Medicina interna C7

PATOLOGIA RENALĂ

INFECȚIA TRACTULUI URINAR (ITU)

  • Patologie des întâlnită ce duce la utilizarea frecventă a antibioticelor.

  • DEFINIȚII:

    • ITU joasă – afectează uretra (uretrita), vezica urinară (cistita).

    • ITU înaltă – afectează rinichiul-pielonefrită acută.

    • Bacteriurie semnificativă – prezența a peste 100.000 UFC (unități formatoare de colonii)/ml urina – confirmă diagnosticul de infecție urinară.

ETIOLOGIE

  • Bacili Gram negativi:

    • E. coli (cea mai frecventă).

    • Klebsiella.

    • Proteus.

    • Pseudomonas.

  • Coci Gram pozitivi: S. aureus.

  • Candida – pacienții spitalizați, imunosupresați.

PATOGENIE

  • Factori de risc care țin de gazdă:

    • Genetici: răspunsul imun înnăscut și adaptativ.

    • Comportamentali: relațiile sexuale.

    • Sexul feminin sau masculin:

      • Femeile – fac mai frecvent infecții urinare datorită:

        • Distanței mici între anus/meatul uretral.

        • Lungimii scurte a uretrei.

        • Deficitului de estrogeni postmenopauză.

      • Bărbați: contactul sexual cu femei cu ITU.

    • Staza urinară – adenomul de prostată.

    • DZ.

  • Factori ce țin de bacteriile implicate:

    • Virulența E. coli.

BACTERIURIA ASIMPTOMATICĂ

  • Izolarea bacteriilor dintr-o probă de urină corect recoltată, la o persoană complet asimptomatică de ITU.

  • Prevalența – ridicată la femei, crește odată cu vârsta.

  • În general - benignă – nu necesită tratament antibiotic.

  • Tratamentul poate fi necesar pentru:

    • Femei însărcinate.

    • Infecții cu Proteus sau Klebsiella.

    • DZ.

    • Pacienți cu anomalii anatomice ale tractului urinar.

CISTITA ACUTĂ

  • Principala formă de manifestare a ITU la femeile tinere, sănătoase.

  • TABLOUL CLINIC:

    • Disurie.

    • Polakiurie.

    • Usturimi micționale.

    • Necesitatea imperioasă de a urina.

    • Durere suprapubiană.

    • Hematurie.

  • PARACLINIC:

    • Urocultura – bacteriurie semnificativă (peste 10510^5 bacterii/ml urină) - nu este obligatorie pentru începerea tratamentului.

  • DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL:

    • Vaginita – disurie + secreții vaginale, miros neplăcut, dispareunie.

  • TRATAMENT EMPIRIC:

    • Nitrofurantoină, 5 zile.

    • Trimetoprim- Sulfametoxazol (Biseptol), 3 zile.

    • Fosfomicină (doză unică).

    • Ciprofloxacină.

    • Amoxicilină.

    • Amoxicilină- Acid clavulanic.

  • PROFILAXIA INFECȚIILOR URINARE:

    • Hidratare adecvată: 2l/zi (îndepărtarea germenilor prin micțiuni frecvente).

    • Micționarea imediat ce apare nevoia de a micționa.

    • Toaleta intimă.

    • Ștergerea anusului dinspre anterior spre posterior, nu invers.

    • Evitarea tampoanelor intravaginale.

    • În ITU joase recurente - tratament imunomodulator – creșterea titrului de Ac la suprafața uroteliului: UROVAXOM (tulpini de E. coli inactivate) - p.o.

PIELONEFRITA ACUTĂ

  • TABLOUL CLINIC:

    • Febră, frison.

    • Dureri lombare cu iradiere anterioară (hipocondru, flanc, organe genitale externe).

    • Simptome de cistită.

    • Simptome digestive: greață, vărsături.

    • În evoluție, în absența tratamentului: abces renal.

  • PARACLINIC:

    • Urocultura (se face obligatoriu) semnificativă.

    • Ecografie, CT – rinichiul afectat are dimensiuni crescute.

    • NU sunt necesare uroculturi de control posttratament.

  • TRATAMENT EMPIRIC:

    • Bacili Gram negativi:

      • Ciprofloxacină, Levofloxacină – prima linie de tratament (parenteral).

      • Ceftriaxona.

    • Coci Gram pozitivi:

      • Ampicilină-Sulbactam.

      • Piperacilină-Tazobactam.

    • Durata: 5-7 zile inițial intravenos, după 48 ore – per os.

INFECȚIA ASOCIATĂ SONDAJULUI/CATETERISMULUI URINAR

  • Sondele vezicale – se montează frecvent în spitale la persoanele instituționalizate.

  • Cu cât durata cateterizării este mai mare (peste 30 zile) – riscul de bacteriurie asociată este mai mare.

  • Complicațiile cateterizării vezicale:

    • Bacteriuria asimptomatică (frecvent, cu floră multiplu rezistentă).

    • Bacteriuria simptomatică: cistita, pielonefrita.

    • Bacteriemia.

    • Obstrucția cateterului.

    • Cancer de vezică urinară.

  • Tratamentul antibiotic:

    • La cei simptomatici: 7 zile.

    • Pacienții asimptomatici – nu necesită tratament – risc de dezvoltare a rezistenței bacteriene.

BOALA CRONICĂ DE RINICHI (BCR)

  • Este un sindrom ce atrage atenția asupra unei etape în deteriorarea rinichilor în care intervențiile terapeutice încă pot fi benefice; termen diferit de insuficiența renală cronică – etapa evolutivă finală a nefropatiilor cronice (peste 50% dintre nefroni sunt distruși).

  • Cuprinde anomaliile structurale sau funcționale ale rinichilor (glomerulare, tubulare, interstițiale sau vasculare) ce persistă cel puțin 3 luni și au impact asupra stării de sănătate.

CAUZELE BCR

  • Rinichiul (glomerulii, tubii, vasele) este afectat cronic la pacienții cu:

    • HTA.

    • DZ.

    • Boli reumatologice: LES, AR.

    • Hematologice: mielom multiplu.

    • Medicamente nefrotoxice.

    • Infecții.

    • Obstrucții cronice ale căilor urinare (2/3 din cazuri).

PATOGENIE

  • Agentul etiologic – distruge nefronii – nefronii restanți devin hipertrofiați și hiperfuncționali (mecanisme adaptative – ulterior sunt depășite).

  • Hipertrofia glomerulilor restanți – zone denudate ale membranei bazale – favorizează fibroza ulterioară.

  • Modificări funcționale: modificări ischemice în arteriola aferentă – hipoxia maculei densa - activarea SRAA– - vasoconstricție arteriole eferente – crește presiunea capilară glomerulară – crește presiunea hidrostatică - crește FG – proteinurie: efecte proinflamatorii și fibrogene - tratamentul administrat vizează hiperfuncția SRAA.

TABLOUL CLINIC

  • De cele mai multe ori – asimptomatici – până în stadii severe de scădere a FG.

  • Poliurie cu nicturie (nefropatii tubulointerstițiale).

  • Ulterior, oligurie.

  • Sindrom edematos - edeme palpebrale, matinale.

  • Cefalee.

  • Hematurie.

  • Astenie.

  • Sughiț.

  • Vărsături.

  • Crampe musculare.

EXPLORĂRI PARACLINICE

  • EXAMEN URINĂ:

    • Examen sumar urină (biochimia urinară - examen calitativ, cel mai important pentru diagnostic):

      • Proteinurie, cilindrurie - mulaje proteice ale tubilor (apar prin precipitarea tubulară a proteinelor).

      • Hematurie, leucociturie.

    • Examen sedimentului urinar – (după centrifugarea sumarului): determinare cantitativă - cuantifică numărul de hematii, leucocite, cilindri.

    • Dacă proteinuria este prezentă (următoarea determinare cantitativă) – raport albumină urinară/creatinină urinară (RAC) (mg/g).

  • EXAMEN SÂNGE:

    • Creatinina serică + RFG (măsoară capacitatea rinichilor de a filtra sângele și de a elimina substanțele reziduale din organism - se calculează prin măsurarea concentrației de creatinină din sânge și urină).

  • ECHOGRAFIA RENALĂ – utilă - nu pune diagnostic în BCR.

DIAGNOSTIC

  • POZITIV:

    • Întâmplător, prin identificarea RAC modificat și al RFG scăzut ce persistă peste 3 luni.

    • Uneori, se stabilește în cursul monitorizărilor active la pacienții cu risc de a dezvolta BCR (DZ sau HTA).

  • DIFERENȚIAL:

    • Proteinuria fiziologică (de efort) sau patologică (febră).

    • Hematuria din supradozarea anticoagulantelor.

    • Afecțiuni ginecologice ce modifică sedimentul urinar.

COMPLICAȚII

  • Cardiovasculare: HTA, IC.

  • Anemie – prin deficit de sinteză al eritropoetinei, reducerea duratei de viață a hematiilor, tulburări ale metabolismului fierului, inflamație cronică.

  • Deficit de Vitamina D – deficitul activării calcitriolului – scade absorbția calciului.

  • Acidoza metabolică.

  • Hiperpotasemie (scăderea eliminării renale de K).

  • Hiperhidratare – prin retenție renală de sodiu.

TRATAMENT

  • MODIFICAREA STILULUI DE VIAȚĂ:

    • Regim sub 6 g sare/zi (sub 2 g sodiu/zi).

    • Dietă hipoproteică (0,8 g proteine de origine animală/kgc/zi).

    • Restricția alimentelor bogate în potasiu.

    • Evitarea hidratării excesive.

  • TRATAMENT MEDICAMENTOS:

    • Medicamente ce scad proteinuria și declinul FG: IECA, Sartani – scad TA, Inhibitorii de SGLT2 (FG peste 20), Spironolactona (FG peste 30).

    • Diuretice: tiazidice, de ansă.

    • Statine – pacienți peste 50 ani cu BCR.

    • Alcalinizante – combat acidoza.

  • Dializa.

  • Transplant.

  • Profilaxia primară - tratamentul corect al afecțiunilor ce pot determina BCR.

  • Reducerea deteriorării renale.

PACIENTUL CU BCR ÎN CABINETUL STOMATOLOGIC

  • BCR influențează:

    • Sănătatea orală (afectarea structurii osoase, calcificări dentare, gingivite, parodontoze).

    • Tratamentele administrate (ajustări ale dozelor).

  • ATENȚIE SPORITĂ ÎN:

    • Evaluarea stării generale a pacientului – anamneză, medicamente folosite.

    • Managementul riscurilor hemoragice – disfuncții plachetare.

    • La pacienții cu dializă – efectuarea procedurilor stomatologice după ședințele de dializă (nu înaintea sau în ziua dializei).

    • Educația pacientului – de către stomatolog: importanța igienei orale corecte.

    • Comunicarea cu nefrologul.

BOLILE DE SÂNGE

ANEMIILE

  • Scăderea Hb circulante sub 13 g/dl la bărbați, 12 g/dl la femei.

  • Anemia nu este o boală, ci consecința altor afecțiuni – de aceea, nu trebuie să ne mulțumim cu diagnosticul de anemie, ci trebuie să găsim cauza acesteia.

  • Prin scăderea Hb, scade capacitatea de transport a oxigenului spre țesuturi – hipoxie – suferă țesuturile cu consum mare de O2 (neuronii).

  • Apar mecanisme compensatorii:

    • Tahicardie.

    • Redistribuția circulației spre organele vitale.

    • Creșterea volumului plasmatic.

  • La efort – acestea sunt depășite – apar simptomele.

TABLOUL CLINIC

  • ANAMNEZA – foarte importantă:

    • AHC: anemii hemolitice congenitale, telangiectazia Rendu-Osler.

    • APP intervenții chirurgicale: gastrectomie.

    • Medicamente utilizate: AINS – hemoragii, Anticoagulante orale, citostatice.

    • Obiceiuri alimentare: vegetarieni.

    • Sindrom hemoragipar exteriorizate: gingivoragii, otorragie, epistaxis, hemoragii digestive, hematurie, sângerări genitale.

  • SIMPTOME:

    • Astenie.

    • Palpitații.

    • Zgomote auriculare - acufene.

    • Tulburări de vedere - fosfene.

    • Edeme.

    • Păr uscat.

    • Unghii friabile.

  • EXAMEN OBIECTIV:

    • Tegumente și mucoase palide.

    • Păr friabil.

    • Coilonichie.

    • Glosită.

    • Telangiectazii.

    • Sufluri cardiace.

    • Hepatomegalie și/sau splenomegalie.

    • Adenopatii.

  • Severitatea funcție de severitatea anemiei și viteza de instalare a acesteia.

EXPLORĂRI PARACLINICE ÎN ANEMII

  • Hemograma: Hb, Ht, VEM (volum eritrocitar mediu), HEM (Hb eritrocitară medie), CHEM (concentrația medie a Hb eritrocitare), leucocite (cu formula leucocitară), trombocite.

  • Funcție de valoarea VEM, HEM, CHEM: se clasifică tipurile de anemii:

    • ANEMIE NORMOCROMĂ, NORMOCITARĂ (VEM, HEM, CHEM - NORMALE):

      • anemia posthemoragică.

      • anemia hemolitică.

    • ANEMIE MACROCITARĂ (VEM, HEM, CHEM - MARI):

      • deficit de Vitamina B12.

      • hipotiroidie.

      • alcoolism.

    • ANEMIE HIPOCROMĂ (VEM, HEM, CHEM - MICI):

      • anemia feriprivă (aport scăzut, absorbție scăzută, pierderi).

      • absorbție scăzută, pierderi.

CONSECINȚE ALE ANEMIILOR LA NIVELUL CAVITĂȚII ORALE

  • ANEMIA HEMOLITICĂ: tegumente palid icterice (uneori icter – cavitatea orală).

  • ANEMIA PRIN DEFICIT DE VITAMINA B12:

    • Limba depapilată.

    • Glosita Hunter.

    • Senzație de arsură la nivelul limbii.

    • Ulcerații orale dureroase.

  • ANEMIA FERIPRIVĂ:

    • Stomatită angulară.

    • Glosita atrofică.

    • Glosodinie.

    • Gingivită.

    • Uscăciunea gurii prin scăderea sintezei de salivă.

LEUCEMIILE ACUTE

  • Boli ale celulei stem limfoide (leucemiile limfocitare) sau mieloide (leucemiile mieloide) caracterizate prin acumularea celulelor imature (blaștilor) în măduvă și teritoriile extramedulare.

  • Consecințe: anemie, sindrom hemoragipar, sindrom infecțios.

  • La nivelul cavității orale:

    • Infecții orale – candidoză, herpes.

    • Ulcerații orale, dureroase (limbă, obraji, palatul dur și moale).

    • Sângerări gingivale spontane.

    • Hipertrofie gingivală.

    • Angină ulceronecrotică.

SINDROAMELE HEMORAGIPARE

  • Apar prin modificarea procesului de hemostază, alcătuită fiziologic din:

    • Hemostaza primară:

      • Vasoconstricția (reducerea fluxului sangvin).

      • Aderarea trombocitelor - cheag.

    • Coagularea plasmatică – are drept consecință transformarea plasmei din fază lichidă în solidă (gel).

    • Fibrinoliza.

ANOMALIILE HEMOSTAZEI PRIMARE

PURPURELE VASCULARE

  • Sindroame hemoragipare prin anomalii ale peretelui vascular (congenital, infecțios).

  • Telangiectazia Rendu-Osler:

    • Capilare dilatate - se pot rupe.

    • Clinic: dilatații vasculare (mm) la nivelul tegumentelor (pomeți), buze, limbă, mucoasa digestivă, respiratorie, creier și determină: epistaxis, hemoragii digestive, hemoptizii, hemoragii oculte.

  • Purpure vasculare: infecțioase – asociate febrei (leziuni purpurice gambe – coapse – abdomen).

ANOMALII CANTITATIVE/CALITATIVE TROMBOCITARE

  • ÎN DEFICIT:

    • TROMBOCITOPENIILE – scăderea numărului de trombocite sub 150.000 (manifestările hemoragice sunt evidente la scăderea sub 50.000) prin:

      • Sinteza deficitară (leucemii).

      • Distrucție exagerată prin mecanisme autoimune (autoanticorpi antitrombocitari sau sechestrare splenică (hipersplenism).

      • Exemple:

        • TROMBOCITOPENII AUTOIMUNE.

        • PURPURA TROMBOTICĂ TROMBOCITOPENICĂ (agregare trombocitară excesivă în vasele mici).

        • HIPERSPLENISM.

ANOMALII CANTITATIVE ÎN EXCES

  • TROMBOCITEMIA ESENȚIALĂ = SINDROM MIELOPROLIFERATIV CRONIC

    • Consecințe: tromboze arteriale, hipervâscozitatea sângelui cu fenomene neurologice (amețeli, vertij), complicații hemoragice la valori ale Tr > 1000000/mm3.

  • TROMBOCITOZA SECUNDARĂ (REACTIVĂ) = NUMĂR CRESCUT DE TROMBOCITE:

    • Infecții, boli inflamatorii cronice, anemie hemolitică, splenectomie, unele cancere.

MODIFICĂRI CALITATIVE – TROMBASTENIA GLANZMANN

  • Afecțiune rară datorată lipsei sau scăderii glicoproteinei IIb/IIIa din membrana trombocitară.

  • Consecința – nu se produce agregarea trombocitară.

  • Timp de sângerare - prelungit.

  • CLINIC – sindrom hemoragipar (epistaxis, gingivoragii, menstruație abundentă prelungită, sângerări gastro-intestinale, sângerări anormale post-operator, post-partum).

ANOMALIILE FACTORILOR COAGULĂRII

  • CLINIC – sindrom hemoragipar cu severitate diferită, funcție de concentrația FVIII, IX.

  • HEMOFILIILE – boli congenitale prin deficitul F VIII (Hemofilia A) sau IX (Hemofilia B).

    • Boala are transmitere recesivă: femeile sunt purtătoare ale modificărilor genetice (de pe cromosomul X), bărbații fac boala clinică.

    • Poate apărea și sporadic, fără a exista antecedente heredo-colaterale.

  • Hemartroze – articulația genunchilor, coate – tumefacții, durere, impotență funcțională – în timp, anchiloze și atrofii musculare.

  • Hematoame musculare profunde (când copii încep să meargă – cad):

    • Hematom de psoas iliac drept – mimează o apendicită acută – operație riscantă.

    • Antebraț - compresii nerv median și cubital.

    • Gambei, coapsă.

    • Planșeu bucal, gât – asfixii (după extracții dentare).

  • Formele severe – sunt spontane (la naștere).

GESTIONAREA PACIENȚILOR CU SINDROAME HEMORAGIPARE ÎN STOMATOLOGIE

  • Succesul tratamentului stomatologic la pacienții cu sindroame hemoragipare - depinde mult de evaluarea riscurilor și de colaborarea interprofesională.

  • EVALUARE ATENTĂ A ISTORICULUI MEDICAL AL PACIENTULUI:

    • Chestionare detaliate despre istoricul hemoragic familial și personal.

    • Testarea funcției de coagulare: Numărul de trombocite, Timpul de protrombină (PT), Timpul tromboplastină activat (aPTT).

  • COLABORARE CU UN HEMATOLOG.

  • TEHNICI CHIRURGICALE MINIM INVAZIVE ȘI HEMOSTAZĂ LOCALĂ.

  • SUPRAVEGHEREA POSTOPERATORIE.

BOLILE REUMATISMALE

SINDROMUL SJOGREN

  • Boală autoimună ce afectează glandele exocrine, mai ales: lacrimale și salivare.

  • Femei, la menopauză.

  • AFECTAREA GLANDELOR SALIVARE:

    • Scăderea secreției salivare – xerostomie - gură uscată, mestecarea cu dificultate a alimentelor solide, dificultăți de înghițire, senzație de arsură a limbii, alterarea gustului, carii, tumefacție parotidiană nedureroasă.

  • AFECTAREA GLANDELOR LACRIMALE:

    • Reducerea secreției lacrimale, prurit, senzație de corp străin intraocular.

  • TRATAMENT:

    • MĂSURI GENERALE: consum de lichide, mestecarea de gumă fără zahăr, igienă orală, tratament prompt al cariilor dentare.

    • MEDICAMENTE: corticosteroizi, anti TNF alfa.

SCLEROZA SISTEMICĂ

  • Boală a țesutului conjunctiv ce determină fibroza tegumentară și afectare viscerală (cardiacă, pulmonară, renală, gastro-intestinală).

  • Clinic:

    • 90% dintre pacienți prezintă fenomen Raynaud= sindrom vasospastic trifazic (paloare, cianoză apoi roșeață) la degetele mâinilor sau picioarelor după expunere la frig/apă rece/emoții.

    • Ulcerații ischemice digitale.

    • Telangiectazii.

    • Edem subcutanat apoi tegument rigid, fără elasticitate.

    • La nivelul feței: ștergere pliuri nazolabiale, nas subțiat, buze subțiate cu microstomie (facies de icoană bizantină).

ARTRITA REUMATOIDĂ

  • Boală inflamatorie sistemică cronică, autoimună, a articulațiilor sinoviale (articulații mobile).

  • Clinic:

    • Manifestări articulare precoce: redoare matinală (durere ce apare în repaus și se ameliorează cu mișcarea), deformări articulare, anchiloză (duce la pierderea mobilității).

    • Manifestări extraarticulare: noduli reumatoizi, cu fibroză interstițială pulmonară, valvulopatii, afectare oculară, amiloidoză - afectare renală.

LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

  • Definiție: boală autoimună cu producere de autoanticorpi și apariția inflamației cronice.

  • Manifestări clinice polimorfe:

    • Cutanat: rash malar, fotosensibilitate, purpură, ulcerații orale nedureroase, alopecie.

    • Afectare musculoscheletală: artrite, mialgii.

    • Afectare renală.

    • Pleuro-pulmonară.

    • Cardiacă (pericardită, endocardită).

    • Hematologică (leucopenie).

VASCULITE

Arterita gigantocelulară (boala Horton)

  • Afectează aorta și ramurile principale, frecvent afectată artera temporală: arteră proeminentă, îngroșată, sensibilă, pulsații diminuate, uneori înroșită.

  • Clinic - simptome la nivelul extremității cefalice: cefalee temporală, hiperestezie cutanată pe scalp, claudicația (dureri) mușchilor feței (masticatori).

Boala Behcet

  • Vasculită sistemică manifestată prin:

    • Ulcerații orale (limbă, gingii, buze, mucoasă jugală).

    • Ulcerații genitale (scrot, vulvă, perineu) recurente, dureroase, lasă cicatrice.

    • Afectare oculară (uveită).

    • Afectare articulară.

    • Afectare neurologică.