Notas de Historia Clínica Pediátrica

Construir un instrumento para recabar los datos más relevantes de la enfermedad del paciente pediátrico.
Con HCL Pediátrica, establecer diagnósticos acertados en: Etario, Inmunológico, Nutricional, Socioeconómico y Patológico.
Instaurar una intervención terapéutica adecuada y restablecer la salud.

En menores de 2 años o no colaboradores, la información proviene principalmente de padres/tutores.
El adulto suele facilitar el interrogatorio; el paciente puede no comunicar sus síntomas; adaptar el lenguaje, usar preguntas indirectas y observar signos no verbales.
En adolescentes, el paciente puede responder por sí mismo; en lactantes/preescolares, participación mínima; la responsabilidad recae en cuidadores.
Evaluar entorno familiar, dinámica de apoyo, condiciones del hogar y posibles factores de riesgo psicosocial.

Motivo de visita expresado en lenguaje del paciente o acompañante.
Historia de la Enfermedad Actual:
- Inicio y duración.
- Evolución en orden secuencial y cronológico.
- Orden de importancia de los eventos.
- Diferenciar enfermedad actual de la previa.

Cabeza: trauma, masas, alopecia, ectoparásitos, otros.
Ojos: uso de lentes, diplopía, fotofobia, escotomas, fosfenos, epífora, secreción, hiperemia, prurito, dolor, cataratas, sensación de cuerpo extraño, otros.
Oídos: otalgia, otorrea, hipoacusia, tinitus, vértigo, acúfenos, otitis, trauma, cuerpo extraño, otros.
Nariz: epistaxis, rinorrea, anosmia, obstrucción nasal, prurito, trauma, otros.
Boca y Orofaringe: caries, frenillos, mucosa, hiperemia, pus, gingivorragia, gingivitis, amigdalitis, otros.
Cuello: asimetría, masas, rigidez, dolor, ingurgitación yugular, bocio, otros.
Respiratorio: tos, expectoración, dificultad respiratoria, dolor torácico, hemoptisis, sibilancia, otros.
Cardiovascular: dificultad respiratoria, palpitaciones, soplo, cianosis, hipertensión arterial, edema, lipotimia, otros.
Gastrointestinal: hiporexia, anorexia, polifagia, reﬂujo gastroesofágico, dolor abdominal, náuseas, vómitos, hematemesis, melena, masas, visceromegalia, ictericia, diarrea, otros.
Genitourinario: poliuria, oliguria, anuria, incontinencia urinaria, disuria, hematuria, córcula, piuria, secreción vaginal, cálculos, dismenorrea, amenorrea, masas, otros.

Prenatales: datos maternos, embarazo, controles, enfermedades o infecciones, exámenes (tipo y rh, RPR, VIH, toxoide).
Anteriores natales: lugar y fecha de nacimiento, edad gestacional, duración del parto, presentación, eutócico/distócico, medicamentos durante el parto, atendiente, Apgar, reanimación, antropometría.
Neonatales: ingreso hospitalario, cianosis, dificultad respiratoria, palidez, ictericia, hemorragia, vómitos, fiebre, trauma, cirugías, otras.
Nutricionales: apego precoz, lactancia (exclusive o mixta), inicio de lactancia artificial, fórmula, number de biberones/día, inicio de alimentación complementaria y tipo de alimentos.
Desarrollo: hitos (motricidad gruesa/fina, lenguaje, cognitivo).
Esquema de vacunación: completo, incompleto y fechas.
Antecedentes ginecológicos en mujeres (menarquia, fechas, ciclo, dismenorrea, etc.).

Enfermedades previas, antecedentes traumáticos/quirúrgicos, antecedentes hospitalarios (lugar, fecha, institución, días, diagnóstico, tratamiento, alta).
Antecedentes alérgicos.
Enfermedades de transmisión horizontal y vertical; antecedentes epidemiológicos (infecciosas); muertes y causas; hábitos tóxicos de los padres.

Apariencia general: capacidad de respuesta, tono, interacción, estado neurológico subjected al SNC.
Trabajo respiratorio: frecuencia y esfuerzo; signos de distress respiratorio; sonidos anómalos; postura; signos tempranos de shock.
Circulación cutánea: perfusión y color; palidez, cianosis, cutis marmorata; consolabilidad.
Expresión de signos vitales: FC, FR, SpO2.
Exploración regional: hemodinámica y respiratoria (coloración, perfusión, pulsos, auscultación cardíaca, ruidos respiratorios, percutión).

Observación de ruidos a distancia, movimientos torácicos y posición del paciente.
Ruidos patológicos: ronquidos, estridores, sibilancias; signos de distrés: tiraje, aleteo nasal, tripod, voz apagada.
Signos de esfuerzo: tiraje intercostal, aleteo nasal, taquipnea/bradipnea.

Registros de peso y talla; perímetro craneal; IMC.
Fórmulas útiles:
- Peso y talla para la edad con percentiles OMS.
- Velocidad de crecimiento, comparación con percentiles de referencia: $P<em>{5}, P</em>{50}, P_{95}$ .
Fórmula de IMC:
- IMC = rac{peso}{( ext{talla})^{2}} ext{, unidades: kg/m}^2.
Perímetro craneal: referencia por edad (especialmente en niñas) con percentiles desde nacimiento hasta 5 años.

En pediatría, la historia clínica integra: datos del paciente, antecedentes, desarrollo, vacunas, y antecedentes familiares.
La información puede provenir de cuidadores o del propio paciente según edad; la exploración debe ser adaptada a neurodesarrollo y capacidad de comunicación.

Fuente de información: adulto que describe síntomas vs. cuidadores y observación indirecta en el niño.
Enfoque: desarrollo y entorno psicosocial son componentes centrales.
Examen físico incluye crecimiento y desarrollo como elementos diagnósticos primarios.

El enfoque debe ser claro, objetivo y conciso, con énfasis en datos críticos que orienten diagnóstico, plan y recursos de intervención.