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Impresión General y Evaluación Clínica

La impresión general constituye la evaluación clínica rápida inicial del paciente. Su efectividad y precisión están directamente relacionadas con la experiencia del profesional, lo que comúnmente se denomina el desarrollo del "ojo clínico". Esta primera aproximación permite orientar el diagnóstico inicial o definir un síndrome específico.

Estado de Conciencia

El estado de conciencia se evalúa mediante dos componentes fundamentales: el nivel y el contenido.

1. Nivel de Conciencia (Dependiente del Sistema Activador Reticular Ascendente - SARA)

Determina el grado de alerta o capacidad de reacción ante estímulos. Se clasifica en:

• Vigilia: Representa el nivel más alto de conciencia; el paciente está despierto y alerta.

• Somnolencia: Tendencia a quedarse dormido en condiciones normales.

• Estupor: El paciente se halla dormido y solo se despierta ante la aplicación de un estímulo nociceptivo (doloroso).

• Coma: El estado de mayor depresión de la conciencia; el paciente no se despierta a pesar de los estímulos.

2. Contenido de Conciencia (Dependiente de la Corteza Cerebral)

Relacionado con la calidad de los procesos mentales y la orientación. Incluye:

• Orientación Autopsíquica: El correcto conocimiento de quién es él mismo.

• Orientación Alopsíquica: El reconocimiento de los demás y del entorno.

• OTEP - DOTEP: Siglas utilizadas para indicar que el paciente está orientado en tiempo, espacio y persona.

Actitud, Postura y Hábito Constitucional

Actitud o Postura

Se define como la relación que mantienen los distintos segmentos corporales entre sí. Las variantes incluyen:

• Compuesta o Normal: Postura armónica sin alteraciones.

• Ortopnea: El paciente necesita permanecer en posición sedente (sentado) para respirar debido a una disnea grave.

• Posición en Plegaria Mahometana o Genu-pectoral: Característica de pacientes con derrames pericárdicos.

• Posturas Antálgicas: Posiciones adoptadas para evitar o mitigar el dolor, frecuentemente observadas en el dolor lumbar.

• Decúbito: Posición del cuerpo al estar acostado.

Hábito o Tipo Constitucional

Describe la estructura física general del individuo. Existen tres clasificaciones principales:

1. Brevilíneo, Macroesplácnico o Pícnico

Presenta las siguientes características anatómicas:

• Estatura baja.

• Cabeza corta (braquicefalia).

• Cuello corto y grueso.

• Tórax redondeado con costillas horizontalizadas y ángulo epigástrico obtuso.

• Corazón horizontalizado.

• Abdomen voluminoso con distancia xifoumbilical aumentada.

• Miembros cortos.

• Tendencia a ser musculosos y a la obesidad.

2. Longilíneo, Microesplácnico o Asténico

Se caracteriza por:

• Estatura alta.

• Cabeza alargada (dolicocefalia).

• Cuello largo y delgado.

• Tórax alargado y aplanado en sentido anteroposterior con costillas horizontalizadas.

• Ángulo epigástrico agudo.

• Diafragma descendido con el corazón alargado (conocido como corazón en gota).

• Abdomen plano y extremidades largas.

• Columna alargada con tendencia a la cifosis y escoliosis.

• Suelen ser personas delgadas y poco musculosas.

3. Mediolíneo o Normoesplácnico

• Estatura mediana.

• Cuerpo proporcionado y armónico.

• Tórax en forma de cono truncado invertido con ángulo epigástrico de $90^{\circ}$.

• Aspecto general fuerte y atlético.

Facies y Examen de la Piel

Facies

Una facies normal o compuesta se define por una expresión facial atenta, simétrica y con un tinte acorde a las variantes étnicas y la transparencia cutánea. Las alteraciones en la anatomía, morfología, coloración o expresión pueden orientar hacia patologías subyacentes.

Examen Físico de la Piel

La inspección debe realizarse en dos etapas: primero a distancia y luego de cerca, utilizando ojo desnudo y posteriormente una lupa con magnificación de $2,7\times$. La evaluación debe hacerse con el paciente tanto acostado como de pie (esto último acentúa dermatosis de origen vascular).

Parámetros de Inspección y Palpación

• Topografía y Simetría: Evaluación de zonas expuestas al sol.

• Distribución: Puede ser localizada, generalizada, agrupada, lineal, confluente o herpetiforme.

• Formas: Redondeada, oval, anular, circinada, policíclica, sésil, pediculada o umbilicada.

• Palpación: Permite evaluar la profundidad de las lesiones, textura, extensión y fijación a estructuras profundas.

Lesiones Elementales de la Piel

1. Lesiones Primarias

Aparecen sobre piel previamente sana:

• Mácula: Cambio de coloración sin alteración de relieve, espesor, depresión ni consistencia.

• Pápula: Elevación circunscrita de la piel, sólida, que no deja cicatriz.

• Placa: Lesión donde predomina la extensión superficial sobre la profundidad.

• Vegetación: Proliferación de papilas dérmicas que se proyectan sobre la piel.

• Tumor: Neoformación no inflamatoria, superficial o profunda, de tamaño variable y consistencia sólida o líquida; tiende a persistir y crecer indefinidamente.

• Vesícula: Cavidad pequeña con contenido líquido (seroso, hemorrágico o purulento), ubicada en la epidermis.

• Ampolla: Cavidad de contenido líquido de mayor tamaño que la vesícula.

• Pústula: Elevación circunscrita con contenido purulento desde el inicio (puede ser folicular o no folicular).

2. Lesiones Secundarias

Asientan sobre piel previamente lesionada:

• Escamas, Costra, Escara, Fisura o Grieta.

• Erosión o Exulceración: Pérdida superficial de sustancia que no deja cicatriz (ej. rascado).

• Ulceración: Pérdida profunda de sustancia que llega a la dermis o hipodermis y deja cicatriz.

• Úlcera: Ulceración de curso crónico.

• Excoriación: Pérdida de sustancia producida por el propio paciente (uñas, instrumental).

3. Lesiones Combinadas y Otros Procesos

• Atrofia: Disminución del espesor y elasticidad; la piel se arruga fácilmente. Puede ser fisiológica (senil) o patológica (estrías).

• Esclerosis: Induración de la piel con dificultad para el plegado; se adhiere a planos profundos (ej. esclerodermia).

• Liquenificación: Aumento del espesor, pigmentación y cuadriculado normal; denota rascado crónico (ej. edema crónico).

• Cicatriz: Neoformación conjuntiva y epitelial que sustituye una pérdida de sustancia.

• Queloides: Tejido fibroso que crece más allá de los límites de la cicatriz inicial.

Enfoque del Paciente con Prurito y Alteraciones Ungueales

Prurito

El diagnóstico requiere una anamnesis detallada para identificar el motivo de consulta. En el examen físico, se debe:

1. Identificar lesiones cutáneas (por rascado crónico) y evaluar enfermedad sistémica.

2. Determinar la duración de los síntomas.

3. Analizar el patrón temporal (hora del día) y la periodicidad.

Anexos Cutáneos: Uñas

Las uñas cumplen una función protectora y facilitan la prensión. Las alteraciones se clasifican en:

Modificaciones de la Forma y Tamaño

• Braquioniquia: Uñas cortas.

• Doliconiquia: Uñas alargadas.

• Hapaloniquia: Uñas blandas (común en anemia crónica).

• Coiloniquia: Uña en forma de cuchara.

• Onicocausis: Engrosamiento de la uña.

• Paquioniquia: Engrosamiento excesivo de la lámina ungueal.

• Onicogrifosis: Uña en forma de garra.

• Uñas Hipocráticas: Dedos en palillo de tambor.

Modificaciones de la Superficie y Color

• Onicorrexis: Estrías longitudinales.

• Surcos Transversales de Beau: Depresiones transversales.

• Hoyuelos o Uñas Punteadas: Depresiones en la lámina.

• Onicosquizia: Desprendimiento de capas de la uña.

• Leuconiquia: Coloración blanca.

• Melanoniquia: Coloración oscura/negra.

• Síndrome de las uñas amarillas.

Tejido Celular Subcutáneo, Vasos Venosos y Linfáticos

Funciones del Tejido Celular Subcutáneo

1. Protección contra traumatismos (almohadillado).

2. Conservación del calor corporal.

3. Reservorio nutricional y de energía.

4. Permite el desplazamiento de la piel sobre planos profundos.

Alteraciones del Sistema Linfático y Venoso

1. Sistema Linfático

• Linfangitis: Alteración inflamatoria manifestada por celulitis perivascular o tromboflebitis.

• Linfedema: Edema mecánico, no inflamatorio, duro, con signo de godet ausente, no doloroso y limitado a un territorio específico.

• Adenomegalias: Deben inspeccionarse asimetrías, masas, cicatrices de cirugía o supuración (como la escrófula o cicatriz estrellada cervical).

2. Obstrucciones Venosas

• Obstrucción de la Vena Cava Superior (Síndrome Mediastínico):

  • Abotagamiento de cara.

  • Tumefacción de cuello.

  • Borramiento de los huecos supraclaviculares.

• Obstrucción de la Vena Cava Inferior:

  • Edema de pared abdominal y genitales externos.

  • Circulación venosa colateral abdominotorácica.

• Obstrucción de la Vena Porta (Hipertensión Portal/Cirrosis):

  • Venas superficiales dilatadas y tortuosas con aspecto de "cabeza de medusa".

  • Presencia de ascitis.

Semiología de los Ganglios

La palpación debe realizarse de forma simétrica y simultánea en grupos como los preauriculares, submaxilares, cervicales anteriores y supraclaviculares.