Bệnh Học Đái Tháo Đường

Bệnh Học Đái Tháo Đường

Mục tiêu

1. Phân biệt đái tháo đường típ 1 và típ 2, nêu các cận lâm sàng quan trọng để đánh giá hai nhóm bệnh.
2. Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường.
3. Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ.
4. Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường.

Thuật Ngữ

• Đái tháo đường (Diabetes mellitus):
  • Nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp: διαβήτης (diabḗtēs): dia- ống thông/siphon/thoát nước, bḗtēs đi qua mel (“ngọt”) +-ītus (vật ấy).

Lịch sử

• Apollonius của Memphis (thế kỷ thứ 3 TCN, khoảng năm 250 TCN):
  • Sử dụng từ “Diabetes” (ống thông, siphon) để chỉ bệnh mà người mắc sẽ bài tiết một lượng nước lớn hơn lượng họ đưa vào cơ thể.

Định Nghĩa

• Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa do tăng đường huyết.
  • Nguyên nhân:
    • Khiếm khuyết tiết insulin.
    • Giảm tác động của insulin.
  • Hậu quả:
    • Rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid.
    • Biến chứng ở các cơ quan, đặc biệt là tim, mạch máu, mắt, thận, thần kinh.

Dịch Tễ Học

• Số lượng người mắc đái tháo đường (ước tính):
  • 2000: 151 triệu người
  • 2003: 194 triệu người
  • 2007: 246 triệu người
  • 2010: 285 triệu người
  • 2011: 366 triệu người
  • 2013: 382 triệu người
  • 2015: 415 triệu người
  • 2017: 425 triệu người
  • 2019: 463 triệu người
  • 2021: 537 triệu người
• Dự đoán số người mắc:
  • 2025: 629 triệu người
  • 2045: 700 triệu người
  • Nguồn: Magliano, D., & Boyko, E. J. (2021). IDF diabetes atlas, p.7

Định Nghĩa & Cơ Chế

• Tăng đường huyết mạn tính do:
  • Giảm bài tiết insulin và/hoặc giảm tác động của insulin.

Đái Tháo Đường Típ 1

• Khoảng 20% bệnh nhân đái tháo đường típ 1 có tiền sử gia đình mắc đái tháo đường típ 1.
• Kháng thể kháng tế bào đảo tụy (+):
  • ICA: 80% trên bệnh nhân đái tháo đường típ 1.
  • GADA và IA-2A: >90%.
  • IAA: Phụ thuộc tuổi, tỷ lệ thay đổi từ 20-90%.
  • Anti-ZnT8: 70% (kháng thể vận chuyển kẽm đặc hiệu qua màng tế bào).
• GADA và IA-2-Ab (+) ở người khỏe mạnh có nguy cơ bệnh đái tháo đường típ 1 trong 5 năm khoảng 20%.
• Cơ chế chủ yếu do bệnh tự miễn, tế bào beta chết theo chương trình, dẫn đến giảm sản xuất insulin.
• Đường huyết tăng khi 80% tế bào beta bị phá hủy.
• Có thể khởi phát đột ngột.
• 1/3 nhập viện lần đầu vì toan ceton.
• LADA: Đái tháo đường khởi phát muộn ở người trưởng thành.

Xét nghiệm

Ví dụ lâm sàng

• Bệnh nhân nữ 49 tuổi, tiền sử u tuyến yên, bệnh Graves đã điều trị hủy giáp, đến khám vì tê ngón giữa bàn tay phải, khát nước nhiều, tiểu đêm.
• Không có tiểu máu, tiểu buốt hay triệu chứng thần kinh khác.
• BMI 21.7, không có tiền sử gia đình mắc đái tháo đường, tuân thủ thuốc thay thế hormone giáp.
• Kết quả cận lâm sàng:
  • Glucose máu ngẫu nhiên: $249 mg/dL$
  • HbA1c: $11.5$
  • Glucose lúc đói: $248 mg/dL$
  • 1+ keton niệu, Acetest âm tính.
  • Chức năng thận bình thường.
  • TSH: $25.67 mIU/mL$
  • Free T3: $2.42 pg/mL$, Free T4: $1.7 ng/dL$
  • Islet cell antibodies và GAD antibodies dương tính.

Định Nghĩa & Cơ Chế (Tiếp)

• Tăng đường huyết mạn tính do tăng đề kháng insulin và/hoặc giảm bài tiết insulin.

Đái Tháo Đường Típ 2

• Diễn tiến bệnh:
  • Ban đầu: Đề kháng insulin tăng.
  • Sau đó: Tế bào Beta (TB B) giảm bài tiết insulin.

So sánh triệu chứng

Đái Tháo Đường Thai Kỳ

• Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose khởi phát được xác định lần đầu từ khi mang thai.
• Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng.
• Hậu quả xấu cho cả mẹ và con:
  • Tiền sản giật, sẩy thai, thai lưu.
  • Nếu không được chẩn đoán và điều trị có thể gây ra ngạt sơ sinh, tử vong chu sinh, thai to.
  • Trẻ có nguy cơ hạ glucose máu, calci máu sau sinh, khi lớn có thể béo phì, ĐTĐ type 2.
• Nguy cơ mắc ĐTĐ 2 của mẹ trong 10 năm ~50%.
• Cơ chế bệnh sinh:
  • Đề kháng insulin tăng dần do tăng các hormone.
  • Nhẹ ở đầu thai kỳ, tăng nửa sau thai kỳ đến trước sanh, giảm nhanh sau sanh.

Chẩn đoán

Ví dụ lâm sàng

• Bệnh nhân: Nữ, 28 tuổi, mang thai 26 tuần, khám thai định kỳ.
• Bệnh sử:
  • Không có tiền sử đái tháo đường.
  • Thai kỳ trước bình thường.
  • Gần đây có cảm giác khát nước nhiều hơn.
• Tiền căn:
  • Gia đình không ai bị đái tháo đường.
  • Không có tiền căn tăng huyết áp hay rối loạn chuyển hóa.
• Khám lâm sàng:
  • BMI trước mang thai: $24 kg/m^2$
  • Huyết áp: $110/70 mmHg$
  • Không phù, không có dấu hiệu tiền sản giật.
• Cận lâm sàng: Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) với 75g glucose:
  • Đường huyết lúc đói: $5.3 mmol/L$ (giới hạn chẩn đoán: $≥5.1 mmol/L$)
  • Đường huyết sau 1 giờ: $10.1 mmol/L$ (giới hạn chẩn đoán: $≥10.0 mmol/L$)
  • Đường huyết sau 2 giờ: $8.6 mmol/L$ (giới hạn chẩn đoán: $≥8.5 mmol/L$)

Cơ Chế Đề Kháng Insulin

• Bình thường: Insulin gắn vào thụ thể, kênh glucose mở ra, glucose đi vào tế bào.
• Trạng thái đề kháng insulin: Kênh vẫn đóng, glucose không đi vào được tế bào.

Mất Chức Năng Tế Bào Beta

• Thời điểm chẩn đoán: 50% tế bào mất chức năng.
• Chức năng tụy: 50% bình thường.
• 28% tế bào B còn lại tiết insulin.

Phân Loại Đái Tháo Đường

• Đái tháo đường típ 1:
  • Qua trung gian miễn dịch (chiếm hầu hết trường hợp).
  • Vô căn.
• Đái tháo đường típ 2.
• Đái tháo đường thai kỳ.
• Khác.

Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Đái Tháo Đường (ADA 2024)

• Thực hiện 2 lần hoặc phối hợp với 1 tiêu chuẩn khác:
  1. HbA1c $≥ 6,5$ (Đạt tiêu chuẩn NGSP, chuẩn hóa theo DCCT).
  2. Đường máu huyết tương lúc đói $≥ 7,0 mmol/L$.
  3. Nghiệm pháp dung nạp glucose (WHO) sau 2h $≥ 11,1 mmol/L$.
• Thực hiện 1 lần:
  1. Đường huyết bất kỳ $≥ 11,1 mmol/L$ + Có triệu chứng kinh điển của ĐTĐ.

Tiền Đái Tháo Đường (Pre-diabetes)

• Rối loạn dung nạp glucose (IGT):
  • Sau nghiệm pháp dung nạp glucose: $7,8-11,0 mmol/L$
• Rối loạn đường huyết lúc đói (FGT):
  • Đường huyết đói: $5,6-6,9mmol/L$

Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán (Bộ Y Tế 2020)

Ví Dụ Lâm Sàng

TH1

• Bệnh sử:
  • Bệnh nhân nữ 34 tuổi, tiền sử tăng đường huyết từ 24 tuổi, nhiều lần có kết quả chẩn đoán tiền đái tháo đường.
  • Qua 4 lần mang thai, mỗi lần đều cần insulin sớm do đường huyết tăng, con sinh ra có nguy cơ hạ đường huyết.
• Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường type 2:
  • Đường huyết tăng cao theo tiêu chuẩn chẩn đoán:
    • 25 tuổi: Đường huyết ngẫu nhiên $217 mg/dL$ kèm tiểu nhiều ($≥200 mg/dL$ + triệu chứng).
    • 30 tuổi: Đường huyết lúc đói $133 mg/dL$ ($≥126 mg/dL$), test dung nạp glucose 2 giờ $236 mg/dL$ ($≥200 mg/dL$).
  • Tiền sử tiểu đường thai kỳ lặp lại, cần insulin điều trị.
• HbA1c dao động trong vùng tiền đái tháo đường ($5.7– 6.4$) nhưng không phản ánh chính xác mức tăng đường huyết.
• Không có yếu tố gây sai lệch HbA1c như thiếu máu, bệnh hồng cầu.
• Tiền sử gia đình có người mắc đái tháo đường type 2.
• Hiện tại: BMI 25.4, HbA1c 6.2%, khám lâm sàng bình thường. Đang duy trì chế độ ăn ít carbohydrate và tập thể dục thường xuyên.

TH2

• Bệnh nhân: Nam, 69 tuổi, tiền sử T2DM 5 năm, kèm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, và béo phì.
• Triệu chứng:
  • Tăng cân, kiểm soát đường huyết kém (A1C 8.1%).
  • Đau chân, giảm cảm giác rung, mất phản xạ gân gót → Bệnh lý thần kinh ngoại biên.
  • Huyết áp cao ($140-154/90-96 mmHg$).
  • Tăng albumin niệu ($45 mg$).

Các Loại Hb

• HbA:
  • HbAo: 90-95%
  • HbA1: 5-7% (Dạng glycat hóa Hb)
    • HbA1a (Fructose): 0,5%
    • HbA1b (Pyruvate): 0,5%
    • HbA1c (Glucose): 4-6%

Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Tiền Đái Tháo Đường và Đái Tháo Đường

Mục Tiêu Điều Trị

• Ngăn ngừa các biến chứng cấp và mạn tính của đái tháo đường.
• Duy trì sức khỏe và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
• Đạt mục tiêu HbA1c trong 6-12 tháng.
• Tránh các biến chứng cấp tính: Tăng/hạ đường huyết.