Diarrea e stipsi

DIARREA & STIPSI

Università degli Studi di Torino
Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
Corso di Metodologia Clinica – A.A. 2020/2021
Prof. Mario Morino

RICHIAMI DI ANATOMIA

• Vena porta
• Cistifellea
• Aorta toracica discendente
• Esofago
• Legamento rotondo
• Dotto cistico
• Dotto epatico comune
• Dotto biliare comune
• Duodeno
• Pancreas
• Vena e arteria mesenterica superiore
• Vena ileocolica
• Haustra
• Tenia coli
• Valvola ileocecale
• Colon
• Cieco
• Appendice vermiforme
• Retto
• Sfintere anale esterno
• Lobi del fegato: destro, medio, caudato
• Tronco celiaco
• Stomaco: fondo, piloro, corpo, rugae (pieghe gastriche)
• Vena mesenterica inferiore
• Colon discendente
• Digiuno
• Vena e arteria sigmoidea
• Colon sigmoideo

VOLUME E COMPOSIZIONE DELLE SECREZIONI DEL TUBO DIGERENTE

• Perdita: 7-8 litri (fino a 10 L) / 24h comprese sostanze elettrolitiche.

METABOLISMO IDRICO NEL TRATTO INTESTINALE

Condizioni fisiologiche normali (24 ore)

• Volume totale secrezione intestinale: $9000 ext{ ml/24 ore}$

• Secrezione pancreatica: $1000 ext{ ml}$

• Bile: $400 ext{ ml}$

• Nutrimento: $1000 ext{ ml}$

• Secrezione gastrica: $2000 ext{ ml}$

• Secrezione nel digiuno: $2000 ext{ ml}$

• Secrezione dell'ileo: $600 ext{ ml}$

• Assorbimento di liquidi nel lume intestinale:

  • $10000 ext{ ml} ext{ (secreti)}$
  • $2900 ext{ ml} ext{ nel colon}$

OMEOSTASI DELLA SECREZIONE DEL TUBO DIGERENTE

• Ogni giorno percorrono il tubo digerente circa 8-10 litri.
• Il 90 ext{ ext{%}} assorbito dall’ileo arriva al colon destro, dove rimane 1 litro.
• 90 ext{ ext{%}} di questo litro è assorbito dal colon, volume fecale circa $100 ext{ cc}$.
• Una riduzione persino moderata della capacità di assorbimento colico, o una significativa riduzione dell'assorbimento ileale, possono provocare diarrea.

ANAMNESI FISIOLOGICA

• Alvo regolare: da 1 evacuazione ogni 3 giorni a 3 evacuazioni al giorno.
• Alvo: il transito intestinale nel suo complesso; provenienza da alvum (lat.) o da aulós (gr.) = tubo, condotto.
• Generalmente 1 evacuazione al giorno; dipende da abitudini alimentari e dieta (ricca di fibre e acqua).

DIARREA

• Definizione: emissione frequente di feci poco formate, da "diarrèin" = scorrere ("rèin") attraverso ("dia").
• Considerata diarrea quando ci sono più di 3 evacuazioni al giorno con feci liquide o semi-liquide.

ANAMNESI IN CASO DI DIARREA

1. Numero di scariche
2. Volume
3. Caratteristiche: feci schiumose, oleose, insolitamente fetide? Presenza di muco, pus o sangue?
4. Andamento: acuta? Cronica? Recidivante?
5. La diarrea risveglia il paziente?
6. Condizioni: viaggi, stress, assunzione di nuovi farmaci? I familiari hanno gli stessi sintomi?
7. Farmaci assunti per alleviare i sintomi.

ESAME OBIETTIVO IN CASO DI DIARREA

• Parametri vitali
• Esame delle mucose
• Addome: cercare dolore, conformazione dell'addome, peristalsi
• Esplorazione rettale.

CLASSIFICAZIONE E CAUSE DELLA DIARREA

• Osmotiche: lassativi osmotici, sindrome da intestino corto, malassorbimento.
• Secretorie: enterocoliti batteriche (endotossine e virali), lassativi “irritanti”, neoplasie intestinali ormono-secernenti.
• Essudative: Malattia di Crohn, rettocolite ulcerosa, colite ischemica, rettocolite post-attinica.
• Da alterata motilità: colon irritabile, fattori psico-emozionali, reazioni neurovegetative, stati disendocrini e dismetabolici.

CASI PARTICOLARI DI DIARREA

• Pseudodiarrea: emissione frequente di piccoli quantitativi di feci con componenti mucosa, purulenta o ematica (patologie neoplastiche o flogistiche del sigma-retto).
• Diarrea paradossa: passaggio di feci liquide intorno a fecalomi (in bambini, adulti debilitati, dementi); altre volte emissione di materiale a valle di un'occlusione.
• Alvo alterno: alternanza di stipsi e diarrea; può derivare sia da cause organiche (neoplasie) sia funzionali (colon irritabile).

COMPLICANZE DELLA DIARREA

1. Disidratazione
2. Perdita di elettroliti:
   • Ipo-Na: alterazione stato di coscienza
   • Ipo-K: aritmie
   • Ipo-Mg: tetania
   • Ipo-Cl
3. Perdita di HCO₃ -> acidosi metabolica.

DIAGNOSI DELLA DIARREA

• Anamnesi + Esame obiettivo (E.O.)
• Esami ematochimici
• EGDS (esofago-gastro-duodenoscopia)
• Coprocoltura + esame parassitologico (diarree acute)
• Colonscopia
• Ecografia.

STIPSI

• Definizione: ridotta frequenza nell’eliminazione delle feci, con permanenza nel colon-retto, è associata o meno a difficoltà di evacuazione, in assenza di un quadro occlusivo.
• Considerata stipsi quando ci sono più di 2 giorni tra 2 evacuazioni o meno di 2 evacuazioni a settimana con feci disidratate.

STIPSI DI ORIGINE COLICA

• Dieta
• Stati depressivi
• Inattività e invalidità
• Malattie neuromuscolari
• Dismotilità intestinale: come nel colon irritabile, ipotiroidismo, uremia, farmaci, chetoacidosi diabetica, sclerosi multipla, Morbo di Hirschsprung
• Ostruzione intestinale: aderenze, diverticolite, infiammazioni pelviche, fecalomi, neoplasie
• Forme idiopatiche.

STIPSI DI ORIGINE ANO-RETTALE (DISCHEZIA)

• Dieta
• Abitudini errate
• Disagio “ambientale”
• Condizioni organiche: rettocele, prolasso mucoso, prolasso rettale, ragade anale, malattia emorroidaria, Morbo di Hirschsprung
• Condizioni funzionali: ipertono sfinterico, spasticità dei muscoli puborettali, alterata sensibilità e riflesso defecatorio.

DISCHEZIA: FATTORI PREDISPONENTI

• Posizione non fisiologica durante la defecazione
• Ponzamento eccessivo
• Gravidanze plurime
• Precedenti interventi chirurgici pelvici (emorroidectomia, isterectomia)
• Traumi
• Obesità
• Lassità dei tessuti muscolari e connettivali
• Età avanzata
• Neuropatie (specialmente dei nervi pudendi)
• Predisposizione genetica.

DISCHEZIA: ALTRI SINTOMI DA RICERCARE

• Feci disidratate
• Tenesmo: continua e penosa sensazione di stimolo alla defecazione
• Digitazioni (rettocele)
• Senso di incompleta evacuazione
• Storia di abuso di lassativi.

INCONTINENZA FECALE

• Riduzione o perdita del controllo sfinterico con passaggio involontario di gas e feci attraverso l'ano.
  • Incontinenza di grado minore: emissione involontaria di gas o feci liquide
  • Incontinenza di grado maggiore: emissione involontaria di feci solide
  • Incontinenza paradossa: da distensione rettale e incontinenza dello sfintere anale interno (fecaloma).

STIPSI E PROLASSO RETTALE

• Interventi chirurgici sulprolasso
• Esplorazione rettale + proctoscopia
• Colpo-cisto-entero-defecografia
• Colonscopia
• Ecografia endoanale
• Manometria anorettale
• RX tempi di transito intestinale
• Anamnesi stipsi: approccio diagnostico.

CONCLUSIONI

• Anamnesi e esame obiettivo fondamentali.
  • Indagare l’alvo e i sintomi associati (es. tenesmo).
  • Eseguire sempre l'esplorazione rettale!
  • Escludere cause organiche prima di "etichettare" i sintomi come disturbi funzionali.