หน้า 1

DENTAL CARIES
Worakanya Buranaphatthana DDS, PhD
Department of Oral Biology and Diagnostic Sciences
Faculty of Dentistry, Chiang Mai University
Clinical and Histopathological Manifestations including Dentino-Pulpal Reaction

• เนื้อหานำเสนอภาพรวมของโรคฟันผุทั้งแง่มุมคลินิกและพยาธิวิทยา รวมถึงปฏิกิริยาของ dentin และ pulp ต่อการเกิดโรคฟันผุ

หน้า 2

วัตถุประสงค์ (Objectives)
ผู้เรียนจะสามารถ:

• อธิบายลักษณะคลินิกและการตรวจทางคลินิกของโรคฟันผุ
• อธิบายลักษณะ histopathological ของโรคฟันผุ
• อธิบายปฏิกิริยาของ dentin และ pulp ต่อฟันผุ
• ประยุกต์ความรู้ในการวินิจฉัยและการรักษาให้เหมาะสมกับผู้ป่วย

หน้า 3

สารบัญ (TABLE OF CONTENTS)

• Clinical appearances of dental caries
  • Smooth surface caries
  • Pit and fissure caries
  • Root caries
• Clinical application
• Histopathological features of dental caries
  • Smooth surface caries
  • Enamel caries
  • Dentin caries
  • Pit and fissure caries
  • Root caries

- Dentino-pulpal reaction

หน้า 4

Dental Caries คืออะไร (Definition) – ภาษาไทย/อังกฤษ

• โรคฟันผุ คือ a multifactorial, transmissible, infectious oral disease.
• ปัจจัยModificar หลัก (Primary modifying factors):
  • โครงสร้างฟัน (Tooth anatomy)
  • น้ำลาย (Saliva)
  • ค่า pH ของ biofilm (Biofilm pH)
  • การใช้ฟลูออไรด์ (Use of fluoride)
  • อาหารที่มีส่วนประกอบ fermentable carbohydrates (Diet specifics)
  • ปัจจัยด้านสุขอนามัยช่องปาก (Oral hygiene)
  • ระบบภูมิคุ้มกัน (Immune system)
  • ปัจจัยพันธุกรรม (Genetic factors)
• ปัจจัย modifiers รอง (Secondary modifying factors):
  • สถานะทางสังคม-เศรษฐกิจ (Socioeconomic status)
  • การศึกษา (Education)
  • ไลฟ์สไตล์ (Life-style)
  • สิ่งแวดล้อม (Environment)
  • อายุ (Age) (อาจสงสัย)
  • เชื้อชาติ/ชาติพันธุ์ (Ethnic group)
  • อาชีพ (Occupation)
• โรคฟันผุเกิดเมื่อปราศจากปัจจัยปกป้องและเมื่อมีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วย

หน้า 5

01 Clinical appearances of dental caries

หน้า 6

Clinical appearances of dental caries

• ฟันผุชนิดต่าง ๆ สามารถจำแนกได้หลายวิธี
• ในบทบรรยายนี้จำแนกตามตำแหน่ง (Fejerskov & Kidd, 2003)
  • Smooth surface caries
  • Pit and fissure caries
  • Root caries

หน้า 7

1. Smooth surface caries (ฟันผุผิวเรียบ)

• เกิดบนพื้นผิวเรียบ: บริเวณ interproximal ที่การทำความสะอาดเองไม่ได้
• ขอบเขต Cervical 1/3 ของ buccal และ lingual surfaces
• บ่งชี้: cervical 1/3, height of contour, site cervical

หน้า 8

1. Smooth surface caries

• ฟันผุใน proximals เริ่มใกล้บริเวณ contact point (below contact point)
• ลักษณะ Enamel: Chalky-white opacity; เปลี่ยนเป็น Yellow/Brown เมื่อpigmented
• Cavitation เกิดบริเวณ contact area

หน้า 9

1. Smooth surface caries

• ลักษณะ: Cone-shaped lesion; apex ที่ DEJ และ base ไปยัง enamel
• progression ตามทิศทาง apex → DEJ → enamel

หน้า 10

2. Pit and fissure caries

• เกิดบน occlusal surfaces ของ molars/premolars, buccal/lingual ของ molars, palatal ของฟันหน้าบน
• พบมากที่สุดใน fissure (buried within fissure walls)
• เนื้อหาคลินิก: พื้นผิวสีน้ำตาล/ดำ ความนิ่มเล็กน้อย สามารถตรวจด้วย dental explorer

หน้า 11

2. Pit and fissure caries (ต่อ)

• บริเวณ enamel ข้างเคียงดูทึบฟ้าชัด (opaque bluish-white)
• ปลายฟันผุสามารถ undermined enamel และเกี่ยวข้องกับ DEJ และ dentin

หน้า 12

2. Pit and fissure caries (ต่อ)

• Enamel บริเวณรอบ ๆ เป็น undermined enamel
• Fracture ของ enamel → cavity -> enamel ได้รับผลกระทบ

หน้า 13

2. Pit and fissure caries

• Cone-shaped lesion: apex ที่ outer surface, base ไปทาง DEJ และ dentin

หน้า 14

Smooth surface caries vs Pit and fissure caries

• ภาพเปรียบเทียบระหว่างลักษณะของสองชนิด

หน้า 15

3. Root or cemental caries

• พบได้บ่อยในผู้สูงอายุ
• Root surfaces ถูกเปิดรับสภาพแวดล้อมทางปากเนื่องจาก gingival recession

หน้า 16

3. Root or cemental caries

• Root surfaces อ่อนนิ่ม บาง และมักจะ shallow, saucer-shaped มีขอบเขตไม่ชัดเจน

หน้า 17

3. Root or cemental caries

• การวินิจฉัยต่างจาก cervical abrasion (การสึกที่ขอบฟัน)

หน้า 18

3. Root or cemental caries

• แบคทีเรียบุกรุกไปตามทิศทาง Sharpey’s fibers (cementum, PDl) ไปสู่เหงือก และกระดูกขากรรไกร

หน้า 19

02 Histopathological features of dental caries

หน้า 20

Histopathological features of dental caries

• Smooth surface caries
• Pit and fissure caries
• Root caries
• Enamel caries
• Dentin caries

หน้า 21

1. Smooth surface caries

• Enamel → Dentin
• ภาพรวมของลำดับชั้น/โครงสร้างที่เกี่ยวข้องกับ enamel และ dentin

หน้า 22

Enamel caries

• มักศึกษาใน smooth surface caries
• ระลอกเริ่มแสดงเป็น white spot lesion
• แหล่งอ้างอิง: Rodrigues et al., 2011
• ลักษณะทั่วไป: ใกล้ cervical 1/3; risk factors ตามบริบท

หน้า 23

Enamel caries

• รูปร่าง cone-shaped (base ที่ enamel, apex ที่ DEJ)
• under light microscope ถูกแบ่งออกเป็น 4 โซน (ลึกสุดก่อน):
  1. Translucent zone
  2. Dark zone
  3. Body of the lesion
  4. Surface zone

หน้า 24

Enamel caries: white spot lesion (Translucent zone)

• Clinically ไม่เห็นชัดและ radiographically ไม่เด่น
• เกิดจากการสร้างรูก submicroscopic ที่เสวยรอยต่อของ enamel rods
• พร่อง porosity ในโซนนี้ \text{porosity} \approx 0.1\%
• แรกรูปแบบของแมกนีเซียมคาร์บอเนตละลายในโซนนี้

หน้า 25

Enamel caries: white spot lesion (Dark zone)

• โซนที่เป็นบวกเสมอ (porosity) \text{porosity} \approx 2{-}4\%
• รูพรุนบางบางใหญ่บ้าง เพื่อช่วง remineralization
• โดนจำกัดช้า/เร็วของ lesion

หน้า 26

Enamel caries: white spot lesion (Body of the lesion)

• พื้นที่ most of the lesion
• porosity \text{porosity} \approx 5{-}25\%
• ไครเมอล์ crystal ใหญ่กว่าปกติ
• เกิดจากการ re-precipitation ของแร่ที่ละลายจากโซนลึกขึ้น
• แนว Striae of Retzius มีความเด่นมากขึ้น

หน้า 27

Enamel caries: white spot lesion (Body of the lesion) ต่อ

• เนื้อเยื่อสูญเสียแร่ในบริเวณขอบนอกและแกนกลางมากขึ้น (more susceptible to acid attack)
• สารที่ละลายถูกแทนที่ด้วยน้ำและสารอินทรีย์จาก saliva และ microorganism

หน้า 28

Enamel caries: white spot lesion (Surface zone)

• ความหนาประมาณ 40\ \mu\mathrm{m} (≈ 40 µm)
• ในระยะแรกยังคงไม่ถูกทำลาย (intact) และมีการ remineralization ได้จาก plaque และจากบริเวณที่ลึกขึ้นของ lesion
• สุดท้ายโซนนี้ถูก demineralized เมื่อ caries penetrate into dentin
• ปรากฏการณ์นี้อธิบายโดย Fejerskov et al.

หน้า 29

Enamel caries

• Visualization ของ zone ต่าง ๆ และระดับ porosity ตามงานวิจัยต่าง ๆ
• ตัวอย่าง: Meyer-Lueckel, Paris & Ekstrand (2013)

หน้า 30

Enamel caries: white spot lesion (porosity references)

• สรุป porosity ในแต่ละโซน (จากข้อมูลในสไลด์):
  • Translucent zone: 0.1\%
  • Dark zone: 2{-}4\%
  • Body: 5{-}25\%
  • Surface zone: 1\%

หน้า 31

Enamel caries: white spot lesion (zone nomenclature)

• องค์ประกอบของแต่ละโซนถูกอธิบายเพิ่มเติม พร้อมภาพประกอบและค่า porosity ที่สัมพันธ์กับการพัฒนาโรค

หน้า 32

271772187777

หน้า 33

Dentin caries

• มีทั้งหมด 4 โซน (จากด้านนอกเข้าไปใน dentin):
  1) Decomposition zone (โซนสลายตัว)
  2) Penetrating zone (โซนทะลุทะลวง)
  3) Demineralizing zone (โซนถล่มแร่)
  4) Hypermineralizing zone or Translucent zone (โซนที่มี mineral deposition)

หน้า 34

Dentin caries (Decomposition zone)

• โซนอันนอกสุด ประกอบด้วย dentin ที่สลายตัวและถูกบรรจุด้วยแบคทีเรีย
• เป็น soft ต้องกำจัดระหว่างการเตรียมฟัน

หน้า 35

Dentin caries (Penetrating zone)

• Tubules dentinal กว้างขึ้นและบิดเบี้ยว เติมด้วยแบคทีเรีย
• เนื้อดินแดง liquefaction foci: necrotic mass ของ dentin ที่สลาย

หน้า 36

Dentin caries (Penetrating zone)

• Dentin ไม่สามารถ self-repair ได้เพราะมีปริมาณแร่ต่ำกว่าและ collagen ถูก denature ไร้การซ่อมแซม
• ต้องกำจัดระหว่างการเตรียมฟัน

หน้า 37

Dentin caries (Demineralizing zone)

• ถูกกระทบ mainly by acid diffusing from bacterial front
• ไม่มี bacteria ในโซนนี้
• collagen ที่ยังคงอยู่ทำหน้าที่เป็น template สำหรับ remineralization ของ intertubular dentin หาก pulp ยังมีชีวิตอยู่

หน้า 38

Dentin caries (ภาพ/ข้อความประกอบ)

• โซน Decomposition, Demineralization และ Translucent zone แสดงร่วมกับเส้นทาง prisms

หน้า 39

Dentin caries (Hypermineralizing or translucent zone)

• ไม่มีแบคทีเรียในโซนนี้ -> สามารถ remineralize ได้
• Zone ของ dentinal tubules ถูก deposition of minerals ใน tubules
• Dentinal sclerosis และ reactionary dentinเกิดอยู่ใกล้ pulpal region

หน้า 40

Dentin caries (Hypermineralizing or translucent zone)

• การ deposition of minerals ใน tubules และ dentinal sclerosis
• เกิดในบริเวณที่ caries ก้าวหน้าไปใกล้ pulp

หน้า 41

Dentin caries: Reactionary/Reparative/Tertiary dentin

• เป็นการตอบสนองของ odontoblasts ต่อการกระตุ้นจาก caries, attrition, abrasion, erosion และการเตรียมฟัน
• ที่ผิวของ pulp chamber ลึกจาก dentin caries จะมี formation of dentin ใหม่เรียกว่า reactionary dentin

หน้า 42

Dentin caries

• Reactionary/Reparative/Tertiary dentin (ต่อ)
• เนื้อหาความหมาย: เสียงสะท้อนต่อแรงกระทบจาก caries แต่ละบทบาทต่าง ๆ

หน้า 43

Dentin caries (ภาพจำลองการแบ่ง zones และแนวของ prisms)

• Enamel cavitation, Decomposition, Penetration, Demineralization, Hypermineralization, Tertiary dentin

หน้า 44

Dentin caries (Meyer-Lueckel, Paris & Ekstrand, 2013)

• แสดงถึง progression จาก enamel ไปสู่ dentin และการสร้าง dead tracts

หน้า 45

Dentin caries (transmitted Light microscope)

• โครงสร้าง Zone ของ Dentin: Demin, ZD, DT, SZ, ARON, ZP (องค์ประกอบที่ระบุในภาพประกอบ)

หน้า 46

1. Smooth surface caries (Histopathological features)

• reactive dentin
• sclerotic reaction or translucent zone
• zone of demineralization
• zone of bacterial invasion and destruction
• dotted lines indicate the direction of enamel prisms

หน้า 47

2. Pit and fissure caries

• ไม่เริ่มที่ฐานแต่พัฒนาเป็น ring รอบผนัง fissure
• แพร่เข้าสู่ dentin ตามแนว parallel กับ enamel prisms และรวมตัวที่ฐานของ fissure
• อ้างอิง: Thylstrup & Fejerskov, 1986

หน้า 48

2. Pit and fissure caries (ต่อ)

• Histological features คล้ายกับ smooth surface caries

หน้า 49

2. Pit and fissure caries (ต่อ)

• Cone-shaped lesion โดย base หันไปทาง dentin
• พื้นที่ dentin ที่เกี่ยวข้องมากกว่าสmooth surface caries มีบางส่วนของ reactive dentin ใน interface กับ pulp, sclerotic zone, demineralization, และ bacterial invasion

หน้า 50

3. Root caries

• Subsurface demineralization อาจลึกถึง dentin
• ชั้นบนสุด hypermineralized คล้าย enamel caries, มีการ reprecipitation ของ minerals
• Fluoride → remineralization

หน้า 51

3. Root caries

• Lesions ที่ยัง active → softening กับเวลา
• Clinically: softening และ brownish discoloration

หน้า 52

3. Root caries

• Demineralization → bacterial invasion → fracture/loss of cementum
• Bacteria invade along incremental lines in cementum and spread laterally

หน้า 53

3. Root caries

• Dentin ถูกเปิดเผย → เหมือน dentin caries ตามข้างต้น

หน้า 54

3. Root caries

• Sclerosis → arrested lesions (“Active Caries” กับ “Arrested Caries”)
• Active: soft และ yellowish; Arrested: hard และ dark with shiny surface

หน้า 55

03
Dentino-pulpal reaction

หน้า 56

Type of dentin

• Primary dentin: ก่อนการสมบูรณ์ของ apical foramen
• Secondary dentin: หลังการสมบูรณ์ของ apical foramen และต่อเนื่องสร้างตลอดชีวิต
• Mantle dentin: first formed dentin ใน crown ใกล้ DEJ
• Circumpulpal dentin: dentin รอบผนัง pulp
• Predentin: first formed unmineralized dentin

หน้า 57

Type of dentin

• Peritubular dentin: สร้างผนังของ dentinal tubule
• Intertubular dentin: พบระหว่าง dentinal tubules
• Dentinal tubules, Peritubular dentin, Intertubular dentin, Odontoblasts, Canaliculus, Predentin, Pulp

หน้า 58

Odontoblasts & Dentin-Pulp complex

• Odontoblasts: แผ่ process ที่ dentin-pulp interface
• Odontoblast processes ใน tubules
• Dentinoenamel junction (DEJ)
• Mantle dentin, Interglobular dentin, Primary tubule, Peritubular dentin, Secondary tubule, Intertubular dentin

หน้า 59

Pulp anatomy overview

• Pulp horn, Coronal pulp, Nerve trunk, Artery, Root pulp zones
• Odontoblasts, Predentin, Cell-free zone, Cell-rich zone, Pulp core

หน้า 60

Dentin & Pulp

• โครงสร้างสำคัญ: Predentin, Odontoblasts layer, Cell free zone, Odontoblasts, Cell rich zone, Pulp core
• ความสูงของตัวอย่าง: 100 μm (ในภาพ)

หน้า 61

Dentino-pulpal reaction to dental caries

• Enamel: ปัจจัยที่มาจากเป็น avascular, acellular; Dentin & Pulp: mesenchyme; Odontoblasts คือแนวป้องกันต่อสัญญาณจากภายนอก

หน้า 62

Dentino-pulpal reaction to dental caries

• Enamel: microporous allows passage of stimuli
• Pulp reaction: Tubular sclerosis → ลดความไวต่อ stimuli; Translucent zone; Sclerotic dentin = translucent dentin

หน้า 63

Tubular sclerosis

• พรรณาเป็นอดีตของ physiologic (การเสื่อมตามอายุ) และ pathologic (caries)
• Mineralization of odontoblastic space, calcification of odontoblastic process

หน้า 64

Dentino-pulpal reaction to dental caries

• 2) Intracellular cytoplasmic calcification of odontoblasts
• 3) Mineralization of periodontoblastic space

หน้า 65

Dentino-pulpal reaction to dental caries

• Before bacterial invasion into dentin: Tubular sclerosis (Translucent/hypermineralization)
• After bacterial invasion into dentin: changes in dentin structure, open cavities, exogenous staining

หน้า 66

Dentino-pulpal reaction before bacterial invasion into dentin

• Tubular sclerosis = Translucent zone / Hypermineralization

หน้า 67

Dentino-pulpal reaction before bacterial invasion into dentin

• Changes in collagen—open cavities, staining; Remains arrestable if plaque removed

หน้า 68

Dentino-pulpal reaction after bacterial invasion into dentin

• Enlargement of cavity due to acid production and mechanical wear
• Ecological shift to anaerobic & acid-producing bacteria

หน้า 69

Dentino-pulpal reaction after bacterial invasion into dentin

• Penetration: dead tracts invaded by bacteria
• Decomposition: acids and proteolytic enzymes
• Demineralization: acid from bacteria
• Hypermineralization/translucent zone: softer than normal dentin
• Reactionary dentin: slow response in normal dentin; rapid response lacks tubules

หน้า 70

Dentino-pulpal reaction after bacterial invasion into dentin

• Capsule of zones and reaction patterns

หน้า 71

Pulp reaction 1. Reactionary dentin

• ก่อนการบุกรุกของแบคทีเรีย: dentin less mineralized, irregular tubules

หน้า 72

Pulp reaction 2. Demineralization of dentin (0.5–1 mm from pulp)

• Inflammation = defense mechanism
• Reactions in subodontoblastic region
• ไม่มีการติดเชื้อ pulp โดยตรง

หน้า 73

04 Clinical application

หน้า 74

Clinical application: Current operative tradition

• 1) Remove softened, infected carious dentin
• Active → soft, yellowish-brown
• ใช้ hand piece หรือ burr ที่หมุนช้า

หน้า 75

Clinical application: Current operative tradition (ต่อ)

• 1) Remove softened dentin until penetrating zone; hard in translucent zone & demineralization rights (destru & pannetate)

หน้า 76

Clinical application: Current operative tradition (ต่อ)

• 2) Extend of enamel & dentin to suitable cavity for restoration

หน้า 77

Clinical application: Current operative tradition (ต่อ)

• 3) Apply agents (Ca(OH)2, zinc oxide eugenol cement) เพื่อปกป้องพุจากพิษของวัสดุ/ microorganisms/ thermal fluctuations

หน้า 78

Clinical application: Deep caries 1) Stepwise excavation

• Visit ที่ 1: remove part of soft wet dentin; fill with Ca(OH)2, ZnOE, amalgam, GI หรือ composite resin
• Visit ที่ 2: remove left caries; ลด flora cariogenic (S. oralis, A. naeslundii)

หน้า 79

Clinical application: Deep caries 1) Stepwise excavation (ต่อ)

• จบด้วยการ arrested lesion และอนุญาตให้ tertiary dentin form
• ลดความเสี่ยง pulpal exposure

หน้า 80

Clinical application: Deep caries 2) Indirect pulp capping

• กำจัดเนื้อ dentin มากที่สุดโดยไม่เข้าไปใน pulp; หลักฐาน: non-invasive pulp protection
• แหล่งข้อมูลอ้างอิง: Tandon, 2018

หน้า 81

Clinical application

• Dentin lesions: หากควบคุมได้และไม่ม plaque/bacteria; remineralization เกิดได้
• แนวคิดรักษาแบบอนุรักษ์ (More conservative approach)

หน้า 82

Case

• เด็กชาย 16 ปี มาพบแพทย์เพื่อรักษา ฟันนมหรือฟันแท้ที่มีอาการไม่สม่ำเสมอเมื่อถูกกระตุ้นด้วยการกระทบทางกายภาพที่ฟันกรามล่างซ้ายบน
• X-ray แสดงลักษณะของ lesion บ่งชี้ฟันผุที่ผิว enamel

หน้า 83

Case

• Figure 3: หลังเปิดช่องทำ Cavity แล้วเอา dentin ที่นิ่มออกด้วย excavator
• Figure 4: ผิวพื้นฟันหลังเอา dentin สุดขอบออก
• Figure 5: ป้าย Ca(OH)2 บนเนื้อ dentin ที่ได้รับผลกระทบโดยตรง
• Figure 6: Temporary restoration ด้วย resin-modified glass-ionomer cement

หน้า 84

Case

• Figure 7: หลัง 60 วัน ไม่มี signs of apical radiolucency หรือ dentin resorption
• Figure 8: recall หลังจากแห้ง remain dentin บน cavity floor
• Figure 9: Base GI ในชั้นบาง ๆ ทั้งบน Ca(OH)2 cement และ composite resin
• Figure 10: Restoration final ด้วยระบบ adhesive/resin composite

หน้า 85

Case

• Figure 11: Radiograph หลังติดตามผล 4 ปี พบฟัน sound และโครงสร้าง periodontal ปกติ
• Figure 12: ภาพติดตาม 4 ปี ลักษณะของ occlusal view ของการปิดฟัน

หน้า 86

Suggested reading (หนังสือแนะนำ)

• Oxford Caries Management – Science and Clinical Practice
• Dental Caries: The Disease and Its Clinical Management (3rd Edition)
• Essentials of Dental Caries (4th Edition)
• Kidd, Fejerskov, Meyer-Lueckel, Paris, Ekstrand (Wiley Blackwell / Thieme)

หน้า 87

THANKS!

• มีคำถามไหม?

주의: เนื้อหาบางส่วนในสไลด์มีข้อความสับสนและข้อความที่ถูก OCR ผสม คอนเทนต์ด้านบนนี้สรุปสาระสำคัญตามที่ปรากฏใน transcript เพื่อใช้ประกอบการเตรียมสอบ หากต้องการรายละเอียดเพิ่มเติมในแต่ละหัวข้อ สามารถแจ้งให้ปรับรายละเอียดได้เพิ่มเติม