Richtlinienverfahren: Kognitive Verhaltenstherapie - Teil 1

Grundlagen der Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT)

Die moderne kognitive Verhaltenstherapie (KVT) definiert sich über den Anspruch, Theorien und Vorgehensweisen zur Behandlung psychischer Störungen einzusetzen, deren Validität mithilfe empirisch-wissenschaftlicher Methoden nachgewiesen wurde. Die Geburtsstunde der modernen Psychologie markiert den Übergang zu einem Fokus auf Experiment und beobachtbares Verhalten, parallel und in der Folge zu Freuds "hydraulischen triebtheoretischen" Annahmen.

In der historischen Entwicklung der KVT lassen sich verschiedene Strömungen und Wellen identifizieren. Die erste Welle war der Behaviorismus, gefolgt von der zweiten Welle, der kognitiven Wende. Die dritte Welle umfasst Achtsamkeit und Akzeptanz, während aktuell über eine vierte Welle diskutiert wird, die Neurowissenschaften und E-Health integriert. Allen gemeinsam ist eine prinzipiell wissenschaftliche Ausrichtung und die Evidenzbasierung ihrer Techniken.

Historischer Abriss und Wegbereiter

Iwan Petrowitsch Pawlow, ein russischer Mediziner und Physiologe, entdeckte das Prinzip der klassischen Konditionierung. Er erhielt $1904$ den Nobelpreis für seine Arbeiten über die Verdauungsdrüsen. Sein bekanntestes Experiment ist der "Pawlowsche Hund", welcher die Grundlagen für den späteren Behaviorismus erarbeitete. John Broadus Watson, ein amerikanischer Psychologe, veröffentlichte $1913$ sein Werk "Psychology as the Behaviorist Views It". Er vertrat ein radikales "Tabula-Rasa-Konzept", welches das Individuum als unbeschriebenes Blatt betrachtet. Im berüchtigten "Little Albert Experiment" wandte er die Prinzipien der klassischen Konditionierung an, um konditionierte Furchtreaktionen zu erzeugen, was heute aufgrund ethischer Bedenken kritisch betrachtet wird.

Edward Lee Thorndike und Burrus Frederic Skinner prägten den Bereich der instrumentellen bzw. operanten Konditionierung. Thorndike formulierte das "Law of Effect", welches besagt, dass die Auftretenshäufigkeit eines Verhaltens durch seine Konsequenzen bestimmt wird. Skinner, beeinflusst von Pawlow und Watson, erfand die sogenannte "Skinner-Box" für Lernexperimente. Er gilt als Begründer der experimentellen Verhaltensanalyse, welche die Grundlage für die funktionale Verhaltensanalyse (SORK-Modell) darstellt.

Die kognitive Wende rückte die Bedeutung von Gedanken in den Fokus ("Thoughts matter!"). Aaron Temkin Beck, ursprünglich Psychoanalytiker, entwickelte die kognitive Therapie und eine spezifische Theorie der Depression. Er beschrieb die "kognitive Triade", bestehend aus einer negativen Sicht der Welt, der eigenen Person und der Zukunft, sowie typische kognitive Fehler. Zur Diagnostik entwickelte er das "Beck-Depressions-Inventar" (BDI). Albert Ellis, ebenfalls ursprünglich Psychoanalytiker, entwickelte die "Rational-Emotive Verhaltenstherapie" und das ABC-Schema ( $A = \text{Activating Event}$ , $B = \text{Beliefs}$ , $C = \text{Consequences}$ ).

Translationale Psychotherapie und Furchtextinktion

Die Furchtextinktion dient als wertvolles translationales Modell zur expositionsbasierten Behandlung. Grundlagenstudien wie die von Milad und Quirk ( $2002$ ) untersuchten den Zusammenhang zwischen Gehirn und Verhalten mittels Einzelzell-Ableitungen aus dem infralimbischen Cortex (IL), der dem ventromedialen präfrontalen Cortex (vmPFC) beim Menschen entspricht. Es zeigte sich, dass der IL während der Konditionierung oder des Extinktionslernens nicht aktiv ist, jedoch zu Beginn des Extinktionsabrufs eine entscheidende Rolle spielt.

Die Spezifität des IL Cortex wurde durch Ableitungen aus drei Bereichen des PFC bestätigt: Nur der IL zeigt ein spezifisches Reaktionsverhalten. Je stärker die neuronale Aktivität im IL, desto besser ist die Unterdrückung von "Freezing"-Verhalten. Individuelle Variationen zeigen, dass nur bei Tieren mit guter Furchtinhibition der IL Cortex aktiv ist. Experimentelle Manipulationen mittels Kausalitätsstudien belegen, dass eine mit dem Auftreten des CS+ (konditionierter Stimulus) assoziierte IL-Stimulation zu schnellerem Extinktionslernen und einer verbesserten Furchtinhibition am Folgetag führt.

Mechanismen der Expositionstherapie: Neu-Lernen vs. Habituation

Exposition bedeutet klinisch gesehen Neu-Lernen. Der Prozess beginnt im Kurzzeitgedächtnis während der Expositionsübung und führt durch Konsolidierung (unter Beteiligung von NMDA-Rezeptoren, Proteinsynthese und Genexpression) zur Langzeitpotenzierung (LTP). Dies ermöglicht eine dauerhafte Speicherung im Langzeitgedächtnis. Ein Rückfall wird in diesem Modell als Problem in der Konsolidierung oder beim Gedächtnisabruf betrachtet.

Es existieren verschiedene Erklärungsmodelle für den Erfolg der Exposition: Habituation beschreibt die Gewöhnung der Angstreaktion bei andauernder Konfrontation. Kritisch anzumerken ist hierbei, dass Angstreduktion während der Exposition nicht immer ein guter Prädiktor für den Therapieerfolg ist und Rückfälle dennoch existieren. Furchtinhibition hingegen postuliert den Aufbau einer neuen, furcht-inhibitorischen Gedächtnisspur (emotionales Lernen). Hierfür spricht, dass die Erwartungsverletzung und -veränderung ein guter Prädiktor für den Therapieerfolg ist. Das Verhaltensexperiment aus kognitiver Perspektive prüft gezielt, ob die befürchtete Katastrophe eintritt.

Ein neurales Arbeitsmodell unterscheidet zwischen deklarativen/bewussten Prozessen (Erwartungsveränderungen via dlPFC/dACC) und unbewusstem furcht-inhibitorischem Lernen (vmPFC/vACC, Amygdala, Hippocampus, OFC). Visuelle Vermeidung wird hierbei als negativ für den Lernerfolg eingestuft.

Reizkonfrontationsverfahren (Exposition)

Die Exposition ist die Konfrontation mit der Grundbefürchtung oder dem angstauslösenden Reiz ohne Sicherheits- und Vermeidungsverhalten. Ziel ist die Prüfung, ob die Befürchtung tatsächlich eintritt. Es werden verschiedene Modi unterschieden: Exposition in sensu: Gedankliches oder emotionales Erleben, z.B. imaginative Exposition oder systematische Desensibilisierung. Exposition in vivo: Konfrontation im realen Leben. Interozeptive Exposition: Konfrontation mit gefürchteten Körperempfindungen wie Schwindel, Herzschlag oder Atmung. Massiertes Vorgehen (Flooding): Beginn mit der intensivsten Befürchtung (empfohlen). Graduiertes Vorgehen: Langsames Herantasten entlang einer Angsthierarchie.

Indikationen für expositionsbasierte Verfahren sind Angststörungen, Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), Zwangsstörung (Exposition mit Reaktionsverhinderung), Substanzkonsumstörungen, Essstörungen und körperdysmorphe Störungen. Mögliche Kontraindikationen umfassen mangelnde Bereitschaft, nicht abgeklärte somatische Erkrankungen (z.B. Herzinfarkt), akute Psychosen oder eine starke Neigung zur Dissoziation. Eine komorbide Depression stellt ausdrücklich keine Kontraindikation dar.

Praxis der Exposition und häufige Fehler

Zur Vorbereitung kann ein Gedankenexperiment dienen (z.B. die Zugfahrt ohne Hilfe oder Hilfsmittel, Dauer unbekannt), um zu prüfen, was der Patient glaubt, was passieren wird. In der Durchführung ist die Qualitätssicherung entscheidend. Häufige Fehler sind:

Die Befürchtung wird nicht klar herausgearbeitet, wodurch sie nicht falsifizierbar ist.
Ambivalente Patienten werden zur Exposition überredet.
Es wird lediglich die Situation (z.B. S-Bahn-Fahren) exponiert, anstatt die dahinterliegende Befürchtung (z.B. Umkippen).
Sicherheits- und Vermeidungsverhalten wird nicht konsequent unterbunden ("Exposition mit angezogener Handbremse").
Zu geringe Frequenz, mangelnde Kontextvariabilität oder der Patient übt nicht eigenständig.

An der Spezialambulanz für Angststörungen der Humboldt-Universität zu Berlin wird die Exposition mittels Protokollen dokumentiert. Dabei werden Beginn, Dauer, Art (Sitzung oder Hausaufgabe) und die Angstverlaufskurve sowie das Ausmaß der eingetretenen Befürchtung (von $0\%$ bis $100\%$ ) erfasst.

Dissemination und Barrieren in der Praxis

Studien von Pittig & Hoyer ( $2017$ ) zeigen, dass Expositionsverfahren trotz hoher Wirksamkeit in der Praxis vergleichsweise selten eingesetzt werden. Der Gesamtmittelwert für den Anteil der Angstbehandlungen mit Exposition liegt bei nur $46.8\%$ ( $SD = 29.1$ ). Etwa $20.3\%$ der Therapeuten nutzen sie in $50\%$ ihrer Fälle, während $2.4\%$ sie nie anwenden.

Die durchschnittliche Dauer einer Übung beträgt $61.59$ Minuten ( $SD = 30.52$ ). Die Sitzungsfrequenz in der Expositionsphase liegt bei $40.2\%$ lediglich bei einmal pro Woche. In Bezug auf das Kompetenzerleben fühlen sich Therapeuten bei Agoraphobie ( $M = 3.41$ , $SD = 1.1$ ) am kompetentesten, während die Kompetenz bei PTSD ( $M = 2.43$ , $SD = 1.15$ ) am niedrigsten eingeschätzt wird.

Zu den praktischen Barrieren zählen organisatorische Faktoren wie unvorhersehbares Zeitmanagement ( $28.8\%$ starke Zustimmung), die Notwendigkeit, andere Sitzungen abzusagen ( $26.9\%$ ), sowie ein hohes Risiko für unvergütete Ausfälle ( $20.8\%$ ). Auch die Koordination mit dem Alltag der Patienten sowie das Fehlen geeigneter Orte in Praxisnähe wurden als Hindernisse genannt.