Colloque pneumologie – cas drépanocytose/HTP & SAOS post-ménopause 24.06.a

Introduction au colloque du 24 juin

Réunion hybride (présentiel + Zoom)
Deux thématiques : pneumologie clinique puis infectiologie (grippe aviaire, non retranscrite ici)
Trois intervenantes principales

Cas clinique 1 : Drépanocytose & Hypertension pulmonaire (HTP)

1. Rappels sur la drépanocytose

Maladie génétique la plus fréquente : $\approx 300\,000$ naissances/an
Mutation du gène de la $\beta$ -globine ⇒ hémoglobine S (HbS)
En hypoxie : polymérisation de HbS → déformation falciforme des GR
Conséquences :
- Micro-vascularisation obstruée (crises vaso-occlusives)
- Activation endothéliale
- Hypoxie tissulaire chronique
Atteintes pulmonaires :
- Aiguës : syndrome thoracique aigu (STA), infections, MTEV
- Chroniques : asthme, troubles du sommeil, hypertension pulmonaire (HTP)
Mortalité : atteintes pulmonaires responsables de $20\%-30\%$ des décès

2. Présentation du patient

Homme, 28 ans, drépanocytaire SS
Hb habituelle : $\approx 75\,g\,L^{-1}$
Chirurgies antérieures : splénectomie, cholécystectomie, prothèse totale de hanche (nécrose aseptique)
Ttt : hydroxyurée + acide folique
ATCD respiratoires : 3 STA, asthme bien contrôlé, $\approx 1$ crise VOC/an
Motif : dyspnée d’effort & limitation sportive depuis 6 mois
Mode de vie : non-fumeur, aucun toxique, origine : Angola

3. Bilan initial

a. EFR

Pas d’obstruction ni restriction
Diffusion altérée : $DLCO$ et $KCO$ diminués

b. TDM thoracique (comparatif 4 ans)

Parenchyme : stable, discret épaississement bronchique (asthme)
Médiastin : augmentation du calibre du tronc de l’artère pulmonaire → suspicion HTP

c. Échocardiographie transthoracique (Dr A. Büller)

Dilatation discrète des 4 cavités
Arguments en faveur d’une PAP élevée : IT augmentée, rapport TAPSE/PAP diminué

d. Cathétérisme cardiaque droit (Pr S. Noble)

PAP moyenne (PAPm) ↑
Pression d’occlusion capillaire (PAOP) ↑ (post-capillaire)
Débit cardiaque élevé (anémie)
Résistances vasculaires pulmonaires (RVP) ↑ >2\,WU
Diagnostic : HTP combinée pré + post-capillaire (Groupe 5)

4. Gravité & pronostic

Dans la drépanocytose : HTP rare mais sévère
Survie : $40\%$ mortalité à 6 ans post-diagnostic
Nécessité d’un phénotypage précis (7 mécanismes possibles)
1. Hyperdébit lié à l’anémie
2. Cardiopathie gauche
3. Hypertension portale
4. Atteinte parenchymateuse pulmonaire
5. États d’hypercoagulabilité / MTEV
6. Thromboses in situ
7. Dysrégulation du NO : ↓ NO, ↑ endothéline-1, activation plaquettaire

5. Bilan étiologique complémentaire (guidelines internationales)

Biologie standard ± auto-immunité, VIH, fonction thyr.
Imagerie :
- Angio-TDM (remplace V/Q) : pas de MTEV (Dr J.-F. …)
- IRM cardiaque (Pr J.-P. Vallet) : cardiomyopathie dilatée, FEVD & FEVG ↓
Bilan hépatique : négatif

6. Stratification du risque (scores ESC/ERS)

Test de marche 6 min : bon
Pro-BNP : bas
Dyspnée NYHA : I–II
⇒ Bas risque

7. Prise en charge thérapeutique

a. Spécifique drépanocytose

Hydroxyurée, transfusions simples/échanges, allo-greffe CSH → amélioration hémodynamique
Nouveaux agents (crizanlizumab, voxelotor, etc.) : données insuffisantes pour l’HTP

b. Non-spécifique HTP

Oxygène, limitation d’effort, diurétiques (IC droite), anticoagulation (MTEV ou thrombose in situ)

c. Médicaments ciblés HTP

Décision collégiale (Programme HTP HUG)
Possibles : analogues prostacyclines, antagonistes récepteurs endothéline (ERA)
À éviter : inhibiteurs PDE5/ sGC (↑ VOC, inefficacité)

8. Organisation & ressources HUG

Programme suisse HTP (Pr M. Beghetti) : cardiologues, pneumologues, hématologues, généticiens, radiologues, réa, rhumato, etc.
Deux infirmiers spécialisés
Mail générique pour référer
Prochain colloque HTP : septembre (rentrée)
Symposium romand HTP : $26\,janvier\,2026$ , Genève/CHUV (alternance)

9. Discussion & Q/R (extraits)

Place de l’allo-greffe : traite la cause mais pas unique indication ; idéalement avant séquelles multi-organiques
Test à l’oxyde nitrique inhalé lors du KT : non indiqué (PAOP ↑, risque œdème pulmon.)
Limite des traitements IC gauche chez drépanocytaires : données pauvres

Cas clinique 2 : Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) chez femme ménopausée

1. Données patient

Femme, 57 ans
ATCD : hypercholestérolémie, pré-diabète (régime), ménopause 52 ans
Prise de poids +14 kg (5 ans) ⇒ $IMC=40$
Non-fumeuse, pas d’alcool/drogue
Mère traitée par CPAP
Café : 5/jour (lutte fatigue)
Activité : aquagym hebdo
Symptômes (5 ans) :
- Fatigue > somnolence
- Réveils multiples, insomnie de maintien
- Nycturie, céphalées matinales
- Irritabilité, anxiété, humeur labile
Évaluation ORL :
- Friedman 2, Mallampati 2
- Tour de cou > $32\,cm$ ; ratio taille/hanche 0,87 (obésité mixte)
Signes vitaux & cardio-pulm. : normaux

2. Scores cliniques

Epworth (somnolence) : normal
FSS (fatigue) : élevé
STOP-BANG : risque intermédiaire
NOSAS : risque élevé

3. Polysomnographie (PSG)

Hypnogramme :
- Insomnie de maintien prolongée
- ↓ sommeil profond (N3) & paradoxal (REM)
Événements respiratoires :
- IAH (total) $=32\,\text{/h}$ ⇒ SAOS sévère
- Léger : 5\le IAH<15
- Modéré : 15\le IAH<30
- Sévère : $IAH\ge 30$
- IDEO (SpO2 <3 %) : $17\,/h$ (N<5)
CPAP titration :
- IAH machine $\to 0.7\,/h$
- IDEO $17\to 2$
- Amélioration clinique marquée

4. SAOS & ménopause : épidémiologie

Étude populationnelle n>2\,000 : SAOS modéré/sévère plus fréquent chez l’homme, mais chez la femme la prévalence triple post-ménopause
Graphique : après $\approx 50\,ans$ , courbe féminine rejoint progressivement celle des hommes
Chez femmes du même âge : ménopausées > non ménopausées

5. Présentation clinique différenciée

Homme : ronflements, pauses rapportées, somnolence diurne
Femme : insomnie, fatigue, céphalées matinales, troubles de l’humeur, parfois somnolence (diminue >50 ans)
Comorbidités (HTA, diabète, SM) : moins fréquentes chez femme pré-M, augmentent post-M

6. Performances des questionnaires

Sensibilité NOSAS & STOP-BANG plus faible chez femme
Ajustements proposés :
- Abaisser seuil de $2$ points
- Tour de cou seuil $≥35\,cm$ (vs 40)
- ⇒ Sensibilité ≈ hommes, mais spécificité ?
Constat : dépistage insuffisant en population générale féminine

7. Physiopathologie post-ménopause

Chute œstrogènes & progestérone
- ↓ tonus pharyngé
- ↓ drive ventilatoire (progest.)
Redistribution adipeuse cervico-pharyngée
Fragmentation du sommeil (micro-éveils)
⇒ ↑ instabilité & collapsus VA supérieure

8. Traitement hormonal substitutif (THS)

Étude A ( $n=15$ , 50 jours) :
- Œstrogène ± progestérone ⇒ pas d’amélioration IAH (sauf REM : $58\to47$ )
Étude pilote B ( $n=5$ ) :
- Œstrogène seul ↓ IAH de modéré → léger
Conclus : données insuffisantes → pas de recommandation THS pour prévenir/traiter SAOS

9. Morbi-mortalité cardiovasculaire (CV)

Cohorte 14 ans (>1\,500 sujets sains) :
- SAOS associé à décès/IC chez la femme (modéré-sévère), pas chez l’homme
Étude syndrome coronarien aigu ( $n=2\,200$ ) :
- SAOS ↑ risque MACE chez femmes, pas hommes
Impact CPAP :
- Étude : femmes SAOS traitées CPAP ↓ mortalité CV vs non traitées
- Nécessité RCT confirmatoires

10. Autres options thérapeutiques & Q/R

Stimulation nerf hypoglosse (pacemaker) :
- Indications : IMC<32, $15\le IAH \le 50$ (/60), échec CPAP & OAM
- 15 patients suivis au HUG (ORL + pneumologie)
Thérapie positionnelle : dormir décubitus lat. / incliner lit
Perte pondérale : peut réduire SAOS, mais limites structurelles (âge)

11. Messages clés

Chez la femme ménopausée, penser SAOS même sans somnolence !
Adapter ou développer des outils de dépistage spécifiques au sexe
THS non recommandé pour SAOS (evidence insuffisante)
Risque CV du SAOS ♀ ≥ ♂ ⇒ traiter activement (CPAP, poids, etc.)

Références & suites

Programme « Obésité & CV » : colloque 26 juin (Médecine Acad.)
Études en cours sur position du lit (groupe bernois)
Prochaine session pneumologie : seconde partie (grippe aviaire H5N1)

Introduction au colloque du 24 juin

La réunion du 24 juin s'est déroulée en format hybride (présentiel et Zoom), abordant deux thématiques principales : la pneumologie clinique, suivie par l'infectiologie (grippe aviaire, non retranscrite). Trois intervenantes principales ont participé à ce colloque.

Cas clinique 1 : Drépanocytose & Hypertension pulmonaire (HTP)

Rappels sur la drépanocytose

La drépanocytose est la maladie génétique la plus fréquente, affectant environ $300\,000$ naissances par an. Elle est causée par une mutation du gène de la $\beta$ -globine, entraînant la production d'hémoglobine S (HbS). En conditions d'hypoxie, l'HbS polymérise, déformant les globules rouges en forme de faucille. Cette déformation obstrue la micro-vascularisation, provoquant des crises vaso-occlusives, une activation endothéliale et une hypoxie tissulaire chronique. Les atteintes pulmonaires aiguës incluent le syndrome thoracique aigu (STA), les infections et les maladies thromboemboliques veineuses (MTEV), tandis que les atteintes chroniques comprennent l'asthme, les troubles du sommeil et l'hypertension pulmonaire (HTP). Les atteintes pulmonaires sont responsables d'environ $20\%-30\%$ des décès liés à la drépanocytose.

Présentation du patient

Le cas clinique concerne un homme de 28 ans, drépanocytaire SS. Son taux d'hémoglobine habituel est d'environ $75\,g\,L^{-1}$ . Ses antécédents chirurgicaux incluent une splénectomie, une cholécystectomie et une prothèse totale de hanche due à une nécrose aseptique. Il est traité par hydroxyurée et acide folique. Ses antécédents respiratoires comprennent trois STA et un asthme bien contrôlé, avec environ une crise vaso-occlusive par an. Le motif de consultation était une dyspnée d’effort et une limitation sportive depuis six mois. Le patient est non-fumeur, sans consommation de toxiques, et est originaire d'Angola.

Bilan initial

a. EFR

Les Épreuves Fonctionnelles Respiratoires (EFR) n'ont révélé ni obstruction ni restriction, mais une diffusion altérée avec des $DLCO$ et $KCO$ diminués.

b. TDM thoracique (comparatif 4 ans)

Le TDM thoracique, comparé à quatre ans auparavant, a montré un parenchyme stable avec un discret épaississement bronchique compatible avec son asthme, et une augmentation du calibre du tronc de l’artère pulmonaire, suggérant une HTP.

c. Échocardiographie transthoracique (Dr A. Büller)

L'échocardiographie transthoracique a mis en évidence une dilatation discrète des quatre cavités et des arguments en faveur d’une Pression Artérielle Pulmonaire (PAP) élevée, notamment une insuffisance tricuspide (IT) augmentée et un rapport TAPSE/PAP diminué.

d. Cathétérisme cardiaque droit (Pr S. Noble)

Le cathétérisme cardiaque droit a confirmé une PAP moyenne (PAPm) élevée. La pression d’occlusion capillaire (PAOP) était également élevée, indiquant une composante post-capillaire. Le débit cardiaque était élevé en raison de l'anémie, et les résistances vasculaires pulmonaires (RVP) étaient augmentées (>2\,WU). Le diagnostic posé était une HTP combinée pré et post-capillaire (Groupe 5).

Gravité & pronostic

Bien que rare dans la drépanocytose, l'HTP est une complication sévère associée à une mortalité de $40\%$ à six ans post-diagnostic. Un phénotypage précis est indispensable pour identifier l'un des sept mécanismes possibles, incluant l'hyperdébit lié à l’anémie, la cardiopathie gauche, l'hypertension portale, l'atteinte parenchymateuse pulmonaire, les états d’hypercoagulabilité/MTEV, les thromboses in situ, et la dysrégulation du monoxyde d'azote (NO) qui se manifeste par une diminution du NO, une augmentation de l'endothéline-1 et une activation plaquettaire.

Bilan étiologique complémentaire (guidelines internationales)

Conformément aux guidelines internationales, le bilan étiologique complémentaire a inclus une biologie standard, éventuellement complétée par des tests d'auto-immunité, de dépistage VIH ou de fonction thyroïdienne. L'imagerie, notamment un angio-TDM (remplaçant le V/Q), a exclu une MTEV. Une IRM cardiaque a révélé une cardiomyopathie dilatée avec des fractions d'éjection du ventricule droit (FEVD) et gauche (FEVG) diminuées. Le bilan hépatique s'est avéré négatif.

Stratification du risque (scores ESC/ERS)

Basée sur le test de marche de six minutes (bon), un pro-BNP bas et une dyspnée de classe NYHA I–II, la stratification du risque selon les scores ESC/ERS a classé le patient comme étant à bas risque.

Prise en charge thérapeutique

a. Spécifique drépanocytose

Les traitements spécifiques de la drépanocytose, tels que l'hydroxyurée, les transfusions simples/échanges et l'allo-greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH), peuvent améliorer l'hémodynamique. Cependant, les données concernant les nouveaux agents comme le crizanlizumab ou le voxelotor sont encore insuffisantes pour recommander leur utilisation dans l'HTP.

b. Non-spécifique HTP

La prise en charge non-spécifique de l'HTP comprend l'oxygénothérapie, la limitation d’effort, les diurétiques en cas d'insuffisance cardiaque droite, et l'anticoagulation pour prévenir les MTEV ou les thromboses in situ.

c. Médicaments ciblés HTP

La décision concernant les médicaments ciblés pour l'HTP est prise de manière collégiale au sein du programme HTP des HUG. Les analogues de la prostacycline et les antagonistes des récepteurs de l'endothéline (ERA) peuvent être envisagés, tandis que les inhibiteurs de la PDE5/sGC sont à éviter en raison du risque d'augmentation des crises vaso-occlusives et de leur inefficacité.

Organisation & ressources HUG

Le programme suisse HTP des HUG, coordonné par le Pr M. Beghetti, regroupe des spécialistes de diverses disciplines (cardiologues, pneumologues, hématologues, généticiens, radiologues, réanimateurs, rhumatologues, etc.). Deux infirmiers spécialisés sont également affectés à ce programme, et un mail générique est disponible pour les références. Le prochain colloque HTP est prévu en septembre, et le symposium romand HTP se tiendra le $26\,janvier\,2026$ à Genève/CHUV, en alternance.

Discussion & Q/R (extraits)

La discussion a abordé la place de l’allo-greffe, qui, bien que traitant la cause sous-jacente, n'est pas l'unique indication et est idéalement réalisée avant l'apparition de séquelles multi-organiques. Le test à l’oxyde nitrique inhalé lors du cathétérisme n'est pas indiqué lorsque la PAOP est élevée, en raison du risque d'œdème pulmonaire. Enfin, les données sur les traitements de l'insuffisance cardiaque gauche chez les patients drépanocytaires restent limitées.

Cas clinique 2 : Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) chez femme ménopausée

Données patient

Le deuxième cas clinique concerne une femme de 57 ans, avec des antécédents d'hypercholestérolémie et de pré-diabète contrôlé par un régime. Elle est ménopausée depuis 52 ans et a pris 14 kg en cinq ans, résultant en un $IMC=40$ . Elle est non-fumeuse, ne consomme ni alcool ni drogues. Sa mère est traitée par CPAP. Elle boit cinq cafés par jour pour lutter contre la fatigue et pratique l'aquagym hebdomadairement. Ses symptômes, présents depuis cinq ans, incluent une fatigue prédominante sur la somnolence, des réveils multiples, une insomnie de maintien, une nycturie, des céphalées matinales, une irritabilité, une anxiété et une humeur labile. L'évaluation ORL a révélé un Friedman 2, Mallampati 2, un tour de cou supérieur à $32\,cm$ et un ratio taille/hanche de 0,87, indiquant une obésité mixte. Ses signes vitaux et cardio-pulmonaires étaient normaux.

Scores cliniques

Les scores cliniques ont montré un score d'Epworth normal (somnolence), un score FSS élevé (fatigue), un risque intermédiaire selon le STOP-BANG et un risque élevé selon le NOSAS.

Polysomnographie (PSG)

L'hypnogramme de la polysomnographie a révélé une insomnie de maintien prolongée et une diminution du sommeil profond (N3) et paradoxal (REM). Concernant les événements respiratoires, l'Index d'Apnées-Hypopnées (IAH) total était de $32\,/h$ , indiquant un SAOS sévère (léger : 5\le IAH<15, modéré : 15\le IAH<30, sévère : $IAH\ge 30$ ). L'Index de Désaturation en Oxygène (IDEO) était de $17\,/h$ (normal < 5). La titration de la CPAP a réduit l'IAH à $0.7\,/h$ et l'IDEO à $2\,/h$ , entraînant une amélioration clinique marquée.

SAOS & ménopause : épidémiologie

Une étude populationnelle portant sur plus de $2\,000$ sujets a montré que le SAOS modéré/sévère est plus fréquent chez l'homme, mais sa prévalence triple chez la femme après la ménopause. Un graphique illustre comment, après environ $50\,ans$ , la courbe de prévalence féminine rejoint progressivement celle des hommes. Comparativement, les femmes ménopausées présentent une prévalence plus élevée que les femmes non ménopausées du même âge.

Présentation clinique différenciée

La présentation clinique du SAOS diffère entre les sexes. Chez l'homme, les symptômes typiques sont les ronflements, les pauses respiratoires rapportées et la somnolence diurne. Chez la femme, prédominent l'insomnie, la fatigue, les céphalées matinales, les troubles de l’humeur, avec une somnolence qui peut diminuer après 50 ans. Les comorbidités telles que l'hypertension artérielle (HTA), le diabète et le syndrome métabolique (SM) sont moins fréquentes chez les femmes pré-ménopausées mais augmentent après la ménopause.

Performances des questionnaires

La sensibilité des questionnaires NOSAS et STOP-BANG est plus faible chez la femme. Des ajustements ont été proposés, notamment en abaissant le seuil de 2 points ou en fixant le tour de cou seuil à $\ge 35\,cm$ (contre $40\,cm$ pour les hommes), ce qui augmenterait la sensibilité pour égaler celle observée chez les hommes, mais l'impact sur la spécificité reste incertain. Il est constaté un dépistage insuffisant en population générale féminine.

Physiopathologie post-ménopause

La physiopathologie du SAOS après la ménopause s'explique principalement par une chute des œstrogènes et de la progestérone, entraînant une diminution du tonus pharyngé et du drive ventilatoire. De plus, une redistribution adipeuse cervico-pharyngée et une fragmentation du sommeil (micro-éveils) contribuent à une instabilité accrue et un collapsus des voies aériennes supérieures.

Traitement hormonal substitutif (THS)

Les données concernant le traitement hormonal substitutif (THS) pour le SAOS sont insuffisantes. Une étude A ( $n=15$ , 50 jours) a montré que l'œstrogène, avec ou sans progestérone, n'améliorait pas l'IAH global, bien qu'une légère amélioration ait été observée pendant le sommeil paradoxal ( $58\to47$ ). Une étude pilote B ( $n=5$ ) a rapporté que l'œstrogène seul réduisait l'IAH de modéré à léger. En conclusion, les données actuelles ne permettent pas de recommander le THS pour prévenir ou traiter le SAOS.

Morbi-mortalité cardiovasculaire (CV)

Une cohorte de 14 ans suivant plus de $1\,500$ sujets sains a démontré que le SAOS était associé à un risque accru de décès ou d'insuffisance cardiaque chez la femme (formes modérées à sévères), mais pas chez l'homme. Une autre étude sur le syndrome coronarien aigu ( $n=2\,200$ ) a confirmé que le SAOS augmentait le risque d'événements cardiovasculaires majeurs (MACE) chez les femmes, mais pas chez les hommes. Concernant l'impact de la CPAP, une étude a montré que les femmes atteintes de SAOS traitées par CPAP présentaient une mortalité cardiovasculaire réduite par rapport à celles non traitées, soulignant la nécessité d'essais cliniques randomisés confirmatoires.

Autres options thérapeutiques & Q/R

Parmi les autres options thérapeutiques, la stimulation du nerf hypoglosse (pacemaker) est indiquée pour les patients avec un IMC<32, un IAH entre $15$ et $50$ (voire $60$ ), et un échec de la CPAP ou des orthèses d'avancée mandibulaire (OAM). Quinze patients sont actuellement suivis au HUG dans ce programme conjoint ORL et pneumologie. La thérapie positionnelle, comme dormir en décubitus latéral ou incliner le lit, est une option. La perte pondérale peut réduire le SAOS, mais ses limites structurelles, notamment liées à l'âge, doivent être considérées.

Messages clés

En résumé, il est crucial de considérer le SAOS chez la femme ménopausée, même en l'absence de somnolence. Il est également important d'adapter ou de développer des outils de dépistage spécifiques au sexe. Le traitement hormonal substitutif n'est pas recommandé pour le SAOS en raison d'un manque de preuves suffisantes. Enfin, le risque cardiovasculaire du SAOS est égal ou supérieur chez les femmes par rapport aux hommes, d'où la nécessité de traiter activement cette pathologie (CPAP, gestion du poids, etc.).

Références & suites

Le programme « Obésité & CV » tiendra un colloque le 26 juin à la Médecine Académique. Des études sur la position du lit sont en cours avec un groupe bernois. La prochaine session de pneumologie abordera la seconde partie du sujet, consacrée à la grippe aviaire H5N1.