y las expectativas de eficacia del tratamiento (tanto para el paciente como para el tratamiento).
Medidas para mejorar la credibilidad (Devilly & Borkovec, 2000, Constantino et al.):- Sistematizar las evaluaciones de credibilidad al principio y durante el tratamiento.
Discutir con el paciente lo que le resulta útil o no en el plan de tratamiento.
Evaluar la credibilidad en el terapeuta.
Ser consciente de cualquier dato del paciente que aumente o disminuya la credibilidad en el plan.
Hablar de forma lógica y atractiva para el paciente.
Prestar atención si el paciente está produciendo respuestas negativas. En ese caso, cambiar el tratamiento si es necesario.
Promover la credibilidad del paciente durante las fases del tratamiento.
Promover mejoras tempranas en el paciente para aumentar la credibilidad.
Comprobar la postura, el contacto visual y cómo se presenta el terapeuta para aumentar la credibilidad.
Para el paciente, estas explicaciones pueden ser la clave del problema, especialmente si hubo problemas en el pasado y los pacientes están desmoralizados debido a fracasos anteriores.
Aumentar la Atención Individualizada
A medida que avanza la terapia, los roles pueden ajustarse manteniendo a la vista los objetivos iniciales.
Las auto-revelaciones pueden ser apropiadas (con precaución).
Compartir anécdotas, comportarse con naturalidad y mostrar un yo genuino.
Los supervisores pueden compartir experiencias con pacientes u otros supervisados.
Compartir el interés por la psicología entre el terapeuta y el supervisor para aumentar el vínculo.
Reevaluar los objetivos de la supervisión, utilizar ejercicios específicos, encontrar áreas de mejora y promover la reflexión.
La supervisión a menudo incluye dudas profesionales/problemas de formación.
Responsabilidad Terapéutica Compartida
Responsabilidad compartida con el terapeuta (sobre sus pacientes).
La experiencia es más fluida cuando el supervisor recuerda los casos.
Técnicas para lograr esto:- Juego de roles con el terapeuta como los pacientes y el supervisor haciendo preguntas.
Solicitar informes al terapeuta sobre cada paciente.
Mostrar grabaciones de audio/vídeo al supervisor.