HUA

Hemorragia Uterina Anormal

El sangrado normal es de los 12-51 años, que el ciclo dure 21-35 días y que la variación sea sólo de 7-9, que dure 5 +/-2 días, lo normal son 3-4 toallas o tampones y el volumen 80cc; o que no interfiera con las actividades diarias

Hemorragia anormal

Etiología

Estructurales

Pólipo: crecimiento endometrial de Glándulas + estroma + vasos sanguíneos + tejido fibroso (similar a un tumor pero en su mayoría benigno)

  • Causa multifactorial:
    • Genéticos (cromosoma 6 y 12)
    • Iatrogénicos: uso de estrógenos, tamoxifeno
    • Endocrinos: hiperestrogenismo: SOP, obesidad
  • Más frecuentes 30-50 años, obesidad, tamoxifeno, estrógenos exógenos
  • Mujeres con HUA: 10-30% tienen pólipo
  • Si mide <15 mm es probable que involucione solo
  • Diagnóstico: histeroscopia; en eco doppler se ve vaso nutricio

Adenomiosis

El endometrio se mete en el miometrio.

  • El miometrio se vuelve hipertrófico
  • La invasión del trofoblasto dada en el embarazo lo predispone
  • Aumento de estrógenos locales y activación de la aromatasa P450: hiperperistalsis y aumento de la presión intrauterina. Círculo vicioso; se forman unas grietas en el endometrio y se invagina
  • Puede ser local o difusa
  • Es más común en >40 años
  • ⅓ asintomáticas
  • ⅓ asociada a: miomas, endometriosis, pólipos, hiperplasia.
  • Dependiente de estrógenos

Síntomas

Diagnóstico: ecografía TV mediante los criterios musa

  • Rodeada de endometrio hiperplásico e hipertrófico

Criterios de musa

  • Resonancia magnética
  • Histeroscopia

Tratamiento

  • Hormonal con progesterona
    • Si el útero es muy pequeño lo puede expulsar
    • La supresión del gen tiene muchos efectos secundarios
  • Útero pequeño: mínimamente invasiva

Miomatosis: leiomiomas

  • Principal causa de histerectomía
  • Tumor benigno más común
  • Sólo el 30% hacen síntomas
  • FR: afroamericanas, menarca temprana, familiares, obesidad, carnes rojas
    • Mutaciones genéticas identificadas: mutación somática MED12, reordenamiento HMGA2
  • Miomas: más receptores de E y P
  • No se afectan por anticonceptivos
  • Embarazo:

Síntomas:

  • Hacia cavidad endometrial: sangrado y fertilidad
  • Hacia afuera/serosa: síntomas compresivos
    • Orina si es hacia adelante
    • Si es hacia atrás compresión rectal
  • Infertilidad
  • Fondo de saco: dispareunia, dismenorrea

Diagnóstico: ecografía

  • Si es un útero muy grande, resonancia

Tratamiento: sólo si es sintomático

  • El anticonceptivo reduce el sangrado pero sólo mientras lo esté tomando
  • El análogo de GnRH facilita la cirugía
  • Modelador de receptores de progesterona. No es bueno prequirúrgico porque vuelve en mioma “baboso” y pierde el plano de disección; es buena opción cuando no se planea Qx pero se deben vigilar transaminasas

Opciones quirúrgicas

  • Miomectomía: se saca sólo el mioma
  • Histeroscopia: sólo los FIGO 0, 1 y 2
  • Laparoscopia: en miomas muy grandes
  • Embolización de arterias uterinas
  • Histerectomía

Clasificación FIGO

**

  • Histeroscopia: sólo los FIGO 0, 1 y 2
  • 0: sólo endometrio
  • 1: 50% en endometrio
  • 2: 50% en miometrio
  • 3: puede causar sangrado porque también aumenta superficie endometrial. Para verlo requiere liquido a presión o guiarse por eco
  • 4: no genera sangrado ni presión porque está dentro del miometrio
  • 5: 50% adentro pero llega a serosa
  • 6: 50% por fuera de la serosa
  • 7: afuera totalmente
  • 2-5: está en miometrio pero con porcentaje tanto en endometrio como en serosa
  • Un mioma está vascularizado alrededor

Malignidad ginecológica: cérvix, endometrio u ovario (también se incluye mama pero no para la HUA)

Cáncer de endometrio

  • Tanto lesiones premalignas como la hiperplasia endometrial con atipia y la neoplasia intraepitelial endometrial pueden generar sangrado
  • Hiperplasia sin atipias → responde bien a las progestinas por lo que no se considera maligna
  • Factores de riesgo: obesidad, menarca temprana, menopausia tardía, nuliparidad, SOP, estrógenos exógenos
  • Más frecuente en la postmenopausia.

Diagnóstico: inicial clínica y eco

  • En toda postmenopáusica que sangra hago histeroscopia y biopsia

Histeroscopia

  • >40 años con hemorragia
  • <40 años hemorragia con FR (obesidad…)
  • Hemorragia refractaria al manejo
  • Células atípicas en citología
  • Paciente jovén con endometrio grande no sólo en fase premenstrual

Tratamiento

  • Malignidad confirmada: histerectomía
  • Algunos casos de premaligna: tratamiento con progestágenos y seguimiento por biopsia

No estructurales

Coagulopatía

Disfunción ovulatoria

  • Síndrome de ovario poliquístico
  • Hipotiroidismo
  • Hiperprolactinemia
  • Estrés
  • Obesidad
  • Anorexia
  • Pérdida de peso
  • Ejercicio aeróbico extremo
  • Extremos de la edad reproductiva

Endometrio

  • Alteración microbiota endometrial
  • Trastorno endometrial primario que interfiere con los mecanismos moleculares de hemostasia
  • Endometriosis
  • Endometritis

Iatrogénico

  • Dispositivos intrauterinos
  • Medicamentos: hormonales o no hormonales, esteroides, quimioterapia
  • Productos naturistas

No clasificado

Istmocele: cuando se realiza una cesárea, ese tejido no vuelve a ser músculo liso y queda un “huequito” en donde se mete parte del endometrio cuando menstrua, esto genera un sangrado a los +/- 15 días de la menstruación

Malformaciones AV: endometrio más vascularizado

Diagnóstico

Interrogatorio: características del sangrado, tiempo de evolución, síntomas asociados (hipotiroidismo, anemia), uso de medicamentos

  • Siempre descartar embarazo

Examen físico: peso, talla, hirsutismo, acné, signos de resistencia a la insulina

Diagnóstico: según clínica y sospecha diagnóstica

  • Ecografía TV
  • Histerosonografía (lesiones endometriales)
  • RNM (adenomiosis, miomatosis)
  • Histeroscopia (biopsia): gold standard para evaluación endometrial

Tratamiento: según la causa

  1. Verificar que esté hemodinámicamente estable
  2. Confirmar que sea sangrado del tracto genital
  3. Evaluar que no sea de vulva cérvix o vagina
  4. Evaluar:
  • Trauma genital
  • Cuerpos extraños
  • Infecciones
  • Liquen escleroso (prurito y sangrado)

Paciente inestable

  • Monitoreo de signos vitales permanente.
  • LEV
  • Hb < 7: transfusión
  • Ácido tranexámico: contraindicado en CID, precaución en antecedente de enf tromboembólica, enf renal
  • E + P (30 mcg de EE + progestágeno): Contraindicado en enf tromboembólica
    • 1 comp/8 horas, 3 días 1 comp/12 horas, 3 días 1 comp/día, 3 días

Procedimientos

  • Taponamiento uterino con balón de Bakri, sonda Foley o gasas
  • Curetaje ginecológico
  • Embolización de arterias uterinas
  • Raramente histerectomía

Paciente estable

  • E + P (30 mcg de EE + progestágeno)
    • 1 /dia por 21 días o por 24 días
  • GESTÁGENOS EN 2ª FASE DEL CICLO:
    • 1. Progesterona micronizada 200 mg 1 comprimido / día vía oral o vaginal del día 16 al 25 del ciclo
    • 2. Acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg / 24 horas vía oral, del día 16 al 25 del ciclo
  • AINES: Naproxeno 250-500 mg / 6-8 horas vía oral durante 3-5 días
  • Considerar hierro oral
  • Siempre estudiar la causa