Aula 01: Exercício Profissional e Fisiologia do Trabalho de Parto

1.0 A Atuação Profissional do Enfermeiro na Assistência Obstétrica

A prática segura e autônoma do enfermeiro na assistência ao parto é fundamentada em um robusto arcabouço legal e normativo. Essas diretrizes são essenciais, pois não apenas definem o escopo de atuação do profissional, mas também garantem a qualidade e a segurança do cuidado prestado à mulher, ao recém-nascido e à família. Compreender estas bases legais é o primeiro passo para uma prática de excelência.

Com esta base legal e profissional estabelecida, o próximo passo essencial para a excelência na assistência é o domínio profundo dos fundamentos fisiológicos que regem o nascimento.

1.1 Fundamentos Legais da Prática

A Lei nº 7.498/86, que regulamenta o exercício da enfermagem no Brasil, estabelece as atribuições do enfermeiro generalista — aquele que não possui a especialização em Enfermagem Obstétrica — como integrante da equipe de saúde na assistência ao ciclo gravídico-puerperal. Suas competências incluem:

* Assistência de enfermagem à gestante, parturiente, puérpera e ao recém-nascido;

* Acompanhamento da evolução e do trabalho de parto;

* Execução do parto sem distocia (ou seja, um parto que progride de forma fisiológica, sem anormalidades ou complicações).

Note que, embora o enfermeiro generalista possa executar o parto sem distocia, a identificação e manejo inicial de distocias, bem como procedimentos como a episiotomia, são competências exclusivas do especialista, como detalhado na Resolução COFEN Nº 516/2016.

1.2 Competências e Responsabilidades Normatizadas pelo COFEN

Análise da Resolução COFEN Nº 516/2016 (e alterações)

Esta resolução detalha as competências do Enfermeiro, Enfermeiro Obstetra e Obstetriz que atuam em serviços de obstetrícia, consolidando um modelo de assistência centrado na mulher. Para fins didáticos, podemos agrupar essas atribuições em eixos de atuação:

Cuidado Direto à Paciente

* I. Acolher a mulher e seus familiares ou acompanhantes.

* II. Avaliar todas as condições de saúde materna, clínicas e obstétricas, assim como as do feto.

* V. Adotar práticas baseadas em evidências científicas, como métodos não farmacológicos de alívio da dor, liberdade de posição, preservação da integridade perineal, contato pele a pele e apoio ao aleitamento materno.

* VI. Avaliar a evolução do trabalho de parto e as condições materno-fetais, utilizando tecnologias apropriadas e respeitando o protagonismo da mulher.

* VII. Prestar assistência ao parto normal de evolução fisiológica (sem distocia) e ao recém-nascido.

Gestão do Cuidado e do Sistema

* III. Garantir o atendimento à mulher no pré-natal, parto e puerpério por meio da consulta de enfermagem.

* IV. Promover um modelo de assistência centrado na mulher, com ambiência favorável ao parto fisiológico e a presença do acompanhante de sua escolha.

* VIII. Encaminhar a mulher e/ou o recém-nascido a um nível de assistência mais complexo ao detectar fatores de risco ou complicações.

* IX. Garantir a integralidade do cuidado por meio da articulação entre os pontos da Rede de Atenção à Saúde.

* X. Registrar todas as informações inerentes ao processo de cuidar no prontuário de forma clara, objetiva e completa.

* XI. Emitir a Declaração de Nascido Vivo (DNV), conforme a legislação vigente.

* XII. Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas para o acompanhamento do cuidado.

* XVI. Participar de comissões relevantes, como de controle de infecção hospitalar e de investigação de óbito materno e neonatal.

* XVII. Participar de ações interdisciplinares e intersetoriais que promovam a saúde materna e infantil.

* XVIII. Notificar todos os óbitos maternos e neonatais aos Comitês de Mortalidade.

Educação e Desenvolvimento Profissional

* XIII. Promover educação em saúde baseada nos direitos sexuais, reprodutivos e de cidadania.

* XIV. Participar do planejamento de atividades de ensino e zelar pela conformidade dos estágios de formação profissional.

* XV. Promover, participar ou supervisionar a educação permanente e a qualificação da equipe de enfermagem.

Atribuições Exclusivas do Enfermeiro Obstetra e Obstetriz

O parágrafo único da resolução adiciona competências que diferenciam a prática do especialista, conferindo-lhe maior autonomia na gestão do cuidado e na realização de procedimentos específicos:

a. Emissão de laudos de autorização de internação hospitalar (AIH) para o procedimento de parto normal sem distocia realizado pelo especialista. b. Identificação das distócias obstétricas e tomada de providências necessárias até a chegada do médico. Isso inclui a capacidade de intervir com base em sua capacitação técnico-científica para garantir a segurança da mãe e do recém-nascido. c. Realização de episiotomia e episiorrafia (sutura de lacerações de primeiro e segundo grau) e aplicação de anestesia local, quando necessário. d. Acompanhamento obstétrico da mulher e do recém-nascido sob seus cuidados, desde a internação até a alta hospitalar.

Essas atribuições destacam o papel do especialista na tomada de decisão em situações de desvio da normalidade e na execução de procedimentos que exigem conhecimento aprofundado.

1.3 Critérios de Qualificação Profissional

A Resolução COFEN Nº 672/2021 tem como propósito principal estabelecer os critérios mínimos de qualificação para a prática de obstetrícia. Esta norma se aplica a enfermeiros, enfermeiros obstetras e obstetrizes que iniciaram seus cursos de formação a partir de 23 de abril de 2015, assegurando que os profissionais que ingressam no mercado possuam a formação adequada para prestar uma assistência segura e de qualidade.

2.0 Fisiologia do Parto: Os Fatores Essenciais

A progressão do trabalho de parto é determinada pela interação de três pilares interdependentes, conhecidos como os "Fatores do Parto": o Objeto (o feto), o Trajeto (a pelve e o canal de parto) e o Motor (as contrações uterinas). O sucesso do parto depende de uma complexa harmonia: o Motor (contrações) deve ser forte o suficiente para impulsionar o Objeto (feto) através do Trajeto (pelve), que por sua vez deve ser anatomicamente compatível com as dimensões fetais. A compreensão detalhada de cada um desses componentes é fundamental para avaliar a normalidade do processo e identificar desvios.

Após analisar os componentes individuais do parto—feto, pelve e contrações—devemos agora examinar como eles interagem dinamicamente, estudando as relações útero-fetais.

2.1 O Objeto: O Feto

Anatomia da Cabeça Óssea Fetal

A cabeça fetal é a parte mais complexa a atravessar o canal de parto. Seus ossos não estão completamente fundidos, o que lhe confere a plasticidade necessária para se adaptar ao trajeto. Os principais ossos do crânio são:

* Parietal (2)

* Frontal (2)

* Occipital (1)

* Temporal (2)

Esses ossos são conectados por suturas (espaços membranosos) e fontanelas (junções de suturas), cuja flexibilidade é crucial para o parto.

* Suturas:

* Sagital: Localizada entre os dois ossos parietais.

* Metópica (ou Frontal): Localizada entre os dois ossos frontais.

* Coronária: Localizada entre os ossos frontais e os parietais.

* Lambdoide: Localizada entre os ossos parietais e o osso occipital.

* Temporal: Localizada entre os ossos parietais e os temporais.

* Fontanelas:

* Bregmática (ou Anterior): Formato de losango, é a junção das suturas sagital, coronária e metópica.

* Lambdoide (ou Posterior): Formato triangular, é a junção das suturas sagital e lambdoide.

* Ptérica e Astérica: Fontanelas laterais, de menor relevância para a avaliação do parto vaginal.

A importância clínica das suturas e fontanelas reside na sua capacidade de permitir o acavalgamento, ou seja, a sobreposição dos ossos do crânio. Esse mecanismo reduz os diâmetros da cabeça fetal, facilitando sua passagem pela pelve materna.

Diâmetros e Circunferências Fetais Relevantes

A seguir estão as medidas fetais mais importantes para a avaliação obstétrica.

Cabeça Fetal

Referência Fetal Diâmetro (cm) Circunferência (cm)

Occipitomentoniano 13,5 36

Occipitofrontal 12 34

Suboccipitofrontal 11 33

Suboccipitobregmático 9,5 32

Submentobregmático 9,5 32

Biparietal 9,5 -

Bitemporal 8 -

Tronco

Referência Fetal Diâmetro (cm) Circunferência (cm)

Biacromial 12 35

Bitrocanteriano 9,5 Variável*

*Com pernas estendidas, a circunferência é de 27 cm.

2.2 O Trajeto: A Pelve e o Canal de Parto

O trajeto é composto por uma parte rígida (óssea) e uma parte flexível (tecidos moles).

Trajeto Duro (Pelve Óssea)

A pelve óssea é formada pelos seguintes componentes:

* Ossos:

* 2 Ilíacos (formados pela fusão do ílio, ísquio e pube)

* Sacro

* Cóccix

* Articulações:

* Sacrolombar

* Sacro-ilíaca

* Sacrococcígea

* Sínfise púbica

Obstetricamente, a pelve é dividida em três estreitos, cada um com um diâmetro transverso chave:

* Estreito Superior: Diâmetro transverso máximo de 13 cm.

* Estreito Médio: Diâmetro biespinha ciática de 10,5 cm.

* Estreito Inferior: Diâmetro bi-isquiático de 11 cm.

Os diâmetros ântero-posteriores são igualmente cruciais para a progressão do parto:

* Conjugata vera anatômica: 11 cm (da borda superior da sínfise púbica ao promontório sacral).

* Conjugata vera obstétrica: 10,5 cm (da face interna da sínfise púbica ao promontório). É o menor diâmetro que a cabeça fetal precisa transpor, sendo a medida mais relevante clinicamente.

* Conjugata diagonalis: 12 cm (da borda inferior da sínfise púbica ao promontório).

* Conjugata exitus: 9,5 a 11 cm (da borda inferior da sínfise púbica à ponta do cóccix).

A importância clínica da conjugata vera obstétrica (10,5 cm) torna-se evidente quando comparada ao diâmetro de insinuação fetal, o suboccipitobregmático (9,5 cm), ilustrando a estreita margem que exige a perfeita flexão da cabeça fetal para a progressão do parto.

Trajeto Mole

O trajeto mole é composto pelas estruturas que se distendem para permitir a passagem fetal:

* Segmento inferior do útero

* Cérvice

* Vagina

* Região vulvoperineal

2.3 O Motor: A Contratilidade Uterina

Métodos de Avaliação da Contratilidade

A atividade uterina pode ser avaliada por métodos externos e internos:

* Externo:

* Manual: Palpação do abdome materno para avaliar a dinâmica uterina (frequência, duração e intensidade subjetiva).

* Cardiotocografia: Uso de um tocomonitor (transdutor externo) que registra a atividade uterina.

* Interno:

* Registro de pressão: Mede a pressão intra-miometrial ou amniótica em mmHg, oferecendo uma avaliação mais precisa.

Características da Contração Uterina

As contrações são definidas por três características principais:

* Tônus: A pressão mais baixa exercida pelo útero entre as contrações. O valor normal varia de 8 a 12 mmHg. Um tônus adequado é crucial, pois é durante esse período de relaxamento que ocorre a perfusão uteroplacentária e a reoxigenação fetal. Um útero hipertônico compromete esse processo.

* Intensidade: A diferença entre o pico da contração e o tônus basal.

* Duração:

* Duração clínica: O tempo em que a intensidade da contração permanece acima de 20 mmHg (perceptível à palpação).

* Duração útil: O tempo em que a intensidade permanece acima de 25 mmHg, sendo efetiva para a dilatação.

A atividade uterina evolui ao longo da gestação e do parto. Na gravidez, as contrações são de baixa intensidade (2-4 mmHg). As contrações de Braxton-Hicks são mais fortes (10-20 mmHg), mas infrequentes. Durante a fase de dilatação, a intensidade sobe para 25-40 mmHg com uma frequência de 2 a 3 contrações em 10 minutos. No período expulsivo, a intensidade atinge 50 mmHg ou mais (associada aos puxos), com 5 a 6 contrações em 10 minutos.

Gradiente Descendente

A onda contrátil do trabalho de parto se origina próximo às extremidades distais das tubas uterinas, que funcionam como "marca-passos" (sendo o direito geralmente dominante). A contração se propaga em um sentido descendente, com maior duração e intensidade no fundo do útero, diminuindo à medida que se aproxima do segmento inferior. Esse mecanismo é essencial para empurrar o feto em direção ao canal de parto enquanto o colo uterino se dilata.

Efeitos das Contrações

As contrações uterinas têm efeitos sistêmicos tanto na mãe quanto no feto:

* Efeitos sobre o Organismo Materno:

* Aumento da pressão arterial (principalmente sistólica).

* Aumento da frequência cardíaca devido ao maior retorno venoso.

* Compressão da aorta e da veia cava inferior pelo útero.

* Efeitos sobre o Feto:

* Compressão do polo cefálico contra as estruturas pélvicas, podendo causar bossa serossanguínea e estímulo vagal.

* Compressão do cordão umbilical.

* Diminuição da perfusão uteroplacentária durante o pico da contração.

3.0 Análise das Relações Útero-Fetais

As relações útero-fetais descrevem como o feto se posiciona dentro do útero. Esta análise é fundamental para determinar a apresentação no início do trabalho de parto e, consequentemente, antecipar o mecanismo de parto mais provável.

A compreensão da atitude, situação e apresentação fetal nos fornece uma "fotografia" de como o parto irá começar. A partir daqui, podemos analisar o "filme": a sequência de movimentos que compõem o mecanismo de parto.

3.1 Atitude e Situação Fetal

Atitude Fetal Refere-se à disposição dos membros e da coluna vertebral do feto. A atitude típica é a de flexão generalizada, na qual os membros estão fletidos e a coluna curvada, formando um ovóide. Essa postura é crucial, pois permite que o feto apresente o menor diâmetro da sua cabeça (o suboccipitobregmático) ao canal de parto, facilitando a passagem.

Situação Fetal Descreve a relação entre o maior eixo do feto e o maior eixo da mãe. Existem três possibilidades:

1. Longitudinal: Os eixos fetal e materno estão paralelos.

2. Transversal: O eixo fetal está perpendicular ao eixo materno.

3. Oblíqua: O eixo fetal está em um ângulo intermediário em relação ao eixo materno.

3.2 Apresentação e Posição Fetal

Apresentação Fetal É a parte do feto que ocupa a área do estreito superior da pelve e que nele se insinuará primeiro. Os tipos de apresentação são:

* Cefálica: A cabeça fetal se apresenta primeiro.

* Pélvica: As nádegas ou os pés se apresentam primeiro.

* Córmica: O ombro se apresenta primeiro (associada à situação transversa).

A situação longitudinal é, de longe, a mais comum, ocorrendo em 99,5% dos casos. Dentro dela, a apresentação cefálica responde por 96,5% dos partos, sendo a grande maioria com a cabeça fletida (95,5%). A apresentação pélvica ocorre em cerca de 3,0% dos casos, enquanto a situação transversa é rara (0,5%).

Posição Fetal Segundo a Escola Alemã, a posição fetal refere-se à relação do dorso do feto com o lado esquerdo ou direito do corpo da mãe.

* Primeira Posição: Dorso fetal à esquerda da mãe.

* Segunda Posição: Dorso fetal à direita da mãe.

4.0 O Mecanismo de Parto: Uma Análise Sequencial

O mecanismo de parto é o conjunto de movimentos passivos e adaptativos, muitas vezes sobrepostos e contínuos, que o feto realiza para navegar pelo trajeto pélvico. A sequência descrita a seguir é a mais comum e refere-se a um feto em apresentação cefálica fletida em uma pelve do tipo ginecoide.

4.1 1º Tempo: Insinuação (Encaixamento)

Clinicamente, o marco para a insinuação é a passagem do maior diâmetro da apresentação pelo estreito superior da pelve. Avaliamos isso identificando se a apresentação atingiu a altura das espinhas ciáticas, o que corresponde ao plano zero de De Lee.

Três movimentos auxiliares facilitam a insinuação:

1. Flexão: O queixo fetal aproxima-se do esterno, substituindo diâmetros maiores por menores. A progressão ocorre da seguinte forma: o diâmetro Occipitofrontal (12 cm) é substituído pelo Suboccipitofrontal (11 cm) e, finalmente, pelo Suboccipitobregmático (9,5 cm), que é o diâmetro de insinuação.

2. Acavalgamento: A sobreposição dos ossos do crânio reduz o volume do polo cefálico.

3. Assinclitismo: É um movimento de lateralidade da cabeça fetal para vencer o estreito superior. No assinclitismo anterior, a sutura sagital se aproxima do sacro; no posterior, aproxima-se da sínfise púbica.

4.2 2º Tempo: Descida

A descida não é um tempo isolado, mas um processo contínuo que serve de pano de fundo para a flexão, rotação interna e, finalmente, o desprendimento. Consiste no avanço da apresentação fetal do estreito superior ao inferior da pelve, em um movimento de progressão espiral. A avaliação do grau de descida é realizada utilizando os planos de De Lee.

4.3 3º Tempo: Rotação Interna

O objetivo da rotação interna é alinhar a sutura sagital do feto com o diâmetro ântero-posterior da pelve materna. Esse movimento geralmente se inicia ao nível das espinhas ciáticas e se completa quando a cabeça atinge o assoalho pélvico inferior.

4.4 4º Tempo: Desprendimento Cefálico

Após a rotação interna, a cabeça fetal atinge o assoalho pélvico. Pressionada pelas contrações e pelos esforços expulsivos, ela fixa o suboccipício sob a sínfise púbica materna. A partir deste ponto de apoio, a cabeça realiza um movimento de deflexão e extensão para se exteriorizar. A sequência de liberação das partes da face ocorre da seguinte forma: primeiro emerge o occipital, seguido pela fronte, nariz, boca e, por último, o mento.

4.5 5º Tempo: Rotação Externa (Restituição)

Uma vez que a cabeça está exteriorizada, ela realiza um movimento de rotação para retornar à sua posição original, alinhando-se com os ombros, que ainda estão dentro da pelve. Esse movimento é conhecido como restituição.

4.6 6º Tempo: Desprendimento Fetal Final

Também chamado de "ultimação do parto", este tempo consiste na saída do restante do corpo. Ocorre em duas fases: primeiro, o desprendimento biacromial (a saída das espáduas), seguido pela expulsão do tronco e dos membros.