AFPF casus 2.2

AFPF casus 2.2  

• een definitie geven van hemostase. 

• de drie processen van hemostase uitleggen. 

• de definitie, risicofactoren, etiologie, pathofysiologie, symptomen, diagnostiek, behandeling, complicaties, prognose en preventie van diepe veneuze trombose beschrijven. 

• de werking en bijwerkingen van de verschillende geneesmiddelengroepen die ingrijpen op de stolling (zoals genoemd in overzicht medicatie bij hart- en vaatziekten) beschrijven. 

• de definitie, risicofactoren, etiologie, pathofysiologie, symptomen, diagnostiek, behandeling, complicaties, prognose en preventie van longembolie beschrijven. 

• de definitie, risicofactoren, etiologie, pathofysiologie van verhoogde bloedingsneiging beschrijven. 

• de definitie, etiologie, symptomen (en complicaties), diagnostiek, en behandeling van trombocytopenie beschrijven. 

• de relatie verklaren tussen vitamine-K-deficiëntie en stollingsstoornissen. 

• de definitie, risicofactoren, etiologie, pathofysiologie, symptomen, diagnostiek, behandeling, complicaties en preventie van trombofilie (verhoogde stollingsneiging) beschrijven. 

• de definitie, etiologie, pathofysiologie, symptomen, diagnostiek en behandeling van diffuse intravasale stolling (DIS) beschrijven. 

Hemostase; bloedstolling, bloedstelping. Het stoppen van een bloeding. Berust onder andere op trombocytenaggregatie, vasoconstrictie en de vorming van fibrine.  

Drie processen van hemostase;  

1. Primaire hemostase; trombocytenaggregatie.  

Door schade aan vaatwand komt het eiwit Von Willebrandfactor vrij. Hierdoor hechten trombocyten aan de beschadiging en activeren ze andere trombocyten tot samenklontering  

2. Secundaire hemostase; stollingscascade.  

Start door stoffen die vrijkomen door de activatie van trombocyten en weefselfactor (tromboplastine) die vrijkomt door weefselbeschadiging. Stollingsfactoren activeren elkaar totdat geactiveerde trombine ervoor zorgt dat fibrine ontstaat uit fibrinogeen = coagulatie. 

De fibrinedraden en geklonterde trombocyten vormen een stolsel waar erytrocyten en leukocyten op vastlopen  

3. Antistolling en fibrinolyse  

Hemostase wordt geremd door zelfregulerende antistollingsmechanismen. Proteïne C en S spelen een rol in deactiveren stollingscascade.  

Fibrinolyse om het trombus p te ruimen; door plasmine breekt fibrine af. Hierbij ontstaat het afbraakproduct; D-dimeer.  

DVT; diep veneuze trombose; trombus in diep gelegen venen in kuit/dijbeen/bekken en heel soms in armvenen.  

Risicofactoren; hogere leeftijd, VTE, zwangerschap/kraamperiode, immobilisatie, verhoogde stollingsneiging, trauma aan been, medicatie met oestrogeen, chronische ziekten, obesitas en roken.  

Etiologie; door factoren van trias van Virchow;  

1. Schade aan de vaatwand  

2. Veneuze stase/afwijkende bloedstroom  

3. Verhoogde stollingsneiging  

Pathofysiologie; vaak bij de kleppen van de benen en bij activatie stolling komen D-dimeren vrij  

Symptomen; asymptomatisch bij DVT in de kleine kuitvenen. Symptomatisch; tempverhoging, pijnlijk, gezwollen, rood, glanzende huid, oedeem + symptomen longembolie  

Diagnostiek; anamnese; risicofactoren, symptomen, duur, ontstaan en AH. Lichamelijk onderzoek; links en rechtsverschillen en palperen. Aanvullend onderzoek; bloed; d-dimeer en spoed echo van de benen.  

Behandeling; verlichten symptomen en voorkomen complicaties. Niet medicamenteus; voorlichting, compressief zwachtelen, therapeutische elastische kousen 2 jaar en positionering. Medicamenteus anticoagulantia en trombosedienst controle  

Prognose; 30% kans op recidief  

Preventie; gezonde leefstijl. Mobilisering, kousen na operatie en heparine  

Werking en bijwerking geneesmiddelen die werken op de stolling.  

Trombocytenaggregatieremmers 
 Acetylsalicylzuur (Aspirine protect®), carbasalaatcalcium (Ascal®) 
 Werking: Remt de werking van enzym COX-1, en blokkeert daarmee in de 
trombocyten de vorming van tromboxaan. Hierdoor worden geen receptoren 
gevormd die trombocyten nodig hebben om te kunnen samenklonteren. Het effect 
is irreversibel; het duurt na staken van de medicatie 7-10 dagen voordat er nieuwe 
bloedplaatjes, met goed werkende receptoren, beschikbaar zijn. 
 Indicaties: onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris, secundaire 
preventie na ACS, TIA of herseninfarct, perifeer arterieel vaatlijden 
 Bijwerkingen: maagklachten, gastro-intestinale bloedingen 

 Clopidogrel (Plavix®), ticagrelor (Brilique®) 
 Werking: Blokkering van de ADP-receptoren van trombocyten, waardoor geen 
receptoren worden gevormd die trombocyten nodig hebben om te kunnen 
samenklonteren (aggregeren). Het effect is irreversibel; het duurt na staken van de 
medicatie 7-10 dagen voordat er nieuwe bloedplaatjes, met goed werkende 
receptoren, beschikbaar zijn. 
 Indicaties: onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris, secundaire 
preventie na ACS, TIA of herseninfarct, perifeer arterieel vaatlijden 
 Bijwerkingen: hematoom, bloedneus, gastro-intestinale bloedingen, diarree, 
buikpijn. 

 
Anticoagulantia 
 Heparinen 
 Middelen uit deze groep: laag molecuulgewicht heparine (LMW-heparine): nadroparine 
(Fraxiparine®, Fraxodi®), dalteparine (Fragmin®), enoxaparine (Clexane®) 
 Injectievloeistof (subcutaan)  profylaxe van trombo-embolische aandoeningen (o.a. bij 
bedlegerige patiënten), behandeling van trombo-embolische aandoeningen totdat een 
effectieve antistolling is bereikt met orale anticoagulantia. 
 Werking: heparinen activeren het natuurlijke antistollingseiwit antitrombine, dat op zijn 
beurt de stollingsfactor IIa (trombine) en enkele andere stollingsfactoren in de 
stollingscascade deactiveert. Hierdoor wordt fibrinogeen niet omgezet in fibrine en kan 
zich geen stabiel stolsel vormen. 
 Bijwerkingen: hematomen 

 
Orale anticoagulantia: 
 Direct werkende Orale AntiCoagulantia (DOAC’s/NOAC’s): 
 Middelen uit deze groep: 
o Apixaban, edoxaban en rivaroxaban. 
Werking: remmen de geactiveerde stollingsfactor Xa. 
o Dabigatran (Pradaxa®). 
Werking: remt de geactiveerde stollings-factor IIa (trombine); remt door trombine 
teweeggebrachte plaatjesaggregatie. 
 Wordt gebruikt bij trombo-embolie behandeling, preventie trombo-embolie (al dan niet 
secundair na TIA/CVA) bij atriumfibrilleren, preventie van veneuze trombo-embolie bij 
orthopedische ingrepen 
 Bijwerkingen: bloedingen (daarnaast ook anemie, maagdarmstoornissen) 

 
 Vitamine K-antagonisten (coumarinederivaten) 
 Middelen uit deze groep: acenocoumarol en fenprocoumon 
 Werking: Remmen de synthese in de lever van vitamine-K afhankelijke stollingsfactoren 
(II, VII, IX en X). De stollingscascade wordt geremd door een tekort aan deze 
stollingsfactoren die nodig zijn voor de omzetting van fibrinogeen naar fibrine. 
 Wordt gebruikt bij trombo-embolie behandeling, preventie trombo-embolie (al dan niet 
secundair na TIA/CVA) bij atriumfibrilleren en preventie van veneuze trombo-embolie bij 
orthopedische ingrepen. De dosering van de vitamine K antagonisten wordt (vaak door 
trombosedienst) bepaald op basis van de INR (een maat voor de stollingstijd van het 
bloed) die elke 2-6 weken bepaald moet worden. 
 Bijwerkingen: Bloedingen 

Trombolytica 
 Alteplase, tenecteplase 
o Toediening door infuus (intraveneus)  Direct oplossen van stolsel in noodsituatie, 
zoals bijvoorbeeld bij een herseninfarct (binnen 4,5 uur, indien intracraniële 
bloeding is uitgesloten). 
 Werking: Deze middelen stimuleren de omzetting van plasminogeen in plasmine. Plasmine 
werk fibronolytisch, d.w.z. dat het fibrine abreekt waarmee de thrombus oplost. 
 Bijwerkingen: bloedingen, hypotensie. 
Medicatie bij angina pectoris 
Nitraten 
 Middelen uit deze groep: 
o nitroglycerine 
 Spray voor onder de tong (sublinguaal)  aanval couperend 
 Pleister (transdermaal)  onderhoudsbehandeling 
o isosorbidedinitraat (Isordil®) 
 Tablet voor onder de tong (sublinguaal)  aanval couperend 

Longembolie; ook een VTE; veneuze trombo-embolie  

Risicofactoren; DVT of tromboflebitis, VTE, zwangerschap/kraamperiode, immobilisatie, trombofilie, medicatie met oestrogeen, chronische aandoeningen, trauma en leefstijl.  

Etiologie; door een trombus, luchtbel of vet  

Pathofysiologie; perfusiestoornis doordat trombus een tak van a. pulmonalis afsluit. Geen diffusie meer mogelijk in capillair. Meestal meerdere longembolieën. Bij een groot iets= circulatiestilstand en reanimatie. Meestal stukje van DVT losgelaten en via vena cava naar de longen 

Symptomen; soms asymptomatische en hangt af van plek en grootte. Symptomen; zweten. Licht gevoel hoofd, acute dyspneu, tachypneu, pijn bij AH, prikkelhoest, hemptoe, pob, tachycardie, hypotensie, DVT en paniek  

Diagnostiek; anamnese; klachten, risicofactoren. Lichamelijk onderzoek; vitale functies, auscultatie longen, inspectie benen en beslisregels. Aanvullend onderzoek; D-dimeer, echo, CT, ECG, X-thorax.  

Behandeling; gelijk starten met anticoagulantia als normale RR en geen shock. Trombolytica bij hypotensie en shock. Ook pijnbestrijding en behandelen DVT  

Complicaties; hartfalen, CTEPH; chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie, shock, hypotensie, longinfarct, bloeding door anticoagulantia  

Prognose; kans op overlijden, maar meeste herstellen 3-12 maanden herstel 

Preventie; zelfde als DVT  

Verhoogde bloedingsneiging; verhoogd risico op bloedverlies en shock bij letsel en operatieve ingrepen.  

Risicofactoren; anticoagulantia, erfelijke afwijking in hemostase, kwetsbare vaatwand, gestoorde lever- of nierfunctie, aandoening aan beenmerg hypothermie en te kort aan vit K of calcium.  

Etiologie; afwijking in vaatwand; aanlegstoornis, infectie, ontsteking, degeneratie. Afwijking van de trombocyten; versnelde afbraak of verminderde aanmaak door; medicatie, nierinsufficiëntie of genetisch defect. Stoornissen in aanmaak stollingseiwitten; genetisch of verstoorde leverfunctie of vit K te kort  

Pathofysiologie; primaire hemostase; te weinig trombocyten aandoening, te weinig Von Willebrandfactor of aggregatie trombocyten geremd. Secundaire hemostase; onvoldoende stollingsfactoren aanmaak of remming door anticoagulantia. + vit K deficiëntie, hemofilie A en B.  

Trombocytopenie; absoluut te kort aan trombocyten 

Etiologie; verminderde aanmaak; einde zwangerschap, leukemie, hiv-infectie, beschadiging beenmerg, gebrek vit B12 en foliumzuur, verminderde leverfunctie. Versnelde afbraak; auto-immuunreactie door; virale infectie, medicatie, vergrote milt, sepsis, ITP; immuun gemedieerde trombocytopenie  

Symptomen; vaak asymptomatisch, slijmvliesbloeding, spontane onderhuidse bloeduitstortingen; petechiën, purpura en ecchymose en lang bloeden. Bij ernstig geval; gastro-intestinale bloeding en hersenbloeding.  

Diagnostiek; volledig bloedbeeld en oorzaak; leverfunctie, virusinfectie en beenmergonderzoek.  

Behandeling; behandel onderliggende aandoening. Stoppen NSAID en acetylsalicylzuur. Geen contactsporten. Bij ernstige vorm; trombocyten bloedtransfusie. Bij ITP; actieve bloedingen met corticosteroïden. Remt afbraak trombo's en splenectomie bij chronische ITP zonder effect medicatie.  

Vitamine K deficiëntie en stollingsstoornissen; wordt in de lever gebruikt om de stollingsfactoren II, VII, IX en X te maken. Een te kort aan vitamine K zorgt dus voor stollingsstoornissen.  

Verhoogde stollingsneiging; trombofilie.  

Risicofactoren; erfelijk/aangeboren, aandoeningen; CA, artherosclerose, AF, MI, APS. Medicatie met oestrogeen, zwangerschap/kraamperiode, trauma, OK en immobilisatie  

Pathofysiologie; trias van Virchow. Schade vaatwand; infectie of artherosclerose. Veneuze stase/afwijkende bloedstroom; trombocyten activatie door turbulent/langzaam stromend bloed. Afwijkingen in de stollingscascade zorgt voor te sterke coagulatie.  

Etiologie; primair/aangeboren trombofilie; gen mutatie in stollingsfactor V > ongevoelig voor de activatie door proteïne C en S. andere gen mutatie; verhoogde hoeveelheid stollingsfactoren of aangeboren te kort proteïne C en s en familiare hyperhomocytemie. Secundair/verworven trombofilie; meerdere oorzaken meestal door risicofactoren en antifosfolipide syndroom (ASP). HITT; heparine-geïndiceerde trombocytopenie en trombose.  

Symptomen; afhankelijk van locatie trombus of embolie. 5 ontstekingsreacties of ischemie.  

Diagnostiek; onder 50 jaar zonder risicofactoren dan onderzoek naar erfelijke trombofilie en antifosfolipiden antistoffen 

Behandeling; trombocytenaggregatieremmers voor atherosclerose of voor DVT en longembolie  

Complicaties; overmatige stolsel vorming met gevolg VTE en arteriële afsluitingen. risico's tijdens de zwangerschap.  

Preventie; mobilisatie, contra-indicatie voor de pil en anticoagulantia voor patiënten met immobilisatie en AF.  

DIS; diffuse intravasale stolling; syndroom met systemische activatie van stolling met veel stolselvorming in de kleine bloedvaten. Bij ernstige aandoeningen, vaak teken van mortaliteit.  

Etiologie; door cytokinen die vrijkomen bij een systemische ontstekingsreactie of door andere stolling bevorderende stoffen. Aandoeningen; ernstige infectie, sepsis, ernstige ontstekingen, trauma, vergiftigingen, maligniteiten, immuunreactie bij transfusie of transplantatie en complicatie bij bevalling  

Pathofysiologie; de uitgebreide stolselvorming ontstaat door activatie van coagulatie en verminderde werking stollingsremmers (antitrombine en proteïne C) en remming van fibrinolyse. In hele lichaam is er microtrombi > perfusie in weefsel en organen is slecht >> ischemie en multi-orgaanschade. Ook door snelle daling van trombocyten en stollingsfactoren na overmatig gebruik kunnen er bloedingen optreden.  

Symptomen; afhankelijk van oorzaak en ernstige bloedingen huid of inwendig.  

Diagnostiek; bloed; trombo's dalen, verhoging D-dimeer, verlenging PT en APPT.  

Behandeling; onderliggen en bloeding door trombo's, plasma en stollingsfactoren toedienen. Multi-orgaanschade = heparine